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1、腦卒中的康復治療規(guī)范技術,Rehabilitation,屈 云 四川大學華西醫(yī)院康復中心 http:/,概述,一、定義 腦卒中（stroke） 又稱腦血管意外(cerebrovascular accident)，是指突然發(fā)生的、由腦血管病變引起的局限性腦功能障礙，并持續(xù)時間超過24小時或引起死亡的臨床癥候群。 包括缺血性卒中（ischemic stroke）和出血性卒中（hemorrhagic stroke）。前者又稱腦梗死，包括腦血栓形成和腦栓塞；后者包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。,二、流行病學,我國1986年1990年大規(guī)模人群調查 年發(fā)病率109.7217/10萬 年患病率719745.6

2、/10萬 死亡率116141.8/10萬 發(fā)病率男：女約為1.31.7：1 腦卒中發(fā)病率、患病率、死亡率隨年齡增長而增加，45歲后明顯增加，75歲以上發(fā)病率是45歲54歲組的58倍 存活者致殘率約80%，復發(fā)率41%,概述,三、常見病因,血管壁病變。 心臟病和血流動力學改變 血液成分和血液流變學改變 其他病因 其病因可是一種，也可是數(shù)種,概述,危險因素,高血壓（hypertension）是最重要和獨立腦卒中危險因素 心臟病 糖尿病 短暫性腦缺血（TIA）與卒中病史（TIA愈頻繁，卒中風險愈高；有卒中史者卒中復發(fā)率較一般人群高4倍。） 吸煙和酗酒 高脂血癥 高同型半胱氨酸血癥 其他如體力活動減少

3、、超重、無癥狀性頸動脈雜音、抗磷脂抗體綜合征、血液粘度增高等。此外還有：高齡、性別、種族、氣候、卒中家族史等,概述,三、主要功能障礙,（一）運動功能障礙 表2-1 典型的痙攣模式 部位 表 現(xiàn) 模 式 頭部 旋轉并向患側屈曲面向健側 上肢 上肢肩胛骨回縮，肩帶下降，肩關節(jié)內收、內旋 肘關節(jié) 屈曲伴前臂旋后（可有旋前） 腕關節(jié) 屈曲并向尺側偏斜 手指 屈曲內收 軀干 患側骨盆旋后上提 髖關節(jié) 伸展、內收、內旋 膝關節(jié) 伸展 足 跖屈、內翻，足趾屈曲、內收,臨床特點,（二）感覺障礙 （三）言語障礙 表2-2 ABC分類及失語癥特征表 ABC分類 主 要 特 征 1皮質性失語綜合征 外側裂周失語綜合

4、征 Broca失語 表達不流利，理解好，復述差 Wernicke失語 表達流利，理解極差，復述差 傳導性失語 表達流利，理解好，復述差 分水嶺區(qū)失語綜合征 經(jīng)皮質性運動性失語 表達不流利，理解好，復述好 經(jīng)皮質性感覺性失語 表達流利，理解極差，復述好 經(jīng)皮質性混合性失語 表達理解都不好，復述好 完全性失語 表達理解復述都不好 命名性失語 表達理解復述都好，命名極差 2皮質下失語綜合征 基底節(jié)性失語 緘默聲低非流利，理解復述好 丘腦性失語 話少聲低流利，理解差，復述好,臨床特點,（四）吞咽障礙 表2-3 真性球麻痹與假性球麻痹的鑒別 項 目 真性球麻痹 假性球麻痹 病灶 腦干 雙側大腦半球 性質

5、 出血、梗死 出血、梗死、多發(fā)性梗死 病因 雙側迷走神經(jīng)核及其核下纖維病損 雙側皮質脊髓束病損 舌肌萎縮 有 無 舌肌纖顫 有 無 咽反射 消失 存在或減弱 錐體束征 無 雙側 構音 發(fā)聲困難、有鼻 構音障礙、無鼻音 吞咽運動障礙部位 咽喉期 口腔期 （五）認知障礙 （六）心理障礙,第二節(jié) 臨床特點,屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,9,康復流程,屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,10,康復醫(yī)師決策,是否康復 何種康復,屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,11,康復設計,何時康復 何地康復 何人康復,屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,12,如何協(xié)作,屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,13,能否醫(yī)院康復康復潛力評估,1。認知狀況昏迷 2

6、。失語相關配合 3。精神情緒穩(wěn)定 4。家庭支持價值 5。基礎疾病控制 醫(yī)院康復康復醫(yī)院社區(qū)康復,屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,14,何時康復,越早越好 內科病情平穩(wěn)后48小時開始康復,屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,15,康復規(guī)范化流程圖,屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,16,功能評定 1,運動功能評定： 一般運動功能：肌力、肌張力、肌耐力、ROM 綜合運動功能：步態(tài)、平衡、協(xié)調、靈活性 專病綜合運動： Brunnstrom、 Bobath、 Fugl-Meyer、運動評定量表（MAS),肌力評估-MMT,屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,17,屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,18,肌張力評估-改良Ashworth評估,指

7、人體長時間進行持續(xù)肌肉工作的能力，即對抗疲勞的能力。 1）強度 2）組數(shù) 3）次數(shù) 4）密度,屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,19,肌耐力,屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,20,ROM,AROM PROM,步態(tài),屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,21,正常步行必須完成三個過程：支持體重，單腿支撐，擺動腿邁步。,偏癱步態(tài),患側無驅動力且支撐差，又由于足背屈肌麻痹，伴有足下垂，步行時身體向健側傾斜并依賴于健側，故步行有停滯現(xiàn)象且患側為尖足步態(tài)并畫圈。由于重心轉移有困難，則轉移很短促，又形成明顯的跳躍步行。在矢狀面上還可看到患者使頭部交替向前方探出，稱為雞樣步態(tài)或鴿樣步態(tài)。,平衡種類,靜態(tài)平衡 又稱一級平衡，指人體在無

8、外力作用下，在睜眼和閉眼時維持某姿勢穩(wěn)定的過程，例如坐位和站位時平衡。 自我動態(tài)平衡 又稱二級平衡，指在無外力作用下從一種姿勢調整到另外一種姿勢的過程，在整個過程中保持平衡狀態(tài)，例如行走過程的平衡。 他人動態(tài)平衡 又稱三級平衡，指人體在外力的作用下（包括加速度和減速度）當身體質心發(fā)生改變時，迅速調整質心和姿勢，保持身體平衡的過程。例如在行駛的汽車中行走。,協(xié)調,觀察法 協(xié)調實驗,屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,24,屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,25,Brunnstrom運動評價表,Fugl-Meyer 評定法,瑞典學者Fugl-Meyer主要根據(jù)Brunnstrom的觀點，設計了定量化的Fugl-Me

9、yer評價法并于1975年發(fā)表，該量表是一種累加積分量表。專門用于腦卒中偏癱的評測。 其內容包括肢體運動、平衡、感覺、關節(jié)活動度和疼痛五項，共113個小項目，每個小項目分為三級，分別計0分、1分和2分，總分為226分，其中運動功能積分為100分（上肢66分、下肢34分），平衡14分，感覺24分，關節(jié)活動度44分，疼痛44分。 大量的應用研究顯示Fugl-Meyer評價法敏感、可靠，目前已成為應用最多的評價方法。,簡化Fugl-Meyer運動功能評分法,屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,39,功能評定 2,活動能力評定： 1.日常生活活動評定（ADL) ： Barthel 指數(shù) 2.工作生產活動：Val

10、par 工作能力評定 3.功能獨立性評定：FIM 4.休閑娛樂活動：個人興趣評測,MBI,屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,40,屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,41,0-24分 極重度依賴 25-49分 重度依賴 50-74分 中度依賴 75-90分 輕度依賴 91-99分 極輕度依賴,Valpar 工作能力評定,可用于入職培訓和職業(yè)鍛煉，增強就業(yè)者力量、耐力、反應力及靈敏度，提高職業(yè)技能；也可作為能力評測保險判傷的工具。,屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,42,43,FIM量表, FIM在反映殘疾水平或需要幫助量的發(fā)式上比指數(shù) 更詳細、精確、敏感是判斷療效的一個有力指標。 功能獨立性評測(Functional

11、Independence Measure, FIMSM） 是美國康復統(tǒng)一數(shù)據(jù)（UDSMRSM）的數(shù)據(jù)和基礎 。 FIM量表評估的是患者實際殘疾程度，而不是器官和系統(tǒng)障礙程度 不是評估患者按生理功能而論應能做什么，或按條件/環(huán)境而言應能做 什么，而是評估患者現(xiàn)在實際上能做什么。,44,FIM量表,內容 方面項，分別為項運動性ADL和項認知性ADL； 評分采用分制； 總分最高，最低分； 得分依據(jù)：患者的獨立程度，對輔助具或輔助設備的依賴程度以及他人給予的幫助的量。,45,FIM量表,FIM量表,46,屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,47,功能評定 3,語言評定(失語癥；構音障礙) 認知功能評定（MMSE

12、） 心理評定（焦慮；抑郁量表） 吞咽評估,表2-6 飲水試驗及評定 1飲水試驗 能一次飲完，無嗆咳及停頓 分二次飲完，無嗆咳及停頓 能一次飲完，但有嗆咳 分二次飲完，但有嗆咳 有嗆咳，全部飲完有困難 2評定標準 正常范圍：一次飲完，在5秒內 可疑：一次飲完，在5秒以上；分二次飲完 輕度障礙：上述項 中度障礙: 上述項 重度障礙：上述項,吞咽障礙評定,屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,49,康復治療,評定指導治療 修復重建補償適應 正常生活模式異常獨立生活模式,屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,50,屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,51,屈云-腦卒中的基礎與康復,51,神經(jīng)康復-常用的促通技術,51,又稱神經(jīng)發(fā)育療法

13、(neurodevelopmental therapy,NDT)，神經(jīng)生理學療法(Neurophysiological therapy,NPT)，神經(jīng)易化技術，神經(jīng)促進技術,MRP技術（運動再學習技術）,康復治療,一、康復治療原則 1選擇合適的康復時機,一般在生命體征平穩(wěn)48小時。 2康復評定貫穿于腦卒中治療的全過程，包括急性期、恢 復早期（亞急性期）、恢復中后期和后遺癥期。 3康復治療計劃是建立在康復評定的基礎上，由康復治療 小組共同制訂，并在治療方案實施過程中逐步加以修正和完 善。 4康復治療注意循序漸進，要有腦卒中患者的主動參與及 其家屬的配合，并與日常生活和健康教育相結合。 5采用綜合

14、康復治療包括物理治療、作業(yè)治療、言語治 療、心理治療、傳統(tǒng)康復治療和康復工程等。 6. 常規(guī)的藥物治療和必要的手術治療。,第四節(jié) 康復治療,（一）急性期康復治療 腦卒中急性期的康復治療一般是在神經(jīng)內科常規(guī)治療的基礎上，患者病情穩(wěn)定48小時后開始進行。 本期康復治療的目的是預防可能出現(xiàn)的壓瘡、關節(jié)腫脹、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等。 同時，配合患側各種感覺刺激和心理疏導，以及相關的康復治療如吞咽功能訓練，發(fā)音器官運動訓練、呼吸功能訓練等，有助于腦卒中患者受損功能的改善。,（一）急性期康復治療,1 床上正確的體位擺放 ： 患側臥位 見圖2-1 健側臥位 見圖2-2 仰臥位 見圖2-3

15、,第四節(jié) 康復治療,圖2-1 患側臥位,圖2-2 健側臥位,圖2-3 仰臥位,2.床上和床邊活動訓練： Bobath握手 見圖2-6 上肢自助被動運動 見圖2-7 雙側橋式運動 見圖2-8 ，單橋訓練 見圖2-9 活動橋式運動 牽伸軀干?。呵枷?、髖內旋，一手壓患膝，另一手壓肩 牽張腘繩肌 見圖2-10 ，圖2-11 仰臥及俯臥位屈膝運動 起立床訓練 體位轉移訓練：仰臥位的側方移動 ，向健側、患側翻身 床上坐起訓練,圖2-6 Bobath握手,圖2-7 上肢自助被動運動,圖2-8 雙側橋式運動,圖2-9 單橋訓練,圖2-10 牽張腘繩肌,圖2-11 牽張腘繩肌,坐位及平衡訓練 床上坐位 見圖2

16、-12 椅上坐位 放手的位置處固定一個小立柱，讓患者握住立柱 見圖2-13 站立平衡訓練:患肢負重 、坐-站立 、站-坐位 、站立平衡訓練,圖2-12 床上坐位,圖2-13 椅上坐位 握小立柱,3步行訓練 （1）踝關節(jié)選擇性背屈和跖屈運動訓練 （2）加強患側下肢負重和平衡功能訓練 （3）向后方邁步訓練 （4）骨盆和肩胛帶旋轉訓練 （5）上下樓梯訓練 （6）減重步行訓練 4作業(yè)性治療活動 5輔助器具的應用,屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,69,O T,屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,70,O T,屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,71,O T,屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,72,O T,屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,73,

17、O T,屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,74,O T,屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,75,P&O,屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,76,PT,屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,77,PT,屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,78,PT,感覺障礙的康復治療,感覺訓練基本原則： 施加感覺刺激時，必須防止刺激造成的痙攣加重為獲得最佳治療效果必須取得患者的合作 充分思想準備，感覺恢復不可能在短時間出現(xiàn) 同一動作或同一刺激需反復多次，還要注意不能頻繁更換訓練工具 根據(jù)患者感覺障礙的程度選擇適當?shù)挠柧毞椒ê陀柧毠ぞ?，訓練要循序漸進、由易到難、由簡單到復雜,觸摸木箱中放置的圓球、方塊 視覺代償 上肢運動功能的訓練時在木釘外加材料 患側上肢負

18、重訓練時在支撐面下鋪墊材料 位置覺障礙和運動覺障礙結合訓練 書寫練習 劃曲線、用線格紙?zhí)碜?感覺訓練內容：,屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,81,感覺功能康復,感覺重塑訓練 脫敏技術 感覺再教育,屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,82,感覺重塑訓練,是指通過系統(tǒng)、科學的訓練方法，讓患者重塑損傷后的感覺，包括脫敏技術和感覺再教育等。 目的就是促使大腦重新理解改變了的信號。,屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,83,1感覺過敏,感覺過敏（hyperesthesia） 輕微刺激引起強烈感覺 感覺閾值降低,屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,84,脫敏技術 （desensitization approach）,又稱感覺抑制法 通過反復

19、、系統(tǒng)的訓練，提高患者感覺閾值 脫敏技術方法： 材質刺激法 堅果摩擦法 溫度刺激法,屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,85,2感覺過度,感覺過度（hyperpathia） 刺激后，經(jīng)過潛伏期后感受到強烈的、定位不明確的，并向四周擴散的不適和疼痛感覺,屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,86,感覺再教育,發(fā)展中樞感知能力 重塑感覺準確性,屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,87,感覺再教育四階段,感知 分辨 記憶 回憶,屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,88,分辨溫度高低（冷或熱）,屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,89,分辨物體形態(tài)（大或?。?屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,90,分辨物體形狀（球形或方形）,屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,91,分

20、辨物體長度（長或短）,屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,92,分辨物體重量（重或輕）,屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,93,分辨物體質地（粗糙或平滑）,屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,94,分辨物體硬度（硬或軟）,屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,95,分辨物體材料（木或金屬）,屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,96,手部感覺的訓練,(1)保護覺 以視覺代觸覺識別物品。 (2)位置覺：先后在直視與閉眼時以筆刺激手指，判斷刺激的位置。,屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,97,(3)動靜態(tài)觸覺 先后在直視與閉眼 以筆在手指上滑動與按壓、判斷感覺。 (4)振動覺：以128Hz與256Hz音叉反復刺激手指。,屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,98,(5

21、) 兩點辨別覺 兩腳規(guī)針尖距離由10mm 逐漸縮小至2mm，先直視后閉眼。 (6)物體分辨覺：在直視與閉眼讓患者觸摸不同大小、形狀的物品。,屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,99,康復流程疼痛,消腫 訓練關節(jié)的伸屈 促進血液循環(huán) 促進組織修復 抬高痛閾,言語障礙的康復,經(jīng)典療法或刺激療法 失語癥的康復是促進和刺激言語 直接訓練針對損害的言語，根據(jù)失語癥評定的主要障礙（如表達、流利性、復述、理解、執(zhí)行指令、命名、閱讀、書寫等）針對性進行治療，在發(fā)音練習中針對舌尖音、舌中音、舌后音的缺陷進行練習等 間接訓練針對訓練內容進行 實用交流能力訓練等 構音障礙的康復 積極訓練舌肌、口面部肌肉和呼吸 言語失用癥康復

22、 用暗示、提醒、放松等心理治療，用旋律性語言先讓患者開口，逐漸過渡到詩詞和普通語言,吞咽障礙的康復,腦卒中引起的吞咽障礙在進食全過程中的任何一期均可發(fā)生，但在咽喉期引起誤咽對生命的威脅是最直接的。 腦卒中吞咽障礙涉及到復雜的神經(jīng)調節(jié)、控制、呼吸功能、消化功能、認知功能、心理功能、全身情況等多種因素 康復治療原則分別為功能訓練、功能代償、食物及進食適應。,認知障礙的康復,6方面治療： 邏輯思維 分析綜合 交流表達 數(shù)據(jù)計算 記憶訓練 社會活動,心理障礙的康復,卒中后心理障礙主要是抑郁癥 治療主要涉及認知-行為心理治療 藥物治療 -氟西?。ò賾n解）1020mg每日1次 -羅帕西汀（賽樂特）1020mg每日1次 -舍曲林（sertraline）50mg每日1次,屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,104,康復規(guī)范化流程圖,屈云-腦卒中康復治療規(guī)范,105,