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1、下咽癌術(shù)后護(hù)理查房,耳鼻喉科 張萌,下咽癌的簡(jiǎn)介,下咽癌：是來源于喉粘膜上皮組織的惡性腫瘤，是喉部最常見 的惡性腫瘤. 其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),占全身惡性腫瘤的 5.7%7.6%。 多見于50歲以上的男性患者。 男：女 一般為10：1左右。 病理上以鱗癌多見。梨狀窩癌最常見，約占60-70%；咽 后壁區(qū)腫瘤占25-30%；環(huán)后區(qū)腫瘤少見，約占5%，尤 以女性多見,下咽分三部份：梨狀窩、咽后壁和環(huán)后區(qū),下咽（喉咽）是口咽的延續(xù)部分，位于喉的后方及兩側(cè)，始于會(huì)厭尖，終于環(huán)狀軟骨下緣，并與頸段食管相連，相當(dāng)于第三到第六頸椎水平。雙側(cè)梨狀窩、咽后壁及環(huán)后區(qū)形成了下咽的三個(gè)解剖區(qū)，各區(qū)之間相互重疊。,下

2、咽的解剖,舌根,會(huì)厭,梨狀窩,咽會(huì)厭皺襞,杓會(huì)厭皺襞,杓狀軟骨,喉鏡下解剖,梨狀窩 新生物,杓狀軟骨,梨狀窩,聲帶,室?guī)?杓會(huì)厭 皺襞,咽后壁,基本資料,床號(hào)：9床 姓名：王連春 性別：男 年齡：69歲 入院時(shí)間：2016.11.2 入院診斷：右梨狀窩癌,現(xiàn)病史,患者10個(gè)月前出現(xiàn)喉部疼痛，在當(dāng)?shù)卦\所給予消炎對(duì)癥治療，未見好轉(zhuǎn)，后被家人送至阜陽市人民醫(yī)院就診檢查，未給予特殊處理?；颊哂?個(gè)月前出現(xiàn)聲音嘶啞，也未處理檢查。于2016年11月1日就診我科檢查，電子喉鏡示右側(cè)聲帶固定，右側(cè)杓會(huì)厭皺襞及聲門上新生物。于2016年11月2日到我院擬“右側(cè)下咽癌”收住院治療,【既往史】高血壓、否認(rèn)肝炎、結(jié)

3、核、瘧 疾病史，否認(rèn)心臟病、糖尿病、腦血管疾 病、精神疾病史，否認(rèn)其他手術(shù)、外傷、 輸血史、預(yù)防接種史不詳 【過敏史】否認(rèn)藥物、食物過敏史 【個(gè)人史】無化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，無吸毒史，無吸煙史嗜酒史。 【家族史】否認(rèn)家族性遺傳病史。否認(rèn)有腫瘤家庭史,查體,請(qǐng)大家隨我至病房 患者神志清醒、呼吸平穩(wěn)，對(duì)答切題，口齒清晰，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，胸廓正常，脊柱正常，四肢正常，活動(dòng)正常，雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。,專科情況,雙側(cè)耳廓正常，外耳道正常，鼓膜標(biāo)志正常，張口正常，咽粘膜稍充血，鼻咽部未見新生物。間接喉鏡下見會(huì)厭稍腫，呈卷曲狀，會(huì)厭右側(cè)粘膜表

4、面有假膜覆蓋，右側(cè)杓會(huì)厭皺襞及聲門上新生物，表面不光滑，表面有潰瘍形成，質(zhì)脆，右側(cè)聲帶固定，右側(cè)梨狀窩窺不清，左側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)可，左側(cè)梨狀窩正常，聲門裂狹窄，右側(cè)頸部可觸及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，無紅腫無壓痛，活動(dòng)度差。,輔助檢查,血常規(guī)凝血因子 生化全項(xiàng) 九項(xiàng)監(jiān)測(cè)：HBSAg陽性 心電圖： 胸片 頸部彩超、腹部彩超 喉部CT、頸部增強(qiáng)CT,手術(shù)方式,于2016年11月9號(hào)在全身麻醉下行氣管切開術(shù)+喉全切術(shù) + 右梨狀窩切除術(shù)+右頸淋巴結(jié)清掃術(shù),營(yíng)養(yǎng)失調(diào),焦慮 恐懼,自我形象紊亂,有窒息的危險(xiǎn),語言溝通障礙,疼痛,自理缺陷,有感染的危險(xiǎn),知識(shí)缺乏,預(yù)感性悲哀,潛在并發(fā)癥,焦慮 恐懼 與患者對(duì)癌癥的恐

5、懼、擔(dān)心預(yù)后有關(guān),護(hù)理措施： 1.喉癌患者術(shù)后將暫時(shí)或永久失去發(fā)聲功 能，向患者及家屬講解手術(shù)的必要性、手術(shù) 方 式、治療效果、術(shù)后輔助發(fā)音的方法等。 2.鼓勵(lì)患者表達(dá)自身感受 3.教會(huì)患者自我放松的方法 4 .針對(duì)個(gè)體情況進(jìn)行針對(duì)性的心里護(hù)理 5.鼓勵(lì)患者家屬和朋友給予患者關(guān)心和支持 6.提供安靜、舒適的環(huán)境,氣體交換受損 與無力咳嗽有關(guān),護(hù)理措施：,1、給與氧氣吸入,并保持輸氧裝置的通暢. 2、給予舒適體位,抬高床頭,半臥,以利于呼吸. 3、保持呼吸道通暢,以利于呼吸. 4、給予翻身、拍背，指導(dǎo)其正確的咳嗽方法，并給予霧化吸入。 5、遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測(cè)血氧分壓. 6、保持病室適宜的溫

6、濕度，開窗通風(fēng)。 7、做好病區(qū)管理，禁止他人吸煙。,有窒息的危險(xiǎn) 與氣管套管堵塞有關(guān),護(hù)理措施：保持套管通暢 告知患者及家屬保持氣管套管通暢目的、重要性、注意事項(xiàng)；適時(shí)吸痰，隨時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物及痰液，避免痰液結(jié)痂；定時(shí)清洗、消毒內(nèi)套管，每4小時(shí)一次， 防止套管阻塞，內(nèi)套管取出后要 及時(shí)放回，內(nèi)套管脫離外套管的 時(shí)間最好不超過30分鐘，以免外 套管阻塞；充分氣道濕化，及時(shí) 稀化痰液,語言溝通障礙 與發(fā)聲困難、候切除有關(guān),護(hù)理措施： 評(píng)估患者的讀寫能力，對(duì)能讀寫的患者使用寫字板。紙、筆進(jìn)行溝通 鼓勵(lì)患者充分使用術(shù)前約定的手語，或通過肢體語言表達(dá)自己的需要 主動(dòng)關(guān)心患者，給予患者足夠的交流時(shí)間，耐

7、心體會(huì)患者所表達(dá)的內(nèi)容 告知患者語言康復(fù)的時(shí)間和方法，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,2019/8/27,18,可編輯,營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)需要量 與進(jìn)食困難、不能經(jīng)口進(jìn)食有關(guān),護(hù)理措施： 向患者及家屬講解飲食調(diào)理的重要性。 制定飲食計(jì)劃，包括進(jìn)食種類、次數(shù)、 量及食物溫度。 與家屬、病人一起商量確定病人的營(yíng)養(yǎng) 需要，配置高熱里、高蛋白、高維生素易 消化飲食。 指導(dǎo)病人及家屬了解合理的飲食搭配及 每日需要量 遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充能量。,拔出胃管后的進(jìn)食過程中 出現(xiàn)劇烈嗆咳、誤咽等異 常情況，應(yīng)立即停止進(jìn)食， 查明原因，根據(jù)醫(yī)囑重新 安置胃管或給予靜脈高營(yíng) 養(yǎng),自我形象紊亂 與喉切除頸部造瘺口有關(guān),告知發(fā)音重建

8、的主要方法，有食管發(fā)音法、人工喉和電子喉等 提供患者之間的交流平臺(tái)，通過成功案例的經(jīng)驗(yàn)介紹讓患者對(duì)發(fā)音重建產(chǎn)生感性認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)康復(fù)信心,疼痛 與手術(shù)損傷有關(guān),護(hù)理措施： 1.評(píng)估患者疼痛部位、程度，告知疼痛的原因和可能持續(xù)的時(shí)間 2.提供安靜舒適的環(huán)境，抬高床頭3045，必要時(shí)用沙袋、小枕固定病人頭頸部，以減輕頸部傷口張力，減少頭部轉(zhuǎn)動(dòng)而致的傷口疼痛。教會(huì)患者起床、活動(dòng)時(shí)保護(hù)頭部的方法 3.操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免吸痰時(shí)過度刺激呼吸道 4.在病人體力可支持的情況下，可給病人讀書、讀報(bào)，分散其對(duì)疼痛的注意力。,自理缺陷與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān),耐心講解術(shù)后活動(dòng)的重要性。 講述氣管套管、胃管等活動(dòng)時(shí)如何保護(hù)不讓其

9、滑脫的方法。 病人臥床期間協(xié)助其進(jìn)食、洗漱、大小便及個(gè)人衛(wèi)生。 協(xié)助病人定時(shí)翻身、按摩受壓部位。 指導(dǎo)或幫助病人進(jìn)行肢體的主動(dòng)或被動(dòng)鍛煉,有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)切口有關(guān),保持傷口周圍及氣管套管周圍清潔，利用負(fù)壓吸引的方法將口中及氣管內(nèi)分泌物吸凈，防止污染傷口。 注意傷口有無出血、感染及體溫變化。 避免傷口污染，術(shù)后10天更換胃管，保持胃管通暢。 嚴(yán)格無菌操作，氣管切開處換藥及每天消毒內(nèi)套管4次，做好口腔護(hù)理。 保持室內(nèi)空氣新鮮，每天上下午各一次開窗，通風(fēng)2030分鐘。每日紫外線消毒1h，嚴(yán)格執(zhí)行探視制度。 保證足夠的營(yíng)養(yǎng)供給，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充能量及給予抗炎藥并觀察其效果。 協(xié)助病人早期下床活動(dòng)，減

10、少并發(fā)癥。 對(duì)病人進(jìn)行健康教育，講解有關(guān)預(yù)防污染的知識(shí)，如保持傷口清潔、干燥、避免淋浴等。,知識(shí)缺乏,向病人及家屬講解并示范有關(guān)套管的清洗，消毒等護(hù)理方面的知識(shí)。 指導(dǎo)患者建立良好的衛(wèi)生生活習(xí)慣，忌煙及辛辣食品。 指導(dǎo)患者防止異物進(jìn)入氣管口。 預(yù)防外源性感染，禁止游泳。 指導(dǎo)食管發(fā)音訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行食管發(fā)音訓(xùn)練，原理是將咽下的空氣由食管沖出，以環(huán)咽肌作為聲帶，經(jīng)咽部和口腔調(diào)節(jié)，發(fā)出有效的聲音。鼓勵(lì)患者循序漸進(jìn)學(xué)習(xí)此方法。,預(yù)感性悲哀：與疾病進(jìn)展，治療效果不明顯有關(guān),護(hù)理措施： 1、與病人和家屬建立融洽的關(guān)系，傾聽并鼓勵(lì)病人表達(dá)悲哀。 2、確認(rèn)悲哀的不同階段，采取合適的護(hù)理措施，告訴其隨著醫(yī)學(xué)

11、的發(fā)展，癌癥已不是不治之癥，通過手術(shù)、化療可延長(zhǎng)人的壽命。 3、經(jīng)常與病人交談，以了解病人的想法。 4、鼓勵(lì)病人進(jìn)行自我護(hù)理 5、經(jīng)常與病人一起回顧已取得的進(jìn)步，增強(qiáng)病人的自信心。,潛在并發(fā)癥 感染出血呼吸道阻塞,觀察套管內(nèi)分泌物的性狀、顏色、量，正常情況下手術(shù)當(dāng)日吸出的分泌物呈血性，24小時(shí)后分泌物逐漸變成痰中帶血或帶血絲，但痰液量會(huì)逐漸增多。如吸出大量的血性痰，應(yīng)及時(shí)報(bào)告以上處理 觀察氣管套管口分泌物的性質(zhì)，正常情況下會(huì)有少量痰液從套管托盤下溢出，如溢出的分泌物過多、呈膿性或有異味，應(yīng)警惕切口感染,觀察氣管套管口周圍有無皮下血腫、氣腫或淤紫,并發(fā)癥的處理及護(hù)理,護(hù)理目標(biāo),1.患者焦慮恐懼程度減輕，能積極配合治療及護(hù)理 2.手術(shù)前后呼吸道保持通暢 3.能借助其他方式，如手勢(shì)、紙筆、等與他人有效交流 4.患者主訴疼痛感減輕或消失 5.未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥或并發(fā)癥后能得到及時(shí)治療與護(hù)理,6.患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到 改善或維持 7.患者及家屬能夠掌 握自我護(hù)理的技能 和知識(shí) 8.患者能夠正視身體 功能和結(jié)構(gòu)的改變， 有積極適應(yīng)改變的 行為。,小結(jié),小結(jié),經(jīng)過我們醫(yī)護(hù)人員的共同努力， 患者呼吸平穩(wěn)、心理 狀況良好，無并發(fā)癥！,謝 謝 大 家 聆 聽！,謝謝！,2019/8/27,35,可編輯,