三級精神病醫(yī)院評審標準為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進公立精神病?？漆t(yī)院改革，完善我國醫(yī)院評審評價體系，促進精神病?？漆t(yī)療機構加強自身建設和管理，不斷提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，更好地履行社會職責和義務，提高整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的精神衛(wèi)生服務需求，在總結我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經驗的基礎上，制定本標準。本標準在關注醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的同時，緊緊圍繞醫(yī)改中心任務，結合公立醫(yī)院改革總體設計，將評價的重點放在改進服務管理、加強專科護理管理、保障精神障礙患者權益和患者安全、公共精神衛(wèi)生服務、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、推進規(guī)范診療和以精神科急危狀況處置為主的臨床路徑等工作落實情況。同時，針對群眾關心的熱點、焦點問題，重點考核反映醫(yī)院管理理念、服務理念的制度、措施及落實情況，以及醫(yī)院的學科建設和人才培養(yǎng)情況、輻射帶動作用等。促使精神病專科醫(yī)療機構改進思維模式和管理習慣，堅持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內涵建設為主、內涵與外延相結合的發(fā)展道路。本標準在借鑒三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）框架的基礎上，調整并增加了具有精神病醫(yī)院特點的內容。本標準共7章61節(jié)，設置335條評價標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共58節(jié)321條標準，用于對三級精神病醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用。第七章共3節(jié)14條監(jiān)測指標，用于對三級精神病醫(yī)院的運行、醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。本標準適用于三級公立精神病醫(yī)院，其余各級各類精神衛(wèi)生專業(yè)醫(yī)療機構可參照使用。特別說明：在本標準中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛(wèi)生出版社出版的疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。在本標準中引用的醫(yī)療質量管理與控制指標采用衛(wèi)生部頒布的三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制指標（2011年版）的分類和表達方式。第一章 堅持醫(yī)院公益性一. 醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求（一）醫(yī)院的功能、任務和定位明確，規(guī)模適宜。（二）醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內精神科急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力，可提供24小時急危重癥診療服務，并能接受外轄區(qū)轉入患者服務。（三）重點臨床科室專業(yè)技術水平與質量處于本省（區(qū)、市）前列。能承擔本?。▍^(qū)、市）精神?？婆R床質量控制任務。（四）醫(yī)技科室設置及開展項目、人員梯隊與技術能力滿足醫(yī)院業(yè)務需要；重點科室專業(yè)技術水平與質量處于本省（區(qū)、市）精神專科醫(yī)院前列。（五）精神疾病預防控制、教學培訓相關設施設備、人員梯隊與技術能力滿足國家或本?。▍^(qū)、市）公共精神衛(wèi)生服務、人才培養(yǎng)和業(yè)務指導工作需要。二. 醫(yī)院內部管理機制科學規(guī)范（一）堅持醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。（二）按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經費落實，做好培訓基地建設。（三）按照診斷標準、臨床診療規(guī)范、臨床技術操作規(guī)范、臨床護理規(guī)范和疾病防治指南等規(guī)范醫(yī)療行為，將保障患者權益和安全作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目。（四）根據本?。▍^(qū)、市）精神衛(wèi)生需求和專業(yè)發(fā)展特點，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日，提供持續(xù)的隨訪服務。（五）按照國家基本藥物臨床應用指南、國家基本藥物處方集及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用。三. 承擔公共精神衛(wèi)生服務以及政府安排的其他指令性任務（一） 將對口支援基層精神衛(wèi)生機構（以下簡稱受援機構）工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（二）承擔政府分配的為社區(qū)、農村培養(yǎng)人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。（三）履行公共精神衛(wèi)生服務職能，制定相關的制度和方案，開展精神疾病和心理行為問題的預防與健康教育，承擔三級精神?？漆t(yī)院相應的重性精神疾病管理治療任務。（四）在基本醫(yī)療保障制度框架內，醫(yī)院應當建立與實施雙向轉診制度及相關服務流程。（五）根據統(tǒng)計法及衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠。四. 應急管理（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案。服從指揮，承擔突發(fā)公共事件和重大災害事故的心理援助、心理干預等任務。（二）加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理機制。（三）明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。（四）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。（五）合理進行應急物資和設備的儲備。（六）建立醫(yī)院應急管理的評估與持續(xù)改進機制。五. 臨床精神醫(yī)學教育（一）教學師資、設備設施符合醫(yī)學院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學教育要求。（二）承擔本科及以上醫(yī)學生的精神醫(yī)學教學任務。（三）承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和下級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓任務。（四）開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作。（五）指導和培訓綜合醫(yī)院醫(yī)師及下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員識別常見精神疾病、提高基本精神衛(wèi)生服務水平，推廣適宜衛(wèi)生技術。 六科研及其成果（一）有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當的經費、條件與設施。（二）承擔各級各類科研項目，獲得院內外經費，開展臨床與基礎相結合的研究工作，并取得成效。（三）醫(yī)院有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策，并取得成效。（四）依法取得相關資質，并按照藥物臨床試驗管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗。第二章 醫(yī)院服務一預約診療服務（一）實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。（二）有預約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構的預約轉診服務。二門診流程管理（一）優(yōu)化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與流程。（二）公開門診服務信息，確保按時開診，遇有醫(yī)務人員門診時間變更應當提前告知患者或家屬（監(jiān)護人）。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。（三）根據門診就診患者流量調配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調配合。（四）建立精神科亞?？崎T診及分診制度，對門診疑難患者有開展多個亞專科綜合門診的制度與流程。（五）有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。三急診綠色通道管理（一）合理配置急診人力資源，配備經過專業(yè)培訓、勝任精神科急診工作的醫(yī)務人員，配置急救設備和藥品，符合急診科建設與管理指南（試行）的基本要求。（二）落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構建立急診、急救轉接服務制度。（三）加強急診分診，及時救治急危重癥患者。（四）建立精神藥物中毒、嚴重暴力攻擊和自殺自傷等重點病種的急診服務流程與操作規(guī)范，“綠色通道”暢通，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。（五）開展精神科急救技術操作規(guī)程的培訓，實行合格上崗制度。四住院、轉診服務流程管理（一）依據精神衛(wèi)生相關法律法規(guī)和規(guī)章制度，完善患者入院、出院、轉診服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應當先搶救并及時辦理入院手續(xù)。（三）加強轉診患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。（四）加強出院患者及其家屬（監(jiān)護人）的健康教育和隨訪預約管理，提高患者和家屬（監(jiān)護人）健康知識水平以及出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。五基本醫(yī)療保障服務管理（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預付，方便患者就醫(yī)。（二）公開醫(yī)療服務收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權益，強化參保患者或其家屬（監(jiān)護人）知情同意。六患者的合法權益（一）醫(yī)院有相關制度尊重患者自主權和選擇權、保障患者及其家屬（監(jiān)護人）充分了解其權利。（二）應當向患者或其家屬（監(jiān)護人）說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應當有記錄并有患者或其家屬（監(jiān)護人）簽字。（三）對醫(yī)護人員進行精神疾病診斷和出入院程序、約束隔離等非自愿措施、以及知情同意和隱私保護方面的培訓；工作人員嚴格按程序履行相關手續(xù)。（四）明確規(guī)定非自愿住院醫(yī)療措施的適用條件與程序、入院后的診斷復核程序，保障患者能獲得適宜的治療和安全保護，并有治療經過的記錄。（五）采取有效的住院環(huán)境改善與風險控制策略，減少住院期間約束和隔離等措施的使用率。（六）開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應當嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者 或其家屬（監(jiān)護人）書面同意。（七）保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。（八）醫(yī)院倫理委員會有保護患者合法權益相關的各項制度，并對執(zhí)行情況進行監(jiān)督、審核。七投訴管理（一）貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和其他相關人員投訴，及時處理并答復投訴人。（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯系方式，同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（三）根據患方和有關方面的投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務。（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。八就診環(huán)境管理（一）為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。（四）有保護患者的隱私設施和管理措施。（五）執(zhí)行無煙醫(yī)療機構標準（試行）及關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定。（六）落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構建和諧醫(yī)患關系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。第三章 醫(yī)患安全一確立查對制度，識別患者身份（一）對就診患者施行唯一標識（如：醫(yī)?？?、新型農村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。（二）在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（三）實施有創(chuàng)診療活動和精神科特殊診療活動（如：無抽搐電休克治療等）前，管床醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知，取得患者或家屬的書面知情同意。（四）完善關鍵流程（門急診、病房、輔助檢查和治療部門之間流程）的患者識別措施，建全轉送交接登記制度。（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是無抽搐電休克治療、急診室、一級病室等部門，以及癡呆、意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏、有防出走/藏藥/跌倒等要求的特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡），并在患者一覽表中有明顯標識。（六）職能部門要落實其督導職能，并有記錄。二確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應當以書面方式下達醫(yī)囑。（二）在實施緊急搶救需要下達臨時醫(yī)囑時，應嚴格按照臨時醫(yī)囑制度執(zhí)行。必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應當對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。三執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施（二）醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、實施必要手術前的外科洗手操作規(guī)程）四特殊藥物的管理，提高用藥安全（一）高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存與使用要求；嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。五臨床“危急值”報告制度（一）根據醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。（二）有臨床“危急值”報告制度與流程。六防范與減少患者跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院等意外事件發(fā)生（一）評估有跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院等風險的高?；颊?，要主動告知上述危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。（二）有跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院等意外事件的報告制度、處理預案與工作流程。（三）有防范和處置精神科常見意外事件的相關培訓和演練，工作人員熟知并能實施。七防范與減少患者壓瘡發(fā)生（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。（二）實施預防壓瘡的護理措施。八妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（一）有報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解。（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。（三）將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。對重大不安全事件要有根本原因分析。九患者或家屬（監(jiān)護人）參與醫(yī)療安全（一）針對患者疾病診療，為患者或其家屬（監(jiān)護人）提供相關的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選擇。（二）主動邀請患者或其家屬（監(jiān)護人）參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、采取約束隔離等保護性措施、藥物使用等。（三）主動邀請患者家屬（監(jiān)護人）參與防止非醫(yī)療因素對患者造成傷害的活動（防自殺自傷、防擅自離院等）。第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進一醫(yī)療質量管理組織（一）有醫(yī)院質量管理組織，包括醫(yī)療質量管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會和護理質量管理委員會等，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。（二）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質量管理責任體系，院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關任務。（三）醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。（四）建立專門的質量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質量實行監(jiān)管，并建立多部門質量管理協(xié)調機制。（五）將開展規(guī)范化診療和以精神科急危狀況處置為主的臨床路徑等作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目，有相關的保障組織、部門職責與協(xié)調機制。二醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（一）有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。（三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。（四）建立醫(yī)療風險防范確?；颊甙踩捏w制，按照規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。（五）醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續(xù)質量改進活動，并做好質量改進效果評價。（六）定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質量和安全意識，提高全員醫(yī)療質量管理與改進的參與能力。（七）建立醫(yī)療質量控制、安全管理信息數據庫，為制訂質量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據。（六）醫(yī)療質量管理委員會、倫理委員會、職能部門應定期與不定期對非自愿住院患者進行“住院”適宜性檢查與評價，按照評價結果進行持續(xù)改進。三醫(yī)療技術管理（一）醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、有效。（二）醫(yī)療技術管理符合醫(yī)療技術臨床應用管理辦法規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術按照規(guī)定報批。（三）有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現并降低醫(yī)療技術風險。（四）開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按照規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質量管理，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。（五）不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。（六）對實施精神科高風險技術操作（如無抽搐電休克治療等）的衛(wèi)生技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效的評價。（七）建立精神科特殊倫理與法律相關問題討論機制并有效實施；對院內醫(yī)生和護士進行精神醫(yī)學倫理與法律相關教育培訓。四精神科臨床路徑管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)院將開展臨床路徑作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進、規(guī)范臨床診療行為的重要內容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協(xié)調機制。（二）根據本院醫(yī)療資源情況，以精神科急危狀況處置為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑相關文件，遵照循證醫(yī)學原則，結合本地實際，制定精神科臨床路徑管理的文件，并執(zhí)行1-2種精神科疾病的臨床路徑。（三）醫(yī)院對相關臨床與醫(yī)技的人員實施教育培訓。（四）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應用與變異情況。（五）建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標的統(tǒng)計分析。（六）醫(yī)院定期進行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者滿意度調查?？偨Y分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準。五急性（短期）住院診療管理與持續(xù)改進（一）由具有法定資質的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估/診斷的結果為患者提供規(guī)范的同質化服務。（二）根據現有醫(yī)療資源，按照精神科臨床診療規(guī)范、精神疾病防治指南、臨床路徑，指導精神疾病的診療活動，規(guī)范地評估風險和療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。 （三）有對新入院患者的暴力和自殺風險、物質使用、心理創(chuàng)傷史等進行評估篩查的制度，根據評估結果采取恰當的防范或干預措施。（四）由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、無抽搐電休克治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。（五）用制度與程序管理院內、院外會診，對急重癥、疑難和合并有軀體疾病的患者實施多學科聯合診療活動；有常見并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防范程序及相關培訓教育。（六）根據患者病情及出院前狀況，為患者制定出院后持續(xù)服務計劃、提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復指導意見，并與后續(xù)服務機構（如：下級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、精神康復機構等）建立聯系及合作關系，落實持續(xù)服務計劃。（七）出院時如果有多種抗精神病藥物聯合使用，應當有適當的指征和評估記錄。（八）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，加強診療質量全程監(jiān)控管理，定期評價質量，促進持續(xù)改進。六慢性（長期）住院診療管理與持續(xù)改進（一）科室和診療科目設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，并在醫(yī)院規(guī)定的服務范圍。（二）由具有法定資質的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估/診斷的結果為患者提供規(guī)范的同質化服務。（三）根據現有醫(yī)療資源，按照精神科臨床診療規(guī)范、精神疾病防治指南、臨床路徑指導精神疾病的診療和康復活動，規(guī)范地評估風險和療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。（四）有對新入院患者的暴力和自殺風險、物質使用、心理創(chuàng)傷史等進行評估篩查的制度，根據評估結果采取恰當的防范或干預措施。（五）以縮短平均住院日為切入點，對住院時間超過120天的患者，進行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程。（六）進行康復治療必要性的評價，并給予規(guī)范的指導；記錄康復治療過程，評估治療效果。（七）向患者及其家屬（監(jiān)護人）充分說明住院治療和院內康復計劃，鼓勵其主動參與康復治療。（八）用制度與程序管理院內、院外會診，對疑難或合并有軀體疾病的患者實施多學科聯合診療活動；有常見并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防范程序及相關培訓教育。（九）為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復指導意見及預約復診。（十）出院時如果有多種抗精神病藥物聯合使用，應當有適當的指征和評估記錄。（十一）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，加強診療質量全程監(jiān)控管理，定期評價質量，促進持續(xù)改進。七兒少精神科診療管理與持續(xù)改進（一）由具有法定資質的醫(yī)師、護士、心理和社會工作者等，按照制度、程序與病情評估/診斷的結果為患者提供規(guī)范的同質化服務。（二）由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、心理行為治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。（三）根據現有醫(yī)療資源，按照兒少精神科臨床診療規(guī)范指導診療活動，規(guī)范地評估風險和療效，與患兒監(jiān)護人密切溝通。規(guī)范書寫醫(yī)療文件。（四）創(chuàng)建符合兒少心理特點的診療環(huán)境、設施，建設規(guī)范的兒少病房、活動室、搶救室，合理配置設備設施，培訓相關人員。（五）用制度與程序管理院內、院外會診，對急重癥、疑難和合并有軀體疾病的患者實施多學科聯合診療活動；有常見并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防范程序及相關培訓教育。（六）根據患兒病情及出院前狀況，制定出院后持續(xù)服務計劃、提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復指導意見，并與后續(xù)服務機構（如：下級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、精神康復機構等）建立聯系及合作關系，落實持續(xù)服務計劃。（七）出院時如果有多種抗精神病藥物聯合使用，應當有適當的指征和評估記錄。（八）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，加強診療質量全程監(jiān)控管理，定期評價質量，促進持續(xù)改進。八老年精神科診療管理與持續(xù)改進（一）由具有法定資質的醫(yī)師、護士、輔助護理人員等，按照制度、程序與病情評估/診斷的結果為患者提供規(guī)范的同質化服務。（二）由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、心理行為治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。（三）根據現有醫(yī)療資源，按照老年精神科臨床診療規(guī)范指導診療活動，規(guī)范地評估風險和療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。（四）創(chuàng)建符合老年精神病患者生理和心理特點的診療環(huán)境、設施，建設規(guī)范的老年病房、活動室、搶救室。（五）合理配置搶救設備。有創(chuàng)診療操作符合手術診療管理規(guī)定。可完成心肺復蘇、腰穿等技術操作。培訓相關人員。（六）用制度與程序管理院內、院外會診，對急重癥、疑難和合并有軀體疾病的患者實施多學科聯合診療活動；有常見并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防范程序及相關培訓教育。（七）根據患者病情及出院前狀況，制定出院后持續(xù)服務計劃、提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復指導意見，并與后續(xù)服務機構（如：下級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、精神康復機構等）建立聯系及合作關系，落實持續(xù)服務計劃。（八）出院時如果有多種抗精神病藥物聯合使用，應當有適當的指征和評估記錄。（九）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，加強診療質量全程監(jiān)控管理，定期評價質量，促進持續(xù)改進。九臨床心理學（包括開放病區(qū)）診療管理與持續(xù)改進（一）對醫(yī)師、心理師、護士和心理測量技術人員實行資格、技術能力準入管理；科室布局、設備設施、專業(yè)人員配置符合醫(yī)療機構臨床心理科門診基本標準（試行）的要求。（二）建立各崗位工作制度、服務規(guī)范，崗位職責完善，相關人員熟知并遵循診療規(guī)范提供同質化服務，規(guī)范書寫診療文件；出具心理測量報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（三）有完善的開放病房管理和安全保障、知情同意、會診轉診制度，嚴格掌握收治和轉診適應癥。（四）運用國內外權威指南與有關循證醫(yī)學的證據，結合現有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或規(guī)范，培訓相關人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。（五）為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和心理健康指導意見及預約復診。（六）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，加強診療質量全程監(jiān)控管理，定期評價質量，促進持續(xù)改進。十藥物依賴診療管理與持續(xù)改進（一）具有經省級人民政府衛(wèi)生行政部門批準從事戒毒醫(yī)療服務的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證。有預防醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)暴露的工作方案和具體措施。（二）機構人員配置滿足服務需要，由具有法定資質的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估/診斷的結果為患者提供規(guī)范的同質化服務。（三）機構設備配置滿足服務需要，具有供氧裝備、人工呼吸急救復蘇球、電動吸引器、必要的消毒設施、心電監(jiān)護儀、洗胃機、必備的搶救藥品和設施。（四）業(yè)務負責人應有從事戒毒醫(yī)療3年以上工作經歷，并應具備相應的心理衛(wèi)生專業(yè)知識。（五）封閉式管理的戒毒治療病區(qū)至少應當配備4名具有合法上崗資質的保安人員。（六）有省級以上衛(wèi)生行政部門組織制定或認可的醫(yī)療護理技術操作規(guī)程，以及針對戒毒治療、麻醉藥品和精神藥品管理使用的規(guī)章制度。（七）對戒毒人員采取多種康復措施，包括心理康復、行為矯正、社會功能恢復等，并開展出院后的隨訪工作，監(jiān)測復吸率。（八）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，加強診療質量全程監(jiān)控管理，定期評價質量，促進持續(xù)改進。十一. 公共精神衛(wèi)生服務管理與持續(xù)改進（一）精神衛(wèi)生和社區(qū)防治服務技術管理和指導部門設置合理，崗位職責明確；設備設施和人員配置符合重性精神疾病管理治療工作規(guī)范并適應當地開展公共精神衛(wèi)生服務工作的要求。（二）建立精神衛(wèi)生預防和康復服務工作質量控制組織。有質量控制方案和計劃；方案和計劃有定期評估和修正。（三）有專項工作經費，有專職或者兼職人員與社區(qū)連接，指導和協(xié)助對社區(qū)精神疾病患者的管理與治療。（四）有對社區(qū)服務進行督導的計劃、程序、標準和督導反饋，提出的意見及整改措施。（五）有社區(qū)個案管理員培訓計劃和家屬或患者健康教育計劃，并在防治工作中遵照執(zhí)行。（六）組建有應急醫(yī)療處置組以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件或災后心理援助、心理危機干預隊伍，設立有應急醫(yī)療處置專用電話。有及工作方案并定期開展演練。（七）有公共精神衛(wèi)生服務質量管理制度（例會制度、信息報送制度、資料管理制度、質量評估制度，持續(xù)改進制度等），相關人員熟知并遵照執(zhí)行。十二. 司法精神醫(yī)學服務管理與持續(xù)改進（一）執(zhí)行司法鑒定相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。具有機構和人員法定資質。在登記核準的項目范圍內開展業(yè)務工作；有能力評價機制。（二）設備設施符合基本配置標準，收費和文書書寫符合司法部相關管理規(guī)范。（三）執(zhí)行精神疾病司法鑒定技術標準和操作規(guī)范，實行質量控制、定期質量評價。（四）有完善的司法鑒定內部管理制度、流程與持續(xù)質量改進的制度，有檢查、評估、責任追究和改進措施。十三. 藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)院藥事管理工作和藥學部門設置以及人員配備符合國家相關法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。（二）經醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質量，隨時可供臨床使用。（三）正確、安全地貯存藥品；藥品調劑、制劑配制及臨床靜脈用藥調配符合相關規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進行。（四）有相關規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調配、核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測等行為。（五）醫(yī)師、藥師、護士按照抗菌藥物臨床應用指導原則、精神藥品臨床應用指導原則等要求，分級使用藥品，并有監(jiān)督機制。（六）醫(yī)師、藥師按照國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制。（七）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按照規(guī)定報告藥物不良反應，并將不良反應記錄在病歷中。（八）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥。（九）科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結果。十四. 臨床檢驗管理與持續(xù)改進（一）臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法，服務項目滿足臨床診療需要，能夠提供 24 小時急診檢驗服務。（二）有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄。（三）由具備臨床檢驗專業(yè)資質的人員進行檢驗質量控制活動，解讀檢驗結果。（四）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（五）有試劑與校準品管理規(guī)定，保證檢驗結果準確合法。（六）提供合理使用實驗室信息的服務。（七）科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，開展室內質控、參加室間質評，對床旁檢驗項目按照規(guī)定進行比對和質量控制。十五. 醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)學影像（普通放射、CT、MRl、超聲、核素成像等）部門設置、布局、設備設施符合放射診療管理規(guī)定，服務項目滿足臨床診療需要，提供 24 小時急診影像服務。（二）執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行質量控制，定期進行圖像質量評價。（三）提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。（四）有醫(yī)學影像設備定期檢測制度、受檢者防護制度和措施，遵照實施并記錄。（五）環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。（六）科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質量控制活動，并有記錄。十六. 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進（一）有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合醫(yī)院感染管理辦法等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。（二）開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。（三）按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進活動。（五）有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。（六）應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。（七）消毒工作符合醫(yī)院消毒技術規(guī)范、醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范、醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準的要求；隔離工作符合醫(yī)院隔離技術規(guī)范的要求；醫(yī)務人員能夠獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。（八）科主任與醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染現患率及其變化趨勢改進診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機構進行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。十七. 臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進（一）營養(yǎng)科具備與其功能和任務相適應的場所、設備、設施和人員條件。由有資質的人員從事臨床營養(yǎng)工作，執(zhí)行食品安全法相關法律法規(guī)。（二）有“住院患者的各類膳食的適應癥和膳食應用原則”，為住院患者提供適合其治療需要的膳食。（三）對住院患者實施營養(yǎng)評價，接受特殊、疑難、危重患者的營養(yǎng)會診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案，按照病歷書寫基本規(guī)范（試行）的要求進行記錄。（四）開展營養(yǎng)與健康宣傳教育服務，在出院時提供膳食營養(yǎng)指導；為臨床醫(yī)護人員提供臨床營養(yǎng)學信息；聽取并征求患者及其家屬意見。（五）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，加強重點患者全程營養(yǎng)診療服務的監(jiān)控管理，定期評價質量，促進持續(xù)改進。十八. 其他特殊診療管理與持續(xù)改進（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務項目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。（二）由被授權的、具備法定資質的衛(wèi)生技術人員實施其他特殊診療服務。（三）由具備專業(yè)資質的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結果，評估治療效果等；建立質量管理與患者安全相關制度，并進行質量控制活動。（四）符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。（五）開展有風險的治療，必須具有防范和處理預案，必要的搶救器械及設備，有備用電源保證設備正常運轉。（六）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，加強重點患者診療服務的監(jiān)控管理，定期評價質量，促進持續(xù)改進。注：本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、心電圖檢查室、內窺鏡檢查室、無抽搐電休克（MECT）治療室、重復經顱磁刺激（rTMS）治療室等特殊檢查和治療部門。十九. 病歷（案）管理與持續(xù)改進（一）病歷（案）管理符合醫(yī)療事故處理條例、病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定等有關法規(guī)、規(guī)范。（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合病歷書寫基本規(guī)范要求的病歷，按照現行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（三）保護病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。（四）有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。（五）采用疾病分類ICD-10對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（六）嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度。（七）推進電子病歷，電子病歷符合電子病歷基本規(guī)范。第五章 護理管理與質量持續(xù)改進一確立護理管理組織體系（一）院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。（二）根據醫(yī)院的功能任務建立完善的護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照護士條例的規(guī)定，實施護理管理工作。（三）根據分級護理的原則和要求，落實責任制，明確臨床護理內涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責任制護理措施。（四）實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制。二護理人力資源管理（一）有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。（二）護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調配護理人力資源的預案。（三）以臨床護理工作量為基礎，根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。（四）建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合，實現優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護士積極性。（五）有護士在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。三臨床護理質量管理與改進（一）根據精神科分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。（二）依據護士條例、護士守則、綜合醫(yī)院分級護理指導原則、基礎護理服務工作規(guī)范與常用臨床護理技術服務規(guī)范規(guī)范護理行為，優(yōu)質護理服務試點病房按照住院患者基礎護理服務項目要求落實到位。（三）貫徹落實精神科護理核心制度，制定并完善護理工作規(guī)范、細化工作標準。加強病房安全管理，密切觀察患者病情變化。按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護理文件。（四）建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。臨床護士護理患者實行責任制和整體護理，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全面和全程的基礎護理和專業(yè)技術服務。（五）體現人性化服務，落實患者知情同意與隱私保護，為患者提供心理護理、康復和健康指導以及安全的病房環(huán)境。（六）有危重患者、被約束隔離患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。（七）遵照醫(yī)囑為無抽搐電休克治療等特殊治療患者提供符合規(guī)范的術前和術后護理。（八）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務的反應。（九）制定宣教制度和精神科標準健康教育計劃，包括恢復期康復訓練計劃，體現在患者入院、住院、出院各個環(huán)節(jié)中。做好患者的組織管理，豐富患者的住院生活。（十）保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。四護理安全管理（一）有護理質量（安全）管理組織，相關安全職責明確，有監(jiān)管措施。（二）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度和處理流程，護理部有專人監(jiān)督和保證落實。有護理不良事件的成因分析及改進機制，改進措施到位。 （三）有針對精神疾病和患者需要的防護設備、約束保護措施，有防范護理不良事件發(fā)生的制度/規(guī)范、措施并落實。（四）根據醫(yī)囑，對不同患者（不合作、拒絕進食、拒絕服藥或治療、自殺、傷人等）實施約束（如約束帶）等保護措施，加強巡視、注意更換體位、填寫約束保護記錄；對拒食或防噎食患者采用飲食護理措施以保證能量供給。（五）有高風險患者(如自殺自傷、沖動毀物、傷人、外走、跌倒等) 以及跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等護理風險評估制度和防范措施。（六）有病房安全管理制度與巡視制度。按照患者病情、護理級別定時進行病房巡視與巡檢工作并做好記錄。（七）有臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。（八）有精神科緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。五特殊護理單元質量管理與監(jiān)測（一）有無抽搐電休克治療科（室）護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（二）有消毒供應中心（室）護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部和醫(yī)院感染科有監(jiān)測改進效果的記錄。（三）有住院病區(qū)內一級和三級護理單元質量與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。第六章 醫(yī)院管理一依法執(zhí)業(yè)（一）依法取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。（二）在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內開展診療活動。（三）由具備資質的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務，不超范圍執(zhí)業(yè)。（四）按照規(guī)定申請醫(yī)療機構校驗、發(fā)布醫(yī)療廣告。（五）有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責及相關規(guī)章制度。二明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制（一）建立醫(yī)院內部決策執(zhí)行機制，實施院長負責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經醫(yī)院領導班子集體討論并按管理權限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。（二）醫(yī)院管理組織機構設置合理，各級管理人員有明確的崗位職責和決策執(zhí)行機制，履行職責，實行管理問責制。（三）各科室、部門責任明確，院長定期召開聯席會議、履行協(xié)調職能。（四）管理人員了解和掌握有關法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的培訓。（五）建立醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標數據庫，保障信息準確、可追溯。三依據醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃（一）醫(yī)院的功能與任務，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。（二）醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標、經營方針與策略，與醫(yī)院的功能任務相一致。（三）制定中長期發(fā)展規(guī)劃，并組織實施進行定期評價。（四）醫(yī)院的近期執(zhí)行計劃能傳達、落實到全體員工。（五）有科學的醫(yī)院總體發(fā)展建設規(guī)劃并經相關部門批準，醫(yī)院建筑符合國家建設標準和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學、環(huán)保節(jié)能、安全運行的要求。四人力資源管理（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內容的人事管理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能任務和管理的需要。（二）有衛(wèi)生專業(yè)技術人員資質的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術檔案。（三）有衛(wèi)生專業(yè)技術人員崗前培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、繼續(xù)教育和梯隊建設制度并組織實施。（四）加強重點學科建設和人才培養(yǎng)，有學科帶頭人選拔與激勵機制。（五）有與開展公共精神衛(wèi)生服務相適應的人力資源規(guī)劃和培養(yǎng)措施并組織實施。（六）貫徹與執(zhí)行勞動法等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育。五信息與圖書管理（一）有以院長為核心的醫(yī)院信息化建設領導小組，有負責信息管理的專職機構，建立各部門間的組織協(xié)調機制，制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設配套的相關管理制度。（二）醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準確地采集、 存儲、傳遞、處理相關的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務提供包括決策支持在內的技術支撐（三）醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成實現信息的交互與共享；符合國家及衛(wèi)生部相關的衛(wèi)生信息標準和規(guī)范；按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換。（四）實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統(tǒng)操作權限分級管理，保障網絡信息安全，保護患者隱私。推動系統(tǒng)運行維護的規(guī)范化管理，落實突發(fā)事件響應機制，保證業(yè)務的連續(xù)性。（五）有針對信息化的資金和人力資源保障。信息專業(yè)技術人員的能力和梯隊，應與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設、維護和管理的需要相匹配。（六）根據臨床、教學、科研、精神衛(wèi)生管理和醫(yī)院管理的需要，有計劃、有重點地收集國內外各種醫(yī)學及相關學科的文獻，開展多層次多種方式的讀者服務工作，提高信息資源的利用率。六財務與價格管理（一）執(zhí)行會計法、預算法、審計法、醫(yī)院會計制度和醫(yī)院財務制度等相關法律法規(guī) ，財務機構設置合理、人員配置到位，財務管理體制、經濟核算規(guī)范，財務制度健全，財務管理部門集中統(tǒng)一管理經濟活動。（二）有規(guī)范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度。有條件的醫(yī)院應實行總會計師制。（三）實行成本核算，降低運行成本?？刂漆t(yī)院債務規(guī)模，降低財務風險，加強資產管理，提高資產使用效益。（四）全面落實價格公示制度，提高收費透明度；完善醫(yī)藥收費復核制度；確保醫(yī)藥價格計算機管理系統(tǒng)信息準確。（五）執(zhí)行中華人民共和國政府采購法、中華人民共和國招投標法及政府采購相關規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關價格政策。（六）建立與完善醫(yī)院內部控制，實施內部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經濟運行進行定期評價與監(jiān)控，審計結果對院長負責。（七）按照 預算法和財政部門、主管部門關于預算管理的有關規(guī)定，科學合理編制預算，嚴格執(zhí)行預算，加強預算管理、監(jiān)督和績效考評。（八）內部收入分配情況，以綜合績效考核為依據，突出服務質量、數量，個人分配不得與業(yè)務收入直接掛鉤。七醫(yī)德醫(yī)風管理（一）執(zhí)行關于建立醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度的指導意見（試行），尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務，嚴禁推諉、拒診患者。（二）有醫(yī)德醫(yī)風建設的制度、獎懲措施并認真落實。（三）有制度與相關措施對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務便利謀取不正當利益的情況進行監(jiān)控與約束。（四）加強醫(yī)院文化建設。逐步建立起以病人需求為導向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價值趨向、行為標準。八后勤保障管理（一）有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠堅持“以患者為中心，為醫(yī)院職工服務”的理念，滿足醫(yī)療服務流程需要。（二）水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（三）為員工提供餐飲服務，為患者提供營養(yǎng)膳食指導，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。（四）有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范；污水管理和處置符合規(guī)定。（五）安全保衛(wèi)組織機構健全，制度完善，人員、設備、設施要求符合規(guī)范。（六）重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設施，監(jiān)控室符合相關標準。（七）醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設備按期年檢。（八）后勤相關技術人員持證上崗，按照技術操作規(guī)程工作。（九）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關要求，美化、硬化、綠化達到醫(yī)院環(huán)境標準要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。（十）對外包服務質量與安全實施監(jiān)督管理。九醫(yī)學裝備管理（一）醫(yī)學裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標準的要求，按照法律、法規(guī)使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝置）。（二）有醫(yī)學裝備管理部門，有人員崗位職責和工作制度，有設備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產處置制度與措施。（三）按照大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法，加強大型醫(yī)用設備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術適宜的醫(yī)療設備；相關大型設備的使用人員持證上崗，應當有社會效益、臨床使用效果、應用質量功能開發(fā)程序等分析。（四）開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風險管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報告制度，定期對醫(yī)療器械使用安全情況進行考核和評估。（五）有醫(yī)療儀器設備使用人員的操作培訓，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術支持與咨詢服務。（六）有保障設備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應急調配機制。（七）加強醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告的管理。（八）科主任、工程師與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，定期通報醫(yī)療器械臨床使用安全與風險管理監(jiān)測的結果。十院務公開管理（一）按照醫(yī)療衛(wèi)生服務單位信息公開管理辦法（試行）規(guī)定，醫(yī)院應向社會及患者（或患者家屬、監(jiān)護人）公開信息。（二）按照國家有關規(guī)定，在醫(yī)院內部開展院務公開工作。（三）動員廣大職工充分行使民主權力，積極參與院務公開。十一. 醫(yī)院社會評價（一）醫(yī)院定期收集院內、外對醫(yī)院服務的意見和建議，并以此為動力，改進工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務質量（二）按照患者的服務流程，社會對其要求滿足程度的感受，設計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。（三）建立社會評價的質量控制體系與數據庫，以確保社會評價結果的客觀公正。第七章 日常統(tǒng)計學評價指標一. 醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標（一）資源配置1. 實際開放床位、急診留觀床位、應急擴展床位數。2. 全院員工總數、衛(wèi)生技術人員數（其中：醫(yī)師數、專/兼職心理治療師數、醫(yī)療社會工作者數、護理人員數、醫(yī)技人數）。3. 醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。（二）工作負荷1. 年門診人次、年急診人次、留觀人次。2. 年住院患者入院、出院例數，出院患者實際占用總