a,1,冠 心 病 介 入 治 療 (Percutaneous Coronary Intervention PCI),a,2,1978年Gruzintig進(jìn)行了首例球囊成形術(shù)， 處理前降支近段狹窄，開創(chuàng)了冠心病治 療的新紀(jì)元。,Gruzentig,a,3,經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI),定義：所有經(jīng)介入途徑減輕冠脈狹窄的技術(shù)，包括PTCA，Stents，旋切，旋磨，激光血管成形術(shù)等。 PCI術(shù)成功的定義：影像、技術(shù)、臨床 影像：殘余狹窄20%，TIMI血流3級 技術(shù)：住院期間無主要臨床并發(fā)癥發(fā)生 臨床： 短期：解剖及技術(shù)成功，且無心肌缺血的癥狀及體征。 長期：持續(xù)6個(gè)月以上。,a,4,PCI成功/并發(fā)癥的預(yù)測因子（AHA/ACC),解剖因素：危險(xiǎn)分層,低危 中等危險(xiǎn),局限（長度10mm) 中心性 容易到達(dá) 非成角病變（45) 管壁光滑 無或有輕度鈣化 未完全閉塞 非開口病變 未累及大分支 無血栓,管狀狹窄（長度10-20mm) 偏心性 近端血管中等迂曲 中度成角病變（45，90) 管壁不規(guī)則 中、重度鈣化 完全閉塞（3個(gè)月） 開口處病變 分叉處病變，需導(dǎo)絲保護(hù) 冠脈內(nèi)血栓,彌漫性（長度20mm) 近端血管重度迂曲 嚴(yán)重成角病變（90) 完全閉塞3月和/或橋狀側(cè)支 有重要分支不能保護(hù) 易碎的退化靜脈橋病變,高危,a,5,臨床因素： 高齡、女性、不穩(wěn)定性心絞痛、CHF、糖尿病及多支血 管病變 年齡：年齡增大，伴隨疾病增加，風(fēng)險(xiǎn)增加；支架植入可降 低風(fēng)險(xiǎn),a,6,PCI治療的基本機(jī)制,1、血管塑形（remodleing）：球囊成形術(shù)及支架等， 使斑塊或血栓變形、擠碎、撕裂，冠脈管腔的 形態(tài)發(fā)生改變。 2、去除斑塊（removing)：旋切及旋磨等，去除造成 阻塞的斑塊或血栓，達(dá)到使管腔擴(kuò)大的目的。,a,7,球囊成形術(shù),機(jī)制：斑塊壓縮；斑塊破裂；偏心病變無病變血管壁 擴(kuò)張；病變冠脈均衡擴(kuò)張并伴有斑塊的 輕微壓縮；斑塊碎裂、撕裂伴局部管壁分離,a,8,支架植入術(shù),1986年Sigwart首次應(yīng)用于臨床，目前已取代單純PTCA成為PCI首選 應(yīng)用范圍 治療因球囊擴(kuò)張?jiān)斐傻难芗毙蚤]塞或嚴(yán)重的血管夾層 預(yù)防再狹窄的作用 冠狀動(dòng)脈橋血管支架,a,9,旋磨及旋切術(shù),旋切術(shù)（DCA),應(yīng)用于某些特定病變，不能 降低再狹窄的發(fā)生率。,旋切：偏心性病變，潰瘍性病變和形成內(nèi)膜懸漂物的內(nèi)膜撕裂等是良好的適應(yīng)證。 旋磨：鈣化的病灶，開口處病灶，球囊難以擴(kuò)開的病灶和長段血管病變。,a,10,其它冠狀動(dòng)脈介入治療技術(shù),激光冠狀動(dòng)脈成形術(shù) 超聲血管成形術(shù) “熱”球囊血管成形術(shù) 相對PTCA及支架術(shù)并無明顯優(yōu)勢，在臨床應(yīng)用較少,經(jīng)皮心肌血管成形術(shù),a,11,不同類型冠心病介入治療選擇,a,12,穩(wěn)定型心絞痛,無癥狀或輕度心絞痛 類： 未控制的糖尿病患者同時(shí)有無癥狀心肌缺血或輕度心絞痛(心絞痛級) ，在12支冠脈上有一處或多處的典型病變，且廣泛成活心肌靠病變血管供血，這類患者施行PCI成功率高、死亡率和致殘率低(證據(jù)A級)。 a類： 臨床癥狀與病變解剖學(xué)上同類，只不過病變的冠狀動(dòng)脈只向中等面積的成活心肌供血，或者是治療過的糖尿病患者(證據(jù)B級)。 級級心絞痛 類： 患者在單支或多支冠脈上一處或多處典型病變適于行PCI手術(shù)，且該冠脈血管向中到大面積成活心肌供血或系高危血管，成功率高、死亡率和致殘率低者(證據(jù)B級) a類： 用大隱靜脈搭橋后局限性狹窄，或有多處狹窄不適宜再次進(jìn)行手術(shù)治療者(證據(jù)C級)。,a,13,確診或懷疑冠心病患者高危*預(yù)后的無創(chuàng)性實(shí)驗(yàn)預(yù)測,靜息左室功能嚴(yán)重減退（LVEF35%) 活動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)高危（積分11） 運(yùn)動(dòng)左室功能嚴(yán)重減退（運(yùn)動(dòng)LVEF35%) 負(fù)荷實(shí)驗(yàn)誘發(fā)大面積充盈缺損（特別在前壁） 負(fù)荷實(shí)驗(yàn)誘發(fā)多部位中等充盈缺損 巨大、固定的充盈缺損伴左室擴(kuò)張或肺攝取增加（鉈201) 負(fù)荷實(shí)驗(yàn)誘發(fā)中等充盈缺損伴左室擴(kuò)張或肺攝取增加（鉈201) 小劑量多巴酚丁胺（10mg/kg.min）或較低心率（120bpm）時(shí)超聲示室壁運(yùn)動(dòng)異常（2個(gè)截段） 超聲負(fù)荷實(shí)驗(yàn)顯示廣泛心肌缺血,* 年死亡率3,a,14,臨床試驗(yàn)結(jié)果提示： 對于大多數(shù)I/II級心絞痛的病人，可以首先采取藥物治療，對于有嚴(yán)重癥狀和缺血的病人，則采取PTCA和CABG治療 ACIP試驗(yàn)提示，無癥狀心肌缺血和嚴(yán)重CAD的高危病人無論是CABG或完全血運(yùn)重建治療后，其治療效果均優(yōu)于藥物治療的病人 AVERT試驗(yàn)提示，在低危病人，血運(yùn)重建治療并不能較積極降脂治療提供更多的益處,a,15,急性冠脈綜合征（ACS）,已采取強(qiáng)化抗缺血治療，但是仍有靜息或低活動(dòng)量的復(fù)發(fā)性心絞痛或心肌缺血。 復(fù)發(fā)性心絞痛或心肌缺血伴充血性心力衰竭癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺部啰音增多、新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全。 無創(chuàng)性試驗(yàn)有高危表現(xiàn)。 左心室收縮功能障礙。 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。 持續(xù)性心動(dòng)過速。 6個(gè)月內(nèi)曾做過PCI。 即往做過CABG。 缺乏以上表現(xiàn)，但無血運(yùn)重建術(shù)禁忌的住院患者行早期有創(chuàng)治療或保守治療都是可取的。,a,16,急性心肌梗塞AMI,對于急性透壁性心肌梗死的患者直接PCI替代溶栓治療 類 1. 急性心肌梗死或ST段抬高或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者在缺血癥狀開始12小時(shí)內(nèi)可實(shí)行梗死相關(guān)冠脈的血管成形術(shù)，對于時(shí)間超過12小時(shí)但癥狀仍持續(xù)存在的患者，PCI可作為溶栓治療的替代治療，但必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生在設(shè)備齊全的心導(dǎo)管室進(jìn)行(證據(jù)A級)。 2. 急性心肌梗死患者在急性ST段抬高、新出現(xiàn)Q波或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的36小時(shí)內(nèi)發(fā)生心源性休克，年齡75歲，且在休克發(fā)生的18小時(shí)內(nèi)可進(jìn)行血運(yùn)重建，但必須由操作熟練的醫(yī)生施行，并有設(shè)備齊全的心導(dǎo)管室進(jìn)行。 a類： 對有溶栓治療禁忌癥施行血運(yùn)重建方案者(證據(jù)C級)。,a,17,臨床試驗(yàn)證明：開通梗塞相關(guān)血管（IRA)是治療AMI的關(guān)鍵，可有效改善近期及遠(yuǎn)期預(yù)后 直接PCI效果優(yōu)于溶栓治療 溶栓失敗后補(bǔ)救性PCI對患者仍然有益 直接PCI時(shí)支架植入優(yōu)于單純PTCA治療 轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件的中心實(shí)施PCI術(shù)優(yōu)于就地溶栓治療 結(jié)論：直接PCI應(yīng)成為AMI治療的首選,a,18,AMI開通IRA必須充分、持續(xù)、完全 TIMI分級可反應(yīng)IRA開通情況，與死亡率相關(guān) TIMI3級：TIMP0或1級，死亡率高達(dá)5.4%； TIMP2級，死亡率為4.4%； TIMP3級，死亡率為2.0%；(p=0.007) TIMP分級是AMI病人30天死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,a,19,PCI術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前當(dāng)日晨禁食、可飲少量水，可服藥 術(shù)前充分抗血小板治療（波立維或抵克力得） 完善凝血全套,a,20,PCI術(shù)后處理,右腿伸直平臥至拔除股動(dòng)脈鞘后24小時(shí)。 術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，血壓監(jiān)測24小時(shí)，并注意監(jiān)測心肌酶，腎功能情況。 術(shù)后補(bǔ)液20003000ml（包括口服和靜脈補(bǔ)液）。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)若無明確心絞痛發(fā)作慎用硝酸酯類制劑，特別是右心梗死的病人，以防有效循環(huán)血量不足。 術(shù)后用藥：阿斯匹林0.3 Qd+波立維75mg Qd 2月或抵克立得0.25 Bid一個(gè)月，然后改為阿斯匹林0.1 Qd持續(xù)使用。 急診，多支病變或慢性全閉病變PTCA術(shù)后給予肝素8001000u/小時(shí)持續(xù)靜滴維持24小時(shí),a,21,PCI并發(fā)癥及處理,血管穿刺并發(fā)癥 圍術(shù)期心肌梗塞：新發(fā)生的心肌梗塞。 腎功能損害：PCI術(shù)后血清肌酐超過2.0mg/dl或較術(shù)前超過正常上限50%或更多，或患者需要透析治療 死亡：病人因PCI在住院期間死亡 CABG術(shù)：病人由于PCI治療需行CABG手術(shù)。 腦血管意外/卒中：病人有腦血管意外的臨床表現(xiàn)，至少發(fā)作24小時(shí)內(nèi)癥狀持續(xù)。 再狹窄：隨訪時(shí)冠脈造影示原擴(kuò)張血管段狹窄50%；臨床再狹窄是指發(fā)生與再狹窄相關(guān)的臨床事件，需要對靶血管再次行血運(yùn)重建治療，多發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，發(fā)生率約為20%40%。,a,22,術(shù)后再狹窄,彈性回縮（elastic coil） 內(nèi)膜增生（neointimal hyperplasia）,a,23,再狹窄的預(yù)防,臨床特征：女性、糖尿病 病變特征：長病變、成角病變、鈣化病變、彌漫性病變、開口病變、前降支、小血管等 手術(shù)技巧：支架選擇、充分釋放 藥物涂層支架（見圖）：Cypher （雷帕霉素）TAXUS（紫杉醇）革命性的進(jìn)展 藥物： 安體舒通、ACEI、降脂（他汀類藥物）,a,24,再狹窄的處理,球囊擴(kuò)張： 支架植入：藥物洗脫支架（DES) 切割球囊： 旋磨術(shù)： 血管內(nèi)放射治療（見圖）： CABG,