精神科護理工作制度第一節(jié) 出、入院管理制度一、 入院管理制度（1） 由責(zé)任護士熱情主動接待新入院的患者和家屬。（2） 嚴格執(zhí)行入院護理操作常規(guī)。（3） 做好衛(wèi)生處置、護理體檢、安全檢查、妥善安置患者。（4） 填寫護理記錄首頁，完成新患者的健康宣教。（5） 解答和告知家屬患者入院后的相關(guān)事宜。（6） 做好辦公室方面的登記記錄。（7） 貴重物品一律不準帶人，錢款也不能帶入，特殊情況必須有2人簽名（責(zé)任護士和護士長）登記，由護士長負責(zé)暫時保管（35日內(nèi)交還家屬），家屬來時及時帶回并簽名，簽名登記本保存1年。（8） 嚴禁危險品帶入病室（利器、繩索和火種等）。二、 出院管理制度（1） 按出院常規(guī)辦理出院手續(xù)。（2） 遵醫(yī)囑填寫出院通知單，向家屬介紹辦理出院的程序和要求。（3） 協(xié)助患者整理個人物品，檢查床單位，若有貴重物品移交監(jiān)護人簽收。（4） 向患者和家屬做好健康宣教及出院指導(dǎo)。（5） 征詢患者和家屬意見，填寫意見征詢表。（6） 整理出院病史，做好各項記錄。（7） 做好床單位終末處理并登記。 第二節(jié) 查對制度一、基本要求 1、護士在執(zhí)行任何一項護理、治療工作時都必須思想集中，全神貫注，認真執(zhí)行操作理規(guī)范和查對制度。 2、執(zhí)行任何操作、治療都必須嚴格執(zhí)行三查九對一注意。即操作前、中、后各查對一次，對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、有效期、用法、時間、面容，并注意用藥前的過敏史、配伍禁忌和用藥后的反應(yīng)。 3、使用藥品前要檢查藥品是否變質(zhì)、混濁、沉淀、絮狀物等，查看標簽、有效期，如不符合要求，不得使用。 二、臨床護理查對制度 (一)醫(yī)囑查對制度 1、所有醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄、執(zhí)行、核對須在醫(yī)囑單上分別簽名。 2、病區(qū)每日對長期醫(yī)囑進行復(fù)對，護士長每周查對醫(yī)囑一次。 3、一般情況下護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑?？陬^臨時醫(yī)囑只有在緊急搶救患者時，護士才能執(zhí)行，并做到如下要求：搶救患者時醫(yī)生的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者應(yīng)復(fù)誦一遍無誤經(jīng)醫(yī)生認定后方可執(zhí)行。執(zhí)行時，藥物需2人核對無誤后再使用。執(zhí)行過程中應(yīng)保留所有使用藥物的外包裝，事后經(jīng)復(fù)核無誤后方可棄去。搶救結(jié)束后，應(yīng)及時補開醫(yī)囑(不得超過6 h)并準確補充記錄。 (二) 口服給藥查對制度 1、 嚴格執(zhí)行“三查九對一注意”。2、用藥前應(yīng)檢查藥品質(zhì)量、有效期和批號，做到三不用。即不用標簽不清或無標簽藥物，不用變色、混濁、沉淀藥物，不用可疑藥物(劑量、藥名不清)。3、藥物擺放后必須經(jīng)2人核對(即擺放者、發(fā)放者各自核對)無誤后，方可發(fā)給患者。 4、發(fā)放時再次核對患者床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法及面容。5、正確指導(dǎo)患者口服藥物的方法(飯前藥、飯后藥、餐中藥、服藥順序及注意事項) ，確?；颊叻潞蠓娇呻x開。 6、注意觀察患者用藥后的效果及不良反應(yīng)。 (三) 皮下、肌內(nèi)注射查對制度 1、核對注射單與醫(yī)囑一致性，核對患者床號、姓名、藥名、劑量、有效期、濃度、用法、時間。 2、備齊藥物再次核對安瓶上的藥名、劑量、濃度、有效期，安瓿有否裂痕，藥物有無變質(zhì)、混濁等。 3、同時應(yīng)用2種以上藥物時，注意有無配伍禁忌，并應(yīng)先注射刺激性小的藥物。 4、選定正確的注射部位和適宜的注射用具。 5、注射后密切觀察用藥后反應(yīng). (四)靜脈用藥查對制度 1、應(yīng)用抗生素應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，青霉素輸液瓶外套紅色網(wǎng)套。 2、同時應(yīng)用2種以上藥物時，注意有無配伍禁忌。 (五)青霉素注射查對制度、 注射青霉素必須遵醫(yī)囑做過敏試驗(3日未使用青霉素必須重做皮試) .皮試前應(yīng)詳細詢問過敏史，無過敏史者方可做皮試，皮試陽性者應(yīng)立即通知醫(yī)師、 患者和家屬，并在以下地方做好紅色禁用青霉素標記.（1） 病歷牌內(nèi)面。（2） 體溫單藥物過敏欄。（3） 病史：醫(yī)囑單。護理記錄首頁的既往過敏史欄。門診病歷卡的藥物過敏欄。住院病史首頁藥物過敏欄。（4） 治療單。（5） 發(fā)藥單。（6） 患者一覽表。（7） 患者床頭卡。（8） 小交班本。(六)輸血查對制度 1、采血時，2名護士持輸血申請單和貼好標簽的試管，到患者床邊，當(dāng)面核對患者姓名、 性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。采血時應(yīng)做到一人一次一單 一管，嚴禁同時采集2名患者的血標本。 2、配血合格后，由護士負責(zé)到檢驗科領(lǐng)血與送血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，核對相關(guān)信息準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)血。 3、執(zhí)行輸血醫(yī)囑前，由2名護士共同核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血 袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。4、輸血時，由2名護士帶病歷、輸液單和血共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、 病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。輸血時做到一次一人一份。操作后操作者與核對者均應(yīng)在輸液單相應(yīng)欄內(nèi)簽全名。 (七)防范推錯尸體制度 1、尸體卡內(nèi)各項內(nèi)容填寫完整準確。 2、每張尸體卡固定規(guī)范牢固，第一張系在死亡者右手腕，第二張系在死亡者腰部尸體單上，第三張交給護送工作人員帶至太平間插入停尸屜外。 3、尸體運出太平間后囑工作人員一定撤銷抽屜上尸體卡。 (八)標本采集查對制度 1、標本采集前首先應(yīng)2人核對醫(yī)囑內(nèi)容與檢驗條形碼內(nèi)容是否一致，確認床號、姓名、 檢查項目無誤。 2、在患者床邊采集前認真核對床號、姓名. 3、為輸血采集血標本時，按輸血查對制度執(zhí)行。 第三節(jié) 交接班制度1、當(dāng)班護士應(yīng)提前10 min進入病區(qū)參加交班。 2、當(dāng)班護士必須清點患者人數(shù)、危險品等，做好一切交班前準備工作。 3、各類危險品、常備物品及患者總實數(shù)和病情等必須班班交清，未交清前不得下班. 4、交班的形式有書面交班、口頭交班和床邊交班。 5、按照護理記錄書寫要求做好重點患者的書面交接班。 6、危重搶救患者、I級患者、級重點患者、新患者、診斷未明且病情不穩(wěn)定者、特殊情況者、消極患者及保護患者應(yīng)做好床邊交班。 7、對一些雜務(wù)性事物可做口頭交班，但應(yīng)在小交班本上簡要記錄. 第四節(jié)、分級護理制度患者人院后，根據(jù)患者病情和自理能力，落實相應(yīng)級別護理。 一、特級護理 （一）護理指征 病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救者。(二) 護理要求 1、患者應(yīng)安置于級病室內(nèi)，24 h專人護理，密切觀察病情，監(jiān)測生命體征 ，發(fā)現(xiàn)危急征兆，及時與醫(yī)生聯(lián)系，并進行應(yīng)急處理。 2、根據(jù)醫(yī)囑正確實施治療、給藥措施。3、根據(jù)醫(yī)囑準確測量出入量。4、根據(jù)患者病情正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如約束護理、口腔護理、壓瘡護理及管路護理等，并實施安全措施。 5、保持患者的舒適和功能體位。6、實施床旁交接班。 二、級護理 （一）護理指征 精神癥狀不穩(wěn)定，如嚴重“三防”患者、木僵者、拒食者；伴有軀體疾病需密切觀察者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定者。（二）護理要求1、每半小時巡視1次，觀察患者病情變化。2、根據(jù)患者病情測量生命體征。3、根據(jù)醫(yī)囑正確實施治療、給藥措施。4、根據(jù)患者病情正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如約束護理、口腔護理、壓瘡護理及管路護理等，并實施安全措施。5、實施床旁交接班。6、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三、級護理 （一）護理指征 病情尚穩(wěn)定仍需加強觀察者；生活部分自理者；病情穩(wěn)定仍需臥床的患者 (二)護理要求 1、每1 h巡視l次，觀察患者病情變化。 2、根據(jù)患者病情測量生命體征。 3、根據(jù)醫(yī)囑正確實施治療、給藥措施。 4、根據(jù)患者病情正確實施護理措施和安全措施。 5、組織患者開展各項康復(fù)活動。 6、提供相關(guān)的健康指導(dǎo). 四、級護理 (一)護理指征：生活完全自理、病情穩(wěn)定者;康復(fù)等待出院者。 （二）護理要求 1、無特殊情況下每2h巡視1次，觀察患者病悄變化。2、根據(jù)患者病情測量生命體征。 3、根據(jù)醫(yī)囑正確實施治療、給藥措施。 4、根據(jù)患者病情正確實施護理措施和安全措施. 5、組織患者開展各項康復(fù)活動。 6、提供相關(guān)的健康指導(dǎo)及出院指導(dǎo)。第五節(jié)、消毒隔離制度（1） 無菌操作前洗手、戴口罩，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。（2） 無菌物品專柜放置，無菌包標記明顯，有物品名稱、無菌指示帶及有效日期，無過期包。（3） 一次性物品集中定點放置，保持清潔，定期檢查。（4） 各種注射器治療實施一人一針一管，用后分類集中由醫(yī)院統(tǒng)一處理。（5） 各種消毒液配制正確，體溫表、物品、器械浸泡時間、濃度、方法正確。（6） 治療室有紫外線消毒制度。治療室各類物品做到按清潔、污染分別放置。（7） 做到一床一巾，一桌一巾，處理正確，污被服入袋處理，送洗符合要求。床刷使用后正確處理。（8） 濕化瓶呈備用狀態(tài)時，每周消毒1次；持續(xù)吸氧時，每日更換消毒1次。雙氧管每日更換1次，護理2次，保持清潔暢通。（9） 每日用消毒液濕擦治療室臺面，濕拖地面各2次。（10） 床邊隔離有標記，使用過的物品、器械應(yīng)特殊消毒處理。（11） 患者床單位的終末處理符合要求。（12） 有便器消毒管理制度。第六節(jié) 護理文件書寫制度、 按護理書寫標準冊要求書寫。、 護士記錄內(nèi)容必須客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。、 文字簡明扼要，表述準確，語句通順。特別注重護士接觸患者過程中觀察到的一些客觀病情的描述。、 文筆通暢，字跡工整，書面整潔，不寫非正式簡體字和自造字。若書寫錯誤，應(yīng)當(dāng)用雙線（原字顏色）劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。、 必須按照格式要求逐頁填全各項欄目。各種記錄一律用藍黑鋼筆書寫，并簽全名，帶教期間的護理文件書寫必須有帶教老師與實習(xí)護士2人簽名。第七節(jié)、護理安全不良事件與隱患缺陷登記報告制度一、 護理缺陷、差錯、事故定性標準（一） 護理缺陷 在臨床工作中雖有某一環(huán)節(jié)的錯誤，但被發(fā)現(xiàn)后得到及時糾正或尚未實施即被發(fā)現(xiàn)的事件。（二） 護理差錯定義及分類1 定義 凡在護理工作中因責(zé)任心不強，粗心大意，不按規(guī)章制度辦事或技術(shù)水平低而發(fā)生差錯，對患者直接或間接產(chǎn)生影響，但未造成嚴重不良后果者稱為差錯。2 分類 護理差錯分為一般差錯和嚴重差錯（1） 一般差錯：是指未對患者造成影響，或?qū)颊哂休p度影響，但未造成不良后果者。（2） 嚴重差錯：是指護理人員的失職行為或技術(shù)過失，給患者造成一定的痛苦，延長了治療時間。凡涉及打錯青霉素、輸錯血、抱錯嬰兒、車錯尸體、開錯手術(shù)部位等相關(guān)差錯均屬于嚴重差錯。（三） 醫(yī)療事故定義及分級1.定義 是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中,違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。2.分級 根據(jù)國務(wù)院2002年頒布的醫(yī)療事故處理條例，將醫(yī)療事故分為四級。（1）一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾。（2）二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴重功能障礙。（3）三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙。（4）四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果。二、主動報告事件的范圍（1）高危因素：可能影響患者護理安全或護理質(zhì)量的事件、因素、環(huán)節(jié)或管理。（2）涉及護理缺陷、護理差錯、護理事故和意外事件。三、主動報告人范疇在本院工作、進修和實習(xí)的相關(guān)護理人員、進修護士和實習(xí)護生均屬于主動報告護理安全不良事件或隱患缺陷的報告人。四、 主動報告的方式及流程 主動報告采取口頭和書面形式，書面形式需填寫“住院患者護理安全不良事件報告單”或“住院患者安全隱患報告單”。（1） 報告采取逐級報告制（事件報告人護士長護理部院部）。（2） 口頭報告時間：護理事故即刻報告；嚴重差錯1h內(nèi)；意外事件2-4h內(nèi)；一般差錯8h內(nèi)。（3） 書面報告時間：護理事故、嚴重差錯1個工作日；一般意外事件和一般差錯3個工作日；護理缺陷5個工作日。第八節(jié) 護理安全不良事件和隱患缺陷分析討論制度（1） 一旦發(fā)生護理安全不良事件或隱患缺陷，病區(qū)在3個工作日內(nèi)組織分析其原因，提出整改措施，填寫相應(yīng)報告單上上交護理部，護理部應(yīng)在3個工作日組織分析討論。（2） 若發(fā)生嚴重差錯（重大意外事件）及事故，護士長及病區(qū)負責(zé)醫(yī)生及時通知上級部門（護理部、醫(yī)務(wù)科、院辦等相關(guān)部門）參與處理工作。嚴重差錯及重大意外事件病區(qū)應(yīng)組織專題討論（由病房醫(yī)生、護士、護理部共同參與），同時填寫重大事件討論登記表交護理部。如為事故應(yīng)由醫(yī)務(wù)科組織全院專題討論，護理部一起參加，共同分析原因及指定整改措施。（3） 護理部每月上旬在護士長例會上進行匯總，提出意見。（4） 每季度對全院護士進行護理不良事件專題講評。（5） 病區(qū)每杜絕2次護理不良事件可抵消1次不良事件所扣的病區(qū)管理分。（6） 如果發(fā)現(xiàn)有護理不良事件、隱患缺陷隱瞞不報或報告內(nèi)容與事實不符者，按獎懲制度執(zhí)行。第九節(jié) 物品、藥物、器械 管理制度一、物品管理制度 1、病區(qū)物品有統(tǒng)一賬目。 2、病區(qū)物品由護士長和責(zé)任護士共同負責(zé)管理。3、專人負責(zé)病區(qū)物品的清點、登記、保修.做到賬物相符.。4、病區(qū)物品合理放置，擺放整齊。 5、協(xié)助后勤人員對病區(qū)物品的核查。 二、藥品管理制度 1、病室內(nèi)藥品應(yīng)由發(fā)藥班按醫(yī)囑輸入電腦統(tǒng)一在藥房領(lǐng)取。2、搶救車內(nèi)藥品應(yīng)做到：定點放置、定量供應(yīng)、定人保管、定時核對。3、患者口服私藥及貴重藥品保管上鎖，在專項登記本上登記并簽名（家屬及醫(yī)生），患者出院時，剩余的私藥及貴重藥品應(yīng)如數(shù)退還并簽名（家屬及醫(yī)生）。4、病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥應(yīng)嚴格分開放置。5、外用藥用紅框標識，內(nèi)服藥用藍框標識，高濃度電解質(zhì)制劑（如氯化鉀等）應(yīng)存放在有醒目標識的專盒內(nèi)。6、危險藥品(易燃、易爆、腐蝕性強)專柜放置。 7、毒、劇、麻藥品有管理和登記制度(由藥房管理) .符合法規(guī)要求。三、器械管理制度 1、各種器械嚴格實施五定(定點放置、定量供應(yīng)、定時核對、定時消毒和定人保管)制度。保持性能良好，呈備用狀態(tài)。2、各種器械保持清潔.用后及時清理、消毒、補充完整。3、一次性急救器械用后，按一次性物品消毒常規(guī)處理。 4、搶救車內(nèi)有物品示意圖，標記消晰，嚴格實施.四定制度(定點放置、定量供應(yīng)，定時核對、定人保管)。5、注意用氧安全，切實做好四防(防火、防熱、防震、防油)。第十節(jié) 衛(wèi)生宣教制度（1） 重視衛(wèi)生宣教，定期向患者宣教個人衛(wèi)生，幫助患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，自覺遵守市民“七不規(guī)范”。（2） 安排并督促患者定期洗澡、理發(fā)、修剪指甲（腳趾甲）。（3） 督促患者勤換洗內(nèi)衣褲，患者外衣褲定期更換，隨臟隨換，季節(jié)變化及時做好增減衣物的宣教。（4） 注意飲食衛(wèi)生，不吃不潔食物等，由責(zé)任護士向患者做好飲食衛(wèi)生宣教。（5） 定期向家屬宣教，對家屬帶入食物做好把關(guān)工作。（6） 向家屬做好宣教，若患者有傳染性疾病時，暫停來院會客。第十一節(jié) 飲食管理制度（1） 若醫(yī)生開出特殊飲食醫(yī)囑，護士應(yīng)及時通知營養(yǎng)室。（2） 按患者的飲食醫(yī)囑，病房有一份全體患者詳細的飲食清單以作為分發(fā)飲食的依據(jù)。（3） 開飯前應(yīng)做好餐具消毒，護士應(yīng)監(jiān)督患者洗手，組織患者集中就餐（特殊飲食患者應(yīng)集中就餐），開飯時全體護士均應(yīng)參與并密切觀察患者的進食情況，防止爆飲爆食，必要時協(xié)助患者進食。（4） 對進食情況異常（如拒食、暴食、搶食）的患者，應(yīng)書寫好護士記錄和做好交班，并及時向醫(yī)生匯報。（5） 護士定期征求患者對飲食的意見，并及時與醫(yī)師、營養(yǎng)師取得聯(lián)系。第十二節(jié) 探視陪護制度一、探視制度1、家屬探視時病區(qū)有專人負責(zé)。2、接待家屬時親切熱情，并介紹醫(yī)院和病室的有關(guān)規(guī)章制度。3、家屬所帶食物不宜過多以防變質(zhì)，特護和一級患者日用品由一級護士登記保管。4、家屬不得將危險品如利器（刀、剪、針）、繩索、火種等帶入病區(qū)，并保管好隨身攜帶的物品。5、會客時，患者如有特殊情況，家屬應(yīng)及時向病房工作人員反映，以便及時處理。6、患者病情不宜會客時請家屬諒解、及時配合，暫停探望。備注：（1）探視時間除周一外，每日15：0016：30開放。會客結(jié)束時，請家屬按時離開病房。（2）探視者未經(jīng)工作人員同意，不得擅自替患者或其他患者代發(fā)信件、打電話、代購物品。二、陪護制度1、根據(jù)病情需要由家屬提出申請陪護。2、陪護員應(yīng)由家屬指定或委托病房代請。3、工作人員應(yīng)向陪護員介紹病室有關(guān)的制度及注意事項并督促執(zhí)行。4、陪客員不得持有病房鑰匙，進出須工作人員代為開啟大門。5、勿攜帶危險品如利器（刀、剪、針）、繩索、火種等進入病室。6、不在患者面前討論病情、預(yù)后和不愉快的事情。7、禁止擅自給患者服用任何藥物。8、陪護員不得接受其他患者的直接委托（如打電話、發(fā)信、代購物品）。9、不得隨便離開患者，必須暫時離開應(yīng)請示值班工作人員。10、陪護員要求統(tǒng)一著裝，并按規(guī)定交納管理費。11、陪護員在陪護中，不準拿患者的小費和紅包，若違反相關(guān)規(guī)定或損害患者的利益，需接受院方的勸告、批評、處罰或辭退。第十三節(jié) 護理安全管理制度1、成立護理安全活動管理委員會。2、護理安全活動管理委員職責(zé)：每月督查1次，對存在問題進行分析整改和復(fù)查。3、督查內(nèi)容 （1)建立、健全精神科患者各項風(fēng)險防范與處理流程。（2)對各類安全隱患及時設(shè)立警示標志。 （3)凡為患者進行各類有創(chuàng)的護理檢查和特殊性治療，做好知情同意。（4)加強護理人員、患者及家屬安全教育，強化安全意識。 （5)有安全保護措施和保護用具，并正確規(guī)范有效使用。 （6)定期做好病區(qū)的各項安全檢查。 （7)建立、健全護理不良事件的上報流程和防范預(yù)案，并及時組織討論分析，制訂有效措施，嚴防重復(fù)發(fā)生。 （8)有護理危險因素的防范預(yù)案及應(yīng)急處理流程，如墜床跌倒、壓瘡、導(dǎo)管滑脫等，做到人人知曉、熟練運用。 （9)有重?；颊咿D(zhuǎn)運流程.掌握并落實。 （10)有患者身份識別制度，能落實。第十四節(jié) 壓瘡預(yù)報登記制度（1）切實做好基礎(chǔ)護理工作，杜絕因護理不當(dāng)而發(fā)生的壓瘡。（2）對有壓創(chuàng)風(fēng)險的患者，護士應(yīng)及時進行壓瘡風(fēng)險評估并記錄，15分者經(jīng)護士長認定后預(yù)報護理部，同時采取相應(yīng)的預(yù)防措施。（3）護理部對上報的預(yù)報單及時進行實地評估，確定是否可預(yù)報，若被確認可預(yù)報即采取相應(yīng)的監(jiān)控措施。1）護士長應(yīng)每周督查2次，督查內(nèi)容為壓瘡預(yù)防措施落實情況和皮膚情況。2）護理部每周督查1次，督查內(nèi)容為壓瘡預(yù)防措施落實情況和皮膚情況。（4）病房一旦發(fā)生壓瘡或患者入院時帶入的壓瘡要及時上報護理部，填寫好壓瘡登記表，并詳細描述壓瘡發(fā)生的部位、面積、程度、做好壓瘡護理，護理部按上述要求采取監(jiān)控措施。（5）患者病情好轉(zhuǎn)后，壓瘡風(fēng)險評估分15分，應(yīng)及時報告護理部。（6）因護理不當(dāng)發(fā)生的壓瘡或者發(fā)現(xiàn)隱瞞不報或報告內(nèi)容與事實不符者，經(jīng)護理部查實后按獎懲制度從嚴處理。第十五節(jié) 護理會議制度（1） 每周定期召開1次護士長例會，有特殊情況隨時召開護理部會議。（2） 全院護士大會原則上每半年召開1次，有特殊情況另行增加。（3） 質(zhì)控檢查總結(jié)會議每半年1次。（4） 全院護士差錯意外講評會議每季度組織1次，若為事故，由醫(yī)務(wù)科組織全院醫(yī)生、護士一起討論分析。（5） 全院護士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)會議全年6次。（6） 其他會議可根據(jù)工作要求和院部精神等隨時召開。第十六節(jié) 護理質(zhì)量監(jiān)控制度1、護理質(zhì)量管盟委員會負責(zé)全院護理質(zhì)量的監(jiān)管和督查，每月定期而和不定期對護理質(zhì)量抽查1次。每季度對所有項目全覆蓋檢查1次。 2、病區(qū)護理質(zhì)量管理小組在組長領(lǐng)導(dǎo)下，對每位護士進行護理質(zhì)量督查，每月至少進行4次，每位護士必須查到。3、組織人員每日進行夜間護理查房，對全院夜間的護理工作進行督查、指導(dǎo)。 4、護理質(zhì)量監(jiān)控有持續(xù)整改措施，護理部將督查過程中發(fā)現(xiàn)的問題，在護士長例會上 進行講評。 1)每月對夜間護理質(zhì)量;督查情況匯總、分析1次。 2)對各病房發(fā)生的意外差錯事件每月匯總、分析1次。 3)每月中旬對上月質(zhì)控檢查存在的問題講評1 次，對存有的問題及時進行匯總，提出整改意見，病房護士長根據(jù)存在的問題進行整改，并由質(zhì)控組人員進行復(fù)查。 5、每季度召開全院護理質(zhì)講評會1次。 6、每半年各護理質(zhì)控組進行總結(jié)，修改護理質(zhì)控檢查標準。第十七節(jié) 護理新項目、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理制度一、申報 (l)科室開展護理新項目、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)時，應(yīng)由申報負責(zé)人填寫“護理新項目、新技術(shù)、 新業(yè)務(wù)臨床應(yīng)用申報表”。 (2)申報負責(zé)人組織科室骨干共同制訂該項目或技術(shù)的風(fēng)險應(yīng)急預(yù)案、標準操作流程、人 員準人方案、知情同意書等，并交護理部備案。 (3)申報負責(zé)人組織科室相關(guān)人員進行培訓(xùn)、考核。 二、審批 護理部接到申請報告后，從項目性質(zhì)、風(fēng)險、效益、護士資質(zhì)等方面審核該科室開展此項新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的可行性，并出具初步審批意見，同時遞交醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)委員會審批。 三、應(yīng)用管理和追蹤 （1）科室獲批此項目、技術(shù)、業(yè)務(wù)后，應(yīng)嚴格遵照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法的有關(guān)規(guī) 定，確保此項技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量與安全. (2)在臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即停止該技術(shù)臨床應(yīng)用，并向護理部 (醫(yī)務(wù)科報告. 1)該項技術(shù)被衛(wèi)生部、市衛(wèi)生局等上級行政部門廢除或禁止使用。 2)從事該技術(shù)的主要專業(yè)人員或關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，導(dǎo)致不能正常臨床應(yīng)用. 3)發(fā)生與該項技術(shù)直接相關(guān)的嚴重不良后果。 4)該技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全隱患. 5)該技術(shù)存在倫理缺陷。 6)該技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切. 7)醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門規(guī)定的其他情況。 (3)出現(xiàn)以下情形之一的，應(yīng)當(dāng)報請護理部醫(yī)務(wù)科)決定是否需重新進行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核。 1)與該項醫(yī)療技術(shù)有關(guān)的專業(yè)技術(shù)人員、設(shè)備、設(shè)施、輔助條件發(fā)生變化，可能會對醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用帶來不確定后果的。 2)該項技術(shù)非關(guān)鍵環(huán)節(jié)發(fā)生改變的。 3)獲批準后一年內(nèi)未在臨床應(yīng)用的。 4)該技術(shù)中止一年以上擬重新開展的。 (4)科室獲批準入后應(yīng)由護士長認真登記該項目、技術(shù)、業(yè)務(wù)的開展情況，每年1月底前 向護理部遞交護理新項目、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)應(yīng)用情況跟蹤評估表，總結(jié)上一年度開展情況. 第十八節(jié) 各級護理人員考核制度一、護士考核制度1、由病房護士長根據(jù)病區(qū)護士考核制度對本病區(qū)護士進行考核。 2、帶教期護士除護士一般考核外，還參加護理部組織的理論考試全年4-6次。 3、年終對護士進行綜合考核l次，內(nèi)容為服務(wù)態(tài)度、崗位狀態(tài)、勞動紀律、工作業(yè)績意外差錯、三基考試。 4、對考核不合格者給予一定的扣罰，并給予針對性培訓(xùn)。 5、對考核優(yōu)秀者給予一定的獎勵，并與各種晉升掛鉤。 二、護士長考核制度1、由護理部負責(zé)對全院護士長的考核。 2、業(yè)務(wù)考核每月l次，全年理論考核2次。 3、全年綜合考核1次，內(nèi)容為醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、工作業(yè)績、勞動紀律。 4、對考核不合格者給予幫助指導(dǎo)或扣罰，對考核優(yōu)秀者給予一定的獎勵，考核資料件 下一屆聘任的依據(jù).第十九節(jié) 護理人員培訓(xùn)制度1、在職培訓(xùn)包括全院護理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)、分層培訓(xùn)和?？婆嘤?xùn)。2、每年組織全院護理人員學(xué)習(xí)6次，內(nèi)容應(yīng)包括專業(yè)知識培訓(xùn)、法律法規(guī)培訓(xùn)、規(guī)章制度及護理三基知識培訓(xùn)等方面。 3、組織基礎(chǔ)護理及?？谱o理技術(shù)操作培訓(xùn)，每月抽考護理技術(shù)操作，每病區(qū)至少考 1-2人次。 4、每位護士和護師每年必須修完15學(xué)時的類學(xué)分，主管護師以上者每年必須獲類學(xué)分10分，類學(xué)分20分。護師以上積極撰寫護理文章。 5、每半年對全院護理人員進行理論考試1次(三基及法律法規(guī)等)。 6、對各級護理人員進行分層次培訓(xùn)。新護士進病房前進行崗前培訓(xùn)，培養(yǎng)護師以上護理人員擔(dān)任病房帶教工作，并參與各護理學(xué)院師資培訓(xùn)，提升教學(xué)能力，培養(yǎng)護理骨干擔(dān)任病房護理教育、護理科研及護理管理工作;不定期推薦主管護師以上護理人員參加國內(nèi)外學(xué)術(shù)交流。 第二十節(jié) 教學(xué)管理制度1、設(shè)立護理教學(xué)網(wǎng)絡(luò)，護理教研室主任或護理部主任為總負責(zé)，副主任或教育干事分管，各護士長及帶教老師為組員。制訂和修改教學(xué)培訓(xùn)計劃，并組織、落實。定期了解和檢查各科室教學(xué)進展。2、護士長負責(zé)病區(qū)帶教工作，帶教老師負責(zé)見習(xí)護士、進修護士及實習(xí)的帶教工作。3、根據(jù)教學(xué)計劃，按期完成各項教學(xué)任務(wù)。 4、定期對帶教老師進行考核（每期考核）并反饋，當(dāng)年評選優(yōu)秀帶教老師。5、做好在職護理人員繼續(xù)教育工作。每年護理部組織全院護士各類知識學(xué)習(xí)6次（包括職業(yè)道德、法律、法規(guī)及業(yè)務(wù)理論知識等新知識、新技能的學(xué)習(xí)）。第二十一節(jié) 保護性約束制度1、一般情況下，按醫(yī)囑執(zhí)行約束。緊急情況時(如遇到患者自傷、傷人或損害集體財產(chǎn)等)，工作人員可先約束后請示醫(yī)生，但應(yīng)在約束后即通知當(dāng)班醫(yī)師，當(dāng)班醫(yī)師必須在3h內(nèi)及時補開醫(yī)囑。2、患者約束期間，應(yīng)安置在重癥病室內(nèi)，加強觀察病情、約束帶的松緊、肢體的血液循環(huán)以及患者的面色等，做好生活護理。3、做好約束患者的床邊交接班工作，包括病情、約束帶數(shù)、松緊、皮膚以及床單位清清等情況。 4、執(zhí)行約束后，護理人員必須完整、正確地填寫約束保護登記單。 5、約束患者情緒穩(wěn)定后，應(yīng)與醫(yī)師聯(lián)系，醫(yī)師開出解除約束醫(yī)囑，及時執(zhí)行并做好登記。6、對于老年病區(qū)開出“安全保護”醫(yī)囑的患者，護士可根據(jù)病情決定是否可暫時解除約束帶并做好相應(yīng)記錄。第二十二節(jié) 特護和級護理工作制度1、做好安全護理：每日需進行安全檢查和危險品管理工作。 2、夯實基礎(chǔ)護理：做到患者身上潔、床上清、環(huán)境清。 3、密切觀察病情：每半小時巡視1次，發(fā)現(xiàn)病情有變化，及時通知醫(yī)師并做好相關(guān)工作.。4、落實心理護理：.如疏導(dǎo)、勸說、傾聽和解釋工作。 5、及時書寫護理記錄，做好床邊交接班工作。 6、級患者會客時應(yīng)加強巡視，家屬帶來的物品要經(jīng)工作人員檢查后才能轉(zhuǎn)交患者。 7、特護和級護理人員不得擅離工作崗位，如有事離開，要與搭班者交班。 第二十三節(jié) 病區(qū)巡視制度1、工作人員應(yīng)加強工作責(zé)任心，提高安全防范意識。對病區(qū)重點患者應(yīng)做到l心中有數(shù)，密切觀察患者的動態(tài)，勤巡視，發(fā)現(xiàn)異常及時聯(lián)系醫(yī)生及時處理。 2、級患者白天集中在活動室內(nèi)，不得將患者獨自留在級病房，并加強廁所、浴室等處的巡視。3、值班時，工作人員必須分別在各自的崗位上，不得閑聊，做到勤巡視，認真仔細地觀察。4、患者臥床休息時，巡視者應(yīng)走到患者床邊，看清患者的臉色及呼吸情況。如發(fā)現(xiàn)患者病情有變化，或異常體征，或有不適主訴等，應(yīng)及時通知醫(yī)生，并做好詳細的護理記錄. 5、對級患者、防消極患者、保護患者每半小時巡視并記錄1次。級患者每1 h巡視并記錄1次，以上巡視均記錄在巡視簽到單上。 6、巡視簽到記錄單應(yīng)張貼于患者活動區(qū)域。巡視者必須進入病室巡視后再記錄。7、一旦發(fā)生意外，及時采取有效的護理捎施，積極配合醫(yī)生做好搶救工作，并做好詳細的護理記錄及交接班。 8、巡視簽到單歸類保存一個月。第二十四節(jié) 消極患者護理管理制度1、消極患者應(yīng)在患者一覽表上標記“+”。 2、當(dāng)班者熟記消極患者床號、姓名和病情。 3、一般消極患者安排在大病室內(nèi);嚴重消極患者安排在I級病室內(nèi)24h重點監(jiān)護(均據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行)。 4、對有嚴重自傷、自殺行為的患者根據(jù)醫(yī)囑予以約束帶保護，必要時可請家屬陪護。5、對消極患者必須做好床邊交接班，加強觀察，嚴格落實巡視制度。 6、加強對消極患者每日進行常規(guī)安全檢查，如外出返回后應(yīng)立即再做一次安全檢查。 7、做好患者的心理疏導(dǎo)，根據(jù)病情適當(dāng)安排一些有益患者的康復(fù)活動。 第二十五節(jié) 沖動患者護理管理制度1、沖動行為患者應(yīng)在患者一覽表上標記“”。2、當(dāng)班護士熟記沖動患者的床號、姓名、病情。3、護理人員應(yīng)掌握與沖動行為患者的接觸技巧。 4、對有明顯傷人毀物行為的患者，安置在級病室，必要時遵醫(yī)囑約束保護。 5、對有沖動行為的患者，工作人員不應(yīng)自己單獨與患者同置一室，須有2人以上協(xié)同工作以免受到傷害。 6、對有沖動行為的患者每日進行常規(guī)安全檢查。7、做好患者的心理疏導(dǎo)，根據(jù)病情適當(dāng)安排一些有益患者的康復(fù)活動。第二十六節(jié) 出走患者護理管理制度1、有出走企圖或行為的患者應(yīng)在患者一覽表上標記“ ” 。2、當(dāng)班護士熟記患者床號、姓名和病情。 3、對有強烈出走企圖或行為的患者宜安置在級病室內(nèi)，嚴密觀察其病情動態(tài)。4、對有出走行為的患者外出時要有專人護送。 5、對有強烈出走意念的患者必須進行床邊交接班。 6、做好患者的心理疏導(dǎo)，根據(jù)病情適當(dāng)安排一些有益患者的康復(fù)活動。 第二十七節(jié) 護送患者外出管理制度（1） 護送對來接送患者外出檢查、活動時，護士要在相關(guān)檢查單上注明三防標識并口頭交班。（2） 患者離開病房時一定要穿患者衣褲。（3） 患者進出病房時護士要認真清點人數(shù)，并向護送隊或病房其他護士做好交班，并將外出人數(shù)標明在黑板上。（4） 患者外出檢查時，若病情需要，護士應(yīng)配合護送隊一起護送。護送途中要密切觀察、前后呼應(yīng)，同時患者必須在工作人員的視野內(nèi)，特別是分叉路口、轉(zhuǎn)彎處要立好崗位，密切注意患者的動態(tài)。（5） 接送患者外出時工作人員思想要高度集中，提高警惕，不得與其他工作人員閑談。護工不得擅自送患者或開門放患者。（6） 患者在外出途中若要上廁所，工作人員必須陪同或在廁所門前等候。（7） 外出途中患者要時刻處于工作人員視野內(nèi)，工作人員因工作需要需打接電話或離開，要與另一位工作人員詳細交班。第二十八節(jié) 會客管理制度（1） 會客時當(dāng)班護士、晚班護士坐于大門口登記家屬帶來的物品，防止危險品帶入病室，其他工作人員不得在此閑談。家屬進出時隨手關(guān)門，防止患者趁人多時走出病房。（2） 會客時，當(dāng)班護士坐于病區(qū)走廊內(nèi)，負責(zé)觀察病區(qū)內(nèi)患者的情況。（3） 患者會客時必須穿患者服，防止患者與家屬混淆出走。（4） 會客時要嚴密觀察患者的動態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)患者的情緒變化及時勸說，必要時通知醫(yī)生暫停會客。（5） 會客時加強巡視，觀察患者的情況并做好宣教，防止危險品帶入病室。（6） 責(zé)任護士應(yīng)告知患者及家屬會客須知，并做好安全和健康宣教，同時征詢意見及時反饋。第二十九節(jié) 暫?；颊咄ㄓ?、會客制度住院的精神疾病患者都應(yīng)有通信、會客的權(quán)利，通信一般由患者監(jiān)護人或家屬寄出。但出現(xiàn)以下幾點情況在取得醫(yī)生及監(jiān)護人或家屬同意下，可給予采取暫停通信、會客的權(quán)利。一、限制對象 1、患者在幻覺、妄想的支配下，到處寫信上訪，影響社會安定等暫停通信。 2、會客對患者不利或不利于病情穩(wěn)定和治療者，暫停會客或限制會客范圍。 3、患者的監(jiān)護人提出書面要求，限制探望的對象不宜會客。 4、受有關(guān)法律條文約束需限制通訊、會客權(quán)利的患者。 二、實施方法 1、根據(jù)患者情況，經(jīng)主治醫(yī)師評估后提出限制通信或會客建議，建議包括限制的范圍和時間(應(yīng)有記錄)。 2、由責(zé)任護士通知患者的監(jiān)護人并征得其口頭或書面同意后實施。 第三十節(jié) 健康宣教制度一、 健康教育內(nèi)容（1） 對門診患者及家屬要進行一般衛(wèi)生知識（個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生）、精神疾病的基礎(chǔ)知識、治療、預(yù)防復(fù)發(fā)等內(nèi)容的健康宣教。（2） 針對住院患者做好入院宣教。（3） 住院期間進行相關(guān)疾病知識宣教。（4） 進行相關(guān)檢查、治療、用藥、飲食等方面知識宣教。（5） 針對出院患者做好出院宣教。二、 健康教育形式（1） 集體小講課。（2） 個別指導(dǎo)，結(jié)合病情、家庭情況、生活條件。（3） 電視媒體。（4） 黑板板、宣教欄、圖畫等。第三十一節(jié) 康復(fù)管理制度（1） 每月制定月工作計劃、周安排，每日有程序的實施計劃，及時、規(guī)范的書寫，及時公示于墻上。（2） 加強患者健康教育，規(guī)范住院生活、做好出院指導(dǎo)。（3） 及時與患者溝通，做好反饋信息。（4） 組織形式多樣的病室活動，組織患者每日讀報、做廣播體操，按計劃組織患者進行技能訓(xùn)練。（5） 協(xié)助、配合康復(fù)科開展有序的康復(fù)活動及各項檢查，負責(zé)接送各項康復(fù)治療，保證治療人數(shù)與醫(yī)囑一致。（6） 隨時調(diào)整病室大小組長人選，合理分工，維持病室安全有序。（7） 宣傳欄每日有更新、內(nèi)容適時、版面清晰。作息制度、吸煙制度反復(fù)宣教，合理規(guī)范上墻。第三十二節(jié) 病區(qū)護理工作制度（1） 各病區(qū)護理工作實行護士長負責(zé)制，護士長在護理部及科主任業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，負責(zé)全病區(qū)護理工作。（2） 各病區(qū)應(yīng)有各級護理人員崗位職責(zé)、各班崗位職責(zé)、質(zhì)量標準、操作規(guī)范、?？谱o理常規(guī)、消毒隔離制度、護理文件書寫標準等，并嚴格執(zhí)行。（3） 各病區(qū)必須有與護理部相對應(yīng)的護理質(zhì)量、安全、教學(xué)等匹配的組織網(wǎng)絡(luò)和監(jiān)管人員，并認真履行職務(wù)職責(zé)。（4） 各種搶救儀器、物品、設(shè)備，定點放置，專人管理，定時清點，定期檢查、維修，定量供應(yīng)，呈備用狀態(tài)。急救儀器有使用程序和保管、保養(yǎng)制度。（5） 加強病區(qū)藥品管理。嚴格執(zhí)行藥品、制劑分類管理，各類藥品管理符合要求。（6） 病區(qū)設(shè)施安全、規(guī)范，物品放置有序，位置固定，病區(qū)儀器、設(shè)備除全院調(diào)配外未經(jīng)護士長同意，不得隨意外借挪用。（7） 病區(qū)環(huán)境應(yīng)保持清潔、整齊、安靜、安全、舒適，工作人員必須做到“四輕”，即走路輕、開門輕、說話輕、操作輕。（8） 病區(qū)使用護理部統(tǒng)一標識、指示、警示牌，各種標識應(yīng)醒目、清晰、明確、溫馨、整潔，使用規(guī)范。病區(qū)走廊、各出入口、通道保持通暢、安全。（9） 為保障病區(qū)安全，禁止使用電爐、明火，加強對患者陪護人員安全知識教育和管理，自覺遵守醫(yī)院規(guī)定，確保人身和財產(chǎn)安全。（10） 病區(qū)應(yīng)備有護理安全約束保護用具以及輪椅、推車等，并保持功能良好，使用安全、方便。（11） 病區(qū)財產(chǎn)、設(shè)備應(yīng)建立賬本，定期清點。如有損壞或遺失應(yīng)及時查明原因，及時維修，保證安全使用。（12） 定期對患者或家屬，陪護人員進行科普知識宣教，溝通信息，征求意見，改進工作。（13） 護士長負責(zé)每月召開本單元護士工作討論會。第三十三節(jié) 重點部門護理管理制度（1） 重點部門包括改良電休克室、供應(yīng)室。（2） 確保重點科室護士數(shù)量、層次優(yōu)先保障。（3） 護理部每年派遣重點部門護士參加院外相關(guān)知識的培訓(xùn)。（4） 護理部建立重點部門和重點護理環(huán)節(jié)督查標準和專門督查小組。（5） 重點部門護士長每周一次根據(jù)督查標準進行自查，并及時整改。（6） 護理部每月一次對重點部門進行督查，分析督查情況，反饋給相關(guān)部門，并復(fù)查部門整改情況。（7） 重點部門如遇危急、重大、疑難等病例或問題應(yīng)及時報告護理部，護理部應(yīng)當(dāng)日到場，做好指導(dǎo)、協(xié)調(diào)工作。第三十四節(jié) 重點護理環(huán)節(jié)安全管理制度（1）重點護理環(huán)節(jié)包括無抽搐電休克治療(MECT)、藥物不良反應(yīng). （2）護理人員應(yīng)熟練掌握MECT護理常規(guī)、常用藥物(特別是重點藥物)的不良反應(yīng)及注意事項。 （3）建立重點護理環(huán)節(jié)處理流程，并按流程規(guī)范實施。 （4）護理部建立重點護理環(huán)節(jié)督查標準和專門督查小組。 （5）護理部每月1次對重點護理環(huán)節(jié)進行督查，分析督查情況，反饋給相關(guān)部門，并復(fù)查部門整改情況。 第三十六節(jié) 應(yīng)急藥品和設(shè)備緊急調(diào)用制度（1）應(yīng)急藥品和設(shè)備應(yīng)完好齊全、呈備用狀態(tài)，并定點放置。 （2）應(yīng)急藥品和設(shè)備原則上不外借及不得長時間占用，以保證應(yīng)急使用。 （3）本院設(shè)置以下急救點：一病區(qū)、三病區(qū)、六病區(qū)、門診。 （4）一旦本科室應(yīng)急藥品或設(shè)備緊缺，應(yīng)按就近原則借用應(yīng)急藥品和設(shè)備。 （5）一旦突發(fā)重大成批傷需要集中調(diào)用大量應(yīng)急藥品和設(shè)備，當(dāng)班護士應(yīng)通知行政總值班，統(tǒng)一調(diào)用。（6）借用的應(yīng)急藥品和設(shè)備應(yīng)及時歸還，并保持功能完好。 第三十七節(jié) 手部衛(wèi)生管理制度（1）護理人員在下列情況下必須“六步法”清潔洗手。1）直接接觸患者前后，接觸不同患者之間，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感患者前后。2）接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接粗患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后。3）穿脫隔離衣前后，摘手套后。4）進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后。5）當(dāng)護理人員的手由可見的污染物或者被患者的血液、體液污染后。（2）護理人員手部不得佩戴飾物，洗手時應(yīng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)等。（3）取消肥皂洗手，使用洗手液和皂液。（4）護理人員手無可見污染物時，可以用速干型手消毒劑消毒雙手來代替洗手。（5）護理人員在下列情況下必須進行手消毒。1）檢查、治療、護理免疫功能低下的患者之前。2）出入隔離病房、重癥監(jiān)護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點部門前后。3）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。4）雙手直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。5）需雙手保持較長時間抗菌活動時。（6）護理人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。（7）護理人員進行侵入性操作時應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前及脫手套后應(yīng)當(dāng)洗手，一次性無菌手套不得重復(fù)使用。第三十八節(jié) 化驗標本采集與運送規(guī)范一、化驗標本采集規(guī)范 1、采集標本前，采樣人員根據(jù)檢驗項目的要求，確認采樣計劃并進行適當(dāng)?shù)臏蕚涔ぷ?。包括核對醫(yī)囑，打印條形碼，選擇合適的標本容器，粘貼條形碼及指導(dǎo)患者做好采樣前的準備 工作等。 2、認真核對患者、標本容器和檢驗申請是否一致，嚴防差錯。 3、選擇正確的解剖部位，采用適當(dāng)?shù)募夹g(shù)和設(shè)備來采集標本，注意避免自身正常菌群的革污染。 4、采用真空管采血，收集足量的標本。 5、在每份標本容器上貼上條形碼標識，標識中包含有患者基本信息與檢驗項目。 6、將標本放置于合適的密封容器中。 7、采集樣品所用材料需按照廢棄物處理程序處置。 8、患者自行留取標本時，護理人員應(yīng)給予指導(dǎo)。 二、化驗標本運送規(guī)范 1、采集到的標本應(yīng)有條形碼識別系統(tǒng)唯一的識別標志。 2、標本應(yīng)在規(guī)定的時限內(nèi)及時送達檢測，避免因暫存環(huán)境與時間的延緩而影響標本檢測結(jié)果的真實性，不得將明知可能是失真的檢驗標本送檢。 3、為確保生物安全性與嚴防醫(yī)院感染，盛放標本運送工具應(yīng)加蓋密閉，不得敞開運送。4、具有高危傳染性標本以及急診搶救患者的標本，在采集后應(yīng)由專人用專門盛具及時送檢。 5、各類標本在采集、暫存與運送過程中發(fā)生標本灑漏、標本容器破損等緊急意外事件，應(yīng)及時處理。 6、標本送達檢驗室后運送人員需與檢驗室標本接收人員對標本進行核收登記并簽名。第三十九節(jié) 維護與尊重患者權(quán)益服務(wù)規(guī)范與措施1、醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)心患者，尊重患者的權(quán)利，保護患者隱私。 2、保護患者隱私是醫(yī)護人員應(yīng)盡的責(zé)任，隱私范圍同佼權(quán)責(zé)任法中規(guī)范的民事權(quán)益。3、泄露患者隱私或未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害者，將承擔(dān)相應(yīng)的侵權(quán)責(zé)任。4、保護患者隱私的具體措施包括： 1)患者人院時，告知患者入院告知書的相關(guān)內(nèi)容，使患者充分知曉。 2)進行護理操作、治療時需保護患者的隱私，必要時用屏風(fēng)與分隔簾遮擋。 3)醫(yī)護人員不得同與患者治療元關(guān)的任何人員(包括醫(yī)務(wù)人員) ，及在與患者治療、護理無關(guān)的任何場合與地點，談?wù)摶颊叩牟∏椤?4)保護好患者的醫(yī)療就診資料，除患者所在科室的醫(yī)護人員外，不得讓任何人隨意翻閱患者的病歷資料。 5)醫(yī)護人員不得向任何機構(gòu)或個人提供患者的相關(guān)資料與信息。 第四十節(jié) 尊重民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰制度1、范圍本制度適用在我院診療期間的少數(shù)民族患者及不同宗教信仰患者。2、措施1）醫(yī)生在病史詢問過程中確認患者系少數(shù)民族或宗教信仰者后，應(yīng)主動了解其在生活和飲食方面的禁忌，詢問患者的需求，并在病歷中做好相應(yīng)記錄。2）在診療過程中，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好交接工作，并通過各種途徑進一步了解該民族的風(fēng)俗習(xí)慣。3）食堂應(yīng)提供患者適宜的飲食。涉及飲食禁忌的，科室應(yīng)提前通知食堂。4）患者在院期間進行的宗教和民族活動，凡屬國家法律允許的，醫(yī)務(wù)人員要尊重和保護，在條件許可時，應(yīng)主動提供相應(yīng)的服務(wù)。不得嘲笑、歧視和在公共場所議論。5）當(dāng)患者的宗教和民族活動已經(jīng)影響醫(yī)院工作秩序和其他患者的就醫(yī)環(huán)境時，醫(yī)務(wù)人員因做好勸導(dǎo)工作，勸導(dǎo)過程注意方式方法，避免粗暴干涉。第四十一節(jié) 病房監(jiān)控錄像管理制度（1） 病房監(jiān)控錄像屬醫(yī)院保密資料，嚴禁任何人擅自篩除或改動錄像資料，并不得外傳。（2） 病房監(jiān)控錄像為監(jiān)控住院患者的活動動態(tài)，故只有本病房當(dāng)班護士、當(dāng)班醫(yī)生、本院值班醫(yī)生、值班護士長、行政總值班有權(quán)翻看。（3） 外來人員不得進病區(qū)擅自翻看監(jiān)控錄像。（4） 如遇特殊情況，外來人員需要翻看或拷貝監(jiān)控錄像時，必須持有司法部門或處理醫(yī)療糾紛機構(gòu)的介紹信，經(jīng)院辦主任書面同意后，方能翻看或拷貝。第四十二節(jié) 重點藥物用藥后的觀察要點（1） 精神科重點藥物：氯氮平（抗精神病藥物）和碳酸鋰（心境穩(wěn)定劑）。（2） 氯氮平用藥后的觀察要點1） 患者的主訴。2） 藥物不良反應(yīng)的表現(xiàn)：直立性低血壓、流涎、粒細胞缺乏癥、心悸、便秘等。3） 血常規(guī)及血藥濃度。（3） 碳酸鋰用藥后的觀察要點1） 患者的主訴。2） 藥物不良反應(yīng)的表現(xiàn)：早期不良反應(yīng)：無力、疲乏、嗜睡、手指震顫、厭食、上腹不適、惡心、嘔吐、腹瀉、多尿、口干等。后期不良反應(yīng)：持續(xù)多尿、煩渴、體重增加、甲狀腺腫大及功能減退、粗大震顫、類似低血鉀的心電圖改變、腎功能損壞等。中毒癥狀：發(fā)熱、共濟失調(diào)、肌震攣、肢體運動協(xié)調(diào)障礙、言語不清和意識模糊，重者昏迷、死亡。3） 觀察血鋰濃度。第四十三節(jié) 重點藥物用藥后的不良反應(yīng)或意外情況的處理措施一、氯氮平（1） 直立性低血壓：立即幫助患者取平臥位或頭低足高位并測量血壓；必要時給予患者吸氧，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥。（2） 流涎：及時更換床單位，囑患者備毛巾墊于頜下，經(jīng)常更換保持清潔。（3） 粒細胞缺乏癥：囑患者注意休息、預(yù)防感染，根據(jù)嚴重程度遵醫(yī)囑減藥或停藥，必要時給患者升白細胞藥物。（4） 心悸：囑患者注意休息，勿劇烈運動，必要時遵醫(yī)囑用藥處理。（5） 便秘：囑患者多飲水、多吃水果及含纖維豐富的蔬菜、適當(dāng)增加運動量；若患者3日未解便遵醫(yī)囑給予通便藥，必要時可用開塞露納肛或灌腸。二、 碳酸鋰（1） 早期不良反應(yīng)：遵醫(yī)囑減藥，指導(dǎo)患者多飲鹽開水。（2） 后期不良反應(yīng)：遵醫(yī)囑停藥并做好相應(yīng)護理。（3） 中毒癥狀：立即停用鋰鹽，遵醫(yī)囑給予大量生理鹽水或高滲鈉鹽加速鋰的排泄或進行人工血液透析。第四十四節(jié) 藥品安全管理制度（1） 注射用藥、內(nèi)服藥、外用藥分開定點放置，標識清晰，內(nèi)服藥為藍色邊，外用藥為紅色邊、劇毒藥為黑色邊。（2） 毒性、麻醉、精神、放射性等特殊藥品、自費內(nèi)服藥品需專柜加鎖存放、專人檢查、專賬登記。（3） 藥柜應(yīng)放置在通風(fēng)、干燥處，避免陽光直射，保持清潔。（4） 生物制品（胰島素等）和抗生素應(yīng)根據(jù)其特性和對儲藏條件的要求分別置于干燥陰涼處或冷藏。（5） 高濃度電解質(zhì)制劑如10%氯化鉀等，應(yīng)單獨存放，有警示標志。（6） 急救藥品應(yīng)做到：定點放置、定人保管、定量供應(yīng)、定期檢查。（7） 護士應(yīng)掌握重點藥物用藥后觀察要點及不良反應(yīng)、意外情況的處理措施。第四十五節(jié) 護理等級公示制度（1） 患者住院期間根據(jù)病情變化不同，遵醫(yī)囑進行分級護理，以利疾病恢復(fù)。（2） 一般護理等級分為特級、級，并公示于患者一覽表、床頭卡、健康宣教欄處，同時一并公示護理指征、護理要求，以便患者及家屬了解情況。（3） 公示期間如病情有變化，隨時更換床頭卡及患者一覽表的護理級別。（4） 護理人員應(yīng)做好相應(yīng)的健康宣教，及時回答患者及家屬提出的疑問，以取得配合。（5） 護理人員必須嚴格按照分級護理要求規(guī)范操作。第四十六節(jié) 輸液患者觀察巡視制度（1） 嚴格執(zhí)行三查八對制度，認真核對，及時簽名。（2） 輸液瓶粘貼單上應(yīng)有3人核對簽名（值班狀態(tài)至少2人），開瓶后及時記錄開啟時間并打紅鉤以示沖液操作完畢。（3） 根據(jù)醫(yī)囑要求及病情和藥物性質(zhì)（如氯化鋅、甘露醇等）控制靜脈輸注流速。加強巡視，查看輸液滴速及通暢情況和有無不良反應(yīng)等，及時填寫輸液記錄單。（4） 輸液觀察記錄單每半小時記錄1次，更換輸液瓶及重新注射后及時登記。輸液過程中，如患者發(fā)生不良反應(yīng)或有不適主訴，應(yīng)及時通知醫(yī)生做好相應(yīng)的處理。（5） 做好輸液患者的基礎(chǔ)護理工作。（6） 輸液結(jié)束后，囑患者臥床休息片刻，囑咐患者如有不適及時向醫(yī)護人員反映。第四十七節(jié) 病房備餐室管理制度備餐室時住院患者備餐、供應(yīng)開水、消毒及存放食具的場所，要求保持清潔整齊，空氣新鮮，無蚊蠅。每日、每周應(yīng)重點搞好備餐室的衛(wèi)生管理工作。（1） 備餐室內(nèi)地面需做到每周1次徹底的清潔工作，平時需保持地面干燥，無積水。定期擦洗臺面、櫥柜內(nèi)外面、冰箱、微波爐、墻面保持清潔、無異味。（2） 每日開飯完畢，飯車與備餐用具均應(yīng)沖洗干凈送到營養(yǎng)室統(tǒng)一消毒。（3） 隨時保證供應(yīng)患者飲用開水，水溫適宜，防燙傷，夏季備用足夠的冷開水。（4） 泔腳桶要加蓋，當(dāng)日剩飯剩菜須當(dāng)日處理干凈，天氣炎熱時，要隨時傾倒，以防發(fā)酵有臭味而影響衛(wèi)生。（5） 水池內(nèi)外需經(jīng)常保持清潔、無污垢和油膩。隨時清除池內(nèi)污物，以保持下水道通暢。（6） 備餐室使用的衛(wèi)生工具，如掃把、拖把、抹布，必須專用，定點放置。抹布要保持清潔，定點消毒。備餐室各類抹布標識清晰，固定放置。（7） 微波爐定點放置，專人保管。第四十八節(jié) 治療室紫外線消毒制度（1） 治療室、搶救室應(yīng)每日進行紫外線消毒2次，每次30min，有記錄。（2） 紫外線燈管每周用95%乙醇棉球揩擦1次，并有記錄。（3） 每半年對紫外線燈管強度進行測定，并有記錄，如強度低于70應(yīng)及時更換燈管（由院內(nèi)感染組監(jiān)測）。第四十九節(jié) 便器消毒管理制度（1） 便器使用后應(yīng)立即進行消毒。消毒液隨用隨配并保證有效濃度。（2） 便器應(yīng)放在500mg/L有效氯消毒液浸泡消毒半小時。（3） 便器浸泡時應(yīng)浸沒在液面下。（4） 便器浸泡后自來水沖洗，倒置瀝干后備用。（5） 便器應(yīng)放于固定處，不準亂放，不準放于床底下。（