一、醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第一部分 非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分一、 科室質(zhì)量管理工作1、科室有質(zhì)量與安全管理小組。2、質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計(jì)劃。3、質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活動記錄，至少每月活動一次。4、質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。5、按時(shí)參加醫(yī)院、科室會議并及時(shí)傳達(dá)內(nèi)容。6、科室質(zhì)控資料記錄齊全。7、科室管理規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。1、 檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組質(zhì)控記錄。2、 是否按時(shí)參加醫(yī)院及科室會議。3、 是否及時(shí)傳達(dá)會議內(nèi)容。4、 科務(wù)會、科周會是否記錄齊全。5、科室排班等資料是否及時(shí)上報(bào)10分1、每項(xiàng)不符合要求扣5分。2.科室質(zhì)量與安全管理小組未開展質(zhì)控活動扣10分二、依法執(zhí)業(yè)1.、嚴(yán)格執(zhí)行國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程。2、嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度。3、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度。4、外出會診、手術(shù)、講座等行為均正規(guī)上報(bào)、審批。5、嚴(yán)格執(zhí)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度。1、檢查診療工作中國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行落實(shí)情況。2、檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況（執(zhí)業(yè)證、資格證）。3、檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄。4、有無私自外出會診、手術(shù)或講座。5、有無越權(quán)操作記錄。5分每項(xiàng)不符合要求扣3分。三、住院患者診療工作1、疾病診斷正確、規(guī)范，依據(jù)充分，需鑒別的要有鑒別診斷分析。2、治療及時(shí)、規(guī)范、安全、有效、經(jīng)濟(jì)。3、診療計(jì)劃應(yīng)具體、可行，并在病歷中做好記錄。 4、診療工作符合診療規(guī)范、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。1、抽查住院病歷、重點(diǎn)考核本科前5位住院病種和疑難危重病例。2、主要診斷不符合（疑難病例除外）、診斷不全面、不規(guī)范或遺漏并發(fā)癥的診斷。3、因未及時(shí)為患者施行應(yīng)做的必要檢查或病情需要未請會診致誤診、漏診、誤治（含手術(shù)）或病情加重、住院時(shí)間延長者。4、不執(zhí)行上級醫(yī)師查房意見或?qū)ι霞夅t(yī)師查房意見無記錄。5、ICU病人主管科室每天副高職稱以上人員查房。6、常規(guī)會診是否24小時(shí)內(nèi)完成。5分每項(xiàng)不符合要求扣3分。四、醫(yī)療文書質(zhì)量1、按照病歷書寫基本規(guī)范（2012年版）書寫病歷。2、病歷書寫要求有對病情分析，體現(xiàn)醫(yī)療水平及內(nèi)涵質(zhì)量。3、甲級病歷95%，無丙級病歷。4、病歷七日歸檔率100%。1、抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查病歷書寫質(zhì)量。2、抽查申請單、處方，檢查書寫質(zhì)量。3、病歷未及時(shí)打印視為未完成。30分1、每項(xiàng)病歷缺陷扣5分。2、每處醫(yī)師未簽字扣1分。3、病歷出現(xiàn)拷貝扣4分。4、出現(xiàn)丙級病歷該項(xiàng)不得分。5、病歷七日歸檔率100%。五、醫(yī)療工作制度執(zhí)行情況1、嚴(yán)格執(zhí)行核心制度：按要求落實(shí)三級醫(yī)師查房制度、首診負(fù)責(zé)制、會診制度、病例討論制度（疑難危重病例討論、術(shù)前討論、死亡病例討論）、危重病人搶救制度、交接班制度、查對制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等核心制度。2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑制度。3、對住院時(shí)間30天的患者進(jìn)行管理與評價(jià)。4、執(zhí)行患者評估管理制度。5、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)管理制度。1、抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查各種醫(yī)療工作制度落實(shí)情況，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全有關(guān)的核心制度的落實(shí)情況。2、檢查交接班記錄、病例討論記錄、技術(shù)準(zhǔn)入等相關(guān)記錄。3、檢查住院時(shí)間超過30天患者管理記錄。4、違反醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制、急診管理規(guī)定和危重病人搶救制度延誤搶救者。10分1.各種醫(yī)療工作制度落實(shí)執(zhí)行，一項(xiàng)不符合扣5分。2、每處醫(yī)囑未簽字扣1分。3.危重病人未及時(shí)下病危和搶救扣5分。六、單病種管理及臨床路徑工作1、各相關(guān)科室按照衛(wèi)生部要求病種實(shí)行單病種管理。2、有規(guī)范的單病種管理標(biāo)準(zhǔn)。3、建立單病種管理登記，每月一次活動，提出持續(xù)改進(jìn)措施，每季度對單病種管理進(jìn)行總結(jié)分析。4、規(guī)范實(shí)施臨床路徑工作，有登記，每月一次活動，每季度一次總結(jié)分析，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。1、檢查單病種管理制度，查相關(guān)登記。2、檢查臨床路徑管理工作，檢查是否規(guī)范執(zhí)行臨床路徑、入徑率、變異分析、有無患者知情同意書、滿意度調(diào)查。15分1、未開展單病種管理扣15分。2、未開展臨床路徑工作扣15分。3、考核要點(diǎn)達(dá)不到要求每項(xiàng)扣5分。七、患者安全目標(biāo)1、科室建立查對制度并在工作中落實(shí)。2、有接獲患者危急值或其他重要檢查結(jié)果的處理方法和可執(zhí)行的程序。有危急值可追溯記錄及處理記錄。3、正確、規(guī)范執(zhí)行口頭醫(yī)囑。4、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理。5、毒麻精藥品管理符合要求。1、 抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查患者安全目標(biāo)落實(shí)情況。2、 檢查危急值登記、處理記錄。3、 檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況。4、 檢查不良事件報(bào)告情況。5、 檢查毒麻精藥品管理。5分1項(xiàng)不合格扣5分。八、醫(yī)患溝通情況1、按醫(yī)院醫(yī)患溝通制度要求進(jìn)行醫(yī)患溝通。2、嚴(yán)格執(zhí)行患者知情同意制度，規(guī)范書寫告知文書。1、抽查病歷，檢查醫(yī)患溝通、知情告知執(zhí)行情況。包括病情、診療計(jì)劃、特殊檢查及操作、術(shù)前等。2、對患者進(jìn)行調(diào)查，了解溝通情況。5分1.醫(yī)患溝通、知情告知不達(dá)要求，每項(xiàng)扣3分。2、醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛該項(xiàng)不得分。九、醫(yī)療安全管理1、 科室有加強(qiáng)醫(yī)療安全管理的相關(guān)預(yù)案及措施。2、 有不良事件、醫(yī)療糾紛登記，有分析及整改措施。3、 積極開展非處罰性不良事件報(bào)告制度。4、 不違規(guī)向外院介紹、轉(zhuǎn)診患者，無違規(guī)介紹患者院外取藥。1、 檢查相關(guān)記錄：不良事件上報(bào)記錄、醫(yī)療糾紛登記等。2、 統(tǒng)計(jì)科室投訴及差錯(cuò)、事故情況。3、 有無私自外轉(zhuǎn)病人或院外取藥。5分1、有過失投訴扣3分。2、發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)扣3分。3、發(fā)生醫(yī)療事故扣5分。4、其他不符合要求每項(xiàng)扣1分。1.十、出院病人隨訪1、 科室出院病人隨訪率大于70%。2、 科室有特定患者隨訪。1、 檢查每月隨訪登記記錄。2、 檢查特定患者隨訪記錄。5分1、出院病人隨訪率不達(dá)標(biāo)，每降低1個(gè)百分點(diǎn)扣1分。2、無特定患者隨訪扣2分。3、未進(jìn)行隨訪不得分。1.十一、醫(yī)療工作任務(wù)1、完成醫(yī)院下達(dá)的醫(yī)療任務(wù)，提高核心競爭力，為專業(yè)疾病患者提供高水平診療服務(wù)，承擔(dān)急危重癥和疑難病癥的診療任務(wù)，開展雙向轉(zhuǎn)診。2、對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，人員培訓(xùn)。3、100%完成醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急、支農(nóng)、援外及其他指令性任務(wù)1.檢查科室完成醫(yī)療任務(wù)情況。2、檢查科室對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)執(zhí)行情況。3、檢查科室執(zhí)行醫(yī)院指令性任務(wù)情況。5分要點(diǎn)一項(xiàng)不符合要求扣5分。第二部分 手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)得分一、科室質(zhì)量管理工作1、科室有質(zhì)量與安全管理小組。2、質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計(jì)劃。3、質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活動記錄，至少每月活動1次。4、質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。5、按時(shí)參加醫(yī)院、科室會議并及時(shí)傳達(dá)內(nèi)容。6、科室質(zhì)控資料記錄齊全。7、科室管理規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。1、檢查科室質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)控記錄。2、是否按時(shí)參加醫(yī)院及科室會議。3、是否及時(shí)傳達(dá)會議內(nèi)容。4、科務(wù)會、科周會等記錄是否齊全。5、科室資料是否及時(shí)上報(bào)。10分1、每項(xiàng)不符合要求扣5分。2.科室質(zhì)量與安全管理小組未開展質(zhì)控活動扣10分二、依法執(zhí)業(yè)1、嚴(yán)格執(zhí)行國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程。2、嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度。3、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度。4、外出會診、手術(shù)、講座等行為均正規(guī)上報(bào)、審批。5、嚴(yán)格執(zhí)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度。6、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。1、檢查診療工作中國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行落實(shí)情況。2、檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況（執(zhí)業(yè)證、資格證）。3、檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄。4、有無私自外出會診、手術(shù)或講座。5、有無越權(quán)操作記錄。5分每項(xiàng)不符合要求扣2分。三、住院患者診療工作1、疾病診斷正確、規(guī)范，依據(jù)充分，需鑒別的要有鑒別診斷分析。2、診療及時(shí)、規(guī)范、安全、有效、經(jīng)濟(jì)。3、診療計(jì)劃應(yīng)具體、可行，并在病歷中做好記錄。4、診療工作符合診療規(guī)范、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。1、抽查住院病歷，重點(diǎn)考核本科常見住院病種和疑難危重病例。2、主要診斷不符合（疑難病例除外）、診斷不全面、不規(guī)范或遺漏并發(fā)癥合并癥的診斷。3、因未及時(shí)為患者施行應(yīng)做的必要檢查或病情需要未請會診致誤診、漏診、誤治（含手術(shù)）或病情加重、住院時(shí)間延長者。4、不執(zhí)行上級醫(yī)師查房意見或?qū)ι霞夅t(yī)師查房意見無記錄。5、ICU病人主管科室每天副高職稱以上人員查房，有無記錄。6、常規(guī)會診是否24小時(shí)內(nèi)完成。5分每處不符合要求扣3分。四、醫(yī)療文書質(zhì)量1、按照病歷書寫基本規(guī)范（2012年版）書寫病歷。2、病歷書寫要求有對病情分析，體現(xiàn)醫(yī)療水平及內(nèi)涵質(zhì)量。3、甲級病歷95%、無丙級病歷。4、病歷七日歸檔率100%。1、抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查病歷書寫質(zhì)量。2、抽查申請單、處方，檢查書寫質(zhì)量。3、病歷未及時(shí)打印視為未完成。4、查看當(dāng)月出院病歷歸檔記錄。30分1、每項(xiàng)病歷缺陷扣5分。2、每處醫(yī)師未簽字扣1分。3、病歷出現(xiàn)拷貝扣4分。4、出現(xiàn)丙級病歷該項(xiàng)不得分。5、病歷七日歸檔率100%。五、醫(yī)療工作制度執(zhí)行情況1、嚴(yán)格執(zhí)行核心制度：按要求落實(shí)三級醫(yī)師查房制度、首診負(fù)責(zé)制、會診制度、病例討論制度（疑難危重病例討論、術(shù)討論、死亡病例討論）、危重病人搶救制度、交接班制度、查對制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等核心制度。2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑制度。3、對住院超過30天、2周與1月再住院及非計(jì)劃再手術(shù)的患者進(jìn)行管理與評價(jià)。4、執(zhí)行患者評估管理制度。5、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)管理制度。1、抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查各種醫(yī)療工作制度落實(shí)情況，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的核心制度的落實(shí)情況。2、檢查交接班記錄、病例討論記錄、技術(shù)準(zhǔn)入等相關(guān)記錄。3、檢查住院超過30天患者管理記錄。4、違反醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制、急診管理規(guī)定和危重病人搶救制度延誤搶救者。10分1.各種醫(yī)療工作制度落實(shí)執(zhí)行，一項(xiàng)不符合扣5分。2、每處醫(yī)囑未簽字扣1分。3.危重病人未及時(shí)下病危和搶救扣5分。六、手術(shù)管理1、 科室質(zhì)量管理與安全小組活動2、 嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度。3、 手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)管理、手術(shù)醫(yī)師評價(jià)與再授權(quán)4、 手術(shù)前進(jìn)行小結(jié)和評估，對病情較重或手術(shù)難度較大的病人進(jìn)行術(shù)前討論。5、 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前診斷符合診療規(guī)范、手術(shù)適應(yīng)癥明確、術(shù)式選擇合理、簽署手術(shù)知情同意書，手術(shù)部位標(biāo)識等，手術(shù)前查對無誤。6、 術(shù)中管理：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式及時(shí)告知家屬或代理人等，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估。7、 術(shù)后處置：術(shù)后交接規(guī)范，醫(yī)囑規(guī)范，術(shù)后觀察認(rèn)真，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理，做好術(shù)后的病情再評估和功能鍛煉，常見并發(fā)癥預(yù)防措施符合規(guī)范。8、 術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄，即時(shí)完成術(shù)后首程。9、 術(shù)后必須連續(xù)記錄3天病程記錄，術(shù)后3天內(nèi)要有術(shù)者或上級醫(yī)師查房記錄。1、查看科室質(zhì)量管理與安全小組活動記錄；管理材料。2、抽查病歷，重點(diǎn)考核本科前5位住院病種，檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況是否規(guī)范，檢查術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論執(zhí)行情況，重點(diǎn)檢查術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式、輸血、選擇預(yù)防抗菌藥、風(fēng)險(xiǎn)防范等是否適當(dāng)。3、檢查術(shù)中管理及術(shù)后處置是否符合規(guī)范。4、檢查重大手術(shù)、外請專家手術(shù)是否進(jìn)行審批。5、檢查是否建有手術(shù)質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行定期分析。10分考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣5分。七、單病種管理及臨床路徑工作1、各相關(guān)科室按照衛(wèi)生部要求病種施行單病種管理。2、有規(guī)范的單病種管理標(biāo)準(zhǔn)。3、建立單病種管理登記，定期總結(jié)分析，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。4、規(guī)范實(shí)施臨床路徑工作，有登記，總結(jié)分析，1、各相關(guān)科室按照衛(wèi)生部要求病種實(shí)行單病種管理。2、有規(guī)范的單病種管理標(biāo)準(zhǔn)。3、臨床科室的單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組每月對本科室單病種質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)4、科室建立單病種質(zhì)量管理登記本5、規(guī)范實(shí)施臨床路徑工作，有登記，檢查是否規(guī)范執(zhí)行臨床路徑、入徑率、變異分析、有無患者知情同意書。6、科室每兩周一次臨床路徑講評，填寫科室臨床路徑講評表。7、每月對臨床路徑情況進(jìn)行總結(jié)8、每定期總結(jié)分析，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。9、對每個(gè)納入臨床路徑、單病種質(zhì)量管理的患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，每季度匯總分析10、定期對患者進(jìn)行臨床路徑、單病種質(zhì)量管理依從性檢查15分1、未開展單病種管理扣15分。2、未開展臨床路徑工作扣15分。1、 3、考核要點(diǎn)達(dá)不到要求每項(xiàng)扣5分。八、患者安全目標(biāo)1、科室建立查對制度并在工作中落實(shí)。2、有接獲患者危急值或其他重要檢查結(jié)果的處理方法和可執(zhí)行的程序。有危急值可追溯記錄及處理記錄。3、正確、規(guī)范執(zhí)行口頭醫(yī)囑。4、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理。5、毒麻精藥品管理符合要求。6、積極主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。1、抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查患者安全明白落實(shí)情況。2、檢查危急值登記、處理情況。3、檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況。4、檢查不良事件報(bào)告情況。5、檢查毒麻精藥品管理。3分1項(xiàng)不合格扣5分九、醫(yī)患溝通情況1、 按醫(yī)院醫(yī)患溝通制度要求進(jìn)行醫(yī)患溝通。2、 嚴(yán)格執(zhí)行患者知情同意制度，規(guī)范書寫告知文書。3、 能為患者及其近系家屬提供相關(guān)的健康知識教育。1、 抽查病歷檢查醫(yī)患溝通、知情告知執(zhí)行情況。包括病情、診療計(jì)劃、特殊檢查及操作、術(shù)前等。2、 對患者進(jìn)行調(diào)查，了解溝通情況。3分1.醫(yī)患溝通、知情告知不達(dá)要求，每項(xiàng)扣3分。2、醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛該項(xiàng)不得分。1、十、醫(yī)療安全管理1、 科室有加強(qiáng)醫(yī)療安全管理的相關(guān)預(yù)案及措施。2、 有不良事件、醫(yī)療糾紛登記，有分析及整改措施。3、 積極開展非處罰性不良事件報(bào)告工作。4、 不違規(guī)向外院介紹、轉(zhuǎn)診患者，無違規(guī)介紹患者院外取藥。1、 檢查相關(guān)記錄：不良事件上報(bào)記錄、醫(yī)療糾紛登記等。2、 統(tǒng)計(jì)科室投訴、差錯(cuò)及事故情況。3、 有無私自外轉(zhuǎn)病人或院外取藥。3分1、有過失投訴扣3分。2、發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)扣3分。3、發(fā)生醫(yī)療事故扣5分。4、其他不符合要求每項(xiàng)扣1分。1、十一、出院病人隨訪1、 科室出院病人隨訪率70%。2、 科室有特定患者隨訪。1、 檢查每月隨訪登記記錄。2、 檢查特定患者隨訪記錄。3、 出院隨訪有效性總結(jié)分析（每季度）。2分1、出院病人隨訪率不達(dá)標(biāo)，每降低1個(gè)百分點(diǎn)扣1分。2、無特定患者隨訪扣2分。3、未進(jìn)行隨訪不得分。1、十二、醫(yī)療工作任務(wù)1、 完成醫(yī)院下達(dá)的醫(yī)療任務(wù)，提高核心競爭力，為專業(yè)疾病患者提供高水平診療服務(wù)，承擔(dān)急危重癥和疑難病癥的診療任務(wù)，開展雙向轉(zhuǎn)診。2、 對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、人員培1、 檢查科室完成醫(yī)療任務(wù)情況。2、 檢查科室對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)執(zhí)行情況。3、 檢查科室執(zhí)行醫(yī)院指令性任務(wù)情況。3分要點(diǎn)一項(xiàng)不符合要求扣5分。第三部分 急診科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)得分1、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組1、按照科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法，有工作計(jì)劃并實(shí)施；2、有工作制度并落實(shí)；3、有各項(xiàng)工作記錄；4、科室有人員的緊急替代程序、方案及人員的有效聯(lián)系方式；5、有各級人員的崗位職責(zé)；6、有質(zhì)量與安全管理指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，定期的分析、評價(jià)及整改記錄1.查看工作計(jì)劃和質(zhì)控小組活動記錄；2.查看工作制度及落實(shí)記錄；3.科室緊急替代制度、人員聯(lián)系方式是否有效及時(shí)更新；4.提問各級人員崗位職責(zé)；5.各項(xiàng)管理指標(biāo)有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，分析評價(jià)整改記錄；10分每項(xiàng)不符合扣3分2、人員管理1、固定急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的75%；2、主治以上職稱醫(yī)師不少于70%；3、科主任具有副高及副高以上職稱不扣科室分3、培訓(xùn)管理1、有急診專業(yè)培訓(xùn)與考核的記錄；2、有科室的培訓(xùn)計(jì)劃；3、無畢業(yè)三年以下的醫(yī)師進(jìn)行單獨(dú)值班情況;4.重點(diǎn)病種的服務(wù)流程、規(guī)章制度培訓(xùn)、急診急救技術(shù)的培訓(xùn)，5.急診醫(yī)師技能培訓(xùn)與考核、技能評價(jià)與再培訓(xùn)的相關(guān)記錄。1. 查看科室培訓(xùn)計(jì)劃；2. 查看科室培訓(xùn)考核記錄并是否按照規(guī)范進(jìn)行；3. 查看排班本，執(zhí)業(yè)是否合乎規(guī)范要求；4. 查看重點(diǎn)病種培訓(xùn)資料并提問有關(guān)人員；5. 技能培訓(xùn)考核及再培訓(xùn)記錄；10分每項(xiàng)不符合扣3分4、急診搶救工作的管理1、有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程（重點(diǎn)為重點(diǎn)病種）；2、急診搶救工作需由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)3、搶救記錄符合要求。4、定期分析、總結(jié)1.查看搶救流程；2.查搶救記錄是否主治以上主持、書寫是否規(guī)范；3.是否定期有分析總結(jié)；10分每項(xiàng)不符合扣4分5、急診留觀患者的管理1、有急診留觀患者的管理制度與流程；2、有急診留觀患者超過72小時(shí)的處置措施并落實(shí)（上報(bào)、處置登記本）3.有無床時(shí)的告知（建議先請專業(yè)科室會診48小時(shí)內(nèi)未能收住專業(yè)科室的報(bào)醫(yī)務(wù)科，登記協(xié)調(diào)）4.患者安全（兩種以上身份識別、口頭醫(yī)囑的規(guī)定，危急值的管理）。1.查看制度提問掌握情況；2.留觀病人是否請?？茣\，48小時(shí)是否上報(bào)，登記是否全面；3.醫(yī)師查房時(shí)是否核對患者信息，危急值登記，處置有記錄；10分 每項(xiàng)不符合扣5分6、急診患者優(yōu)先住院的管理1、有急診搶救患者優(yōu)先住院的制度及機(jī)制并嚴(yán)格執(zhí)行；2、有急危重癥患者流向情況的分析記錄；3、有保障需要住院治療的患者能夠及時(shí)收入相應(yīng)病房的措施；4、有收住科室無床位時(shí)的管理規(guī)定；無床時(shí)的告知（包括急診及院內(nèi)）5、滯留急診觀察比例下降（做數(shù)據(jù)對比）（上報(bào)、處置登記本）1.查看制度，提問；2.查看登記本及定期分析記錄；3.查看病歷是否告知；4.查看留觀病人登記本；10分每項(xiàng)不符合扣3分7、重點(diǎn)病種的管理1、有重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程與時(shí)限的規(guī)定并嚴(yán)格執(zhí)行；2、有相關(guān)培訓(xùn)與教育記錄；3、有重點(diǎn)病種患者急診診療過程的記錄。4.按照病情分級登記數(shù)據(jù)，重點(diǎn)病種有服務(wù)時(shí)限（學(xué)習(xí)記錄提問、重點(diǎn)病種登記本及病歷追溯）1.查看流程，會診是否及時(shí)；2.查看培訓(xùn)記錄；3.查看留觀病歷；4.查看病歷及登記本；10分每項(xiàng)不符合扣3分8、會診管理1、急診搶救與會診的相關(guān)制度并嚴(yán)格執(zhí)行；2、科室人員100%知曉；3、有相關(guān)的會診記錄（會診登記及追溯查看）4、申請會診醫(yī)師資質(zhì)符合要求。5、病程記錄中記錄及時(shí)1.提問會診制度；2.查看會診登記本；3.查看病歷；10分每項(xiàng)不符合扣3分9、預(yù)檢分診1.有專門的檢診分診人員，有培訓(xùn)，熟悉業(yè)務(wù)，有分診登記，定期分析總結(jié)，提高分診正確率。1.查看排班本；2.查看登記本；3.查看培訓(xùn)記錄4.查看定期分析總結(jié)；10分每處不符合扣2.5分10、病情評估管理1、有急診創(chuàng)傷患者“嚴(yán)重程度評估”記錄。2、定期對結(jié)果進(jìn)行評價(jià)、分析（做數(shù)據(jù)登記及對比、可做圖表）3.留觀、門診病人轉(zhuǎn)科住院時(shí)要有注意事項(xiàng)告知（相當(dāng)于門診溝通）1.查看病歷；2.查看總結(jié)分析表；3.查看病歷是否門診溝通；10分每項(xiàng)不符合扣5分11.科室級應(yīng)急制度1.急診內(nèi)外科，院前急救科要有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，并實(shí)施演練，外科主要為多人創(chuàng)傷，門診病人突然增多的應(yīng)急預(yù)案。內(nèi)科為群體性的多人發(fā)病，門診病人突然增多的應(yīng)急預(yù)案。護(hù)理單元為病人增多的應(yīng)急預(yù)案。1.查看資料；5分每項(xiàng)不符合扣5分12.院前與院內(nèi)交接急診護(hù)士與120人員及病房間有交接記錄1.查看交接單；5分每項(xiàng)不符合扣5分檢查人員按要求逐條認(rèn)真檢查、逐條記錄、評價(jià)；科室質(zhì)量與安全小組對存在問題進(jìn)行討論，制定措施。第四部分 麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核辦法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)得分一、麻醉科室質(zhì)量與安全管理1、科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)、計(jì)劃、記錄。2、工作制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范及培訓(xùn)等。3、麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫建設(shè)及麻醉質(zhì)量評價(jià)。1、檢查科室質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)控記錄。2、隨機(jī)提問工作制度及崗位職責(zé)。3、查看診療規(guī)范的落實(shí)情況，查看各種制度的培訓(xùn)記錄。4、查看麻醉數(shù)據(jù)庫。5、對麻醉質(zhì)量有分析、總結(jié)、評價(jià)記錄。15分每項(xiàng)不符合要求扣5分2.麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理1.有無越級麻醉。2.獨(dú)立實(shí)施麻醉醫(yī)師具備中級以上任職資格。3.知曉率100%。1、檢查科室人員技術(shù)準(zhǔn)入情況（資格證書）。2、隨機(jī)提問麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)制度及流程。3、有無越權(quán)麻醉記錄。4、查看科室對麻醉醫(yī)師能力評價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。10分每項(xiàng)不符合要求扣3分3.患者麻醉前病情評估和麻醉前討論1.高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開展手術(shù)和麻醉方法,進(jìn)行麻醉前討論。2.明確患者麻醉前病情評估的重點(diǎn)范圍-手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估-術(shù)前麻醉準(zhǔn)備-綜合評估。1、查看麻醉討論記錄及總結(jié)分析資料。2、抽查病歷檢查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估、術(shù)前麻醉準(zhǔn)備及綜合評估的執(zhí)行情況。3、有無術(shù)前討論制度及麻醉前病情評估制度。10分1、每缺一項(xiàng)制度2分2、無麻醉討論記錄扣3分3、無討論分析扣4分4、病例中的病情評估一項(xiàng)不符合要求扣3分。4.麻醉計(jì)劃及麻醉知情同意管理1.麻醉計(jì)劃記錄于病歷中,包括擬施行的麻醉名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。2.根據(jù)麻醉計(jì)劃進(jìn)行麻醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。3.變更麻醉方法要有明確的理由,并獲得上級醫(yī)師的指導(dǎo)和同意,家屬知情,記錄于病歷/麻醉單中。4.科室對變更麻醉方案的病例進(jìn)行定期回顧、總結(jié)、分析。1、抽查病歷檢查麻醉計(jì)劃的執(zhí)行情況。2、查看變更麻醉的記錄、總結(jié)和分析資料。3、根據(jù)麻醉計(jì)劃，查看麻醉前的準(zhǔn)備情況。4、抽查變更麻醉的病歷，看有無再次知情同意的簽署。10分每處達(dá)不到要求扣4分5.手術(shù)安全核查執(zhí)行及麻醉記錄單書寫管理1.嚴(yán)格執(zhí)行三步手術(shù)安全核查。2.按規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉單。3.麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。1、抽查病歷，考核手術(shù)安全核查的執(zhí)行情況。2、檢查麻醉單書寫是否符合書寫規(guī)范。3、檢查科室質(zhì)控員檢查資料與反饋記錄15分1、 檢查病歷中每項(xiàng)缺陷扣3分。2、 麻醉單記錄不規(guī)范每處扣2分。3、 麻醉單內(nèi)容簡單扣4分。4、科室無資料扣5分6.麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理1.意外及并發(fā)癥及時(shí)報(bào)告。2.處理過程應(yīng)該得到上級醫(yī)師的指導(dǎo)。3.處理過程記錄于病歷/麻醉單中。4.對麻醉意外和并發(fā)癥專題討論,定期自查、分析、整改。1、有麻醉意外及并發(fā)癥的處理規(guī)范2、提問意外及并發(fā)癥的處理流程。3、查看處理過程的記錄4、查看分析、整改資料10分1、提問一人不知曉扣5分。2、材料檢查每處不合要求扣3分。7.麻醉復(fù)蘇室管理1.監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。2.轉(zhuǎn)出的患者有評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(全身麻醉患者Steward評分)。3.有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程，內(nèi)容、時(shí)間等記錄完整。4.科室定期自查、分析、整改。1、檢查麻醉復(fù)蘇室的人員與設(shè)備配備情況。2、查看科室對麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出的標(biāo)準(zhǔn)與流程。3、查看交接記錄。4、查看患者在復(fù)蘇室的各種記錄。5、查看科室自查總結(jié)分析整改資料10分每項(xiàng)不合要求扣4分8.術(shù)后患者鎮(zhèn)痛治療管理1.術(shù)后鎮(zhèn)痛治療規(guī)范，定期培訓(xùn)與考核，認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)范與流程。2.鎮(zhèn)痛治療效果正確評價(jià),有記錄。3.器材與藥品使用合理。4.科室定期自查、分析、整改。1、查看術(shù)后鎮(zhèn)痛治療規(guī)范的培訓(xùn)記錄。2、提問麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范及流程的情況。3、檢查麻醉效果評價(jià)記錄。4、檢查科室自查的資料，分析整改資料。5、檢查病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的器械與藥品使用情況。10分每項(xiàng)不符合要求扣4分9.自體輸血及術(shù)中輸血管理1.麻醉科與手術(shù)科室和輸血科有效溝通記錄。2.術(shù)中輸血制度及流程，自體輸血管理。3.手術(shù)用血前評估和用血療效評估，麻醉科對術(shù)中用血的總結(jié)、分析、整改記錄。1、查看有效溝通記錄。2、抽查病歷，按臨床用血管理檢查。3、檢查用血效果評價(jià)記錄4、抽查術(shù)中輸血的制度與流程的知曉情況、執(zhí)行情況。5、查看術(shù)中用血的總結(jié)分析資料。10分每項(xiàng)不符合要求扣4分第五部分 門診質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)得分綜合管理指標(biāo)34分組織紀(jì)律1、各科室工作人員要提前到崗，按時(shí)開診。2儀表端莊，穿著整齊，佩戴胸牌。3、堅(jiān)守崗位，做到不遲到，不早退，不脫崗，不串崗。4、不得為謀求經(jīng)濟(jì)利益向外介紹病人、檢查與購藥。5、診室內(nèi)嚴(yán)禁醫(yī)藥代表及其它閑雜人員逗留。6、圓滿完成醫(yī)院下達(dá)的各項(xiàng)指令性任務(wù)。1、抽查2、抽查3、抽查4、抽查5、抽查6、查資料71-3 每1人次不符合要求，扣2分。4-5每發(fā)現(xiàn)一次扣7分6 未按要求完成，扣4分；無記錄扣2分；記錄不完善扣1分。出診管理1、門診專家排班相對固定，每月20日前報(bào)醫(yī)務(wù)科。2、因故不能按時(shí)出診者，經(jīng)科主任批準(zhǔn)，提前1天報(bào)醫(yī)務(wù)科3、認(rèn)真落實(shí)普通門診、專家門診職責(zé)，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。1、抽查2、抽查3、抽查61、未按時(shí)報(bào)送排班表，扣3分。2、未經(jīng)同意擅自換班者，扣3分。3、職責(zé)落實(shí)不到位，一次扣3分。預(yù)約掛號開展診間預(yù)約服務(wù)，有登記。查記錄4未開展診間預(yù)約服務(wù)，扣4分。未開展出院復(fù)診患者中長期預(yù)約，扣2分?？剖屹|(zhì)控小組1、建立質(zhì)量控制組織、定期質(zhì)量考核。2、每月至少一次質(zhì)控，需記錄存在的問題，原因分析，整改措施，同時(shí)整改責(zé)任落實(shí)到人，并記錄落實(shí)效果。3、每月底將科室質(zhì)控記錄上報(bào)醫(yī)務(wù)科。1、檢查科室質(zhì)量控制小組制度、職責(zé)、質(zhì)控記錄。2、檢查科室質(zhì)控記錄。3、檢查上報(bào)資料。7每缺一項(xiàng)扣4分，未隨工作的不斷延伸完善，扣2分。質(zhì)控記錄不規(guī)范，扣3分；未提出整改措施或未落實(shí)到人，每一項(xiàng)扣2分。醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)38分醫(yī)療文書書寫1、門診病歷書寫合格率90%。2、門診處方書寫合格率95%。3、各種申請單合格率95%。1、查門診病歷。2、查門診處方。3、查門診申請單合格率。20每份病歷不合格，扣5分。每份處方不合格，扣5分。每份申請單不合格，扣3分。診療質(zhì)量1、嚴(yán)格落實(shí)門診首診負(fù)責(zé)制，記錄健全，不得以任何理由推諉病人。 2、急診搶救病人必須在10分鐘內(nèi)開始處置，院內(nèi)急診會診必須在10分鐘內(nèi)到位。3、對未能明確診斷的門診患者及時(shí)組織會診、留觀或收住院。無診療缺失。4、嚴(yán)禁無適應(yīng)癥開大處方。5、門診與出院診斷符合率90%。6、嚴(yán)格落實(shí)門診會診制度及多學(xué)科綜合門診管理制度，門診3次確診率95%。7、急診搶救成功率80%。1、抽查門診病歷。2、抽查3、查記錄、查病歷記錄4、抽查大處方5、查病歷記錄6、查病歷記錄7、查記錄251、未按要求執(zhí)行，一次扣5分。2、不符合要求，一次扣5分。3、不符合要求，一次扣2分。4、重度缺陷、中度缺陷、輕度缺陷，根據(jù)實(shí)際情況處罰。5、違反規(guī)定扣3分/張。6、不達(dá)標(biāo)，扣3分。7、不達(dá)標(biāo)扣4分。服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)28分優(yōu)化服務(wù)流程1、嚴(yán)格執(zhí)行危急重癥患者優(yōu)先處置的制度和程序。2、落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，滿足患者訴求，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，不得以任何理由推諉病人。3、做好彈性排班，縮短高峰時(shí)段患者門診等候時(shí)間。4、開診雙休日門診、節(jié)假日門診。5、積極開展同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作，實(shí)行“一單通”。開展形式多樣的衛(wèi)生宣教。1、查登記本2、定期檢查3、定期檢查4、查門診排班表5、查門診患者病歷記錄6、科室發(fā)放宣傳材料151、未建立登記本，一次扣2分。2、未執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一次扣3分。3、人員配置不合理，一次扣2分。4、未執(zhí)行扣4分。5、未執(zhí)行扣2分。6、無專業(yè)宣傳，扣2分。服務(wù)態(tài)度1、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，主動服務(wù)，用心服務(wù)，尊重病人的知情同意權(quán)，工作中無因溝通不到位所導(dǎo)致的投訴。2、病人滿意度調(diào)查90%。1、查投訴記錄2、定期考核10投訴1人次，扣4分。病人滿意度調(diào)查低于90%，扣2分；每月滿意度排名最后2名，各扣2分。診療秩序1、查體等治療性科室，對病人要給予適當(dāng)遮擋，以保護(hù)病人的隱私。2、物品擺放整齊有序，環(huán)境整潔，無污水、污物。定期檢查6一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)，扣4分。第六部分 重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)得分一、科室設(shè)置基本要求。1 有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。2 信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能3 醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比081，護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比達(dá)到2531。4 保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留l張空床以備應(yīng)急使用。5 重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的2%5%。1.設(shè)備保養(yǎng).維護(hù).校驗(yàn).使用記錄本設(shè)備有使用說明，及時(shí)設(shè)置設(shè)備報(bào)警數(shù)值（如心電圖報(bào)警數(shù)值設(shè)置），設(shè)備備用完好2.查看科室人員配備.提示人員配備合理 3.查看信息數(shù)據(jù)傳遞情況及院感監(jiān)控情況10考核要點(diǎn)不達(dá)標(biāo)每項(xiàng)扣5分二、科室技術(shù)資格管理1 有醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。達(dá)到重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求。2 對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立上崗。3 醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨(dú)立工作能力。4 護(hù)理員、保潔員經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)考核后上崗。5 對高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作實(shí)行授權(quán)、定期評估和再授權(quán)管理。6 有定期考核與再培訓(xùn)、再授權(quán)管理，保證醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。1.查看相關(guān)制度與程序.醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)入資格證明2.醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)考核材料. 考核合格證書或證明,無考核上崗視為不合格3.保潔員培訓(xùn)考核材料4.高風(fēng)險(xiǎn)授權(quán)資料.定期評估資料.再授權(quán)管理資料5.定期考核再培訓(xùn).再授權(quán)資料6.現(xiàn)場提問或演示重癥醫(yī)學(xué)科基本技能要求20考核要點(diǎn)不達(dá)標(biāo)每項(xiàng)扣5分三、危重患者管理1有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)2有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率90%。有符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者及時(shí)轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室的相關(guān)規(guī)定和執(zhí)行流程，無推諉現(xiàn)象。3對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評估。疾病嚴(yán)重程度評估率達(dá)100%。4有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定?？咕幬锖侠硎褂寐?0%。5有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。6有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。7科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價(jià)。8有分級查房制度與執(zhí)行程序，患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。9有多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制。通過重癥醫(yī)學(xué)科與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式，提供?？圃\療支持。并定期分析總結(jié)，制定整改措施，顯示持續(xù)改進(jìn)10.有落實(shí)核心制度的相關(guān)規(guī)定與措施1.現(xiàn)場提問相關(guān)人員規(guī)章制度.崗位職責(zé).各項(xiàng)技術(shù)規(guī)范流程.轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)流程.收治范圍，抗生素使用相關(guān)管理規(guī)定.分級查房制度及執(zhí)行程序.多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制.落實(shí)核心制度的相關(guān)規(guī)定與措施2數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示符合率合格3轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出無推諉現(xiàn)象4培訓(xùn)考核資料5科室定期開展針對性質(zhì)量評價(jià)6查閱病歷及排班本，體現(xiàn)分級查房制度.主治醫(yī)師以上負(fù)責(zé)診療活動7.查閱病歷要求體現(xiàn)?？浦С?，并能定期分析總結(jié)制定整改措施持續(xù)改進(jìn)30提問不熟練每人次扣6分其他考核要點(diǎn)不達(dá)標(biāo)每項(xiàng)扣8分四、科室質(zhì)控管理1 由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2 有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。3 有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。4 質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評估、分析、整改。5 科室能運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行質(zhì)量與安全管理，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效6 有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。7 落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件無責(zé)上報(bào)的制度。1. 查閱管理小組成員.工作計(jì)劃.工作記錄相關(guān)制度規(guī)范2. 管理小組活動記錄，分析總結(jié)記錄.要求有數(shù)據(jù)體現(xiàn)3. 質(zhì)量管理工具運(yùn)用情況4. 提問相關(guān)應(yīng)急預(yù)案5. 不良事件無責(zé)上報(bào)制度落實(shí)統(tǒng)計(jì)情況.并提問相關(guān)流程20考核要求每項(xiàng)不合格扣5分提問回答不合格每項(xiàng)扣4分五、指標(biāo)管理有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、抗菌藥物合理使用率90%。非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率90%有落實(shí)相關(guān)指標(biāo)的具體措施，并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的分析改進(jìn)質(zhì)量與安全管理。有持續(xù)改進(jìn)的具體措施，數(shù)據(jù)資料顯示持續(xù)改進(jìn)有成效。要求有落實(shí)各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)的具體措施，并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的分析改進(jìn)質(zhì)量與安全管理。有持續(xù)改進(jìn)的具體措施，數(shù)據(jù)資料顯示持續(xù)改進(jìn)有成效。查閱相關(guān)資料現(xiàn)場提問醫(yī)護(hù)人員具體措施及指標(biāo)內(nèi)容20提問回答不合格每人次扣5分每項(xiàng)指標(biāo)不符合要求情況扣6分第七部分 血液透析室質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分 分值扣分標(biāo)準(zhǔn)得分一、科室基本設(shè)置按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)的各項(xiàng)要求設(shè)置血液透析室建設(shè)符合標(biāo)準(zhǔn)要求，管理規(guī)范1分區(qū)布局（1）布局和流程應(yīng)滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。（2）具備相應(yīng)的工作區(qū)，包括普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理間、治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域。開展透析器復(fù)用的，還應(yīng)設(shè)置復(fù)用間。2房屋、設(shè)施（1）每個(gè)血液透析單元由一臺血液透析機(jī)和一張透析床（椅）組成，使用面積不少于32平方米；血液透析單元間距能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要；（2）每一個(gè)透析單元配有電源插座組、反滲水供給接口和廢透析液排水接口，透析中心配備供氧裝置、中心負(fù)壓接口或者可移動負(fù)壓抽吸裝置。（3）透析治療區(qū)內(nèi)設(shè)置護(hù)士工作站，便于護(hù)士對患者實(shí)施觀察及護(hù)理技術(shù)操作；（4）水處理間的使用面積不少于水處理機(jī)占地面積15倍；（5）治療室等其他區(qū)域面積和設(shè)施能夠滿足正常工作的需要。3設(shè)備（1）基本設(shè)備：至少配備10臺血液透析機(jī)；配備滿足工作需要的水處理設(shè)備、供氧裝置、負(fù)壓吸引裝置，必要的職業(yè)防護(hù)物品；開展透析器復(fù)用的，應(yīng)當(dāng)配備相應(yīng)的設(shè)備。（2）急救設(shè)備：心臟除顫器、簡易呼吸器、搶救車。（3）信息化設(shè)備：至少具備1臺能夠上網(wǎng)的電腦。有保障上述規(guī)定落實(shí)的措施，對問題和缺陷及時(shí)反饋，有改進(jìn)。持續(xù)改進(jìn)有成效，布局與分區(qū)、設(shè)施設(shè)備配置完全符合相關(guān)規(guī)定1. 現(xiàn)場查看透析室布局. 房屋、設(shè)施.設(shè)備2. 現(xiàn)場查看設(shè)施配置.搶救設(shè)備.信息化設(shè)備3. 查看問題反饋改進(jìn)情況10考核要點(diǎn)每項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣3分扣完為止二、人員配備1至少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中至少有1名具有腎臟病學(xué)中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。20臺血液透析機(jī)以上，每增加10臺血液透析機(jī)至少增加1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師；血液透析室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由具備腎臟病學(xué)副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任。2每臺血液透析機(jī)至少配備04名護(hù)士；血液透析室護(hù)士長或護(hù)理組長應(yīng)由具備一定透析護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊護(hù)士擔(dān)任。3至少有1名技師，該技師應(yīng)當(dāng)具備機(jī)械和電子學(xué)知識以及一定的醫(yī)療知識，熟悉血液透析機(jī)和水處理設(shè)備的性能結(jié)構(gòu)、工作原理和維修技術(shù)；4醫(yī)師、護(hù)士和技師應(yīng)具有3個(gè)月以上三級醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷。查看排班本及人員配備查看相關(guān)人員資質(zhì)證書.培訓(xùn)證書5考核要點(diǎn)不達(dá)標(biāo)每項(xiàng)扣2分三、質(zhì)量管理制度與崗位職責(zé)1有質(zhì)量管理制度，按照血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。2崗位有明確職責(zé).相關(guān)人員知曉其履職要求3對血液透析室的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，并有控制措施。4.通過信息系統(tǒng)加強(qiáng)血液透析質(zhì)量監(jiān)測，追蹤和分析相關(guān)數(shù)據(jù)，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。5有保障崗位配置和人員培訓(xùn)的管理措施。6.對醫(yī)、護(hù)、技人員的履職能力進(jìn)行定期評價(jià)，各崗位配置符合規(guī)范?，F(xiàn)場提問相關(guān)應(yīng)知會內(nèi)容查閱重點(diǎn)環(huán)節(jié)及高危因素監(jiān)測資料.控制措施等資料查閱信息系統(tǒng)監(jiān)測資料查閱定期評價(jià)資料查閱管理措施資料10提問不合格每人次扣3分考核要點(diǎn)不合格每項(xiàng)扣4分四、患者登記及病歷管理1有血液透析患者接診、登記相關(guān)制度，實(shí)施患者實(shí)名制管理。2透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記錄、用藥記錄等。3病歷書寫規(guī)范，有培訓(xùn)與教育。登記資料完善，病歷書寫規(guī)范，改進(jìn)措施落實(shí)。查閱相關(guān)制度抽查相關(guān)病歷3份病例書寫規(guī)范培訓(xùn)資料改進(jìn)措施及落實(shí)情況資料10考核要點(diǎn)不合格每項(xiàng)扣3分五、設(shè)備的操作規(guī)范與設(shè)維護(hù)。1有設(shè)備的操作規(guī)范，使用者經(jīng)過培訓(xùn)。2建立透析設(shè)備檔案，對透析設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)，保證透析機(jī)及其他相關(guān)設(shè)備正常運(yùn)行。設(shè)備使用與維護(hù)有記錄。3.設(shè)備操作規(guī)范，設(shè)備維修響應(yīng)及時(shí)，使用、維修記錄完整，改進(jìn)措施落實(shí)。查看設(shè)備運(yùn)行情況設(shè)備維護(hù).校驗(yàn).運(yùn)行記錄.使用說明完整現(xiàn)場提問設(shè)備操作情況改進(jìn)措施落實(shí)資料5考核要點(diǎn)不合格每項(xiàng)扣2分六、緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理1有緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的處理預(yù)案。2有常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程。3對上述內(nèi)容有培訓(xùn)，相關(guān)人員均能熟練掌握。4對應(yīng)急預(yù)案與處理流程有演練（至少每年一次），有記錄，有討論與評價(jià)。5有完整的意外情況及并發(fā)癥登記，定期總結(jié)分析，有改進(jìn)措施。6按規(guī)定實(shí)施不良事件無責(zé)報(bào)告。7對措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評價(jià)，顯示持續(xù)改進(jìn)。1. 查看相關(guān)預(yù)案并提問2. 查看緊急處理流程并提問3. 演練相關(guān)資料4. 不良事件無責(zé)上報(bào)資料并提問上報(bào)流程5. 相關(guān)分析總結(jié)資料，措施落實(shí)情況評價(jià)資料。6. 數(shù)據(jù)顯示持續(xù)改進(jìn)20提問不合格每人次扣3分考核要點(diǎn)不合格每項(xiàng)扣2分七、透析液配制1透析液和透析粉符合國家標(biāo)準(zhǔn)。2透析液配制有操作常規(guī)?？剖野凑罩贫群土鞒搪鋵?shí)監(jiān)督檢查并記錄查閱標(biāo)準(zhǔn)及操作常規(guī).監(jiān)督記錄現(xiàn)場提問相關(guān)內(nèi)容5提問不合格每人次扣3分考核要點(diǎn)不合格每項(xiàng)扣2分八、質(zhì)量與安全管理1由科主任、護(hù)士長等相關(guān)人員組成質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，有工作計(jì)劃與工作記錄。2有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)文件（各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程）。3.科室質(zhì)量管理小組定期活動，每季至少一次。4.質(zhì)量管理資料完整，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。查閱管理小組資料.工作計(jì)劃.記錄.相關(guān)文件.活動記錄.等管理資料提問相關(guān)技術(shù)規(guī)范.制度至少5人次10提問不合格每人次扣3分考核要點(diǎn)不合格每項(xiàng)扣2分九、質(zhì)量與安全管理指標(biāo)1血液透析室有運(yùn)行數(shù)據(jù)收集的流程。2有運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫，做到實(shí)時(shí)記錄。（1）質(zhì)量管理方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)血液透析機(jī)臺數(shù)/專職醫(yī)師/專職護(hù)理人員。年度血液透析（簡稱“血透”）總例數(shù)。年度血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次）。年度維持性血透患者的死亡例數(shù)、年度維持血透患者透析1年內(nèi)死亡率。年度血透中嚴(yán)重（可能嚴(yán)重危及患者生命）并發(fā)癥發(fā)生例次。年度可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)。年度血透患者乙肝病毒表面抗原或抗原轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。年度血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。年度血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。（2）維持性血透患者質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)年度溶質(zhì)清除（尿素下降率65%）例數(shù)。年度腎性貧血的糾正（血紅蛋白110/）例數(shù)。年度鈣磷代謝（鈣磷乘積552/2）例數(shù)。年度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)血清甲狀旁腺素（）100300/例數(shù)。年度血管通路類別：動靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈血透導(dǎo)管、動靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。年度血壓控制（透析間期血壓90/60150/90）例數(shù)。年度平均每名患者透析時(shí)間例數(shù)。年度患者主觀舒適度評價(jià)。年度腹膜透析例次。3定期對質(zhì)量管理指標(biāo)進(jìn)行分析評價(jià)，對存在問題有改進(jìn)措施。4科室運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理，用質(zhì)量指標(biāo)與同行比較，追蹤評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。查閱相關(guān)流程文件查閱實(shí)時(shí)記錄資料查閱相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)采集資料定期對質(zhì)量管理指標(biāo)進(jìn)行分析評價(jià)，有改進(jìn)措施并落實(shí)。運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理，用質(zhì)量指標(biāo)與同行比較，追蹤評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。25相關(guān)資料不全每項(xiàng)扣8分無管理工具運(yùn)用扣10分無定期分析評價(jià)扣10分第八部分 檢驗(yàn)科質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)得分一、科室質(zhì)量管理工作1、科室有質(zhì)量與安全管理小組。2、質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計(jì)劃。3、質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活動記錄，至少每月活動一次。4、質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。5、按時(shí)參加醫(yī)院、科室會議并及時(shí)傳達(dá)內(nèi)容。6、科室質(zhì)控資料記錄齊全。7、科室管理規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。1、檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組質(zhì)控記錄。2是否按時(shí)參加醫(yī)院及科室會議。是否及時(shí)傳達(dá)會議內(nèi)容?？苿?wù)會、科周會、院級會議等是否記錄齊全。20分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣8分。二、依法執(zhí)業(yè)1、臨床檢驗(yàn)科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法。2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法、臨床基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室管理暫行辦法、病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例、醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例等有關(guān)法律法規(guī)。3、嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度。4、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度。5、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程。1、檢查診療工作中國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行落實(shí)情況。2、檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況。3、檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄。4、檢查執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程情況。5分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分。三、臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目開展情況1、按照衛(wèi)生部規(guī)定的檢查項(xiàng)目和檢驗(yàn)方法開展工作，不得使用衛(wèi)生部公布的停止臨床應(yīng)用的項(xiàng)目和方法開展臨床檢驗(yàn)工作。2、檢驗(yàn)項(xiàng)目能滿足臨床需要，能及時(shí)提供檢查結(jié)果。3、提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，急診檢驗(yàn)項(xiàng)目能滿足臨床需要。 4、開展新的檢驗(yàn)項(xiàng)目有審批程序與處理記錄。5、醫(yī)務(wù)科對新技術(shù)、新項(xiàng)目定期督導(dǎo)檢查，對存在問題持續(xù)改進(jìn)。1、檢查科室開展檢驗(yàn)項(xiàng)目及檢驗(yàn)方法。2、檢查有關(guān)資料及記錄。3、現(xiàn)場抽查日間、夜間的急診檢驗(yàn)工作。4、檢查新技術(shù)、新項(xiàng)目開展情況。10分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣3分。四、全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)落實(shí)情況1、由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動，解讀檢驗(yàn)結(jié)果。2、開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)有室內(nèi)質(zhì)控、有完整的質(zhì)控記錄。有失控記錄及失控處理程序。標(biāo)本采集、保送、運(yùn)送和交接有明文規(guī)定。不合適的標(biāo)本有處理的標(biāo)準(zhǔn)和記錄。3、參加衛(wèi)生部或省臨床檢驗(yàn)中心所組織的室間質(zhì)控指標(biāo)達(dá)到規(guī)定要求。臨床化學(xué)、檢驗(yàn)學(xué)、血凝、尿液化學(xué)、病毒免疫、病毒PCR等室間質(zhì)評全面合格（PT80%）。臨床微生物室間質(zhì)評全年細(xì)菌鑒定正確率80%。4、室間質(zhì)評不合格項(xiàng)目有分析、處理程序、改進(jìn)措施。5、對床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按照規(guī)定進(jìn)行比對和質(zhì)量控制。6、有標(biāo)本查對制度。1、檢查科室質(zhì)量控制人員資質(zhì)。2、檢查室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評的有關(guān)資料、合格證明。3、檢查失控記錄和失控處理程序。4、檢查對床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目比對和質(zhì)量控制記錄。5、檢查標(biāo)本查對制度執(zhí)行情況。25分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣6分。五、檢查報(bào)告審核制度標(biāo)準(zhǔn)1、檢查報(bào)告的準(zhǔn)確性、及時(shí)性、規(guī)范性及審核制度。2、急診、平診檢驗(yàn)結(jié)果按規(guī)定時(shí)間出具報(bào)告。急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目30分鐘，生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目2小時(shí)；臨檢常規(guī)項(xiàng)目30分鐘，生化免疫常規(guī)項(xiàng)目