1,圍手術(shù)期深靜脈血栓的預(yù)防,ICU 陳靜,2,什么是深靜脈血栓,深靜脈血栓(DVT)是指血液在深靜脈內(nèi)的異常凝結(jié)，由各種原因引起，好發(fā)于下肢，屬于靜脈回流障礙性疾病。,3,深靜脈血栓的形成因素,4,靜脈血栓形成的三大因素,靜脈血流滯緩,靜脈壁損傷,血液高凝狀態(tài),5,圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓形成的原因,手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，靜脈血流速度減慢，并且由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其他原因長(zhǎng)期臥床，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，此為DVT發(fā)生的主要原因。 其次，各種大型手術(shù)引起高凝狀態(tài)血小板粘聚能力增強(qiáng)，術(shù)后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶的抑制劑水平升高，使纖維蛋白溶解減少也是引起DVT發(fā)生的基本因素之一。 另外，止血?jiǎng)┑膽?yīng)用使血液處于高凝狀態(tài)，靜脈輸注各種抗生素和高滲溶液導(dǎo)致的靜脈壁損傷，手術(shù)操作或原發(fā)創(chuàng)傷導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷等原因。 三者互相影響，最終形成血栓。,6,7,8,9,高危人群,高齡(年齡在60歲以上的中老年人)； 下肢制動(dòng)者； 臥床休息者(臥床休息10天，DVT的發(fā)生率為60%)； 手術(shù)時(shí)間超過1小時(shí)者； 接受盆腔及腹腔手術(shù)者； 大劑量使用止血藥及輸注血液制品者； 肥胖,10,高危因素,既往DVT 嚴(yán)重感染 癱瘓 創(chuàng)傷,長(zhǎng)骨骨折 大面積燒傷 其中下肢擠壓傷、膝關(guān)節(jié)手術(shù)、髖關(guān)節(jié)手術(shù)誘發(fā)DVT的發(fā)生率高達(dá)50% 卒中30%-60%,11,高危因素,中心靜脈導(dǎo)管 慢性靜脈功能不全 慢性呼吸疾病 妊娠/產(chǎn)后 腎病綜合征,粘滯性過高 血小板異常 惡性腫瘤及化療 心力衰竭 狼瘡抗凝劑 心肌梗死 外科手術(shù),12,高危因素,抗凝血酶缺乏 APC-R因子低-活化蛋白C抵抗 先天性異常纖維蛋白原血癥 血栓調(diào)節(jié)蛋白 高半胱氨酸血癥,抗心肌堿脂抗體 纖溶酶原激活抑制劑過量 血漿蛋白C和S缺乏 纖溶酶原缺乏 XII因子缺乏 異常纖溶酶原血癥,13,麻醉相關(guān)因素,椎管內(nèi)麻醉導(dǎo)致交感神經(jīng)阻滯、血管擴(kuò)張、血流減慢； 全麻因應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)而激活凝血因子、纖維蛋白原激活物增加。另外全麻可導(dǎo)致下肢血流減少50%。,14,手術(shù)持續(xù)時(shí)間,據(jù)Borow報(bào)道手術(shù)持續(xù)時(shí)間12小時(shí)者發(fā)病率為20%，23小時(shí)者發(fā)病率為46.7%，3小時(shí)以上者發(fā)病率為62.5%,15,分 型,1.DVT根據(jù)急性期血栓形成的解剖部位分為： （1）中央型，即髂-股靜脈血栓形成； （2）周圍型，周圍型指股靜脈、腘靜脈、脛后靜脈及小腿肌肉靜脈叢血栓； （3）混合型。即全下肢深靜脈血栓形成，混合型指中央、周圍合并型。,16,分 型,2.根據(jù)血栓形成時(shí)間分為： （1）急性期：2周以內(nèi)； （2）亞急性期：2周至6個(gè)月以內(nèi)； （3）慢性期：6個(gè)月以后,17,分 型,3.根據(jù)臨床演變分為： （1）閉塞型 （2）部分再通型 （3）再通型 （4）再發(fā)型 4.在超聲檢查中將聲像圖分為完全性阻塞、不完全性阻塞及再通性血栓。,18,DVT臨床表現(xiàn),癥狀：患肢腫脹、疼痛，活動(dòng)后加重，抬高患肢可好轉(zhuǎn)。偶有發(fā)熱、心率加快。 體征：血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹是主要特點(diǎn)，皮膚多正?；蜉p度淤血，重癥可呈青紫色，皮溫降低。如影響動(dòng)脈，可出現(xiàn)遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。 血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí)，可出現(xiàn)血栓部位壓痛（Homans征Neuhof征陽(yáng)性),19,DVT臨床表現(xiàn),后期血栓機(jī)化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹稱為DVT后綜合癥 血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞的表現(xiàn),20,DVT的并發(fā)癥,肺栓塞(PE) 靜脈瓣損傷 靜脈功能不全 靜脈潰瘍 更大程度的深靜脈血栓,21,22,DVT的并發(fā)癥,后期 血栓吸收肌化 遺留靜脈功能不全 淺靜脈曲張 DVT形成后綜合癥 色素沉著 腫脹、潰瘍 血栓脫落 肺栓塞(PE),23,DVT的預(yù)防措施,基本預(yù)防 物理預(yù)防 藥物預(yù)防,24,基本預(yù)防,在病情允許的情況下，鼓勵(lì)病人主動(dòng)活動(dòng)足和趾，多做踝關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)； 多做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；,25,基本預(yù)防,術(shù)后抬高床腳或抬高下肢：一般抬高床腳2025cm，使下肢高于心臟水平； 術(shù)后盡可能早下床活動(dòng)； 手術(shù)操作輕巧，避免靜脈內(nèi)膜損傷；避免在下肢建立靜脈通道，避免在同一靜脈處反復(fù)穿刺。,26,基本預(yù)防,術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液 多飲水 避免脫水 改善生活方式 戒煙戒酒 控制血糖血脂,27,基本預(yù)防,加強(qiáng)臨床觀察，注意觀察下肢有皮膚色澤改變、水腫、淺靜脈怒張、肌肉有無(wú)深壓痛，測(cè)量雙下肢不同平面的周徑，如果兩側(cè)周徑差0.05要提高警惕。注意觀察高危人群肺栓塞的臨床表現(xiàn)。,28,物理預(yù)防,醫(yī)用彈力長(zhǎng)襪； 梯度壓力襪套（GCS）,29,物理預(yù)防,間歇式充氣氣壓治療系統(tǒng)（IPC） 靜脈足泵（VFP） 電刺激：可采用電腦中頻電療儀刺激肌肉收縮。,30,31,藥物預(yù)防,（1）普通肝素 肝素曾被廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)后DVT和生理性高凝狀態(tài)的防治，因?yàn)樗cATIII結(jié)合使用后者構(gòu)象發(fā)生改變?cè)黾訉?duì)凝血酶抑制作用，靜脈使用比皮下注射效果好，但使用過程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，使APII大于1.5倍左右，以防止出血，此外肝素還會(huì)誘導(dǎo)血小板減少、肝素性骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥，目前普通肝素在臨床上已逐漸被低分子肝素取代。,32,藥物預(yù)防,（2）低分子肝素 低分子肝素與普通肝素相比，其抑制血小板的功能降低，微血管的通透性增加減少，出血不良反映減少，生物利用度高達(dá)90%以上，與血漿蛋白、血管內(nèi)皮細(xì)胞和血細(xì)胞結(jié)合少，半衰期約為普通肝素的4倍，對(duì)大部分患者可使用同一劑量，每天1-2次，無(wú)需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。 應(yīng)用低分子肝素對(duì)大手術(shù)血栓的預(yù)防：術(shù)前2-12小時(shí)皮下一次，術(shù)后每日一次。,33,藥物預(yù)防,（ 3）低分子右旋糖酐 適用于肝素類藥物禁忌患者的輔助用藥，能有效的降低術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)病率，但低分子右旋糖酐易引起過敏反應(yīng)、血容量增加引起心力衰竭等不良反應(yīng)。 （4）口服抗凝藥（如華法林）：可有效預(yù)防無(wú)癥狀DVT。,34,藥物預(yù)防,肝素、低分子肝素：為主流的藥物預(yù)防方法 推薦預(yù)防血栓的用藥時(shí)間為9-10天 ACCP推薦的抗凝時(shí)限為術(shù)后7-10天，但在高危病人，應(yīng)延長(zhǎng)至30日左右。,35,使用抗凝劑的并發(fā)癥,出血危險(xiǎn) 需要定期做血液檢查 彌漫性出血,費(fèi)用高 有禁忌的病人使用 不能解決靜脈淤滯的問題,36,物理預(yù)防禁忌癥,充血性心衰 肺水腫 下肢嚴(yán)重水腫 下肢深靜脈血栓癥 血栓性靜脈炎或肺栓塞 下肢局部情況異常 血管病變 下肢嚴(yán)重畸形,37,藥物預(yù)防禁忌癥,近期活動(dòng)性出血及凝血障礙 骨筋膜室綜合征 嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷 血小板低于2010g/L 肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT） 禁用肝素和LMWH 孕婦禁用華法林,38,藥物預(yù)防相對(duì)禁忌癥,既往顱內(nèi)出血 既往胃腸道出血 急性顱內(nèi)損害/腫物 血小板低于10010g/L 類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血,39,生活中預(yù)防,40,DVT的治療,肝素和低分子肝素：調(diào)節(jié)凝血活性和預(yù)防靜脈淤積 直接凝血酶抑制劑 溶栓療法 腔靜脈濾網(wǎng) 切開取栓術(shù),41,我們的重要性！,護(hù)理人員在工作中需掌握DVT的發(fā)生機(jī)制及高危因素，對(duì)病人實(shí)施健康教育，使其認(rèn)識(shí)到預(yù)防DVT的重要性并掌握預(yù)防方法，并且監(jiān)督指導(dǎo)病人各項(xiàng)預(yù)防措施的落實(shí)，準(zhǔn)確及時(shí)地發(fā)現(xiàn)DVT的臨床癥狀并進(jìn)行處理，從而使護(hù)理人員發(fā)揮預(yù)防DVT的重要作用。,42,謝謝大家！,謝謝!,