護(hù)理查房,蘭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,剖宮產(chǎn)手術(shù)的配合,一、病例摘要,患者李某，24床，女，33歲，診斷為G3P1孕36W+1，雙胎妊娠，前置胎盤，胎膜早破，2013年3月5日12:00入手術(shù)室擬行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)。,一般情況：患者身高163cm，體重85kg, T:37.0， HR:90次/分，R:17次/分，BP:128/80mmHg， 胎心:141及139次/分。 患者自覺無腹痛及規(guī)律宮縮。,100-150 x109/L,實(shí)驗(yàn)室檢查： 血液檢查: WBC:9.15x109/L RBC:3.55x1012/L HGB:105g/L PLT:250 x109/L HBsAg（-），HIV（-） 血型： A型RH陽性,一、病例摘要,4.0-10 x109/L,正常,正常,3.5-5.0 x109/L,100-300 x109/L,正常,正常,二、護(hù)士還必須關(guān)注的要點(diǎn)：,過敏史,關(guān)于雙胎妊娠,關(guān)于早產(chǎn),預(yù)防仰臥位綜合征,過 敏,雙胎,早產(chǎn),S H S,過敏史：青 霉 素（）,二、護(hù)士還必須關(guān)注的要點(diǎn)：,普魯卡因（）,1.核對血型，聯(lián)系血庫：,過敏,雙 胎,早產(chǎn),S H S,二、護(hù)士還必須關(guān)注的要點(diǎn)：,(1)子宮膨大，肌纖維過度伸展，易造成原發(fā)性子宮收縮乏力。,A型RH陽性,1.核對血型，聯(lián)系血庫：,過敏,雙 胎,早產(chǎn),S H S,二、護(hù)士還必須關(guān)注的要點(diǎn)：,(2)胎盤附著面大，術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)大出血。,1.核對血型，聯(lián)系血庫：,過敏,雙 胎,早產(chǎn),S H S,二、護(hù)士還必須關(guān)注的要點(diǎn)：,(3)前置胎盤亦可引起大出血,2.準(zhǔn)備較常規(guī)多一倍數(shù)量的縮宮素，以及其他促進(jìn)子宮收縮的藥物。,過敏,雙 胎,早產(chǎn),S H S,二、護(hù)士還必須關(guān)注的要點(diǎn)：,備好填塞子宮的大紗條以及子宮切除器械，做好子宮切除的準(zhǔn)備。,3.準(zhǔn)備沙袋,過敏,雙 胎,早產(chǎn),S H S,二、護(hù)士還必須關(guān)注的要點(diǎn)：,（3）壓迫腹部切口，減少創(chuàng)面 的滲血、滲液。,（1）通過壓迫，刺激子宮收縮，減少子宮出血；,（2）預(yù)防產(chǎn)后腹腔壓力驟降，導(dǎo)致淤血在腹腔靜脈和內(nèi)臟中，使產(chǎn)婦有效循環(huán)血量減少，而導(dǎo)致血液下降甚至休克；,4.準(zhǔn)備雙份接新生兒的 物品：,過敏,雙 胎,早產(chǎn),S H S,二、護(hù)士還必須關(guān)注的要點(diǎn)：,5.手術(shù)開始后通知兩位助產(chǎn)士同時(shí)接新生兒,斷臍帶的用物,新生兒被服,吸氧及搶救用物,做好通知兒科醫(yī)生陪娩的準(zhǔn)備 做好配合新生兒搶救的準(zhǔn)備,過敏,雙 胎,早 產(chǎn),S H S,二、護(hù)士還必須關(guān)注的要點(diǎn)：,預(yù)防仰臥位低血壓綜合征 SHS,Supine Hypotensive Syndrome,是指妊娠晚期孕婦仰臥位時(shí)，出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、胸悶、面色蒼白、出冷汗、心跳加快及不同程度血壓下降，當(dāng)轉(zhuǎn)為側(cè)臥位后，上述癥狀即減輕或消失的一組綜合征。 隨血壓下降胎兒也受影響，表現(xiàn)胎心率加快，胎動(dòng)增強(qiáng)，繼而胎心率慢，胎動(dòng)減弱，出現(xiàn)急性胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)。,過敏,雙 胎,早 產(chǎn),S H S,二、護(hù)士還必須關(guān)注的要點(diǎn)：,妊娠晚期子宮增大，仰臥位時(shí)增大的妊娠子宮壓迫下腔靜脈，使下腔及盆腔內(nèi)靜脈回流受影響，回心血量減少，右心房壓下降、心搏出量隨之減少，從而引起血壓下降出現(xiàn)休克的一系列表現(xiàn)。,過敏,雙 胎,早 產(chǎn),S H S,二、護(hù)士還必須關(guān)注的要點(diǎn)：,SHS發(fā)生原因：,增大的子宮還會(huì)壓迫橫隔，引起迷走神經(jīng)興奮，使心跳減慢，心臟血管擴(kuò)張，同樣導(dǎo)致血壓下降,二、護(hù)士還必須關(guān)注的要點(diǎn)：,SHS發(fā)生原因：,過敏,雙 胎,早 產(chǎn),S H S,二、護(hù)士還必須關(guān)注的要點(diǎn)：,SHS發(fā)生原因：,硬膜外麻醉能阻斷交感神經(jīng)節(jié)前纖維，使麻醉平面以內(nèi)的血管發(fā)生擴(kuò)張，血液淤滯，從而減少回心血量和心排出量，成為發(fā)病率增高的原因，,二、護(hù)士還必須關(guān)注的要點(diǎn)：,SHS的預(yù)防：,左側(cè)臥位 麻醉后手術(shù)前將手 術(shù)床左傾15-30或右臀部抬高15-30 把腹中胎兒往左推,二、護(hù)士還必須關(guān)注的要點(diǎn)：,SHS的預(yù)防：,上肢靜脈穿刺:下肢靜脈回流受阻，不利于快速輸液、給藥,三、手術(shù)室護(hù)理工作流程：,（一）護(hù)士接患者進(jìn)入手術(shù)間：,4.對患者及其家屬做好心理護(hù)理,1.根據(jù)手術(shù)通知單核對病人，與病房護(hù)士做好交接工作；,2.查看病例，檢查帶入物品是否齊全；,3.檢查病人術(shù)前準(zhǔn)備工作是否完成： 備皮； 更換病員服； 取下身上貴重物品和所有飾物；,5.安全防護(hù),（二）建立靜脈通路：,1.選擇上肢靜脈：受增大的子宮壓迫下肢靜脈，下肢靜脈回流受影響,2.選擇合適的靜脈及留置針：利于術(shù)中快速補(bǔ)液,三、手術(shù)室護(hù)理工作流程：,（四）準(zhǔn)備新生兒輻射臺(tái)、手術(shù)器械桌以及其他用物,三、手術(shù)室護(hù)理工作流程：,（三）連接心電監(jiān)護(hù)：,除了手術(shù)中的生命體征監(jiān)測外，麻醉操作過程中的監(jiān)護(hù)也很重要,（五）指導(dǎo)患者配合完成麻醉：,三、手術(shù)室護(hù)理工作流程：,（1）椎管內(nèi)麻醉： 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉 硬膜外麻醉 腰硬聯(lián)合麻醉,1.剖宮產(chǎn)手術(shù)常用的麻醉方法,（2）全身麻醉： 緊急情況下，才會(huì)采用,（五）指導(dǎo)患者配合完成麻醉：,三、手術(shù)室護(hù)理工作流程：,（2）全身麻醉： 仰臥位,2.麻醉配合體位,（1）椎管內(nèi)麻醉： 側(cè)臥位 坐位,防止墜床,防止仰臥位綜合征,側(cè)臥位,坐位,陪 伴 與 保 護(hù),（五）指導(dǎo)患者配合完成麻醉：,三、手術(shù)室護(hù)理工作流程：,（4）情況危急需立即手術(shù),3.剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)用全麻的指征：,（1）嚴(yán)重的凝血功能障礙,（2）精神疾患或者不能配合,（3）脊柱畸形或外傷等其他不適宜選擇椎管內(nèi)麻醉的情況,（五）指導(dǎo)患者配合完成麻醉：,三、手術(shù)室護(hù)理工作流程：,(1)做好母嬰的搶救準(zhǔn)備工作： 插管前準(zhǔn)備好吸引器 通知兒科醫(yī)生陪娩 準(zhǔn)備好新生兒搶救設(shè)備,4.全麻行剖宮產(chǎn)手術(shù)的護(hù)理要點(diǎn)：,(4)熟練配合，縮短手術(shù)時(shí)間。開始給藥到取出胎兒的時(shí)間盡量控制在10分之內(nèi)。,(2)將一些麻醉后的工作提前完成:如導(dǎo)尿。,(3)提前通知手術(shù)醫(yī)生及助產(chǎn)士就位。,（六）放置尿管： 排空膀胱，避免術(shù)中誤傷,（七）胎心監(jiān)測 ： 確認(rèn)術(shù)前腹中胎兒情況,（八）消毒鋪巾,（九）手術(shù)開始完成術(shù)中配合,（十）胎兒娩出，協(xié)助助產(chǎn)士完成新生兒護(hù)理,(十一)手術(shù)結(jié)束，完成清點(diǎn)工作，護(hù)理記錄單，送母嬰回病房,三、手術(shù)室護(hù)理工作流程：,（一）定義: 剖宮產(chǎn)術(shù) （cesarean section）,四、手術(shù)流程及護(hù)理配合：,是經(jīng)腹切開完整的子宮壁娩出能存活的胎兒及其附屬物的手術(shù)。它不包括28孕周前施行的剖宮取胎術(shù)及取出 已破裂子宮或腹腔妊娠胎 兒的剖腹產(chǎn)術(shù)。,（二）剖宮產(chǎn)的發(fā)展史:,四、手術(shù)流程及護(hù)理配合：,公元前8世紀(jì)羅馬法律規(guī)定：死后開腹取死胎,1581年報(bào)道了活產(chǎn)剖腹手術(shù)分娩,1876年的同時(shí)子宮體切除,1882年子宮切口縫合,1912年的子宮下段縱切口,1926年子宮下段橫切口重大改革,（三）適應(yīng)癥,四、手術(shù)流程及護(hù)理配合：,（三）適應(yīng)癥,四、手術(shù)流程及護(hù)理配合：,（三）適應(yīng)癥,四、手術(shù)流程及護(hù)理配合：,（1）骨產(chǎn)道異常 絕對骨盆狹窄及骨盆畸形。 （2）軟產(chǎn)道異常 手術(shù)或藥物引起的外陰、陰道及宮頸的瘢痕攣縮。 （3）產(chǎn)力異常 （4）妊娠高血壓綜合征 治療效果不佳病情不宜繼續(xù)妊娠，引產(chǎn)條件不成熟者。 （5）妊娠合并癥 妊娠合并嚴(yán)重心臟病、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、血液疾病、慢性腎炎腎功能不全者。,1.母體因素,（三）適應(yīng)癥,四、手術(shù)流程及護(hù)理配合：,（三）適應(yīng)癥,四、手術(shù)流程及護(hù)理配合：,（1）胎兒宮內(nèi)窘迫 （2）胎位異常 橫位，望星式臀位，額先露、高直位、骸后位、前傾式不均等。 （3）過期妊娠 合并羊水過少、胎兒宮內(nèi)窘迫以及胎盤功能不良者。 （4）巨大兒或頭盆不稱 （5）雙胎 當(dāng)?shù)谝惶橥位驒M位，或伴有其它妊娠合并癥或并發(fā)癥者。 （6）胎兒宮內(nèi)生長遲緩 經(jīng)各項(xiàng)監(jiān)測胎兒可存活者。,2.胎兒因素,（三）適應(yīng)癥,四、手術(shù)流程及護(hù)理配合：,（三）適應(yīng)癥,四、手術(shù)流程及護(hù)理配合：,（2）胎盤早剝出血嚴(yán)重,（3）臍帶脫垂宮口術(shù)開全,（1）中央性前置胎盤,2.胎盤、臍帶因素,（四）手術(shù)切口選擇,四、手術(shù)流程及護(hù)理配合：,1.縱切口：腹壁縱切口，子宮縱切口,（四）手術(shù)切口選擇,四、手術(shù)流程及護(hù)理配合：,2.橫切口（常用）： 腹壁橫切口，子宮橫切口,1.切開腹壁 切口大小應(yīng)以充分暴露子宮下段及順利娩出胎兒為原則,四、手術(shù)流程及護(hù)理配合：,（四）手術(shù)流程及配合,2.探查腹腔,3.剪開膀胱返折腹膜,避免膀胱損傷 術(shù)中觀察,四、手術(shù)流程及護(hù)理配合：,4.分離下推膀胱,5.切開子宮,常規(guī)取子宮下段用小圓刀和剪刀切開,四、手術(shù)流程及護(hù)理配合：,常規(guī)取 子宮下段橫切口,子宮下段縱切口,四、手術(shù)流程及護(hù)理配合：,5.切開子宮 （3）破膜 （4）吸出羊水,四、手術(shù)流程及護(hù)理配合：,6.娩出胎兒,四、手術(shù)流程及護(hù)理配合：,術(shù)者輕柔用手將抬頭抬起，助手在宮底施壓,6.娩出胎兒,四、手術(shù)流程及護(hù)理配合：,洗手護(hù)士準(zhǔn)備好清理新生兒呼吸道的紗布、斷臍帶的直鉗及鉗夾子宮的鼠齒鉗,術(shù)者將新生兒交于助產(chǎn)士，有助產(chǎn)士在新生兒輻射臺(tái)上剪短殘余的臍帶并對新生兒進(jìn)行護(hù)理。雙胎需兩名助產(chǎn)士。,四、手術(shù)流程及護(hù)理配合：,7.娩出胎盤,胎兒娩出后，巡回護(hù)士遵醫(yī)囑給予縮宮素靜脈滴注，洗手護(hù)士臺(tái)上給予縮宮素子宮肌壁注射。,四、手術(shù)流程及護(hù)理配合：,腹壁沙袋加壓。,8.縫合子宮切口,0號(hào)可吸收縫線連續(xù)鎖扣式全層縫合,四、手術(shù)流程及護(hù)理配合：,依次縫合腹膜、腹壁各層、皮膚,四、手術(shù)流程及護(hù)理配合：,最后，我們通過一段動(dòng)畫來回顧一下剖宮產(chǎn)手術(shù)吧！,從醫(yī)生開始切皮開始到新生兒出生大概需要5-15分鐘。 而手術(shù)的其余部分在30-40分鐘之間。,剖宮產(chǎn)手術(shù)一共需要多長時(shí)間呢？,同時(shí)，助產(chǎn)士及兒科醫(yī)生將會(huì)對新生兒進(jìn)行護(hù)理及身體狀況的評(píng)價(jià)，并將新生兒帶出手術(shù)室到病房進(jìn)行1-2小時(shí)的新生兒復(fù)溫。,四、手術(shù)流程及護(hù)理配合：,（一）疼痛,五、常見的護(hù)理問題與干預(yù)措施：,（二）寒戰(zhàn),1.切口痛： 2.子宮收縮痛：,五、常見的護(hù)理問題與干預(yù)措施：,（一）疼痛,解釋、支持鼓勵(lì)、鎮(zhèn)痛泵的使用,病室溫度偏低或保暖不到位，消毒面積大等。,（1）麻醉因素：,五、常見的護(hù)理問題與干預(yù)措施：,（二）寒戰(zhàn),原因,1.原因：,（2）生理因素：,（3）其他因素：,（1）減少熱量散失 ：在手術(shù)中注意保暖，如術(shù)前加蓋棉被，術(shù)中用溫鹽水(37)敷料， （2）保持環(huán)境溫度適宜：手術(shù)室溫度適當(dāng)提高至2426(不超過28) ，濕度60%70%，室內(nèi)配置一些保溫加溫裝置，搬動(dòng)時(shí)注意保暖。 （3）對癥處理 ：吸氧，鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜。 （4）做好家屬的解釋工作 ：精神支持，心理護(hù)理,五、常見的護(hù)理問題與干預(yù)措施：,（二）寒戰(zhàn),2.護(hù)理對策,SUMMARY：,病例分析及注意事項(xiàng) 剖腹產(chǎn)手術(shù)的護(hù)理工作流程 剖腹產(chǎn)手術(shù)方法及其護(hù)理配合 常見護(hù)理問題及對策,討論時(shí)間,你們的一襲白翳， 你們?nèi)嵋莸挠袷郑?石破天驚， 托起初生的太陽， 從人間的第一聲啼哭， 到盛開的童子面茶花， 你們給這世界帶來了最好的禮物， 大口罩遮住了你們美麗的臉龐， 而你們的心靈之光燃亮了生命的火苗。 你們把微笑給所有的病人。 因?yàn)?，愛無言 所以， 低頭哭泣，抬頭微笑！ 感謝聆聽！,