第一節(jié)、核心制度1、護士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度2、護理質(zhì)量管理制度3、查對制度4、交接班制度5、分級護理制度6、搶救工作制度7、護理安全管理制度8、護士值班制度9、護理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度10、醫(yī)囑執(zhí)行制度11、護理查房制度12、護理會診制度13、護理疑難病例討論制度14、消毒滅菌隔離制度15、護理缺陷管理制度16、護理新技術、新業(yè)務準入制度第二節(jié)、護理管理工作制度1、患者入院接待制度2、患者出院制度3、患者隱私保護制度4、患者身份識別制度5、患者飲食管理制度6、護患溝通制度7、健康教育制度8、陪伴、探視制度9、患者院內(nèi)轉(zhuǎn)科護理交接班制度10、危重患者管理制度11、危重患者風險評估、安全護理制度12、圍手術期患者管理制度13、住院患者標本運送制度14、住院患者及家屬安全指導與防范評估制度15、墜床與跌倒預防管理制度16、壓瘡風險評估與報告制度17、院外壓瘡報告登記報告制度18、各項護理操作前告知制度19、應用保護性約束措施的告知制度20、防止各類導管脫落管理制度21、術前訪視與術后回訪病員制度22、患者參與醫(yī)療安全制度23、安全用藥管理制度24、患者重點藥物用藥后觀察制度25、輸液安全管理制度26、輸血護理管理制度27、病區(qū)藥品管理制度28、一般物品管理制度29、急救物品、藥品管理制度30、常用儀器設備、貴重特殊物品管理制度31、病房高危藥品管理制度32、病房醫(yī)用冰箱管理制度33、接獲“危急值”報告制度34、計算機錄入醫(yī)囑管理制度35、病區(qū)醫(yī)療廢物管理制度36、非懲罰性護理（不良）事件報告制度37、護士長記錄制度38、護士長五檢查的內(nèi)容及要求39、護理夜班督導制度40、護士長節(jié)假日值班制度41、重點科室護理監(jiān)管制度42、重點環(huán)節(jié)護理管理制度43、各級護理人員專業(yè)資質(zhì)審核制度44、聘用合同制護士管理制度45、緊急狀態(tài)護理人員調(diào)配制度46、護理人員培訓及考核制度47、“三基三嚴”培訓制度48、?？谱o士培訓管理制度49、臨床教學管理制度50、護理進修人員管理制度51、護理會議制度52、護理科研及學術交流管理制度53、護士站微機管理制度54、財產(chǎn)物資管理制度55、護理績效考核制度56、執(zhí)業(yè)護士考核工作制度57、護理人員相應崗位職業(yè)防護制度58、崗位責任制獎懲制度（待議）（護理單項管理制度）59、臨床路徑護理質(zhì)量控制制度60、單病種護理質(zhì)量控制制度第三節(jié)、各護理部門管理工作制度1、護理部工作制度2、病房護理管理工作制度3、重癥醫(yī)學科護理工作制度4、手術室護理工作制度5、消毒供應室工作制度6、產(chǎn)房工作制度7、母嬰同室護理工作制度8、新生兒重癥監(jiān)護室工作制度9、急診科護理工作制度10、門診護理工作制度11、門診口腔科護理工作制度12、血液凈化室工作制度13、內(nèi)鏡室工作制度14、介入手術室工作制度15、體外反博室工作制度16、感染科護理工作制度17、急診觀察室工作制度18、急診科留觀病人護理工作制度19、注射室工作制度20、治療室工作制度21、換藥室工作制度22、導醫(yī)工作制度第一節(jié) 護理核心制度一、護士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度1嚴格按照護士條例執(zhí)行護士注冊執(zhí)業(yè)管理。2未取得護士執(zhí)業(yè)資格者，不能獨立從事護理工作。3嚴格遵守護士執(zhí)業(yè)范圍，嚴禁超范圍執(zhí)業(yè)。4護理部嚴格審查護士資質(zhì)，未按規(guī)定定期進行護士執(zhí)業(yè)注冊者不得從事護理工作。5護士注冊按相關文件規(guī)定執(zhí)行：（1）首次注冊條件參加全國護士執(zhí)業(yè)考試成績合格者，臨床實習時間滿8個月，且工作表現(xiàn)好，年度考核合格。（2）再注冊為已注冊并從事護理工作的人員，能自覺遵守護士條例有關規(guī)定，工作表現(xiàn)好，年度考核及繼續(xù)教育學分合格者。二、護理質(zhì)量管理制度有健全的護理質(zhì)量管理組織體系，建立護理質(zhì)量與安全管理委員會，負責全院護理質(zhì)量與安全管理目標及各項護理質(zhì)量標準制定,并對護理質(zhì)量與安全行使指導、檢查、考核、監(jiān)督和協(xié)調(diào)職責。質(zhì)量改進遵循循環(huán)原理，即plan,即do，即check，即action，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)護理質(zhì)量與安全的持續(xù)改進。護理質(zhì)量實行護理部、科室、病區(qū)三級管理。（1）病區(qū)護理質(zhì)量與安全控制小組（）：由2人以上組成，病區(qū)護士長負責。按照質(zhì)量標準對護理質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查應有記錄并及時反饋。（2）片區(qū)護理質(zhì)量與安全管理小組（）：由3人以上組成，科護士長負責。每月按計劃或根據(jù)片區(qū)護理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進行檢查，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時分析，提出整改措施并督促落實。(3)護理質(zhì)量與安全管理委員會（）：由8人以上組成，護理部主任負責。每月按護理質(zhì)量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評價，并根據(jù)實際情況進行專項檢查、及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。3制定護理質(zhì)量標準、考核辦法、持續(xù)改進方案；制定年度護理質(zhì)量管理目標和措施，有年、季、月質(zhì)量分析及信息反饋、整改評價。4每年定期對全院護理人員進行質(zhì)量和安全教育。5檢查護理質(zhì)量標準落實情況，并有記錄：（1）實施基礎護理質(zhì)量評價標準，基礎護理合格率90%；（2）實施?？谱o理質(zhì)量標準，落實?？谱o理常規(guī)，將危重、大手術和疑難病人作為重點管理，?？谱o理到位；（3）危重病人有護理計劃，措施具體，記錄完整規(guī)范，危重病人護理合格率90%；（4）護理單元備急救車，急救器材、藥品，急救物品齊備完好率100%；（5）按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范及電子病歷基本規(guī)范的要求和四川省護理文件書寫規(guī)范(試行)，每年有定期的護理文件書寫質(zhì)量評價，合格率90%；（6）堅持對護理人員進行“三基” (基礎理論、基本知識、基本技能)、“三嚴”(嚴密組織、嚴謹態(tài)度、嚴格要求）培訓及考核，人人達標，有考核記錄；（7）有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應急預案及處理程序；（8）完善專項護理質(zhì)量管理制度，包括各類導管脫落、病人跌傷、壓瘡等。6關鍵環(huán)節(jié)、重點部門、重要崗位有質(zhì)量標準與質(zhì)量保證措施，如急診科、重癥醫(yī)學科、血液凈化室、手術室、供應室等。7建立和完善護理會診、護理病歷討論和護理查房制度。8建立質(zhì)量可追溯機制，有年、季、月質(zhì)量分析、信息反饋、整改措施、效果評價。每年定期與不定期對護理質(zhì)量標準進行效果評價，并體現(xiàn)在持續(xù)改進的過程中。9建立與規(guī)范不良事件管理制度，包括護理缺陷管理制度等。10護理部主任及時向主管院長匯報全院護理質(zhì)量控制與管理情況，定期召開護理質(zhì)量分析會，每季度進行護理質(zhì)量控制與管理總結(jié)，以護理質(zhì)量簡報形式向全院護理人員通報。11護理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果與各科室管理及護理人員績效掛鉤三、查對制度查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的重要措施，護士在工作中必須嚴格執(zhí)行三查八對，保證病人安全。1醫(yī)囑查對制度（1）處理醫(yī)囑應及時、每班查對并簽全名。（2）對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚方可執(zhí)行。（3）搶救病人時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復誦一遍，經(jīng)雙方核實無誤后，方可執(zhí)行。并暫時保留用過的空安瓿，經(jīng)二人核對后再棄去。（4）長期醫(yī)囑執(zhí)行單（輸液、注射、服藥、其它治療等）須經(jīng)二人查對。（5）辦公護士負責每日醫(yī)囑查對，并與查對者雙簽名。護士長每周大查對一次，護士長不在時，須指定護士進行查對并簽名。2給藥、注射、處置查對制度（1）給藥、注射、處置必須嚴格執(zhí)行三查八對一注意三查：操作前查；操作中查；操作后查。八對：對床號、姓名、藥名、效期、劑量、濃度、時間和用法。一注意：注意觀察用藥后反應。（2）備藥前要檢查藥品名稱、質(zhì)量、標簽、有效期。不符合要求，不得使用。（3）擺藥后須經(jīng)二人核對后方可執(zhí)行。（4）對易致過敏藥物，給藥前應詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，用前反復核對，用后保留安瓿；使用多種藥物時，注意配伍禁忌。（5）給藥、注射、處置時，如病人提出疑問，應及時查清后方可執(zhí)行。3輸血查對制度（1）取血時與血庫人員共同做好“三查”（查血液的有效期、查輸血袋有無破損及滲漏和查血袋內(nèi)血液有無溶血及凝塊）“十一對”（對床號、姓名、性別、年齡、住院號、病室/門急診血袋號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類和劑量），核對完畢取血者與發(fā)血者在交叉配血報告單上簽名。（2）執(zhí)行輸血操作時，由兩名醫(yī)護人員帶交叉配血報告單、血袋共同到病人床旁。核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病室號、病室、床號、血型（包括Rh因子）、血液有效期、配血試驗結(jié)果以及保存血的外觀等，準確無誤時，用符合標準的輸血器進行輸血。讓患者自述姓名及血型，經(jīng)核對無誤后進行輸血，并兩人簽名。（3）輸血過程中注意輸血反應，輸血15分鐘內(nèi)嚴密觀察輸血反應，輸血完畢，將血袋上的條形碼粘貼于發(fā)血記錄單上，入病歷保存。（4）輸血完畢24小時內(nèi)，將血袋返回輸血科（血庫）保存?zhèn)洳椤?手術室查對制度（1）認真落實手術安全核查制度，核對患者：接手術患者時，應根據(jù)手術通知單和病歷核對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位、術前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果及配血報告；患者入手術室后，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室巡回護士三方嚴格執(zhí)行手術安全核查制度，確?；颊甙踩＃?）認真落實手術患者手術體位安全管理制度，做好手術前患者皮膚完整性檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時與病房護士長聯(lián)系，并在“護理記錄單”上準確記錄；術手再次復查，如有體位壓傷、皮膚灼傷等情況，應及時報告手術醫(yī)生及病房護士長，并準確做好記錄。（3）嚴格執(zhí)行手術物品清點制度，核對手術中用物、器械等。手術器械是否齊備、適用，查對無菌物品滅菌標示及有效期。手術使用的器械、縫針、紗布、紗墊等須認真點清數(shù)目。手術前洗手護士、巡回護士、手術醫(yī)生三清點。洗手、巡回護士應對每件物品唱點兩遍，并準確記錄。（4）把好四關：手術開始前、關閉體腔前、體腔完全關閉后、皮膚完全縫合后，清點數(shù)目相符。（5）清點責任人：洗手護士、巡回護士、主刀醫(yī)生。（6）嚴格執(zhí)行手術標本存放、送檢制度，手術取下的標本由洗手護士與手術者核對后，隨同病理檢驗單送檢。（7）認真執(zhí)行輸液、輸血、用藥等醫(yī)療護理操作時要做好“三查八對”或“三查十一對”。（8）術中執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，在執(zhí)行前、后均需復述一遍，得到手術醫(yī)生或麻醉師確認后方可執(zhí)行?？陬^醫(yī)囑執(zhí)行后，再次查對書面醫(yī)囑，確保執(zhí)行與記錄無誤。5.供應室查對制度（1）回收器械及各類包時，查對名稱、數(shù)量與物品是否相符，器械用后清潔處理情況。（2）包裝器械包時，包裝前查，包裝時查，包裝后查。查對物品是否齊全，配套性能是否良好，清潔是否符合要求，包裝完好性。（3）器械、敷料消毒滅菌完畢，查對包是否注明失效期，指示膠帶是否變黑，并固定位置存放。（4）發(fā)放消毒無菌物品時，要查對名稱、數(shù)量、滅菌日期，失效期，做到三查四對，三查：放時查、存時查、發(fā)時查；四對：對品名、對數(shù)量、對日期、對科室。6.飲食查對制度（1）每日查對醫(yī)囑后，核對病人床前飲食卡，查對床號、姓名及飲食種類。（2）治療飲食、腸內(nèi)營養(yǎng)應查對品名、劑量、方法。（3）告知患者及家屬飲食的種類，取得患者及家屬的理解配合。四、交接班制度值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療、護理工作準確及時地進行。白班為夜班做好物品準備。接班者提前30分鐘到病房，與交班護士共同巡視病房。1晨交班：早晨全體當班護士在護士長帶領下，由值班護士作好晨交班。護士長或?qū)I(yè)組長帶領護理人員與值班護士作好病人的床旁交接班，并對危重病人、手術病人的護理提出指導性的意見。2其他交班：在每班護士換班前，由上一班（交班）護士將病人、物資，病房特殊情況等向下一班（接班）護士進行交班，以確保護理工作的連續(xù)性。3各班護士在交接班應作到以下幾點：（1）對病房的動態(tài)應作到交接班。（2）重點交班：搶救、危重、急診、新入、手術、分娩、死亡、癱瘓等有特殊情況、治療的病人。（3）認真交接搶救物資，毒麻藥及貴重物品、特殊藥物和物品等，并作好記錄。（4）交班者在交班前完成本班各項工作，并為下一班做好準備。（5）認真做好書面、床旁、口頭交接，接班時發(fā)現(xiàn)問題應由交班者負責，接班后發(fā)現(xiàn)問題應由接班者負責。四、交接班應做到“四看”、“五查”、“一巡視”。 四看：一看有無留待執(zhí)行的醫(yī)囑；二看病人動態(tài)；三看有無高熱或突然發(fā)熱的病人；四看護理記錄有無遺漏或錯誤。 五查：一查新入病人處理是否妥善；二查手術病人準備是否完善；三查危、重病人是否按時翻身；四查兩便失禁病人處理是否妥善；五查病人創(chuàng)口、管道處置是否妥善。 一巡視：共同巡視危重、手術病人病情有無特殊變化；了解病區(qū)病人在位和去向。五、分級護理制度分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。臨床護士應根據(jù)醫(yī)囑實施與病情相適應的護理，保障患者安全，提高護理質(zhì)量。分級護理標準按衛(wèi)生部頒發(fā)的綜合醫(yī)院分級護理指導原則為指導制定。由醫(yī)師根據(jù)病情下達護理等級醫(yī)囑，護士執(zhí)行。護士長及護士可根據(jù)病員病情變化及時與醫(yī)師聯(lián)系，提出合理建議。護理級別分為特級護理及一、二、三級護理。并在病人一覽表上有相應的標記（特級、一級紅條紋；二級藍條紋；三級不做標示）。（1）特級護理1）指征病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；重癥監(jiān)護患者；各種復雜或者大手術后的患者；嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)測生命體征的患者；其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)測生命體征的患者。2）護理要求嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥等護理措施；準確測量出入量；根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；護理記錄書寫客觀、真實、準確、及時、完整；實施床旁交接班；（2）一級護理1) 指征病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。2) 護理要求每小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；按要求完成護理記錄；提供護理相關的健康指導。(3)二級護理1）指征病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。2) 護理要求每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；提供護理相關的健康指導。（4） 三級護理1）指征生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復期的患者。2）護理要求每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；提供護理相關的健康指導。六、搶救工作制度1各科室的搶救工作由科主任、護士長組織和指揮，遇重大搶救應立即報醫(yī)務處、護理部，并上報院領導，根據(jù)病情提出搶救方案，凡涉及糾紛要報告有關部門。2搶救器材及藥品齊備完好，做到“四定”(定種類、定位放置、定量保管、定期消毒)“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充），“一?！保▽Ｈ斯芾恚尵任锲芬话悴煌饨瑁员ＷC應急使用。3各級護理人員必須熟練掌握相關搶救技術和搶救用藥，熟悉各種搶救儀器的性能及使用方法。4參加搶救人員應全力以赴、分工明確、緊密配合、聽從指揮，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥、處置正確無誤。5病人病情發(fā)生變化時，在通知醫(yī)生的同時，護理人員應根據(jù)病情及時實施搶救措施，如測量生命體征，給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、止血等。6危重病人應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可搬動。搶救過程中嚴密觀察病情變化，根據(jù)病情實施護理，及時評價護理計劃的完成情況。7嚴格交接班制度和查對制度，在搶救過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑。對病情變化、搶救經(jīng)過、用藥要進行詳細交接。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述核對無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)生應及時據(jù)實補寫醫(yī)囑。藥品空安瓿須經(jīng)二人核對后方可棄去。8對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等記錄應準確、及時、完整，因搶救病人未能及時書寫記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。9搶救工作進行同時，要做好病人及家屬安撫工作。如病人家屬不在，應及時與病人家屬聯(lián)系或通知有關部門。10搶救完畢，及時清理用物，補充藥品、器材，進行終末消毒處理等。七、護理安全管理制度1建立健全護理安全管理制度和制定并實施不良事件報告和管理制度。實施監(jiān)督、檢查、評價和持續(xù)改進管理。2將護理安全管理納入三級質(zhì)控中，護士長為科室護理安全管理的責任人，定期組織檢查，加強關鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)的管理，確保病人安全。3.建立主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，實行非懲罰性護理安全（不良）事件報告并有激勵機制，護理人員對護理安全（不良）事件報告制度的知曉率 100%。4定期組織護理人員進行安全警示教育，安全知識和技能培訓。對護理安全（不良）事件進行成因分析，并有改進機制。5嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和護理操作規(guī)程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。6認真落實消毒隔離制度，防止和減少醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。7嚴格執(zhí)行藥品管理規(guī)定。內(nèi)服、外用藥品分開放置，標簽清晰。劇毒、麻醉藥品專人、專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時開處方補齊，每班交接并登記。8急救設備、物品、藥品做到“五定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一?！保▽Ｈ斯芾恚Ｃ堪嘟唤硬⒌怯?；對藥品的效期每月清點一次并登記；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。9落實“四防”措施（防火、防盜、防跌倒、防墜床），定時檢查病室基礎設施，保持完好。10對高危（疼痛、意識不清、孕婦、70歲以上，14歲以下兒童，行動不便和殘疾）患者應加強護理，防止意外發(fā)生。11對于有異常心理狀態(tài)的患者要加強監(jiān)護及交接班，防止意外事故發(fā)生。12工作場所及病房內(nèi)嚴禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。13制定并落實突發(fā)事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。14主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。采用多種形式對病人和家屬實施安全知識宣教。15制定和完善護理人員職業(yè)安全防護措施，督促落實，定期總結(jié)。八、護士值班制度1全院各臨床科（室）實行晝夜值班制度，堅守工作崗位，履行護士崗位職責，保證各項護理工作準確、及時、持續(xù)地進行。2值班護士須掌握全病室動態(tài)、病人的病情。加強巡視，嚴密觀察病人，尤其是危重病人、術后、急診、新入病人的病情變化，發(fā)現(xiàn)異常，應立即通知醫(yī)生并配合處理，認真作好護理記錄。3準確、及時執(zhí)行醫(yī)囑，按時完成各項護理工作。4按入院接待工作制度熱情接待新入院病人，認真完成各項值班及護理記錄。5值班者必須在交班前完成本班的各項工作，書寫交班報告及護理記錄，整理好各類用物和病房環(huán)境，為下一班做好必要的準備工作。遇有特殊情況，應詳細交待。6交班報告要求內(nèi)容簡明扼要，動態(tài)反應病人病情變化，醫(yī)學術語運用規(guī)范，字跡工整、清晰。進修護士或護生書寫時須由帶教的老師負責審簽。7做好病人、藥品及物資管理，嚴格執(zhí)行交接班，維持良好的就醫(yī)環(huán)境。8做好病室管理工作。護士長不在班時，值班的高年資護士負責組織協(xié)調(diào)，解決病房突發(fā)事件，及時與院總值班共同處理重大情況；遇有重大意外情況或特殊問題及時向護士長、主任匯報，必要時直接匯報醫(yī)務科、護理部或醫(yī)院總值班。9護士應根據(jù)科室的安排進行晝夜值班。 九、護理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度 1護理文件書寫嚴格按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）、四川省護理文件書寫規(guī)范（試行）等規(guī)定執(zhí)行。2護理文件書寫必須由具備獨立執(zhí)業(yè)資格的護理人員完成。3護理部、科室定期對護理文件書寫質(zhì)量進行監(jiān)控、檢查、評價、反饋，促進質(zhì)量持續(xù)改進。4患者住院期間的住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管；因復印或復制等需要帶離病區(qū)時，病區(qū)應指定專人負責攜帶。5體溫單、醫(yī)囑單、臨床護理記錄單、手術清點護理記錄單、麻醉復蘇記錄單等歸入病歷保存。6病房護士長負責醫(yī)療文件的管理，護士長不在時，由辦公室護士負責管理，中班、夜班由當班護士加鎖保管，防止丟失。住院期間的運行病歷，要求定點存放，病歷用后必須歸還原處。7病歷中各種表格均應排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改、偽造、保持完整真實。8患者及家屬不能私自翻閱病歷及自行攜帶病歷出科室。外出會診或轉(zhuǎn)院時，由工作人員攜帶病歷。9患者住院期間及出院時病歷須按規(guī)定排列整齊，辦公室護士做好審簽和登記，質(zhì)控護士審核后在病歷封面簽名，統(tǒng)一交病案室保管。10患者及家屬要求復印病歷資料、須經(jīng)領導或醫(yī)務科批準，按規(guī)定程序辦理。11發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)務科應當在患者或者其代理人在場的情況下封存病歷或原始病歷復印件等。封存的病歷由醫(yī)務科保管。病區(qū)不可直接將病歷交予患者或家屬。十、醫(yī)囑執(zhí)行制度1護士必須嚴格按“醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)要求進行醫(yī)囑處理”。2醫(yī)囑應由醫(yī)師下達，護士不能擅自取消、更改醫(yī)囑。對明顯違反診療常規(guī)的錯誤醫(yī)囑及遺漏的醫(yī)囑，護士有責任及時通知醫(yī)生進行更改。3護士執(zhí)行醫(yī)囑應遵循及時、準確、認真、完整，先臨時后長期的原則。嚴格按醫(yī)囑核對與處理流程執(zhí)行：（1）由醫(yī)生在電腦上開出長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑；（2）由總務護士仔細核對醫(yī)囑內(nèi)容后提交；（3）總務護士根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容分別打印出各種護理執(zhí)行單，執(zhí)行過程中出現(xiàn)提示框時，必須看清楚內(nèi)容后才能實施下一步操作。（4）臨時醫(yī)囑需簽名及記錄執(zhí)行時間。4因某些特殊原因使一些醫(yī)囑無法執(zhí)行時（如患者拒絕執(zhí)行、臨時離開醫(yī)院等），要及時向主管醫(yī)生報告，并在護理記錄單中記錄，必要時要向接班護士交班。5護士根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑對病人進行處理，沒有醫(yī)生的醫(yī)囑，護士不得給病人進行處理。但在搶救病人生命的緊急情況下，護士有權(quán)根據(jù)心肺復蘇搶救程序等護理規(guī)范對病人進行緊急處置，并及時報告醫(yī)生。6一般情況下護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑（搶救、手術過程中除外）。只有在搶救、手術、對急危重患者采取緊急搶救等緊急情況下或某些特殊緊急情況下，醫(yī)生不能夠立即到達現(xiàn)場而又需要立即處理時，可使用口頭醫(yī)囑流程：（1）醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑（2）執(zhí)行護士必須復誦一遍（3）雙方確認無誤后（4）護士執(zhí)行（5）保留安瓿以便再次確認（6）搶救結(jié)束后，應在6小時內(nèi)據(jù)實補記相關內(nèi)容。7、護士執(zhí)行有疑問的醫(yī)囑時，必須澄清：（1）詢問醫(yī)師（2）在電腦上查看醫(yī)囑（3）護士須核實無誤后方可執(zhí)行。（4）凡需要下一班執(zhí)行的醫(yī)囑要交接清楚。8每日下午由管床護士審核醫(yī)囑執(zhí)行有無遺漏。9醫(yī)囑必須每日查對，并雙簽名，核對時須復誦，應由甲讀電腦醫(yī)囑信息上的劑量和時間等。乙看醫(yī)囑單/執(zhí)行單上的床號、姓名、藥名濃度、方法等。三者信息相同后方能執(zhí)行。護士長每周查對醫(yī)囑兩次，并簽名。護士長不在，須由指定護士進行查對并簽名。10長期醫(yī)囑有效時間24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。執(zhí)行長期醫(yī)囑后由執(zhí)行護士在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上填寫執(zhí)行時間并簽名。長期備用醫(yī)囑（PRN） 每次執(zhí)行時應由醫(yī)師在臨時醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護士執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽名。原則上口服藥應分次發(fā)放，特殊情況下可根據(jù)口服藥的性質(zhì)、包裝等決定是否發(fā)給病人自服，但護士應督促落實自服藥。10臨時醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)，護士應在限定時間內(nèi)執(zhí)行，護士執(zhí)行臨時醫(yī)囑后，必須注明執(zhí)行的準確時間并簽全名。對限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑應在限定的時間執(zhí)行，即刻醫(yī)囑（ST）應在醫(yī)囑開出后15分鐘內(nèi)及時執(zhí)行，搶救醫(yī)囑須立即執(zhí)行。臨時備用醫(yī)囑（SOS）12小時內(nèi)有效，若未執(zhí)行，則由當班護士用紅筆在此項醫(yī)囑欄內(nèi)“執(zhí)行時間”欄注明“未用”。11藥物敏試結(jié)果，陽性以紅筆作“+”標記；陰性以蘭筆作“”標記，并簽名。12告知性醫(yī)囑，如“術前12小時禁飲、禁食”等，應作為臨時醫(yī)囑執(zhí)行，由執(zhí)行護士告知患者并簽字。13.電子醫(yī)囑在打印出來后，醫(yī)護人員應按要求進行手寫簽字確認。14.護理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容。護理部有監(jiān)督與評價機制，對上述工作進行定期檢查、評價、分析，對存在的問題，及時反饋，提出整改建議，相關記錄完整。十一、護理查房制度1各級護理查房應充分體現(xiàn)以病人為中心的原則，按照護理程序的步驟進行，做好查房記錄。2護理查房包括管理查房、業(yè)務查房、教學查房。（1）管理查房重點查與護理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行情況、護理單元的質(zhì)量管理及節(jié)假日、夜班崗位職責的落實等。（2）業(yè)務查房主要包括疑難、危重、大手術、特殊個案及開展新業(yè)務、新技術等。 （3）教學查房主要包括臨床護理教學計劃的組織與落實，對教學質(zhì)量和效果進行評價。3護理部組織全院每季度1次，科護士長組織片區(qū)每兩月1次，護士長組織病房每月1次，節(jié)假日查房每日1次，夜班查房每周抽查1次以上。4護理查房的要求（1）查房前要做好充分準備，目的明確，查房病例具有代表性。（2）查房時應運用護理程序方法，采取多種形式，保證查房質(zhì)量。（3）業(yè)務查房屬護理部、科室常規(guī)業(yè)務活動，以提高本科護理業(yè)務為主。5管理查房的資料歸護理部，業(yè)務、教學查房資料歸業(yè)務、教學管理檔案中，作為護理管理考核的內(nèi)容。十二、護理會診制度1凡在護理業(yè)務、技術方面存在疑難問題，本科室難以解決時，可請求他科或多科進行護理會診，共同分析、研究，提出解決措施。2申請科室會診前應做好各種資料準備，會診時報告病情，在護理記錄單上做好會診記錄（申請的理由及會診的目的），會診后認真組織實施會診意見（護理計劃）。3專科間會診由本專業(yè)主管護師以上(含主管護師)人員書寫會診單，注明病人一般資料、護理會診理由等，經(jīng)護士長簽字后送邀請科室。應邀護士應為主管護師以上(含主管護師)人員，一般于24小時內(nèi)完成，急會診時應在會診單上注明“急會診”字樣，被邀請人員隨請隨到。4經(jīng)過科內(nèi)、科間仍不能解決的如：疑難病例，需進行院內(nèi)大會診時，由申請科室護士長上報護理部，由護理部組織進行會診。5本院不能解決的疑難病例，需要院外會診時，由申請科室護士長填寫會診單，送交護理部，護理部負責與有關醫(yī)院聯(lián)系，安排會診。6.會診地點常規(guī)設在申請科室。7護理會診的流程：（1）申請科室的管床護士準備好病人各種資料，填寫“護理會診邀請單”；（2）護士長審核后簽名及時間；（3）護理會診于24小時內(nèi)完成。急會診在10分鐘內(nèi)完成，急會診在會診單上注明“急會診”字樣；（4）會診護士在護理記錄單上書寫會診意見；（5）需要院內(nèi)大會診時，由申請科室護士長上報護理部，由護理部組織進行會診；（6）需要院外會診時，由申請科室護士長填寫“護理會診邀請單”，上報護理部，由護理部聯(lián)系邀請院際會診；（7）由會診者存放會診邀請單。護理部每季度對“護理會診邀請單”進行統(tǒng)計，按醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行。十三、護理疑難病例討論制度1護理疑難病例討論應選擇疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。 2護理部或科室采用定期或不定期舉行，以科內(nèi)和幾個相關科室聯(lián)合舉行的方式進行。3護理疑難病例討論前明確目的，護士長或分管床位的護士準備好病人及相關資料，通知相關人員參加，做好發(fā)言準備。4討論會分別由分管院長、護理部主任、科護士長或病區(qū)護士長主持，討論重點為病人護理過程中的疑難、特殊問題，分析、討論并提出護理方案或經(jīng)驗總結(jié)。5討論由分管床位護士匯報病人存在的護理問題、護理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發(fā)表意見進行討論，討論結(jié)束后由主持人進行總結(jié)。6護理病例的討論重點。討論疑難、重大搶救、特殊病例時，根據(jù)面臨的疑難、特殊問題及時分析、討論，提出護理方案，及時解決問題，提高護理技術水平；討論罕見、死亡病例時結(jié)合患者情況，總結(jié)護理實踐的成功經(jīng)驗，找出不足之處，不斷提高護理實踐能力。病例討論應做好記錄，討論資料歸于業(yè)務技術管理檔案，作為業(yè)務技術考核內(nèi)容保存。十四、消毒滅菌隔離制度1嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院消毒技術規(guī)范及傳染病防治法等法規(guī)。凡進入人體組織、無菌器官的器具和物品必須達到滅菌水平；凡接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械的器具和物品必須達到消毒水平；有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須“一人一用一滅菌”，嚴防感染和交叉感染。2加強對醫(yī)院感染重點部門的管理，包括重癥監(jiān)護室、血液凈化室、手術室、消毒供應中心、新生兒病室、分娩室、母嬰室、口腔科、內(nèi)窺鏡室、介入手術室等。重點部門的管理應符合醫(yī)院感染管理規(guī)范要求。各部門對消毒滅菌效果監(jiān)測有原始記錄。掌握控制醫(yī)院感染的基本措施、標準預防、消毒隔離方法；護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范。3在醫(yī)院感染管理科的指導下開展醫(yī)院感染管理的各項監(jiān)測，并保留好各種原始資料與記錄，對監(jiān)測不合格的有處理程序和記錄，及時分析、整改，并有記錄。按要求報告醫(yī)院感染各項監(jiān)控指標，對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。4感染與非感染病人應分室安置，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。在實施標準預防的基礎上，根據(jù)情況對感染病人采取相應隔離措施。5護理人員在班時必須穿工作衣、褲，著裝整齊；接觸病人前后應采用流水洗手或消毒液擦手。無菌操作必須戴口罩、帽子。護理人員要加強自身防護，無菌操作時戴口罩、帽子；遵循“標準預防”原則，當接觸血液、體液或損傷之皮膚、黏膜或組織時，均應戴手套。6病人衣服、床單、被褥、病室窗簾等布類用品定期清洗和更換。禁止在病房、走廊清點污被服。7病床應進行濕式清掃，一床一套；床頭柜清潔一桌一巾，用后清洗消毒。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，應單位須進行終末消毒處理。8病人住院用品、餐具、便器固定使用，做到“一人一用一消毒或一次性使用”，病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后進行終末處理。9治療室、配餐室、病室、廁所等區(qū)域每日濕式清掃，拖布專用，標識明確，分類清洗，懸掛晾干，定期消毒。10凡無菌物品必須有名稱、有效期和滅菌標識，并專室、專柜存放，定期檢查，無過期。11治療用物一人一用一處理，嚴防感染和交叉感染。用后物品按規(guī)范分類處置。12用后物品按規(guī)范分類處置。13醫(yī)療廢棄物按醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法分類收集處理，感染性醫(yī)療廢棄物置黃色塑料袋內(nèi)，損傷性廢棄物置硬性容器內(nèi)，標識清楚，交接登記，密閉運送。特殊感染性廢棄物放入指定容器中密封，焚燒處理。生活垃圾置黑色塑料袋內(nèi)。并作好交接登記。14對傳染病患者及其用物、引流液、排泄物等按傳染病管理的有關規(guī)定采取相應的消毒隔離措施。十五、護理缺陷管理制度1護理差錯事故管理和報告制度（1）建立預防護理差錯、事故的防范措施。完善專項護理質(zhì)量管理制度，如防止各種導管脫落，跌傷、壓瘡等。（2）各科室建立差錯事故及不良事件登記本，對差錯事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、后果、當事人及處理均需詳細登記。護士長及時組織討論,每季度進行統(tǒng)計分析。（3）嚴格執(zhí)行護理差錯事故及不良事件報告制度，事件發(fā)生后，責任人應立即報告護士長。發(fā)生嚴重護理差錯事故時由護士長立即口頭報告科主任、科護士長及護理部， 48小時內(nèi)上報書面材料，7日內(nèi)將差錯事故發(fā)生的原因分析、整改措施、處理意見上交護理部。不得延誤或隱瞞。（4）發(fā)生差錯、事故后積極采取措施，以減少和消除不良后果，并指定熟悉全面情況的人員，負責做好病人及家屬的思想工作。（5）發(fā)生嚴重差錯事故的有關各種記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、血液、器械等均應妥善保存，不得擅自涂改或銷毀，并保留病人的標本，以備鑒定。（6）差錯事故及不良事件發(fā)生后，根據(jù)情節(jié)與性質(zhì)，分別組織全科或全院有關人員進行討論，以提高認識，吸取教訓，改進工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見。（7）護理部定期組織分析差錯事故發(fā)生的原因，提出防范措施。2護理投訴管理制度（1）嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)院投訴管理辦法（試行）。（2）凡是醫(yī)療護理工作中，因服務態(tài)度，服務質(zhì)量等引起的病人或家屬不滿，并以書面或口頭方式，反映到護理部或有關部門轉(zhuǎn)回護理部的意見，均為護理投訴。（3）護理部設專人接待護理投訴，建立投訴記錄本。認真傾聽投訴者意見，耐心安撫投訴者，做好解釋說明工作，避免激化和引發(fā)新的沖突，并做好投訴記錄。（4）護理部設有護理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析和處理經(jīng)過及整改措施。（5）護理部接到投訴后，及時調(diào)查核實并反饋給有關部門及護士長，如情況屬實，被投訴科室需認真分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓，并及時整改。（6）投訴經(jīng)核實后，護理部可根據(jù)事件情節(jié)嚴重程度，給予當事人相應的處理。對當事人進行批評教育；當事人做書面認識；向投訴患者誠意道歉，取得患方的諒解等。（4）護理部定期在全院護士長會上總結(jié)、分析，提出相應整改措施。對全年無護理投訴的科室給予表揚和獎勵。十六、護理新技術、新業(yè)務準入制度1嚴格執(zhí)行醫(yī)院新技術、新項目準入制度。2護理新業(yè)務新技術按照該項目的科學性、先進性、實用性、安全性將項目分為：國家、省、市、院等級。3科室在開展護理新業(yè)務、新技術前，應按照醫(yī)院新技術、新項目規(guī)定對擬開展的新業(yè)務新技術向醫(yī)院倫理委員會（倫理委員會設在科教科）申報，在取得準入后方可實施。4批準后的新業(yè)務新技術必須按計劃實施；實施前后要遵守操作規(guī)程，告知患者并取得同意，保證安全，并有記錄。5護理新業(yè)務新技術準入后建立新的護理常規(guī)和操作規(guī)程。6新業(yè)務新技術推廣應用后不斷完善，積累資料，申報成果。7科室不得擅自開展新技術、新項目，對未經(jīng)同意擅自開展的新技術、新項目，責令停止，給予警告。因擅自開展的新技術、新項目所導致的不良后果，由開展的科室負完全責任，并追究有關責任人的責任。 第二節(jié) 護理管理工作制度一、患者入院接待制度1、急診病人（1）急診病人由入院處或急診科通知相關科室收治病人，病房接到電話后，根據(jù)病情安排床位及準備用物。（2）病情危重的病人由急診科醫(yī)護人員直接送入病房或手術室，護送中應保證安全；輸液、吸氧及安置管道病人要防止中斷；外傷骨折病人注意保持體位，盡量減少病人痛苦。（3）盡快通知值班醫(yī)生到場，及時執(zhí)行醫(yī)囑。全面評估病人，嚴密觀察病情變化，做好護理記錄。（4）遇搶救病人時，及時開啟急診綠色通道。護士立即實施護理搶救措施，冷靜沉著，配合搶救，準確記錄。（5）急診患者須留陪伴，以便詢問病史及聯(lián)系方式等?；颊叩馁F重物品交家屬保管，做好有關安全和護理措施的告知事宜。（6）遇突發(fā)性公共衛(wèi)生事件或有法律糾紛時應及時通知相關部門護理部、醫(yī)務科、總務后勤、保衛(wèi)科等。（7）高?；颊邇?yōu)先接診。對需要緊急搶救的急危重癥患者，可實行先搶救后付費。急診搶救患者及時辦理入院手續(xù)，優(yōu)先住院。2、平診患者（1）患者住院須持本院醫(yī)生簽發(fā)的住院證，辦理入院手續(xù)。（2）病房辦公室護士負責安排床位，通知醫(yī)生及管床位護士，準備病床單元。（3）醫(yī)護人員主動、熱情接待病人，做好相關登記和介紹。（4）辦公室護士填寫入院病歷及各種卡片，做好入院登記。（5）分管床位護士協(xié)助患者進行衛(wèi)生處置、更換病員服。主動向患者介紹住院規(guī)則和有關事項，協(xié)助患者熟悉住院環(huán)境。（6）通知醫(yī)生并協(xié)助完成患者體格檢查。了解診療計劃，及時執(zhí)行醫(yī)囑。（7）評估患者情況，完成常規(guī)項目檢測（如測體溫、血壓、脈博等），及時完成患者入院評估等文字工作。3、有科室沒有空床或醫(yī)療設施有限時，按我院的“科室沒有空床或醫(yī)療設施有限時的處理制度與流程”處理。及時告知患者原因和處理方案，征得患者同意后執(zhí)行。二、患者出院制度1根據(jù)醫(yī)囑通知患者及家屬出院日期，并協(xié)助辦理出院手續(xù)，清理有無剩余藥品和需退費的已記賬沒做的檢查單等。2分管患者的護士做好出院健康指導（藥物、飲食、休息、康復、復診等），主動征求患者及家屬對醫(yī)療、護理等各方面的意見及建議。3取得出院結(jié)帳清單后，協(xié)助患者整理用物，清點醫(yī)院物品。4整理出院患者病歷、注銷各種卡片，停止一切治療活動。5清理床單位用物，進行終末消毒處理。三、患者隱私保護制度1醫(yī)護人員應關心患者、尊重患者的權(quán)利，保護患者隱私。2保護患者隱私是醫(yī)護人員應盡的責任，隱私范圍同侵權(quán)責任法中規(guī)范的民事權(quán)益。3泄露患者隱私或未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害者，將承擔相應的侵權(quán)責任。4保護患者隱私的具體措施包括：（1）患者入院時，告知患者醫(yī)院的相關規(guī)章制度，使患者充分知曉。（2）進行護理操作、治療時需保護患者的隱私，清場、使用隔簾。（3）醫(yī)護人員不得同與患者治療無關的任何人員（包括醫(yī)務人員），及與患者治療、護理無關的任何場合與地點，談論患者的病情。（4）保護好患者的醫(yī)療就診資料，除患者的主治醫(yī)生外，不得讓任何人隨意翻閱病歷資料。（5）醫(yī)護人員不得向任何機構(gòu)或個人提供患者的相關資料與信息。四、患者身份識別制度1對就診患者實行唯一標識（醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對”制度。并至少同時使用兩種患者身份識別方法（禁止僅以房間或床號作為識別依據(jù)）如：姓名、性別、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3住院患者接受各項治療、護理時以“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室）、手術室、急診室等以及搶救、輸血、無名、兒童、鎮(zhèn)靜期間等患者，使用“腕帶”識別患者身份；留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者使用“腕帶”識別患者身份。4護士對入院證上患者的姓名、性別、住院號、診斷等信息再次審核，如有不符，應協(xié)助患者糾正紙張上的錯誤信息。電話通知入院處（或掛號室），病人持入院證，由入院處重新填寫修改相關內(nèi)容，糾正電腦中的錯誤信息。按需要填寫和佩戴患者身份識別腕帶。嚴格執(zhí)行并確認患者身份的“查對制度”，其方法與程序：（1）佩戴腕帶前應仔細核對患者的姓名、年齡。（2）要求患者陳述自己的姓名。（3）對急診搶救室和留觀的患者、新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名；（4）對無法進行身份確認的無名患者，執(zhí)行“身份標識的方法與核對流程”，即在床頭掛白色標志牌；內(nèi)寫“救助”；在識別腕帶上填寫“無名n”診斷、性別、入院時間。5使用“腕帶”時的注意事項：（1）“腕帶”記載信息包括：姓名、性別、年齡、住院號、床號、科別、電話號等。（2）患者辦理住院手續(xù)后，填寫腕帶信息。每個患者的腕帶條形碼具有唯一性。（3）一旦“腕帶”的形成后，患者的姓名、性別不得隨意修改。（4）“腕帶”所攜帶的條形碼信息為住院患者在接受各項治療、護理前識別身份的標志性信息之一。（5）給患者佩戴腕帶時，當班護士需認真核對患者相關信息，“腕帶”一旦破損或污染，應及時更換；戴“腕帶”標識應準確無誤，注意觀察佩戴部位皮膚無擦傷，血運良好。6. 為住院患者進行標本采集、給藥或輸血等各類有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，護理人員必須嚴格執(zhí)行并確認患者身份的“查對制度”，其方法與程序（1）執(zhí)行操作前應仔細核對標本、輸液貼上患者的姓名、年齡。（2）要求患者陳述自己的姓名。（3）對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，由患者近親屬陳述患者姓名；（4）核對無誤后執(zhí)行。對患者身份核對及診療查對，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。7在重點部門，如急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間進行院內(nèi)轉(zhuǎn)送、接收患者時，護理人員應嚴格按照關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，通過不同識別途徑和識別內(nèi)容確認患者的身份。嚴格執(zhí)行身份識別和轉(zhuǎn)科交接登記。8護理部要落實其監(jiān)督職能，進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施并記錄。五、患者飲食管理制度1.患者的飲食種類由醫(yī)生根據(jù)病情決定。 醫(yī)生開寫醫(yī)囑或更改膳食醫(yī)囑后，護士應及時通知營養(yǎng)科和配膳員，并做好飲食標志。2.開飯前停止一般治療，協(xié)助臥床患者入廁、洗手、安排舒適臥位、備好床上飯桌，并保持室內(nèi)清潔、整齊、空氣新鮮，以增進患者食欲。3.開飯時工作人員執(zhí)行飲食醫(yī)囑。4.注意食品保溫，及時準確地將飯菜送到患者床旁，保證患者吃到熱飯菜5.要求患者訂營養(yǎng)配餐，如因特殊情況患者家屬送飯時，須經(jīng)護士檢查同意后方可食用。6.觀察患者進食情況，注意飲食習慣，對飲食不振的患者適當鼓勵進食，以增加營養(yǎng)，并隨時征求患者意見，及時將患者的意見反饋給營養(yǎng)科。7.對禁食或限制的食品要勸阻患者食用。8.醫(yī)生開寫禁食醫(yī)囑后，護士要告訴患者禁食的目的及開始時間。9.禁食期間，護理人員按常規(guī)進行基礎護理，觀察患者情況，防止意外情況發(fā)生。10.禁食結(jié)束，責任護士根據(jù)飲食醫(yī)囑告知患者進食，給予飲食指導。六、護患溝通制度1護士應尊重患者的知情同意權(quán)。2患者入院后主管護士應對患方進行健康教育和入院告知。3護理人員在操作前應先向患者講解該項操作的目的、必要性、操作注意事項等，在做特殊護理措施前（如深靜脈插管）與患者或家屬簽署患者知情同意書。 4患者入院后，責任護士（或管床護士）應主動向患者介紹自己的姓名、病區(qū)環(huán)境及相關制度。如責任護士休息，由當日值班護士進行此項工作，并主動詢問患者的需要。5需要患者在相關文件上簽字時，護士應給患者做耐心、細致的講解并請患者先看一遍內(nèi)容，理解后再讓患者簽字，以保證患者的合法權(quán)益。6實施有創(chuàng)或可能發(fā)生并發(fā)癥的護理操作前（如PICC、導尿、洗胃、吸痰等），護士必須與患者或家屬進行溝通，講解操作程序、可能發(fā)生的并發(fā)癥及注意事項，請患者或家屬協(xié)助并配合。7當給患者溝通時，涉及有關的醫(yī)學方面的術語，護士應耐心的用簡單通俗的語言給患者講解。8患者住院期間責任護士（或管床護士）應主動與患者溝通，對患者的各項檢查、治療、術前準備、術后康復進行講解，必要時進行陪檢、送檢工作。了解患者的情緒及心理狀況。9患者出院前，責任護士（或管床護士）應主動征求患者及家屬的意見，為患者作相關疾病的康復指導及用藥指導。七、健康教育制度1科室有符合專業(yè)特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料。能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導內(nèi)容和方式，對每位患者提供心理與健康指導服務和出院指導。2健康教育應貫穿在護理工作的全過程，并通過多種方式將上述內(nèi)容提供給患者。3嚴格按照健康教育的程序?qū)嵤┗颊呓逃?。健康教育的程序包括：評估學習需求，確定教學目標，制定教育計劃，并進行評價。4健康教育分多種形式：個別指導；集體講解；文字宣傳；展覽，廣播或錄像。5把握健康教育技巧，適當運用，其中包括護患關系技巧，護患溝通技巧，知識灌輸技巧，行為訓練技巧等。6將健康教育納入質(zhì)量控制，科室定期對指導效果進行分析評價，有記錄。健康教育覆蓋率達100%。八、陪伴、探視制度（一）陪護制度1陪護者由醫(yī)生或護士長根據(jù)病情決定。2陪伴人員的職責：照顧病人的日常生活，不得在病房從事與陪護無關的事情。3陪伴人員不得聚集聊天，不得隨意進入治療室、重癥監(jiān)護室、醫(yī)生、護士辦公室等區(qū)域；不得翻閱病歷或不可自請院外醫(yī)師診治，自行用藥等。如需了解病情，可向主管醫(yī)生或總住院醫(yī)生及值班醫(yī)生詢問。4為保障病人的安全，陪伴人員不得談論有礙患者健康和治療的事項。不得躺病床以及占用病人用物。保持病室的清潔，安靜，不亂扔果皮，紙屑，不吸煙，走路輕，不穿響底鞋。不酗酒，不大聲喧嘩，不打架斗毆。5愛護公物，節(jié)約水電，如有損壞（包括使用不恰當?shù)匿J器等原因造成的物面損壞），照價賠償。 病室墻壁上的所有電源插座為醫(yī)療搶救物資，病員和陪護人員一律不能使用，以免損壞而延誤對危重病人的搶救。6遵守法律法規(guī)，尊重醫(yī)護人員，并有維護醫(yī)療秩序的義務。與醫(yī)護人員發(fā)生糾紛或爭執(zhí)時，應嚴格按照法律規(guī)定程序解決，根據(jù)國務院2002年第351號令，“以醫(yī)療事故為由，尋釁滋事，搶奪病歷資料，擾亂醫(yī)療機構(gòu)正常醫(yī)療秩序和醫(yī)療事故鑒定工作，依照刑法關于擾亂社會秩序的規(guī)定，依法追究刑事責任，尚不夠刑事處罰的，依法給予治安管理處罰。陪護如違犯院規(guī)或影響醫(yī)院治安，經(jīng)說服教育無效者，可停止陪伴，并與有關部門聯(lián)系處理。7陪護人員應服從醫(yī)院管理，不能無故離開，確因正當理由需離開較長時間，應通知醫(yī)護人員并留下有效的聯(lián)系方式，取得同意后方可離開。（二）探視制度1患者入院時，病房護士或護士長向病人及其家屬宣傳陪伴探視制度，取得他們的理解配合。2為保證病人有一個良好的治療和休養(yǎng)環(huán)境，減少病人感染或并發(fā)癥的發(fā)生率，醫(yī)院特定有探視時間，探視時間為下午48點。3.探視者每次原則上不超過2人。謝絕患者感冒、傳染性疾病的人員，年老體弱及7歲以下兒童探視患者。4探視人員不得隨意進入治療室，重癥監(jiān)護室，醫(yī)生、護士辦公室；不得翻閱病歷，如需了解病情，可向主管醫(yī)生或住院總醫(yī)生以及值班醫(yī)生詢問。不得談論有礙患者健康和治療的事項，經(jīng)招呼不聽者，必要時，醫(yī)護人員可隨時請?zhí)揭暼藛T離開病房。5探視人員嚴禁在病區(qū)內(nèi)吸煙、高聲喧嘩。嚴禁帶入違禁品。6探視人員節(jié)約水電，愛護公物，如有損壞、照價賠償。7重癥監(jiān)護患者的家屬探視患者時，必須遵守相關規(guī)定。九、患者院內(nèi)轉(zhuǎn)科護理交接班制度1. 根據(jù)醫(yī)囑，患者需轉(zhuǎn)科時，轉(zhuǎn)出科室辦公護士電話聯(lián)系轉(zhuǎn)入科室，準備接受轉(zhuǎn)入患者。2. 患者轉(zhuǎn)科時，應在護理記錄單上注明轉(zhuǎn)出科室時間及轉(zhuǎn)往何科。3. 患者轉(zhuǎn)入科室，共同安置好患者并協(xié)助其取舒適體位，兩科交接班者應對患者的病情、皮膚、輸液、引流管、特殊藥物、治療等進行床旁交接班，防止護理差錯的發(fā)生。4. 雙方應認真