Brunnstrom技術(shù),重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)科葉海霞,神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法(NDT)之,1,重點,Brunnstrom技術(shù)的核心Brunnstrom評估方法Brunnstrom技術(shù)臨床應(yīng)用,2,一，概述,SigneBrunnstrom（瑞典的物理治療師）認為，腦損傷后中樞神經(jīng)失去了對正常運動的控制能力，重新出現(xiàn)了在發(fā)育初期才具有的運動模式。偏癱患者的運動功能恢復(fù)依次經(jīng)歷6個階段（-級）,3,Brunnstrom技術(shù)基本點：,在腦損傷后的恢復(fù)過程中的任何時期均使用可利用的運動模式來誘發(fā)運動的反應(yīng)，刺激患者康復(fù)和主動參與治療的欲望。整個恢復(fù)過程中逐漸向正常、復(fù)雜的運動模式發(fā)展，從而達到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重新組合。,4,Brunnstrom技術(shù)基本點：,肢體的共同運動和其他的異常運動模式是腦損傷患者在恢復(fù)正常自主運動之前必須的一個過程。因此，恢復(fù)早期可以利用這些異常模式幫助患者控制肢體的共同運動，最終達到自主控制。,5,二、腦損傷患者的運動模式,聯(lián)合反應(yīng)共同運動原始反射,6,1，聯(lián)合反應(yīng),定義：指腦損傷患者，即使患側(cè)完全不能產(chǎn)生隨意收縮，但當健側(cè)肌肉用力收縮時，其興奮可波及到患側(cè)而引起患側(cè)肌肉的收縮反應(yīng)。不隨意志控制的異常反應(yīng)。痙攣程度越高，聯(lián)合反應(yīng)就越強。還與健側(cè)運動強度有關(guān)。在某些環(huán)境下出現(xiàn)的一種非隨意運動或反射性肌張力增高的表現(xiàn)。,7,聯(lián)合反應(yīng)：根據(jù)兩側(cè)肢體的運動是否相同又分為對稱性和非對稱性。,8,聯(lián)合運動（Associatedmovement）與聯(lián)合反應(yīng)（Associatedreaction）,聯(lián)合運動兩側(cè)肢體相同的運動，通常在要加強身體其他部位的運動精確性或非常用力時才出現(xiàn)（見于健康人）打羽毛球、網(wǎng)球或乒乓球時非握拍手的動作,9,2,共同運動,又稱聯(lián)帶運動，是腦損傷常見的肢體異?；顒赢敾颊呋顒踊贾硞€關(guān)節(jié)時，相連關(guān)節(jié)甚至整個肢體都可出現(xiàn)一種不可控制的運動，并形成特有的活動模式上肢：舉起手臂時最常見到屈曲/伸展共同運動下肢：站立和行走時最易見到屈曲/伸展共同運動,10,2,共同運動,無論從事哪種活動，參與活動的肌肉及肌肉反應(yīng)強度都相同，且無選擇性運動（即由意志誘發(fā)而又不隨意志改變的一種固定運動模式）。在用力時共同運動表現(xiàn)更為明顯。,11,上肢屈曲共同運動,肩胛骨內(nèi)收(回縮)、上提肩關(guān)節(jié)后伸、外展、外旋肘關(guān)節(jié)屈曲前臂旋后（前）腕和手指屈曲,手抓同側(cè)腋窩前,12,上肢伸展共同運動,肩胛骨前伸肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋肘關(guān)節(jié)伸前臂旋前腕和手常為伸腕、屈指,坐位時手伸向兩膝之間,13,下肢共同運動,下肢伸展共同運動髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋膝關(guān)節(jié)伸踝跖屈、內(nèi)翻腳趾跖曲下肢屈曲共同運動髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋膝關(guān)節(jié)屈曲踝跖屈、內(nèi)翻腳趾背伸,14,2,共同運動,15,3原始反射,定義：出生后的新生兒具備了許多運動反射，這些反射是生來就有的正常反射。隨著嬰兒神經(jīng)的發(fā)育及其不斷完善，大部分的原始反射在1歲以后逐漸消失。當腦部受損后，這些反射又會再次出現(xiàn)，成為病理性反射。,16,3原始反射,（1）同側(cè)伸屈反射:如刺激上肢近端伸肌產(chǎn)生的沖動能引起同側(cè)下肢伸肌收縮.（2）交叉伸屈反射:如當肢體近端伸肌受刺激時,會產(chǎn)生該肢體伸肌和對側(cè)肢體伸肌同時收縮.（3）屈曲回縮反射:刺激伸趾肌可引起伸趾肌,踝背伸肌,屈膝屈髖肌,髖外展外旋肌收縮以逃避刺激。上肢表現(xiàn)為刺激屈指屈腕時。,17,3原始反射,（4）傷害性屈曲反射：當肢體遠端受到傷害性刺激時，肢體出現(xiàn)屈肌收縮和伸肌抑制。（5）緊張性頸反射（STNR,ATNR）（6）緊張性迷路反射（7）緊張性腰反射,18,3原始反射,（8）正、負支持反射正支持反射(positivesupportingreflex)在足跖球部（足低前部）加以適當?shù)膲毫r，如果將施加壓力的手緩慢收回，受刺激的下肢在伸肌反射的作用下會隨著收回的手產(chǎn)生運動,恰如受到磁鐵的吸引一樣負支持反射(negativesupportingreflex當牽拉伸趾肌時能有效地引起伸趾、伸踝、屈膝以及髖的屈曲、外展、外旋在個體的正常發(fā)育過程中，正支持反射是嬰兒站立和行走的先決條件，該反射使下肢能承受體重，從而允許另一側(cè)下肢屈曲，屈曲下肢的反應(yīng)也稱為負支持反射.,19,三、Brunnstrom評定方法,Brunnstrom將腦損傷后運動功能恢復(fù)分為六期：級遲緩，無任何運動級出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，共同運動，出現(xiàn)痙攣級痙攣加劇，可隨意引起共同運動級痙攣開始減弱，出現(xiàn)一些分離運動級痙攣減弱，分離運動增強級痙攣基本消失，協(xié)調(diào)運動大致正常,20,Brunnstrom偏癱上肢功能評價表,21,Brunnstrom偏癱下肢功能評價表,22,Brunnstrom偏癱手功能評價,23,24,標準12級偏癱功能評估（Brunnstrom評定）,25,上肢,26,1、聯(lián)合反應(yīng),觸摸患側(cè)胸大肌有無收縮無_不充分（）有_充分（-1）,27,2、隨意收縮,觸摸胸大肌有無收縮無_不充分有_充分（-2）,28,3、協(xié)同運動,觀察指尖能到達何處不能不充分（乳-臍）充分(臍以下),29,4、協(xié)同運動,觀察患手指尖能抬舉到何處不能不充分（乳頭以下）充分（乳頭以上）,30,3，4（協(xié)同反應(yīng)）,一項不能，另一項不充分-1兩項均不充分或一項不能，另一項充分-2一項充分，另一項不充分-3兩項均充分-4,31,5、手觸后背,注意動作要一次完成，軀干不可有大的扭動不能不充分（至體側(cè)或超過體側(cè)但不充分）充分（距脊柱5cm以內(nèi)）,32,6、肩前屈90度,注意肘屈曲小于20度，肩關(guān)節(jié)水平內(nèi)收外展小于10度不能不充分（5-55度）充分（60-90度）,33,7、前臂旋前,注意肘關(guān)節(jié)屈曲9010度的范圍，肘要緊貼體側(cè)不充分（不符合要求或小于45度）充分（50-90度）,34,5，6，7(期的試驗),一項充分-1兩項充分-2,35,8、伸肘位側(cè)方上舉,注意上肢不得從橫位向前超過20度，肘屈曲要小于20度不能不充分（0-55度）充分（60-90度）,36,9、肩關(guān)節(jié)前屈,要求肘關(guān)節(jié)屈曲小于20度，上肢向側(cè)方展開小于30度不充分（125度以下）充分（130以上）,37,10、肘伸位旋后,要求肘屈曲不得超過20度，肩關(guān)節(jié)前屈不得小于60度不充分（不符合要求或旋后小于45度）充分（50-180度）,38,8，9，10（期的試驗）,一項充分-1兩項充分-2三項充分-3,39,11、速度試驗,要求上舉時肘關(guān)節(jié)屈曲不得大于20度，肩關(guān)節(jié)上舉不得小于130度，先測健側(cè)不充分（健側(cè)1.52倍以上）充分（健側(cè)1.5倍以下）,40,預(yù)備試驗,第11級試驗不能進行時，作此項試驗坐位，肘伸直，將上肢向側(cè)方水平外展計量盡快反復(fù)10次的時間要求肘屈曲小于20度，肩從側(cè)位向前小于20度，肩上抬60度以上判定標準同11,41,速度試驗（期的試驗）,期試驗三項均充分,速度試驗亦充分則為,42,下肢,43,1、聯(lián)合反應(yīng)（內(nèi)收）,觀察患側(cè)下肢有無內(nèi)收動作或內(nèi)收肌群的收縮無-不充分（）有-充分（-1）,44,2、隨意收縮,觸診內(nèi)收肌群有無收縮不充分（無）充分（有）（-2）,45,3、伸肌協(xié)同運動,觀察膝可伸展何種程度（以膝屈曲角計）不能不充分（25度以上）充分（20度以內(nèi)）,46,4、屈肌協(xié)同運動,觀察髖關(guān)節(jié)屈曲角度不能不充分（5-90度）充分（90度以上）,47,3，4（協(xié)同反應(yīng)）,一項不能，另一項不充分-1兩項均不充分或一項不能，另一項充分-2一項充分，另一項不充分-3兩項均充分-4,48,5、直腿抬高,觀察髖關(guān)節(jié)運動角度不能不充分（5-25度）充分（30度以上）,49,6、膝關(guān)節(jié)屈曲,使腳在地面向后滑動，膝關(guān)節(jié)屈曲大于100度。要求腳不離地面不充分（不能）充分（可能）,50,7、踝關(guān)節(jié)背屈,踝關(guān)節(jié)背屈5度以上不充分（不能）充分（可能）,51,5，6，7(期的試驗),一項充分-1兩項充分-2,52,8、踝關(guān)節(jié)背屈,作踝關(guān)節(jié)背屈動作不能不充分（能在柘屈范圍內(nèi)）充分（5度以上,53,9、踝關(guān)節(jié)背屈,髖關(guān)節(jié)屈曲60-90度膝關(guān)節(jié)屈曲小于20度做踝關(guān)節(jié)背屈動作不能不充分（小于5度）充分（5度以上）,54,10、髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋,髖關(guān)節(jié)屈曲60-90度膝關(guān)節(jié)屈曲9010度觀察髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋角度不能不充分（5-15度）充分（大于20度）,55,8，9，10（期的試驗）,一項充分-1兩項充分-2三項充分-3,56,11、速度試驗,要求內(nèi)旋在20度以上計量髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋10次所需時間健、患對比不充分（健側(cè)1.52倍以上）充分（健側(cè)1.5倍以下）,57,下肢預(yù)備試驗,站立位髖膝保持伸展做快速踝背屈動作足跟不離地面，背屈5度以上測量腳尖叩擊地面10次所需時間與健側(cè)對比1.5倍以下為充分,58,速度試驗（期的試驗）,期試驗三項均充分,速度試驗亦充分則為,59,綜合判定表,60,61,四、Brunnstrom治療技術(shù)及臨床應(yīng)用,技術(shù)核心：早期充分利用一切方法引出肢體的運動反應(yīng)，并利用各種運動模式(正常、異常)引導(dǎo)、分離出正常的運動成分.最終脫離異常運動模式,逐漸向正常、功能性模式過度。評估的項目同樣也是康復(fù)治療的手段,62,治療方針,1、經(jīng)常重視運動感覺。2、早期患者在床上肢體擺放位置。3、利用共同運動模式。4、促進分離運動。5、最后達到隨意完成各種運動。,63,（一）心理方面的治療與支持,讓患者樹立信心，取得患者信耐不要求患者做無法完成的事情治療按計劃進行，與病人講話要簡潔,64,（二）床上姿勢和床上訓(xùn)練,床上姿勢1）下肢屈肌姿勢：髖外旋、外展、膝屈曲。力學(xué)重力，神經(jīng)共同運動2）下肢伸肌姿勢：髖內(nèi)旋、伸展、膝伸展，足下垂3）上肢良性姿勢上肢下墊枕，防止肱骨上部過度外展，以防止肩關(guān)節(jié)半脫位。4）下肢良性姿勢膝下墊小枕，保持髖膝的輕微屈曲；膝外側(cè)墊一軟枕防止髖外展、外旋膝踝；在足底放一方墊防止足下垂。,65,床上訓(xùn)練1）由被動到主動助力運動2）由仰臥位到側(cè)臥位的訓(xùn)練（雙手交叉）3）俯臥位訓(xùn)練（能有效抗伸肌痙攣）4）誘發(fā)踝背伸運動訓(xùn)練，具體方法如下：,66,A.早期以誘發(fā)共同運動為目的：臥、坐位，屈髖屈膝等長抗阻練習(xí)引發(fā)踝背伸，然后逐漸減少屈髖膝的角度至膝伸直位踝背伸訓(xùn)練。B.利用Bechterev屈曲反射：下肢：刺激伸趾肌或被動屈曲足趾誘發(fā)下肢出現(xiàn)共同運動上肢：刺激屈腕、屈指肌收縮時，屈肘肌和肩后伸肌也發(fā)生反射性收縮。C.利用冰刺激激發(fā)足背屈肌，然后被動屈曲踝關(guān)節(jié)誘發(fā)踝背伸D.手指快速叩擊足背外側(cè)，促進踝背伸E.緩慢擦刷（持續(xù)30秒）足背外側(cè),67,（三）坐位軀干、頸、四肢訓(xùn)練,盡早完成由臥位到坐位的訓(xùn)練十分必要：有利于改善體位平衡、增強軀干控制能力；有利于醫(yī)患在較為平等的環(huán)境下交流；有利于治療者的操作；有利于誘發(fā)上肢運動。,68,（三）坐位軀干、頸、四肢訓(xùn)練,1，坐位軀干平衡訓(xùn)練（傾斜現(xiàn)象，誘發(fā)平衡反應(yīng)）2，前方傾斜及軀干向前方屈曲3，軀干旋轉(zhuǎn)（頭看前方）4，頭和頸的運動（利用頭部運動可誘發(fā)肩胛帶運動及肩部運動）,69,（四）各部位的訓(xùn)練方法應(yīng)用,Brunnstrom（-級）：利用聯(lián)合反應(yīng)和共同運動。Brunnstrom（-級）：矯正共同運動，使正常運動從共同運動中脫離出來。參見Brunnstrom評估動作,70,Brunnstrom期患者促進伸肘反應(yīng),利用緊張性迷路反射-在仰臥位促進伸肌群的收縮；利用非對稱性緊張性頸反射-使頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，降低屈肌群的張力，增加伸肘肌群的張力；前臂旋前促進伸肘-旋后促進屈肘；利用緊張性腰反射-即軀干轉(zhuǎn)向健側(cè)，健肘屈曲，患肘伸直。輕扣肱三頭肌肌腹或在皮膚上擦刷-刺激肌肉收縮；治療師與患者面對面雙手交叉相握做劃船樣動作-通過聯(lián)合反應(yīng)誘發(fā)伸肘。,舉例1：,71,Brunnstrom各階段手的訓(xùn)練方法,Brunnstrom-階段：利用健側(cè)活動施加阻力誘發(fā)聯(lián)合反應(yīng)和共同運動。Brunnstrom期：促進分離運動，促進手指伸Brunnstrom期：加強手隨意運動，抓握，對指等功能。Brunnstrom期：加強手協(xié)調(diào)性、靈活性、耐力、精細活動等。,72,下肢訓(xùn)練方法舉例,1，屈曲共同運動的誘發(fā)：聯(lián)合反應(yīng)，對健側(cè)做足趾屈加阻力；頭面向健側(cè)。2，伸肌共同運動的誘發(fā)：聯(lián)合反應(yīng)，對健側(cè)做足背屈加阻力；頭可轉(zhuǎn)向患側(cè)。3，下肢外展內(nèi)收的引出方法,73,重點,Brunnstrom技術(shù)的核心Brunnstrom評估方法Brunnstrom技術(shù)臨床應(yīng)用,74,神經(jīng)疾患康復(fù)技術(shù),神經(jīng)發(fā)育療法NeurodevelopmentTreatment(NDT),運動再學(xué)習(xí)療法MotorRelearningProgram(MRP),傳統(tǒng)模式Traditionalapproach,現(xiàn)代模式Modernapproach,75,NDT:概念,把神經(jīng)發(fā)育學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)的基本原理和法則應(yīng)用到治療腦損傷和周圍神經(jīng)損傷后運動功能障礙的康復(fù)治療方法,76,77,神經(jīng)發(fā)育療法共同點,治療目的把治療與功能活動特別是日常生活活動(ADL)結(jié)合起來在治療環(huán)境中學(xué)習(xí)動作在實際環(huán)境中使用已經(jīng)掌握的動作并進一步發(fā)展技巧性動作,78,神經(jīng)發(fā)育療法共同點,治療順序按照頭-尾，近端遠端的順序強調(diào)先作等長練習(xí)（如保持靜態(tài)姿勢），后作等張練習(xí)（如在某一姿勢上作運動）先練習(xí)離心性控制（如離開姿勢的運動），再練習(xí)向心性控制（如向著姿勢的運動）先掌握對稱性運動模式，后掌握不對稱性運動模式,79,神經(jīng)發(fā)育療法共同點,治療方法應(yīng)用多種感覺刺激軀體、語言、視覺等工作方式早期、綜合治療各相關(guān)專業(yè)配合PT、OT、ST、P&O中醫(yī)（中藥、針灸、手法）心理治療以及社會工作者等等病人及其家屬的主動參與,80,適用于中樞神經(jīng)損傷腦血管意外腦外傷兒童腦癱其他？周圍神經(jīng)損傷？,81,謝謝,82,