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1、液體療法,南方醫(yī)院兒科 陳佳奇,兒童體液平衡的特點(diǎn),小兒的水、電解質(zhì)、酸堿及食物成分按單位體重的進(jìn)出量大，尤其是嬰兒在生后數(shù)月內(nèi)腎功能不如成人健全，常不能抵御或糾正水或酸堿平衡紊亂，其調(diào)節(jié)功能極易受疾病和外界環(huán)境的影響而失調(diào)。由于這些生理特點(diǎn)，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂在兒科臨床中極為常見。,體液的總量和分布： 血漿 組織間隙 細(xì)胞內(nèi) 細(xì)胞外液 細(xì)胞內(nèi)液,不同年齡的體液分布（占體重的%）,體液的電解質(zhì)組成： 細(xì)胞外液：Na+、Cl-、HCO3-等 細(xì)胞內(nèi)液：K + 、Mg2 + 、HPO42 、蛋白質(zhì) 兒童水代謝的特點(diǎn)： 水的需要量相對(duì)較大、交換率高 體液平衡調(diào)節(jié)功能不成熟,小兒每日水的需要量,

2、年齡 需水量(mlkg) 1歲 120160 13歲 100140 49歲 70110 1014歲 5090,水的排出,腎(尿)途徑排出水分 皮膚和肺的不顯性失水 消化道(糞)排水 極少量的水貯存體內(nèi)供新生組織增長(zhǎng) 腎臟是唯一能通過其調(diào)節(jié)來控制細(xì)胞外液容量與成分的重要器官。,水、電解質(zhì)平衡紊亂,脫水 是指水分?jǐn)z人不足或丟失過多所引起的體液總量尤其是細(xì)胞外液量的減少，脫水時(shí)除喪失水分外，尚有鈉、鉀和其他電解質(zhì)的丟失。,脫水性質(zhì),根據(jù)水和電解質(zhì)的相對(duì)丟失量 ： 等滲性脫水 血清鈉 130150mmolL 低滲性脫水 血清鈉130mmolL 高滲性脫水 血清鈉150mmolL,等滲性脫水的臨床表現(xiàn)與

3、分度,鉀平衡紊亂 低鉀血癥：心肌收縮無力、心臟擴(kuò)大、肌無力、腱反射消失、腹脹、腸麻痹、堿中毒、反常性酸性尿 高鉀血癥：室顫、停搏、肢體肌肉無力、腱反射消失、遲緩性癱瘓、精神萎靡、嗜睡,酸堿平衡紊亂 代謝性酸中毒 代謝性堿中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性堿中毒 混合性酸中毒,液體療法具體實(shí)施,常用液體： 非電解質(zhì)溶液 電解質(zhì)溶液 混合溶液 口服補(bǔ)液鹽,非電解質(zhì)溶液: 葡萄糖進(jìn)入體內(nèi)氧化成水和二氧化碳，被認(rèn)為是無張液體；用以補(bǔ)充水分和能量。 5%葡萄糖溶液 10%葡萄糖溶液,電解質(zhì)溶液： 0.9%氯化鈉 (NS)：為等滲液；含氯比血漿高，大量輸入可致高氯血癥； 3%氯化鈉溶液：用于糾正低鈉血癥； 5%碳

4、酸氫鈉（NB)：堿性溶液，用于糾正酸中毒，稀釋3.6倍的1.4%溶液為等滲液； 10%氯化鉀：配制成混合溶液后，用于預(yù)防和糾正低鉀血癥 0.9%氯化銨：等張液，用于糾正低氯性堿中毒,混合溶液：,標(biāo)準(zhǔn)成分 每升含量 NaCl 0.35% 3.5g NaHCO3 0.25% 2.5g KCl 0.15% 1.5g 葡萄糖 2% 20g 該配方中各種電解質(zhì)濃度為：Na+ 90mmol/L， K+ 20 mmol/L，C1- 80 mmol/L，HCO330mmol/L，葡萄糖110mmol/L，總滲透壓為330mOsm/L，電解質(zhì)滲透壓220mOsm/L,張力: 2/3張,口服補(bǔ)液鹽（ORS),口服

5、補(bǔ)液鹽 oral rehydration salt (ORS),WHO推薦2002年推薦的低滲透壓ORS配方 成分 含量 (克) NaCl 2.6 枸櫞酸鈉 2.9 KCl 1.5 葡萄糖 13.5 水 1000ml 該配方中各種電解質(zhì)濃度為：Na+ 75mmol/L， K+ 20 mmol/L，C1- 65 mmol/L，枸櫞酸根 10mmol/L，葡萄糖75mmol/L?？倽B透壓為245 mOsm/L，電解質(zhì)滲透壓170 mOsm/L,2Glucose，保證鈉水吸收 滲透壓接近血漿(2/3張） 配方Na+、K+、Cl濃度糾正丟失量 枸櫞酸鈉 /NaHCO3糾酸,口服補(bǔ)液鹽 oral reh

6、ydration salt (ORS),口服補(bǔ)液療法 （ORT),適應(yīng)證： 輕或中度脫水，嘔吐不重，無腹脹 方法： 輕度: 5080ml/kg 中度: 80100ml/kg 812h內(nèi)將累積損失補(bǔ)足， 少量多次；,注意事項(xiàng)： ORS含K+ 20mmol/L （ 0.15% ）：若低鉀，需額外補(bǔ)鉀 ORS中HCO3- 30mmol/L ：若存在酸中毒，需額外糾酸； 病毒性腸炎時(shí)：應(yīng)稀釋使用，以免電解質(zhì)過量；因病毒性腸炎大便Na+低 （50mmol/L），而ORS中Na+ 90mmol/L。 補(bǔ)充繼續(xù)損失量: 丟多少補(bǔ)多少 一般為每日30ml/kg,靜脈補(bǔ)液,適應(yīng)證：中或重度脫水； 經(jīng)口服補(bǔ)液不見

7、好轉(zhuǎn)； 嘔吐、腹脹嚴(yán)重者。,原則：先快后慢、先濃后淡、有尿補(bǔ)鉀、抽搐補(bǔ)鈣 三定： 補(bǔ)液總量 補(bǔ)液種類 補(bǔ)液速度,靜脈補(bǔ)液,定 量,累積損失 繼續(xù)損失 生理需要量,累積損失量 治療前患兒已丟失的液量，通過臨床判斷當(dāng)前患兒的脫水程度而知。 繼續(xù)損失量 開始治療后繼續(xù)損失的液量, 丟多少, 補(bǔ)多少。一般每天1040ml/kg，酌情增減。 生理需要量 維持基礎(chǔ)代謝所需要的液量，缺多少，補(bǔ)多少。禁食算: 每天6080ml/kg。視患兒進(jìn)食情況酌情減少。,累積損失 繼續(xù)損失 生理需要 總量 定量 輕 50 90120 ml/kg 中 50100 120150 重 100120 150180 定性 低滲 等

8、滲 高滲 定速,第一天的補(bǔ)液方法,1040,6080,定性,等滲性脫水: 1/2張液 2:3:1液 低滲性脫水: 2/3張液 4:3:2液 高滲性脫水: 1/31/4 1:4液 張液,累積損失 繼續(xù)損失 生理需要 總量 定量 輕 ml/kg 中 重 定性 低滲 2/3等張 等滲 1/22/3張 高滲 1/31/5張 定速,1/2 2/3張,1/5張或 生理維持液,第一天補(bǔ)液：,累積損失 繼續(xù)損失 生理需要 總量 定量 輕 ml/kg 中 重 定性 低滲 等滲 高滲 定速 812小時(shí) 1216小時(shí) 810ml/kgh 5ml/kgh,第一天補(bǔ)液：,擴(kuò)容階段: 對(duì)重度脫水有循環(huán)障礙者 目的：快速補(bǔ)

9、充循環(huán)血量和恢復(fù)或改善腎功能 液體：用2:1等張含鈉液或1.4%碳酸氫鈉 20ml/kg，總量不超過 300ml； 速度： 3060分鐘內(nèi)靜脈注入。 補(bǔ)充的累積損失量需扣除擴(kuò)容已輸入的液量和碳酸氫鈉量。,補(bǔ)液速度,補(bǔ)充累積損失量： 擴(kuò)容后或不需要擴(kuò)容者從本階段開始，目的是在812小時(shí)內(nèi)糾正脫水。 補(bǔ)充量：取決于脫水程度 =總量-擴(kuò)容量，約為總量的1/2； 液體選擇：取決于脫水性質(zhì)； 速度：812小時(shí)內(nèi)滴完， 約810ml/（kgh）， 高滲性脫水補(bǔ)液速度宜稍慢。,維持補(bǔ)液階段： 脫水已基本糾正,補(bǔ)充生理和繼續(xù)損失量 補(bǔ)充量： =總量-累積損失量（約為總量的1/2） 液體選擇： 1/21/3張含

10、鈉液 速度：余下的12 16小時(shí)輸完， 約為5ml/（kgh）。,累積損失 繼續(xù)損失 生理需要 總量 定量 輕 50 90120 ml/kg 中 50100 120150 重 100120 150180 定性 低滲 2/3等張 等滲 1/22/3張 高滲 1/31/5張 定速 812小時(shí)補(bǔ)完 1216小時(shí)補(bǔ)完 810ml/kgh 5ml/kgh,1040,6080,1/2 2/3張,1/5張或 生理維持液,第一天補(bǔ)液：,中度以下的酸中毒一般不需另行糾正。糾酸時(shí)，計(jì)得所補(bǔ)的堿的總量一定要減去補(bǔ)入液體中的堿的量。,糾正酸中毒,經(jīng)驗(yàn)補(bǔ)堿: 5%NaCO3 5ml/kg或1.4%NaCO3 20ml/

11、kg 可提高HCO3- 5mmol/L或CO2CP10Vol/dl(5mmol/L),5%NaCO3 1ml=0.6mmol堿,扣除已補(bǔ)入堿量,糾正酸中毒,先補(bǔ)計(jì)算量的1/2,根據(jù)CO2CP結(jié)果補(bǔ)堿: 堿性液的mmol數(shù) =(40-CO2CPvol/dl)0.3體重(kg) =(18-CO2CPmmol/L)0.7體重(kg) 5%NaCO3(ml)=(40-CO2CPvol/dl)0.5體重(kg) =(18-CO2CPmmol/L)1體重(kg) 5%NaCO3(ml)=I-BEI 0.5 BW(kg) 先給半量之后，可根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)節(jié)；,5%NaCO3 1ml=0.6mmol堿,舉例

12、： 患兒10kg， CO2CP 13mmol/L 需5%NaHCO3 ml數(shù)： （18 - 13)1050ml,糾正低血鉀,補(bǔ)鉀量: 每日34mmol/kg(0.20.3g/kg) 即10KClml/kg 嚴(yán)重缺鉀者： 每日mmol/kg(0.30.4g/kg) 即10KCl ml/kg 輕癥患者可口服補(bǔ)鉀,見尿補(bǔ)鉀，或來診前6小時(shí)曾排過尿； 補(bǔ)鉀濃度0.15 0.3%（0.3% ）； 禁忌：靜脈直推，可能引起心肌抑制、死亡！ 一日補(bǔ)鉀總量：靜脈輸液時(shí)間不能少于6 8小時(shí)； 靜脈補(bǔ)鉀時(shí)間： 4 6天 （因鉀為細(xì)胞內(nèi)離子，為平衡細(xì)胞內(nèi)外液鉀補(bǔ)充）。,補(bǔ)鉀原則（注意事項(xiàng)）：,糾正高血鉀,血鉀6-6

13、.5mmol/l、心電圖正常予以陽離子交換樹脂、排鉀利尿劑 血鉀6.5mmol/l或心電圖異常：10%葡萄糖酸鈣0.5ml/kg靜注+ 10%葡萄糖酸鈣1020ml 靜滴；胰島素；沙丁胺醇吸入；腹透、血透,糾正堿中毒,去除病因 停用堿性藥物，糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào) 靜脈滴注生理鹽水 重癥者給以氯化銨靜脈滴注 堿中毒時(shí)如同時(shí)存在的低鈉、低鉀和低氯血癥常阻礙其糾正，故必須在糾正堿中毒時(shí)同時(shí)糾正這些離子的紊亂。,出現(xiàn)抽搐： 10% Calcium Gluconate 10ml+25% Glucose 10ml IV 抽搐無好轉(zhuǎn)： 25% Mg.Sulfas 0.2 0.4ml/kg 深部 IM Q6

14、h 注意： 心率HR：低于80次/分，停用！ 不要漏到血管外！ 與洋地黃間隔使用！ 不能皮下或肌肉注射！,鈣、鎂補(bǔ)充,主要補(bǔ)充生理維持液和繼續(xù)損失量 生理維持量：60 80ml/kg 1/5張 繼續(xù)損失量：丟多少補(bǔ)多少，隨時(shí)丟隨時(shí)補(bǔ) 1/2 1/3張液體 12 24小時(shí)內(nèi)勻速滴入 繼續(xù)補(bǔ)鉀和糾酸,第二天補(bǔ)液：,第二天補(bǔ)液：,補(bǔ)液量視病情而定 脫水已基本糾正者:改口服補(bǔ)液。 繼續(xù)損失明顯者: 靜脈補(bǔ)液, 按當(dāng)日繼續(xù)丟失量和生理需要量補(bǔ)。 脫水未糾正者: 按第1天補(bǔ)液的方法重新計(jì)算補(bǔ)充。,補(bǔ)液要求,一般累積損失在第一日即可完全糾正，第二天以后的補(bǔ)液可根據(jù)該日的繼續(xù)損失和生理需要補(bǔ)充。,治療效果的觀

15、察,尿量 前囟 淚 大便量 皮膚彈性,臨床應(yīng)用： 患兒1歲4個(gè)月，大便次數(shù)增多2天入院。排蛋花湯樣大便，10余次/日，伴嘔吐內(nèi)容物。發(fā)熱，昨天至今排尿3次，量少。,T38,體重10kg。精神萎靡，哭無淚，四肢冷。前囟凹陷，唇干燥，色櫻桃紅。雙肺呼吸音清，無羅音。心率120次/分，心音低鈍，無雜音。腹軟稍脹，皮膚彈性差。腸鳴音弱。,實(shí)驗(yàn)室檢查： 大便： WBCHP K+ 3.0mmol/L Na+ 135mmol/L Cl- 104mmol/L PH 7.30 HCO3- 9mmol/L,診斷？,診斷,嬰幼兒腹瀉伴重度脫水 等滲性脫水 低鉀血癥 代謝性酸中毒,重度脫水伴循環(huán)不良,2：1等張液擴(kuò)容

16、，2030ml/kg，需200300 ml 2份NS 200ml + 1份1.4% NaHCO3 100ml(5%NaHCO3 25ml + 10%GS 75ml)，3060分鐘內(nèi)快速滴入,補(bǔ) 充 累 積 損 失,重度：100120 ml/kg （扣除擴(kuò)容量） 共700900 ml總量 等滲性： 3：2：1液,液體在812小時(shí)完成,10% GS 450ml 0.9% NS 300ml 1.4% NaHCO3 150ml 5% NaHCO3 38ml 10% GS 112ml,糾 酸,5%NaHCO3 5ml/kg或1.4%的NaHCO3 20ml/kg可提高CO2CP 5mmol/L或10Vo

17、l%,病兒 HCO3- 9 mmol/L，10kg， 需補(bǔ)堿（18-9） 1090ml 的5% SB,需補(bǔ)堿90-25-38=27ml 5% NaHCO3 27ml 10% GS 80ml,繼續(xù)損失和生理需要,總補(bǔ)液量： 輕度 90120 ml/kg 中度 120150ml/kg 重度 150180ml/kg 尚需補(bǔ)300600 ml,1/31/4張液 10% GS 300ml 0.9% NS 100ml,液體在1216小時(shí)完成,需要說明的問題（1）,為何等滲性脫水，不補(bǔ)等滲液體，而補(bǔ)1/2滲液體呢？ 所訂的總張力，是根據(jù)累積損失（等滲），繼續(xù)損失（1/2-2/3張），生理需要（1/4-1/5

18、張），3個(gè)部分各自張力相加平均后推算出來的。,需要說明的問題（2）,為什么實(shí)際輸液往往要比計(jì)算值少？ 患兒不同程度能進(jìn)食或進(jìn)水，尤其在補(bǔ)充累積損失后，脫水多已糾正，嘔吐減輕，患兒多數(shù)開始進(jìn)食，故后二部分可減量，可完全由口服補(bǔ)充。,需要說明的問題（3）,營(yíng)養(yǎng)不良伴腹瀉的特點(diǎn) 皮下脂肪少，彈性差，易估計(jì)脫水程度偏高。 多為低滲性脫水，補(bǔ)液中易出現(xiàn)低K、Ca、Mg。 心功能差；易低血糖（肝糖原貯備少）。,需要說明的問題（4）,營(yíng)養(yǎng)不良伴腹瀉補(bǔ)液原則 總液量少1/3 用2/3張液體 速度稍慢 及時(shí)補(bǔ)K、Ca 根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量，充分估計(jì)機(jī)體的調(diào)節(jié)能力,需要說明的問題（5）,為何低滲性脫水可快補(bǔ)，而

19、高滲性脫水則要慢補(bǔ)？ 學(xué)齡前和學(xué)齡兒童的補(bǔ)液量應(yīng)分別減少（補(bǔ)充累積損失）1/4和1/3。 肺炎、心腎功能損傷伴腹瀉，總量減少1/3-1/4。,課堂作業(yè)（1）,在脫水病人中，最易出現(xiàn)重度脫水或休克；一般屬于哪一種性質(zhì)的脫水？最易出現(xiàn)高熱和神經(jīng)系統(tǒng)興奮，屬于哪一種性能脫水？ 鑒別中、重度脫水最主要的鑒別要點(diǎn)是什么？營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)脫水判斷有何影響。,課堂作業(yè)（2）,一個(gè)剛?cè)朐旱母篂a患兒，你如何快速判斷他的脫水程度？ 病兒血Na、140、126、152mmol/L，各屬于什么性質(zhì)脫水，各選用什么張力的液體？如何配制？,課堂作業(yè)（3）,脫水補(bǔ)液總量是根據(jù)哪幾個(gè)方面的需要制訂的？為什么等滲性脫水補(bǔ)液多采用1/2滲的液體。 在腹瀉患兒的補(bǔ)液中，輸液速度有何要求？過快過慢的危害？,課堂作業(yè)（4）,ORS液口服期間，應(yīng)該如何補(bǔ)鉀？此溶液適應(yīng)癥。 如何觀察補(bǔ)液效果。,課堂作業(yè)（5）,補(bǔ)液原則是什么？ 在輸液困難情況下，如何補(bǔ)液,謝謝！,