直腸癌的護理,10/16/2019,熟悉直腸癌的病因及 臨床表現(xiàn),掌握直腸癌的手術(shù)期護理,了解慢性支氣管炎疾病護理,查房目標,10/16/2019,4床 陳德友 男 77歲 住院號：201235554 文化程度：初中 職業(yè)：務(wù)農(nóng),病史匯報,10/16/2019,患者系“大便帶血20日” 腸鏡示：直腸癌， 為求進一步治療，于2012-12-17 8時26分 門診擬“直腸癌”收住我科,病史匯報,10/16/2019,社會支持系統(tǒng)：良好 心理狀況：佳 日常生活功能評估：100分， 營養(yǎng)評估:0分， 皮膚完整性評估:23分， 住院病人跌倒/墜床危險因子評估:1分,病史匯報,10/16/2019,入院評估： T:36.5，P:75次/分，R:20次/分， BP:140/100mmHg，身高:170cm，體重：60kg。 過敏史：無 既往史：結(jié)腸癌手術(shù)2次（其中第二次結(jié)腸癌術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸有多發(fā)息肉，進一步追問家族史發(fā)現(xiàn)其子有過結(jié)腸息肉及惡病變史，故考慮系家族性息肉病致惡變所致，家族性息肉有反復(fù)惡變傾向，此次擬再次行手術(shù)治療）高血壓病史（自備降壓藥物不詳；）支氣管炎病史十余年。,病史匯報,10/16/2019,輔助檢查,10/16/2019,實驗室檢查,10/16/2019,實驗室檢查,10/16/2019,患者于12月24日在全麻下行直腸癌根治術(shù),術(shù)后診斷：直腸癌，術(shù)后病理：直腸癌;ICU監(jiān)護治療，12月25日返回病房，術(shù)后遵醫(yī)囑予抗感染、止血、營養(yǎng)、補液等對癥支持治療 術(shù)后帶回保留導(dǎo)尿管、盆腔引流管、胃管，深靜脈導(dǎo)管各一根，引流管情況見下表,病史匯報,患者無腹脹 腹痛胃管無明顯液體引出 于12.26拔除,10/16/2019,10/16/2019,護理查體,10/16/2019,直腸癌是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間 的癌，是消化道常見的惡性腫瘤，占消化道癌的第二位。,定義及流行病學(xué)特點,10/16/2019,直腸解剖和生理特點,10/16/2019,遺 傳 因 素,腺 瘤 癌 變,飲 食 因 素,病 因,10/16/2019,分型,腫 塊 型,潰 瘍 型,浸潤 型,10/16/2019,腫塊型 浸潤型 潰瘍型,10/16/2019,直腸癌的轉(zhuǎn)移途徑有哪些呢？,10/16/2019,淋巴轉(zhuǎn)移（最常見）,直接蔓延,種植轉(zhuǎn)移,血行轉(zhuǎn)移,病理 擴散和轉(zhuǎn)移途徑,主要轉(zhuǎn)移途徑,門靜脈肝；髂靜脈-肺骨腦,10/16/2019,頻繁便意、便前肛門下墜、 里急后重和排便不適感。 晚期下腹部痛,classification,item,粘液血便,最常見，80%-90%病人早期即有，癌腫破潰后，血性和粘液性大便。嚴重時膿血便,腸蠕動亢進、腹痛、腹脹、 糞便變細、排便困難 等慢性腸梗阻癥狀,直腸刺激癥狀,糞便變細 排便困難,臨床表現(xiàn),10/16/2019,輔助檢查,10/16/2019,1.直腸指檢 ：診斷直腸癌的最直接和主要的方法 2.大便隱血試驗：高危人群的初篩方法及普查手段 3 內(nèi)鏡檢查：是診斷腸癌最有效、可靠的方法,輔助檢查,10/16/2019,手術(shù)切除為主，輔以化療、 放療等綜合治療。,治療原則,10/16/2019,直腸癌根治術(shù)：癌腫及其兩端足夠腸段、受累器官的全部或部分及周圍可能被浸潤的組織。 包括：腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（MILES手術(shù)）、經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（DIXON術(shù)），經(jīng)腹直腸癌切除，近端造口，遠端封閉手術(shù)（Hartmann）,直腸癌根治術(shù),10/16/2019,又稱為腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，此種手術(shù)在原則上適用于腹膜返折以下的直腸癌。于左下腹行永久性人工肛門。,Miles手術(shù),10/16/2019,直腸癌腹會陰聯(lián)合切除范圍,10/16/2019,適用于癌腫下緣距齒狀線5CM以上的直腸癌 優(yōu)點：保留了正常肛門及肛門括約肌,Dixon手術(shù),10/16/2019,10/16/2019,適用于因全身一般情況很差，不能耐受Miles手術(shù)或因急性梗阻不宜行Dixon手術(shù)的直腸癌病人,Hartmann,10/16/2019,10/16/2019,放療 化療 局部介入等治療,2.非手術(shù)治療,10/16/2019,這位患者手術(shù)了，術(shù)前應(yīng)該關(guān)注哪些呢？,10/16/2019,P 12月21日 焦慮 ： 與擔(dān)心預(yù)后有關(guān) I 1、熱情接待患者，介紹環(huán)境，床位醫(yī)生、護士，使 病人盡快熟悉環(huán)境 2、為病人提供一個安全舒適的休息環(huán)境 3、鼓勵患者表達自己的感受、想法，并及時回應(yīng) 4、介紹手術(shù)成功病例及主刀醫(yī)生技術(shù)水平,12月23日 O1:患者情緒平穩(wěn)接受手術(shù),10/16/2019,P2 12月21日 知識缺乏：缺乏術(shù)前準備的相關(guān)知識 I 1、向患者及家屬介紹術(shù)前準備意義及配合方法 2、告知患者術(shù)前注意保暖，預(yù)防感冒咳嗽 3、呼吸功能鍛煉 訓(xùn)練腹式呼吸 4、按時服用降壓藥 定時監(jiān)測血壓變化 5、協(xié)助完善相關(guān)檢查及腸道準備，訓(xùn)練床上使用便 器,12月23日 O2：患者掌握手術(shù)前的相關(guān)知識，并積極配合治療,10/16/2019,P1 有生命體征改變的危險,P3 引流管的護理,術(shù)后護理問題,P2 高血壓的護理,P4 疼痛,10/16/2019,P5清理呼吸道低效：與痰液粘稠懼怕切口疼痛不敢咳嗽有關(guān),P7皮膚完整性受損：與長期臥床有關(guān),術(shù)后護理問題,P6自理能力下降與手術(shù)創(chuàng) 傷、管道牽拉有關(guān),10/16/2019,P8 自我形象紊亂 心理護理 與造口開放 及排便方式改變 有關(guān),P9體溫升高與呼吸道感染有關(guān),10/16/2019,P1 12月25日 有生命體征改變的危險 I 1、術(shù)后予心電監(jiān)護，吸氧，嚴密監(jiān)測生命體 征變化，及時通知醫(yī)生 2、按時巡視病房，傾聽患者主訴 3、觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量 4、遵醫(yī)囑予止血、補液、抗感染對癥治療 5、觀察患者切口有無滲出,12月27日 O1：患者生命體征平穩(wěn)，停心電監(jiān)護,術(shù)后護理,10/16/2019,P2 12月25日 高血壓的護理 I 生命體征監(jiān)測 遵醫(yī)囑建立靜脈通道 應(yīng)用降壓藥物 按時服用降壓藥 勿隨意增減劑量 隨意停藥 控制緊張心情 保持心情舒暢按時巡視病房，傾聽患者主訴 營養(yǎng)補充,術(shù)后護理,O2： 12月26日患者術(shù)后血壓維持予（140-130mmhg-72-78mmhg）,醫(yī)囑予NS30ml+硝酸甘油30mg靜脈泵入,10/16/2019,P3 :12月25日 引流管的護理 I 1 、 向患者及家屬交代各引流管的位置及意義，防患者自行拔管 2 、妥善固定各引流管，勿牽拉、扭曲、受壓，定時擠壓引流管，保持通暢 3 、觀察引流液的量、色、性狀并記錄 4 、每日在無菌操作下更換引流袋 5 、勿將引流袋放置高于引流口的位置，防逆行感染,O3：12月31日 引流管予拔除,術(shù)后護理,10/16/2019,P4 12月25日 疼痛 I 1、向患者及家屬說明疼痛的原因及持續(xù)時間 2、指導(dǎo)病人采取減輕疼痛的方法，如何按壓傷口進行有效咳嗽 3、家屬及其醫(yī)務(wù)人員給予必要的關(guān)心和支持，鼓勵其戰(zhàn)勝疼痛 4、藥物止痛，使用鎮(zhèn)痛泵，必要時給予止痛劑,12月26日 O4:患者疼痛較前減輕,術(shù)后護理,10/16/2019,P5 12月25日 清理呼吸道低效： 與痰液粘稠懼 怕切口疼痛不敢咳嗽， 既往有支氣管炎病史有關(guān) I 1、遵醫(yī)囑霧化吸入一天兩次,止咳化痰對癥治療 2、指導(dǎo)病人有效咳嗽，指導(dǎo)其做深呼吸,如何保護 切口進行咳嗽。 3、指導(dǎo)病人多翻身活動，協(xié)助并教會家屬叩背利于痰液的咳出 4、禁止病室內(nèi)吸煙，維持適宜的病室環(huán)境。 5、注意保暖，嚴防呼吸道感染,2013年1月16日 O5:患者既往有慢支病史,術(shù)后護理,10/16/2019,P6 12月25日 自理能力下降與手術(shù)創(chuàng)傷、管道牽拉有關(guān) I 1、按時巡視病房，滿足病人所需 2、做好病人基礎(chǔ)生活護理 3、將所需物品放置病人隨手可及處 4、實施全程托護，協(xié)助日常生活 5、鼓勵早期下床活動，逐漸恢復(fù)自理,2013年1月5日 O6：患者生活部分自理,術(shù)后護理,10/16/2019,P7 12月25日 有皮膚完整性受損： 與術(shù)后長期禁食，臥床有關(guān) I 1 、給予每2小時翻身一次，防止局部長期受壓 2、 遵醫(yī)囑補液營養(yǎng)支持治療 3 、保持床單位清潔干燥，加強生活護理,2013年1月5日 O7患者骶尾部皮膚完好全身皮膚及床單位清潔,術(shù)后護理,10/16/2019,P8 12月26日 自我形象紊亂 與造口開放及排便方式改變有關(guān) I 向患者宣教：1 社交如常進行 2 告知患者外出時，不會影響形象 3 介紹積極參加造口聯(lián)誼會， 增強患者信心 4 指導(dǎo)其正確使用更換造口袋 5 健康教育 飲食指導(dǎo),2013年1月5日 O8：患者自我形象紊亂得以糾正， 接受造口排便方式,術(shù)后護理,10/16/2019,P9 1月1日 體溫升高考慮予呼吸道感染有關(guān) I 1. 密切監(jiān)測體溫變化 2. 遵醫(yī)囑按時應(yīng)用抗生素 3. 指導(dǎo)有效咳嗽，鼓勵自主咳痰 按時予霧化吸入 4. 溫水擦浴，注意保護切口敷料干燥 5. 加強營養(yǎng)，增強機體免疫力,2013年1月8日 O9：患者體溫維持在正常范圍,術(shù)后護理,10/16/2019,1.有皮膚完整性受損的危險 協(xié)助病人翻身，鼓勵床上活動，觀察患者 受壓皮膚，至今無皮膚受損的發(fā)生 2.有切口感染的危險 觀察腹部切口敷料滲 出情況，遵醫(yī)囑抗感染治療 3.下肢靜脈血栓 抬高下肢，給予按摩，至今無下肢靜脈血栓形成,潛在并發(fā)癥,10/16/2019,4 墜積性肺炎 協(xié)助翻身拍背，鼓勵咳嗽 5 口腔炎 做好口腔護理 至今沒有口腔炎的發(fā)生 6 吻合口瘺 注意觀察引流情況 至今沒有吻合口樓的的發(fā)生,潛在并發(fā)癥,10/16/2019,1.心理護理 安慰病人，鼓勵病人說出自身感受。尊重并保護病人隱私，在更換造口袋時注意用屏風(fēng)遮擋,造口的護理,10/16/2019,2.造口觀察,造口于術(shù)后23d，腸蠕動恢復(fù)開放，注意觀察腸粘膜情況，有無腸管壞死，感染等現(xiàn)象。腸管壞死顏色變暗，發(fā)紫變黑等。造口感染可有膿性滲出物，病人體溫往往升高。,10/16/2019,3.保護腹壁切口及造口周圍皮膚,造口開放前處于鉗閉狀態(tài)，造口外須用凡士林紗布或生理鹽水覆蓋，注意及時更換滲濕的敷料。 開放造口后，使用康樂保造口袋防止造口流出物污染周圍皮膚。每天用生理鹽水清潔造口。,10/16/2019,4. 飲食指導(dǎo),注意飲食衛(wèi)生，避免引起腹瀉，腹脹或便秘食物的攝入。如：生冷，腐敗食物以及豆制品等，也須控制過多粗纖維食物的攝入。,10/16/2019,5.造口并發(fā)癥的護理,(1) 造口狹窄 術(shù)后瘢痕攣縮所致，可有停止排便， 排氣等癥狀 （2）造口腸管壞死 注意觀察造口腸管粘膜 （3）便秘 可予以緩瀉劑或低壓灌腸處理， 注意飲食預(yù)防。,10/16/2019,知識點講解,10/16/2019,慢性支氣管炎,10/16/2019,10/16/2019,慢性支氣管炎（慢支）是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。,慢性支氣管炎,一 概念,10/16/2019,特征：咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過程。 發(fā)病情況：患病率3.2%，老 年人多見，常并發(fā)阻塞性肺 氣腫，肺源性心臟病。,10/16/2019,（一）外因 1、理化因素：常為慢支的誘 發(fā)病因之一。,二、病因,10/16/2019,2、吸煙：慢支的密切 相關(guān)因素。 3、感染因素：是慢支發(fā)生、發(fā)展 的重要因素。 4、過敏因素 5、氣候：寒冷常 為慢支發(fā)作的 重要原因和誘因。,10/16/2019,（二）內(nèi)因 1、呼吸道局部防御及免疫功能減低 2、植物神經(jīng)功能失調(diào)。 3、遺傳因素。 綜上所述，當(dāng)機體抵抗力減弱時，氣道存在不同程度敏感性（易感性）的基礎(chǔ)上有一種或多種外因的存在，長期反復(fù)作用，可發(fā)展成為慢支。,10/16/2019,（一）癥狀 1、起?。憾嗑徛鸩?，病程較 長，反復(fù)急性發(fā)作而加重。 2、咳嗽：咳嗽嚴重程度視病情 而定。 一般晨間咳嗽較重，白天較輕，晚間睡前有陣咳或排痰。,三、臨床表現(xiàn),10/16/2019,3、咳痰：痰液一般為白色粘液或漿液泡沫性，偶可帶血。 4、喘息或氣急：喘息性慢支有支氣管痙攣，可引起喘息，常伴有哮鳴音。,10/16/2019,（二）體征 早期可無異常體征，急性發(fā)作期肺部常有散在的干、濕羅音。 喘息型發(fā)作期，肺部可聽到哮鳴音和呼氣延長。 （三）臨床分型和分期 分型：單純型、喘息型。,10/16/2019,1、急性發(fā)作期：指在一周內(nèi)出現(xiàn) 膿性或粘液性痰，痰量明顯 增加, 或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn), 或“咳”、“痰”、“喘”等癥狀任 何一項明顯加劇。,分期：,10/16/2019,2、慢性遷延期:指有不同程度的 “咳”、“痰”、“喘”癥狀 遷延一個月以上者。 3、臨床緩解期: 經(jīng)治療或臨床緩解， 癥狀基本消失或偶有輕微 咳嗽少量痰液, 保持2個月以上者。,10/16/2019,1、X線檢查 2、呼吸功能檢查 3、血液檢查 4、痰液檢查,四、實驗室及其他檢查,10/16/2019,1、咳嗽、咳痰或伴喘息,每年發(fā)病3個月,連續(xù)2年或以上者 。 2、每年發(fā)病不足3個月,而有明確 的客觀檢查依據(jù)(如X線、呼吸 功能測定等)者亦可診斷。 3、能排除其他心、肺疾病者。,五、診斷要點,10/16/2019,1、急性發(fā)作期 控制感染：常用的抗生素有青霉素G、紅霉素、 頭孢菌素類等。 （2）祛痰鎮(zhèn)咳：主要是改善癥狀。氯化銨合劑、溴已新。 （3）解痙平喘：常選用氨茶堿、 舒喘靈（沙丁胺醇）等 。 （4）氣霧療法,六、治療要點,10/16/2019,2、緩解期 （1）堅持鍛煉身體 。 （2）重視感冒的防治 。 （3）繼續(xù)藥物治療。 （4）扶正固本 。 （5）戒煙。 （6）多食維生素A。,10/16/2019,1、預(yù)防感冒 2、飲食調(diào)攝 3、腹式呼吸 4、避毒消敏,八、保健指導(dǎo),10/16/2019,5、冬病夏治 ：外貼消喘膏 每次敷貼2天，35天換一次 ， 3次為一個療程，每年一個療程，連續(xù)3年夏季敷貼。 6、適當(dāng)休息 7、堅持鍛煉,10/16/2019,思考題： 為什么慢性支氣管炎病人的痰 量以夜間或清晨較多？,10/16/2019,因為夜間睡眠后，迷走神經(jīng)相對興奮，支氣管腺體分泌相對增多，管腔內(nèi)痰液滯留導(dǎo)致夜間痰量增多。起床后由于體位改變和痰液流動，反射性的咳出大量痰液，所以清晨痰量也增多。,10/16/2019,謝謝,