護 理 工 作 制 度 鄂州市中心醫(yī)院護理部二一四年六月目 錄第一章 護 理 核 心 制 度5一、護理質(zhì)量管理制度5二、病房管理制度6三、搶救工作制度7四、分級護理制度7五、護理交接班制度9六、查對制度10七、給藥制度11八、護理查房制度12九、患者健康教育制度13十、護理會診制度14十一、病房一般消毒隔離管理制度14十二、護理安全管理制度15十三、非懲罰性護理不良（安全）事件報告制度16十四、術(shù)前患者訪視制度18第二章 護理行政管理制度19第一節(jié) 工 作 制 度19一、護理部工作制度19二、護理會議制度21三、護理人力資源管理制度21四、緊急情況下人力資源調(diào)配預(yù)案22五、護理質(zhì)量管理委員會工作制度23六、護理安全管理委員會工作制度24七、護理投訴管理制度24八、臨床護士排班管理制度24九、病假制度26十、護士績效考核管理制度26附：護士長、護士崗位綜合考核管理辦法26十一、夜班護士準入制度28十二、護理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準入制度29十三、護士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度29十四、護理工作協(xié)調(diào)制度30第二節(jié) 護理教育制度31一、各級護理人員規(guī)范化培訓(xùn)制度31二、護理人員崗前培訓(xùn)管理制度35三、?？谱o士培訓(xùn)、準入及管理制度35四、護理管理人員、護理骨干培訓(xùn)制度39五、護理業(yè)務(wù)學習制度40六、“三基三嚴”培訓(xùn)考核制度40七、臨床教學管理制度41八、進修護士管理制度42九、實習護生管理制度42第三章 護理業(yè)務(wù)管理制度44第一節(jié) 質(zhì)量、安全管理制度44一、護理質(zhì)量持續(xù)改進方案44二、護理安全監(jiān)控措施44三、患者“腕帶”識別制度及程序45四、搶救及特殊事件報告處理制度46五、緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程47六、醫(yī)囑執(zhí)行制度與處理流程48七、護理文書書寫及管理制度49八、護理病例討論制度49九、對住院患者的告知制度50十、搶救藥品、物品管理制度51十一、搶救車封閉管理規(guī)定51十二、護理巡視制度52十三、重點科室監(jiān)管制度52十四、侵入性護理操作管理制度53十五、PICC管理制度54第二節(jié) 護理重點環(huán)節(jié)管理制度55一、重點環(huán)節(jié)的應(yīng)急管理制度55二、輸血管理制度55三、藥品安全管理制度56四、安全用藥管理制度57五、用藥錯誤防范措施及處理流程58六、用藥后觀察制度58七、輸液安全管理制度59八、藥物靜脈外滲護理管理制度59九、皮膚壓瘡登記報告制度60十、壓瘡防范措施61十一、管道安全管理制度62十二、管道滑脫防范措施及處理流程62十三、跌倒/墜床報告制度及防范措施63十四、患者意外傷害預(yù)防及報告制度64第三節(jié) 危重病人、圍手術(shù)期病人管理制度65一、危重病人護理質(zhì)量管理制度65二、危重患者安全管理措施67三、危重患者交接班制度68四、保護性約束制度68五、圍手術(shù)期護理評估制度69六、手術(shù)部位確認標識制度69第四章 病 區(qū) 管 理 制 度70一、患者健康教育制度70二、病人入、出院管理制度71三、工休會制度72四、病房物品、器械管理制度72五、探視陪伴制度73六、首問負責制度74七、病人飲食管理制度74八、無菌操作制度74九、治療室工作制度75十、 紫外線消毒規(guī)范75第五章 各護理部門管理工作制度76一、門診部工作制度76二、注射室工作制度78三、換藥室工作制度78四、手術(shù)室工作制度79五、急診科工作制度80六、ICU工作制度82七、血液透析室工作制度83八、分娩室工作制度83九、母嬰室工作制度84十、消毒供應(yīng)中心工作制度85十一、消毒供應(yīng)中心消毒隔離制度85第六章護理人員職業(yè)防護87一、護理人員職業(yè)防護制度87附 護理人員職業(yè)防護分類及要求88二、醫(yī)療銳器傷的防護措施88三、發(fā)生醫(yī)療銳器傷的應(yīng)急處理89四、艾滋病( AIDS)防護管理89五、化療防護工作規(guī)范90六、生物安全柜使用要求91第一章 護 理 核 心 制 度一、護理質(zhì)量管理制度（一）醫(yī)院成立由分管院長、護理部主任(副主任)、科護士長組成的護理質(zhì)量管理委員會，負責全院護理質(zhì)量管理目標及各項護理質(zhì)量標準制定并對護理質(zhì)量實施控制與管理。 （二）護理質(zhì)量實行護理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。1、病區(qū)護理質(zhì)量控制組(1級)：由23人組成，病區(qū)護士長參加并負責。按照質(zhì)量標準對護理質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表報上一級質(zhì)控組。2、科護理質(zhì)量控制組(級)：由35人組成，科護士長參加并負責。每月有計劃地或根據(jù)科室護理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進行檢查，填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表報護理部控制組，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。3、護理部護理質(zhì)量控制組(級)：由810人組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質(zhì)量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。 （三）建立專職護理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報護理部。 （四）對護理質(zhì)量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實現(xiàn)護理質(zhì)量的持續(xù)改進。 （五）各級質(zhì)控組每月按時上報檢查結(jié)果，科及病區(qū)于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結(jié)果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結(jié)果。 （六）護理部隨時向主管院長匯報全院護理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護理質(zhì)量分析會，每年進行護理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護理人員通報。 （七）護理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護理人員的考核內(nèi)容。二、病房管理制度1、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，病房管理由護士長負責，科主任積極協(xié)助，全體醫(yī)護人員參與。 2、嚴格執(zhí)行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育。主管護士應(yīng)及時向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。 3、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。 4、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護士長同意不得任意搬動。 5、工作人員應(yīng)遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。病房內(nèi)不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。 6、患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。 7、護士長全面負責保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。 8、定期召開工休座談會，聽取患者對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。 9、病房內(nèi)不接待非住院患者，不會客。值班醫(yī)生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。 10、注意節(jié)約水電、按時熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。 11、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛(wèi)生間清潔、無味。 三、搶救工作制度1、定期對護理人員進行急救知識培訓(xùn)，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。 2、搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。 3、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應(yīng)做到“五定”：定數(shù)量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應(yīng)急狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。 4、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進行。 5、嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫患者護理記錄單，記錄內(nèi)容完整、準確。 6、嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑?？陬^醫(yī)囑要求準確清楚，護士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認無誤后再執(zhí)行；保留安瓿以備事后查對。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。 7、搶救結(jié)束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。 8、認真做好搶救患者的各項基礎(chǔ)護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確?；颊甙踩?。預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。 四、分級護理制度醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情決定護理等級并下達醫(yī)囑，護理人員按醫(yī)囑執(zhí)行護理級別，并在病人一覽表及病人床頭牌上作相應(yīng)標記。（一）分級護理要點護士應(yīng)當遵守臨床護理技術(shù)規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。護士實施的護理工作包括：1、密切觀察患者的生命體征和病情變化；2、正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；3、根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；4、根據(jù)護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（二）各級護理對象及要點1、特級護理符合以下情況之一，可確定為特級護理：（1）維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；（2）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者；（3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后，嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。護理要點：（1）嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（3）根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管道護理等，實施安全措施；（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實施床旁交接班。2、一級護理符合以下情況之一，可確定為一級護理：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（2）病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；（3）手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（4）自理能力重度依賴的患者。護理要點:（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（5）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。3、二級護理符合以下情況之一，可確定為二級護理（1）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；（2）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；（3）病情穩(wěn)定或處康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。護理要點：（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；（5）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。4、三級護理適用對象：病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護理。護理要點：（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（4）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。5、護士在工作中應(yīng)當關(guān)心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當及時與醫(yī)師溝通。五、護理交接班制度1、病房護士實行24小時三班輪流值班制，值班人員履行各班職責護理患者。 2、每天晨會集體交接班，全體醫(yī)護人員參加，一般不超過15分鐘。由夜班護士詳細報告重危及新入院患者的病情、診斷及護理等有關(guān)事項。護士長根據(jù)報告作必要的總結(jié)，扼要的布置當天的工作。 3、交班后，由護士長帶領(lǐng)接班者共同巡視病房，對危重患者、手術(shù)后患者、待產(chǎn)婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進行床頭交接班。 4、對規(guī)定交接班的毒、麻、劇、限藥及醫(yī)療器械、被服等當面交接清楚并簽字。 5、除每天集體交接班外，各班均需按時交接。接班者應(yīng)提前1015分鐘到科室，清點應(yīng)接物品，閱讀交接班報告和護理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對危重、手術(shù)、小兒患者以及新入院患者進行床頭交接。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清所出現(xiàn)的問題由接班者負責。 6、值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護士站清潔，并為下一班做好必要的準備。 7、交班內(nèi)容患者的心理情況、病情變化、當天或次日手術(shù)患者及特殊檢查患者的準備工作及注意事項。當天患者的總數(shù)、新入院、出院、手術(shù)、分娩、病危、死亡、轉(zhuǎn)科(院)等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標本的留取等。 8、交班方法（1）文字交接：每班書寫護理記錄單，進行交班。（2）床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及大手術(shù)患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者、新入院的患者。（3）口頭交接：一般患者采取口頭交接。 六、查對制度1、處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄服藥卡、注射卡、護理單等時，必須認真核對患者的床號、姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)注明時間并簽字。醫(yī)囑要班班查對，每天總查對。每周大查對一次，護士長參加并簽名。每次查對后進行登記，參與查對者簽名。2、執(zhí)行醫(yī)囑及各項處置時要做到“三查、七對”。三查：操作前、操作中、操作后查對；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。3、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時醫(yī)師可下達口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行時必須復(fù)誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后及時補開醫(yī)囑(不超過6小時)。4、輸血：取血時應(yīng)和血庫發(fā)血者共同查對。三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；八對：姓名、床號、住院號、瓶(袋)號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類及劑量。在確定無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項目復(fù)查一遍。輸血完畢應(yīng)保留血袋1224小時，以備必要時查對。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷保存。5、使用藥品前要檢查藥瓶標簽上的藥名、失效期、批號和藥品質(zhì)量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經(jīng)兩人查對后再執(zhí)行。6、抽取各種血標本在注入容器前，應(yīng)再次查對標簽上的各項內(nèi)容，確保無誤。 7、手術(shù)查對制度六查十二對：六查：(1)到病房接患者時查(2)患者入手術(shù)間時查(3)麻醉前查(4)消毒皮膚前查(5)開刀時查(6)關(guān)閉體腔前后查。十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)間號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。手術(shù)取下標本，巡回護士與手術(shù)者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。手術(shù)標本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴格交接查對，并雙方簽字。 8、供應(yīng)室查對制度回收器械物品時：查對名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。 清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、沒洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。包裝時：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時進行生物學監(jiān)測。發(fā)放各類滅菌物品時：查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標識等。隨時查供應(yīng)室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗報告單，并進行抽樣檢查。及時對護理缺陷進行分析，查找原因并改進。 七、給藥制度1、護士必須嚴格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。 2、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。 3、嚴格執(zhí)行三查七對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。 4、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規(guī)程。 5、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時作過敏試驗)并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)要及時報告醫(yī)師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。 6、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時，要注意配伍禁忌。 7、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。 8、治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應(yīng)室回收處理?？诜幈ㄆ谇逑聪緜溆谩?9、如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應(yīng)及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。 八、護理查房制度（一）護理部主任查房1、護理部主任每日隨時輪流巡回查房，查護士勞動紀律，無菌技術(shù)操作，崗位責任制的執(zhí)行情況，以重病護理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。2、每月進行專科護理大查房一次，有詳細查房結(jié)果。3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。事先通知病房所查房內(nèi)容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理計劃。4、每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴格考核、評價，促使護理質(zhì)量達標。 （二）科護士長查房1、每日上午巡視病房，查病房秩序和護士崗位責任制執(zhí)行情況。2、每兩周進行一次專科護理業(yè)務(wù)查房，方法同護理部主任查房的要求。3、定期抽查護理表格書寫情況和各種表格登記情況。 （三）護士長查房1、護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執(zhí)行情況、勞動紀律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。2、每兩周一次護理業(yè)務(wù)查房，典型病例或危重患者隨時查房，并做好查房紀錄。3、組織教學查房，有目的、有計劃，根據(jù)教學要求，查典型病例，事先通知學員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結(jié)。 （四）參加醫(yī)生查房病區(qū)護士長或責任護士每周參加主任或科室大查房，以便進一步了解病情和護理工作質(zhì)量。（五）護理教學大查房1、護理部每季度進行一次全院性護理教學大查房。參加人員有護理部、科護士長、護士長及優(yōu)秀護理骨干。2、科室每月進行一次護理教學大查房，參加人員有全科護理人員；3、對實習、進修護士進行以教學為目的查房，結(jié)合臨床病例進行討論、示教和講課，每周1次。 （六）護士長夜查房1、一般夜查房：由護理部組織全院護士長進行夜查房，每2名護士長一組，輪流值班，每周查房2次。2、節(jié)假日夜查房：由護理部獨立進行；3、查房內(nèi)容包括值班護士儀表、工作狀態(tài)、履行崗位職責、危重患者護理、患者安全措施、病房環(huán)境等。抽查夜間病房、急診、危重及大手術(shù)后病人的護理情況，協(xié)助、指導(dǎo)護士進行搶救工作。九、患者健康教育制度（一）護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛(wèi)生知識的宣教及健康教育。 （二）健康教育方式1、個體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者時，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。 2、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據(jù)作息時間。采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進行。3、文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行。 （三）對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。1、門診患者在掛號、分診、診治等各個環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識宣傳。2、住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價，責任護士及患者或家屬簽名。 十、護理會診制度1、凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護理問題和護理操作技術(shù)，均可申請護理會診。 2、科間會診時，由要求會診科室的責任護士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內(nèi)完成(急會診者應(yīng)及時完成)，并書寫會診記錄。 3、科內(nèi)會診，由責任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關(guān)人員參加，并進行總結(jié)。責任護士負責匯總會診意見。 4、參加會診人員原則上應(yīng)由副主任護師以上人員，或由被邀請科室護士長指派人員承擔。 5、集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護士負責介紹患者的病情，并認真記錄會診意。 十一、病房一般消毒隔離管理制度1、病房內(nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標記。2、醫(yī)務(wù)人員進入感染患者房間，應(yīng)嚴格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。3、一般情況下，病房應(yīng)定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時，應(yīng)立即消毒。患者出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進行終末消毒。4、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規(guī)定地點清點更換下的衣物及床單元用品。5、醫(yī)護人員在診治護理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。6、各種診療護理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標識，專人負責回收。7、對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關(guān)規(guī)定進行處理。9、各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。10、病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。11、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日12次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日12次。12、重點部門：如手術(shù)室、中心供應(yīng)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室(ICU、CCU、NICU等)、導(dǎo)管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應(yīng)部門的消毒隔離要求。13、特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。 十二、護理安全管理制度1、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。2、嚴格執(zhí)行查對制度，堅持醫(yī)囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、簽名。3、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時開處方補齊，每班交接并登記。 4、內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。5、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時補充，專人管理，每周清點兩次并登記；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。6、供應(yīng)室供應(yīng)的各種無菌物品經(jīng)檢驗合格后方可發(fā)放。7、對于所發(fā)生的護理差錯，科室應(yīng)及時組織討論，并上報護理部。8、對于有異常心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接班，防止意外事故的發(fā)生。9、工作場所及病房內(nèi)嚴禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。 10、制定并落實突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護理預(yù)案。 十三、非懲罰性護理不良（安全）事件報告制度護理不良事件是指在護理過程中發(fā)生的對患者不安全的、增加痛苦和負擔的事件；護士不希望發(fā)生的、未預(yù)計到的事件；可能引發(fā)生糾紛，造成事故的事件。包括給藥錯誤、治療不及時、針刺傷、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、藥物外滲、管道滑脫、標本錯誤、手術(shù)患者、部位錯誤、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)等。（一）報告范圍凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運病人時發(fā)生的不良事件均屬主動報告的范圍。（二）不良事件分級 級事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。 級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。 級事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。 級事件（隱患事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。 （三）護理不良事件上報程序1、一般不良事件（、級事件）：立即報告護士長，24-48小時內(nèi)填報護理不良事件報告單上報護理部。 2、嚴重不良事件（、級事件）：當事人立即報告護士長、科主任或總值班，同時上報護理部，由護理部核實結(jié)果后上報分管院領(lǐng)導(dǎo)，護士長于6小時內(nèi)填報護理不良事件報告單。 （四）報告形式 1、口頭報告：發(fā)生嚴重不良事件時，知情人員立即向護士長、科主任、總值班、護理部口頭報告事件情況。 2、書面報告：知情人員書面填寫護理不良事件報告單上報護理部。 3、網(wǎng)絡(luò)報告：知情人員登陸醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，填寫完成護理不良事件報告單電子表格，以網(wǎng)絡(luò)形式報告。 （五）獎罰機制1、鼓勵自愿報告，對主動報告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰，并按照報告人的意愿對報告人行為給予保密。 2、對阻止重大安全事故發(fā)生的報告者予以200-500元現(xiàn)金獎勵。 3、對不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個人給予獎勵。 4、對主動上報不良事件的非責任護士給予獎勵。 5、隱瞞不報經(jīng)查實，視情節(jié)輕重給予50-2000元處罰；由此引發(fā)的糾紛或事故按本院市中心醫(yī)院醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理辦法處理。 （六）護理不良事件的防范及處理 1、有護理風險防范制度及措施，對護理質(zhì)量定期進行分析及改進。 2、發(fā)生護理不良事件后應(yīng)及時評估事件影響，所在科室及護理部積極采取有效措施，盡量減少或消除不良后果。 3、發(fā)生護理不良事件后，科室應(yīng)妥善保管有關(guān)記錄、標本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械等，不得擅自涂改、銷毀。 4、發(fā)生護理不良事件后，所在科室認真填寫護理不良事件報告單，護士長應(yīng)對事件發(fā)生過程及時調(diào)查，在一周內(nèi)組織科內(nèi)討論，分析原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，提出改進意見及方案并交科護士長，跟蹤改進措施落實情況并評價效果?？谱o士長應(yīng)對科室意見或方案提出建設(shè)性意見，并報送護理部。 5、護理部應(yīng)及時組織護理質(zhì)量管理委員會對發(fā)生的護理不良事件進行分析，并提出整改建議及處理意見，返回給科室并督促改進。 附：護理不良事件上報內(nèi)容及上報流程（二）上報流程1、發(fā)生一般護理不良事件時：當 事 人報告護士長書面報告護理部 科室每月組織討論、分析處理與整改護理部每季組織討論、分析處理與整改 2、發(fā)生嚴重護理不良事件時：責任人 立即上報 主管醫(yī)生科主任 病房護士長 醫(yī)糾辦及分管院長科室質(zhì)控組討論，提出初步意見護理部護理安全管理委員會討論查找原因、定性、確定責任人、初步處理意見十四、術(shù)前患者訪視制度1、為了更好地使患者配合醫(yī)護人員順利地完成手術(shù)，手術(shù)前1天手術(shù)室護士必須對擇期手術(shù)患者進行訪視。閱讀病歷，了解患者一般資料(姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等)，收集患者臨床資料(術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)入路、各種檢驗結(jié)果；有無特殊感染、配血情況、過敏史及手術(shù)史等)。 2、了解患者的心理狀態(tài)，進行必要的心理疏導(dǎo)及護理。 3、做好術(shù)前宣教工作：（10向患者講解有關(guān)的注意事項，如術(shù)前禁食、水，勿化妝，去掉飾物、義齒、更換手術(shù)衣褲等。（2）介紹手術(shù)、麻醉體位的配合方法及重要性。（3）介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)時注意事項等。 4、訪視過程中要體現(xiàn)人文關(guān)懷，護士態(tài)度要熱情，主動自我介紹耐心解答患者提出的問題，以減輕或消除患者的疑慮和恐懼心理。注意保護患者隱私，根據(jù)情況進行必要的告知，認真執(zhí)行保護性醫(yī)療制度。 5、訪視內(nèi)容要認真記錄于手術(shù)護理記錄單。第二章 護理行政管理制度第一節(jié) 工 作 制 度一、護理部工作制度1、根據(jù)醫(yī)院工作計劃，結(jié)合臨床醫(yī)療和護理工作實際，定期擬定醫(yī)院護理工作計劃，經(jīng)院長批準后，具體組織實施。2、經(jīng)常督促檢查護理制度、護理技術(shù)操作常規(guī)及護理人員工作職責的貫徹執(zhí)行，提高基礎(chǔ)護理和疾病護理的質(zhì)量。3、合理計劃和調(diào)配使用護理人員，加強對護士長工作的具體指導(dǎo)，充分發(fā)揮護士長的作用，每月進行一次全院護理工作質(zhì)量檢查。組織護士長夜查房。 4、負責全院護理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，制訂各級護理人員培訓(xùn)計劃并督促落實。開展護理業(yè)務(wù)知識學習和操作技能的訓(xùn)練，組織全院性護理教學查房。安排進修、實習護士的學習及工作。5、做好病房管理，達到環(huán)境整潔、安靜、舒適、安全、工作有序的要求。對病人進行住院指導(dǎo)和生活管理，搞好基礎(chǔ)護理，合理控制陪護，積極創(chuàng)造條件，搞好病房設(shè)置規(guī)范化。6、定期對各科 ( 病房 ) 常備藥品、器械、物品的領(lǐng)取、保管和使用情況進行檢查。 7、了解或參加各科開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)及危重病人的搶救。指導(dǎo)開展護理科研，引進新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，推廣先進護理經(jīng)驗。 8、經(jīng)常深入科室了解實際情況，督促檢查各項工作的落實，杜絕護理事故，減少護理差錯的發(fā)生。分析護理工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，并作好記錄。定期向院長匯報工作，提出改進工作措施。9、掌握全院護理人員的工作、學習、思想情況，做好思想政治工作，關(guān)心護士生活。10、建立全院護理工作大事記。附：護理部深入臨床的具體措施1、實行分管主任負責制，護理部主任每人分管部分病房，深入臨床了解各種實際困難和問題，及時排憂解難。2、參與病區(qū)晨會交班，檢查晨間護理落實情況，與護士長和一線護士溝通，了解實際工作中存在的問題，聽取臨床一線意見，不斷改進工作。3、對晨間護理落實情況進行專項檢查，找出問題，現(xiàn)場反饋，督促整改。4、分管主任與科護士長聯(lián)合日間隨機督導(dǎo)，了解優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)及日常工作落實情況，及時與護士長和責任護士溝通，不斷改進工作。5、組織并參與疑難危重病例護理討論，指導(dǎo)、檢查、督促護理落實，不斷提升護理質(zhì)量。 6、每月開展護理核心制度督查、護理質(zhì)控活動，深入臨床一線了解、檢查、指導(dǎo)工作。7、通過夜查房，了解夜間護理工作動態(tài)。8、通過周末、節(jié)假日護理督導(dǎo)，保證特殊時段護理工作有序進行。9、選擇性參加病區(qū)護士例會，充分聽取一線護理人員意見，配合護士長解決工作中棘手的問題。二、護理會議制度1、護理部部務(wù)會：每周一次，總結(jié)上周工作，研究部署本周的工作和上級交辦的各項任務(wù)。2、護士長例會：由護理部主任主持會議，全院護士長參加。護士長因出差、休假等不在崗時，應(yīng)指定人員參加。參會者認真記錄，以便及時、準確向護士傳達。會議內(nèi)容為分析、講評、研究上月全院護理工作及護理質(zhì)量；傳達上級有關(guān)指示及會議精神；布置下月護理工作任務(wù)；組織護士長學習業(yè)務(wù)。3、全院護士大會：（1）護理質(zhì)量講評會：每年由護理部定期組織護理質(zhì)量講評會，對全院護理質(zhì)量工作進行分析、講評，提出應(yīng)對措施。（2）護理業(yè)務(wù)學習會：根據(jù)每年“三基”計劃，由護理部組織護理查房、護理病歷討論及護理新知識、新業(yè)務(wù)學習。4、科室護士會議：每月召開一次，由護士長主持，全體護士參加，必要時請科主任參加。會議內(nèi)容：對本科室護理工作進行講評，表揚好人好事；討論科室護理工作，提出問題及解決辦法，制定有關(guān)措施。5、護理晨會：每日早晨上班利用半小時時間召開，進行護理日、夜交接班，護士長傳達上級會議精神和安排護理工作計劃，進行護理業(yè)務(wù)和教學提問等。 6、護理教學工作會議：護理部每季度，科室每月召開一次評教評學會議，研究總結(jié)護理教學工作。7、護理不良事件分析討論會：護理部每季度、科室每月召開一次，討論全院（科室）護理不良事件，提出今后工作應(yīng)注意的問題及重點防范的措施。三、護理人力資源管理制度（一）護士執(zhí)業(yè)資格1、護理人員須持有護士執(zhí)業(yè)證書并經(jīng)注冊。全院在崗護理人員必須具備護理專業(yè)學歷、護士資格證書及執(zhí)業(yè)證書，護士上崗持證率為100%。2、護理人員不得從事非護理工作，對在編不在崗的護理人員不予注冊。3、重癥監(jiān)護（包括ICU、CCU、NCU）、急診科、手術(shù)室護理人員應(yīng)經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)。（二）護理單元護士人力配置1、按需要設(shè)崗。根據(jù)不同病區(qū)、不同病種以及病區(qū)的實際開放床位數(shù)、床位使用率、護理工作量等要素測算和合理配備護士。2、普通病區(qū)床位數(shù)與護理人員之比至少應(yīng)達到1:0.4。3、重點科室（含CCU、NCU）床位數(shù)與護理人員之比應(yīng)達到1:0.60.8（設(shè)定條件是全院床位使用率85-95%）。4、ICU床位數(shù)與護理人員之比應(yīng)為1：2、53（設(shè)定條件是床位使用率7585%）。（三）護理人員結(jié)構(gòu)1、護師以上人員占護理人員比例30%以上，護理人員大專以上學歷者要達到60%以上。2、高（副高）、中、初級職稱比例適應(yīng)工作需求，高級職稱崗位設(shè)置合理。3、改變傳統(tǒng)的工作模式，實行彈性排班制，根據(jù)病人病情需要及時調(diào)整人力。4、護理各班次工作分配適當，各班護理人員做到合理分工，各司其職。 （四）護理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)1、制定“三基三嚴”培訓(xùn)目標、培訓(xùn)計劃、并組織實施。院內(nèi)年培訓(xùn)率達100%，院外培訓(xùn)率15%。2、護理部每季度舉辦一期護理新知識培訓(xùn)班，每月舉行一次護理專題講座。3、有計劃地選送護理骨干參加省級以上外學習班或進修學習。4、鼓勵護理人員積極開展護理科研及撰寫護理論文，要求護師以上人員每年至少撰寫護理論文12篇。四、緊急情況下人力資源調(diào)配預(yù)案為了保證病人安全,確保在緊急狀態(tài)下能迅速調(diào)配護理人員到位，特制定在緊急情況下護理人力資源調(diào)配預(yù)案。1、建立以分管院長領(lǐng)導(dǎo)下的，以護理部主任為組長，科護士長、護士長為成員的護理人力應(yīng)急調(diào)配領(lǐng)導(dǎo)小組。2、凡遇到突發(fā)公共衛(wèi)生事件、大型醫(yī)療搶救、特殊病例的守護、病房緊急缺編等突發(fā)事件，各科應(yīng)及時向護理部報告，夜間、節(jié)假日向總值班報告，護理部接到報告后，應(yīng)立即啟動緊急情況下護理人力資源調(diào)配預(yù)案，由護理人力應(yīng)急調(diào)配領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一指揮，協(xié)調(diào)各方面的工作，各科室應(yīng)本著以大局為重的原則，服從醫(yī)院和護理人力應(yīng)急調(diào)配領(lǐng)導(dǎo)小組的調(diào)配，不得以任何理由推諉、拒絕。3、護理部與護理應(yīng)急調(diào)配組成員，長期保持聯(lián)絡(luò)暢通。遇到緊急情況時，護理部主任直接與臨床科室科護士長、護士長聯(lián)系，安排可調(diào)人員及時、有效地上崗。4、護理部有計劃、有組織、系統(tǒng)地對護理應(yīng)急調(diào)配組成員進行院內(nèi)和院外的相關(guān)?？婆嘤?xùn)，以提高護理人員的?？评碚撝R和實踐技能。5、具體調(diào)配方案，依據(jù)?？莆Ｖ夭±龜?shù)、病情、護理人員缺編情況及對社會的影響程度等因素合理配備相應(yīng)的專科護理人員，并保證提供優(yōu)質(zhì)的?？谱o理質(zhì)量。6、考核：凡通知應(yīng)急隊成員后，不能及時到崗者，將追究科護士長、護士長責任，并納入年度護理質(zhì)量考核。五、護理質(zhì)量管理委員會工作制度1、護理質(zhì)量管理委員會，在主管副院長指導(dǎo)下，由護理部以及全院護士長組成，以提高護理質(zhì)量，改善護理服務(wù)為主要任務(wù)。開展全員護理質(zhì)量管理的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、咨詢工作。2、護理質(zhì)量管理委員會主要任務(wù)是負責全院護理質(zhì)量控制。委員會協(xié)助院領(lǐng)導(dǎo)和護理部進行護理質(zhì)量管理，協(xié)助護理部草擬、制定和完善醫(yī)院護理質(zhì)量管理制度及護理質(zhì)量控制標準。3、負責檢查落實護理質(zhì)量管理的執(zhí)行情況，按護理部每月指定的護理質(zhì)量檢查重點，對各科室、部門進行有針對性的護理質(zhì)量檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，協(xié)助各科室提出改進措施并落實其執(zhí)行情況。4、定期召開委員會會議，研究提高護理質(zhì)量的方法，提出改進工作意見。5、定期向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報護理質(zhì)量管理情況及護理質(zhì)量管理委員會工作情況。六、護理安全管理委員會工作制度1、負責全院護理安全質(zhì)量檢查，嚴格執(zhí)行安全質(zhì)量控制標準。2、負責全院護理缺陷及差錯管理，完善管理上報制度。3、完善應(yīng)急預(yù)案，檢查應(yīng)急預(yù)案掌握落實情況。4、每月組織全院安全質(zhì)量分析，提出整改措施。5、每月一次主題安全檢查，提高護士安全意識。6、每季度一次安全質(zhì)量大檢查，徹底消除隱患，確保護理安全。七、護理投訴管理制度1、凡是工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)而發(fā)生的護理工作缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部（或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護理部的意見），均為護理投訴。2、護理部設(shè)專人接待護理投訴，接待者要主動熱情、耐心細致、認真傾聽，做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。同時，要做好投訴記錄。3、對被投訴的科室，要認真填寫“護理投訴上報表”，由被投訴者（個人或集體）填寫投訴事件的經(jīng)過、分析原因、后果及本人或科室對投訴事件的認識和建議。4、科室護士長對護理投訴事件及時調(diào)查，認真分析事發(fā)原因，組織科內(nèi)討論，分析存在的問題，并提出改進意見及防范措施。其討論結(jié)果和改進意見，應(yīng)及時上報護理部。5、護理部對護理投訴，應(yīng)及時調(diào)查核實，并根據(jù)事件情節(jié)嚴重程度，按原規(guī)定給予當事人或科室相應(yīng)的處理。八、臨床護士排班管理制度（一）“冬梅護理”優(yōu)質(zhì)服務(wù)病房護士排班1、臨床一律實行責任制整體護理排班模式，每名責任護士包干一定數(shù)量的住院患者，每名責任護士平均分管病人不超過8人。2、臨床排班應(yīng)盡量做到合理搭配，保證足夠的人力資源，滿足患者治療護理需求。3、注意周末、節(jié)假日在崗人員的能力、技術(shù)水平、年資的合理調(diào)配。4、根據(jù)護理部要求或病區(qū)工作特點，安排機動班，以便完成臨時應(yīng)急護理工作任務(wù)。 （二）護理人員的排班原則1、以病人需要為中心，確保24小時連續(xù)護理：按照護理工作24小時不間斷的特點，合理安排各班次，保證相互銜接，盡量使各人員的工作互不干擾重疊，提高工作效率。2、掌握工作規(guī)律，保持各班工作量均衡：護士的工作量以白天多、夜晚少；工作日多，節(jié)假日少為特征，因此應(yīng)根據(jù)工作規(guī)律，合格安排人力，保持各班工作量均衡。3、人員結(jié)構(gòu)合理，確保病人安全。排班時應(yīng)根據(jù)病人情況、護理人員的數(shù)量、水平等進行有效組合，做到老搭檔、優(yōu)勢互補，保證病人安全，防范護理糾紛。4、保持公平原則，適當照顧護理人員的特殊需要，排班時，應(yīng)以一視同仁的態(tài)度愛護、體諒所有護理人員，使護理人員產(chǎn)生公平感和滿意感。5、排班表排定后，當日若需休息，需經(jīng)科室護士長同意，并有專人代職方可休息。私自調(diào)班，未經(jīng)得護士長同意，不予生效，作違反院規(guī)處理。6、禁止夜班接白班， 白班和夜班參雜、及夜班通宵班。（三）護理排班及時間管理制度1、彈性排班，護理部統(tǒng)籌全局，各科室根據(jù)本?？铺攸c進行彈性排班。2、重病人多、夜間護理量最大的病區(qū)實行雙人夜班制，其他科室可增加P班和（或）N班輔助班，加強薄弱環(huán)節(jié)管理。3、凡需休假者需于排班前開始預(yù)約，護士長根據(jù)科室實際情況排休。4、婚、喪、病、產(chǎn)假等假別優(yōu)先于一般休假。5、下列情況不可休假：（1）臨床護理需要；（2）年度護理人員考核、醫(yī)院考核檢查；（3）重大活動安排；九、病假制度1、當需要請病假時，所有護理人員必須按以下要求通知護士長或值班組長：白班：提前一天通知， 夜班：白班下班前通知2、如果護士在上班前或上班中患病，必須有病假證明方可請假，病假證明交給護士長或值班組長。3、院外病假經(jīng)保健科辦理手續(xù)后交科室護士長，不符合病假條例，擅自不來上班者，作曠工處理，夜班、節(jié)假日病假不能以公休代替，公休不能以電話請休。4、凡連續(xù)病假一月以上者，病假結(jié)束到護理部報道。十、護士績效考核管理制度 為了進一步深化優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程活動，夯實基礎(chǔ)護理，向廣大患者提供滿意的護理服務(wù)，使護理工作貼近病人、貼近臨床、貼近社會，充分調(diào)動全員護理人員的工作積極性。體現(xiàn)護理工作的專業(yè)價值，特制定本管理制度。1、臨床各科室組成護士績效考核管理小組，并開展扎實有效的工作。2、臨床護士績效考核結(jié)果作為護士年度評優(yōu)、護士晉升、進修學習和績效分配的依據(jù)。3、護士績效考核管理由護理部制度績效考核的標準，包含護士分層管理病人數(shù)量、難易程度、護理工作質(zhì)量和患者滿意度、工作態(tài)度與行為規(guī)范、綜合能力等部分。因各科護士配置、病人病情輕重程度、護理工作量不同，由各科護士長根據(jù)具體情況自行決定科室的基數(shù)。4、臨床各科室制定護士績效考核管理的具體細則。5、本考核管理制度解釋權(quán)在護理部。附：護士長、護士崗位綜合考核管理辦法護理人員是保障醫(yī)療質(zhì)量的主要力量，對護理人員的管理至關(guān)重要。為促進護理質(zhì)量不斷提高，進一步規(guī)范護士職業(yè)行為，提升護士工作能力品質(zhì)，并充分反映護士工作價值和績效，特制訂本辦法。（一）考核內(nèi)容考核內(nèi)容包含護士分層管理病人數(shù)量、難易程度、護理工作質(zhì)量和患者滿意度、工作態(tài)度與行為規(guī)范、綜合能力等部分，具體考核內(nèi)容見附表（二）考核實施細則1、護理部考核護士長，護士長考核科室內(nèi)各級護士。2、臨床各科室成立護士績效考核管理小組，并開展扎實有效的工作。3、績效考核管理由護理部制度績效考核的標準，因各科護士配置、病人病情輕重程度、護理工作量不同，由各科護士長根據(jù)具體情況自行決定科室的基數(shù)。4、臨床各科室制定護士績效考核管理的具體細則。5、護士長應(yīng)為每名護士建立一份考核檔案，及時記錄。 6、加分條件病人表揚信、錦旗1次加1分。統(tǒng)計源及以上期刊發(fā)表論文年終每篇加1分，SCI收錄論文每篇加5分。專利年終每項加2分。主編、副主編護理專著年終每部加3分。主持科研課題年終加分：院級加1分、市級加2分、省級加3分、國家級加5分。院級表彰加1分、市級表彰加2分、省級表彰加3分、國家級表彰加5分。參加護理各項競賽加分：院級加1分、市級表彰加2分、省級表彰加3分、國家級表彰加5分。7、考核對象包括所有病房在崗護理人員，含合同制護士，不包括工作第一年新合同制護士。手術(shù)室、門診三室、供應(yīng)室、體檢科、美容科科內(nèi)考核內(nèi)容，可在護理部制定的考核表基礎(chǔ)上，根據(jù)科室專業(yè)特點，由護士長制定。8、有下列情況之一者，不能被評為優(yōu)秀：一年累計病、事假超過30天者（含30天）；一年中發(fā)生嚴重差錯者，或因自身原因被病人投訴并引發(fā)醫(yī)療糾紛者。（三）護士考核結(jié)果運用1、考核結(jié)果與績效津貼掛鉤。各級各類護理人員考核標準：90分以上享受100%績效津貼；85-89分享受90%績效津貼；80-84分享受80%績效津貼；70-79分享受 70%績效津貼；60-69分享受60%績效津貼，60分以下無績效津貼。（績效津貼的比例按醫(yī)院政策執(zhí)行）。2、績效考核結(jié)果作為“冬梅護理”五星級護士評比、護士年度評優(yōu)、護士晉升、進修學習的依據(jù)。3、年度綜合考核結(jié)果在科內(nèi)排名最后1名者，給予警告，不考慮本年度外出學習及進修機會。（四）護士長績效考核結(jié)果運用1、績效考核結(jié)果作為“冬梅護理”五星級護士長評比的依據(jù)2、根據(jù)年度考核結(jié)果評選優(yōu)秀護士長，并作為晉升晉級的依據(jù)之一。（五）本辦法由護理部負責解釋。十一、夜班護士準入制度1、非注冊護士不得獨立從事夜班工作。2、新畢業(yè)護士未取得注冊護士證書期間，可在上級護士指導(dǎo)下參加夜班，主要責任由帶教的護士承擔。3、由護理繼續(xù)教育委員會制定夜班護士培訓(xùn)計劃、內(nèi)容、方式、學時數(shù)等，并組織實施。重點培訓(xùn)新畢業(yè)護士的專業(yè)理論知識，臨床分析能力，臨床判斷能力，臨床合作能力，專業(yè)操作技能，相關(guān)的制度、法律知識，消毒隔離，溝通技巧等知識。新畢業(yè)護士輪科考核：每個?？戚嗈D(zhuǎn)結(jié)束后，進行理論及技能考試，考試成績不低于85分。4、已注冊的護士（包括轉(zhuǎn)科科護士），在獨立從事夜班工作前，必須在該?？粕霞壸o士指導(dǎo)下參加日班不少于1個月，參加夜班不少于10次。5、經(jīng)以上培訓(xùn)的注冊護士，能熟練掌握專業(yè)的理論知識、基礎(chǔ)護理及?？谱o理操作，獨立完成急危重癥搶救配合工作的能力，具有病情觀察與應(yīng)急處理能力，具有規(guī)范，準確，及時，客觀書寫護理文書的能力。能遵守勞動紀律，具有良好的慎獨精神。經(jīng)值班前綜合測評合格者，可以獨立從事夜班。6、值班前綜合測評：由護理管理委員會成員、科護士長，護士長，帶教老師組成測評小組，對從事夜班護士進行理論考試、技能操作考核，并對其他的臨床能力進行評估（主要由?？茙Ы汤蠋煂ψo士進行評估，評估內(nèi)容：側(cè)重于交流溝通技巧，?？浦R與技能，消毒隔離知識，無菌技術(shù)，操作技能掌握情況，業(yè)務(wù)筆記，勞動紀律等）。技能操作考核成績不低于85分，理論考試及其他臨床能力評估成績不低于80分。成績合格者，經(jīng)護理管理委員會審核準入后，方可獨立從事夜班護士工作。7、從事夜班工作，可享受夜班護士的有關(guān)待遇。8、遵照執(zhí)行衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定的其它條件。十二、護理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準入制度（一）護理新業(yè)務(wù)新技術(shù)：凡是近期在國內(nèi)外醫(yī)學領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢、在院內(nèi)尚未開展和未使用的臨床護理新手段。（二）護理新業(yè)務(wù)新技術(shù)分級：按該項目的科學性、先進性、實用性、安全性將項目分為：國家、省、市、縣、院等級。（三）建立護理新業(yè)務(wù)新技術(shù)準入小組，根據(jù)國家法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，制定管理制度。（四）申報流程：由護理人員填寫申報表，護士長及科主任簽意見后報護理部，護理部組織護理新業(yè)務(wù)新技術(shù)準入小組成員對該項目的先進性、可行性、科學性以及實施的安全性、有效性、效益性進行科學論證，對項目做出評估及準入決定，再報院領(lǐng)導(dǎo)小組批準。（五）批準后的新業(yè)務(wù)新技術(shù)必須按計劃實施；實施前后要遵守操作規(guī)程，告知病人取得同意，保證病人安全，并有記錄。（六）護理新業(yè)務(wù)新技術(shù)準入小組定期檢查、考核計劃的落實，項目負責人階段性總結(jié)；驗收后的項目總結(jié)和論文交護理部存檔，建立新的護理常規(guī)和操作規(guī)程。（七）新業(yè)務(wù)新技術(shù)推廣應(yīng)用后不斷完善，積累資料，申報成果獎。十三、護士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度（一）嚴格按照護士條例執(zhí)行護士注冊執(zhí)業(yè)管理。（二）護理部嚴格審查護士資質(zhì)，未經(jīng)護士執(zhí)業(yè)注冊者不得從事護理工作。（三）嚴格遵守護士執(zhí)業(yè)注冊范圍，嚴禁超范圍執(zhí)業(yè)。（四）未取得護士執(zhí)業(yè)資格者，不能獨立從事護理工作。（五）護士注冊管理：（五）護士注冊管理：1、護士首次注冊每年一次：臨床試用期護士、普通高校應(yīng)屆畢業(yè)護理本科生；參加全國護士執(zhí)業(yè)考試成績合格者；工作1年，工作表現(xiàn)好，年度考核合格者。2、護士再注冊每五年一次：從事護理工作的注冊護理人員；自覺遵守護士條例有關(guān)規(guī)定；年度考核及繼續(xù)教育學分合格者。（六）護理