膀胱癌術(shù)后護(hù)理查房 2017年08月10日,修水縣婦幼保健院 xiushuixianfuyoubaojianyuan,外科 護(hù)理單元,膀胱為錐體形囊狀肌性器官，為一貯存尿液的器官。 膀胱容量為300500ml尿液。 膀胱壁分為四層：漿膜層、肌肉層、粘膜下層、和粘膜層。,疾病知識(shí)介紹,膀胱癌是指來源于膀胱壁上皮組織和間質(zhì)組織的惡性腫瘤。泌尿系統(tǒng)中最常見。占我國泌尿生殖系腫瘤發(fā)生率第一位。 膀胱癌可發(fā)生于任何年齡，甚至是兒童，高發(fā)年齡是50-70歲，男性膀胱癌發(fā)病率為女性的3-4倍。,病因,病因復(fù)雜，既有內(nèi)在的遺傳因素，又有外在的化學(xué)因素。較為明確的兩大治病危險(xiǎn)因素為吸煙和職業(yè)接觸芳香胺類。,臨床表現(xiàn),血尿：通常表現(xiàn)為無痛性、間歇性、肉眼全程血尿 ，少數(shù)為鏡下血尿 膀胱刺激癥狀：表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛和排尿困難 轉(zhuǎn)移癥狀 全身癥狀,診斷,1.癥狀和體征：年齡40歲以上出現(xiàn)血尿和尿頻等癥狀應(yīng)考慮膀胱癌可能。 2.臨床檢查：常規(guī)的全身體格檢查。 3.實(shí)驗(yàn)室檢查： 血液生化：血常規(guī)和肝腎功能等。 尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，是診斷膀胱癌的首選方法。 。,4.膀胱鏡檢查：膀胱鏡觀察病變部位和范圍，確定臨床分期，并取病理活檢，是診斷膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)。 5.影像學(xué)檢查： 胸正側(cè)位片； 腹盆腔CT或MRI：腹部和盆腔CT或MRI檢查可確定腫瘤侵犯范圍，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移等。,治療,適用于腫瘤只浸潤(rùn)黏膜或黏膜下層，惡性程度較低基蒂較細(xì)的乳頭狀瘤； 適用于范圍局限的浸潤(rùn)性癌；腫瘤距膀胱頸部3cm以上；,1、經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)：,2、膀胱部分切除術(shù)：,Tis 原位癌 Ta 無浸潤(rùn)的乳頭狀癌 T1 浸潤(rùn)黏膜固有層 T2 浸潤(rùn)肌層 T3 浸潤(rùn)膀胱外脂肪組織 T4 浸潤(rùn)?quán)徑K器,對(duì)于膀胱腫瘤范圍大，多發(fā)腫瘤、腫瘤侵犯淺肌層以上、復(fù)發(fā)腫瘤及位于膀胱三角區(qū)的腫瘤，不宜作局部切除者；腫瘤位于膀胱三角區(qū)附近；或者位于膀胱頸部的浸潤(rùn)性腫瘤，均應(yīng)采用全膀胱切除術(shù)。,3、膀胱全切術(shù):,膀胱全切術(shù)的手術(shù)范圍,全膀胱切除術(shù)在男性是將膀胱、前列腺和精囊一并切除，在女性是將膀胱和尿道一并切除。根治性全膀胱切除男性是整塊切除膀胱、前列腺、精囊、盆腔腹膜、盆腔側(cè)壁和血管的周圍組織（包括淋巴結(jié)和淋巴管）；在女性則另外包括闊韌帶、子宮、子宮頸和部分陰道。,膀胱全切手術(shù)方式,輸尿管皮膚造口術(shù) 回腸代膀胱術(shù) 直腸膀胱術(shù) 乙狀結(jié)腸膀胱術(shù),患者，陳和菊，女，65歲。 膀胱癌切除術(shù)后13天，畏寒發(fā)熱1天。 患者家屬代訴13天前因膀胱癌在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院行腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)+回腸膀胱手術(shù)，術(shù)后住院治療一周好轉(zhuǎn)出院，在當(dāng)?shù)卦\所繼續(xù)予以抗炎等治療（具體用藥不詳）；1天前開始無明顯誘因出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，體溫最高時(shí)38.5，于今日就診我院，門診以“膀胱切除術(shù)后”收入我科?；颊呓鼇砩裰厩澹袂芳?，睡眠飲食差，無惡心嘔吐，無胸悶氣逼，無咳嗽咳痰，無腹痛腹脹，小便造瘺術(shù)后改變，大便正常，體重?zé)o異常增減。 既往史：既往身體一般，高血壓病史4年余，一直規(guī)律服用利血平降壓治療；糖尿病史4年余，一直規(guī)律服用降糖藥（具體不詳）；子宮脫垂病史1月余；否認(rèn)乙肝，結(jié)核等傳染病史，無輸血史，無藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。,體格檢查：T:38.2 P:86次/分 R:20次/分 BP:110/70mmHg 發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等，急性面容，自動(dòng)體位，步入病房，神志清楚，精神欠佳，面色蒼白，瞼結(jié)膜蒼白，感疲乏無力；腹部術(shù)后改變，右側(cè)可見瘺口及引流袋，引流通暢；腹軟，無壓痛及反跳痛，切口愈合可。,驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞 20.48109/L,紅細(xì)胞 3.211012/L,血紅蛋白 88g/L，單核細(xì)胞數(shù) 1.09109/L,中性粒細(xì)胞比率 86%，淋巴細(xì)胞比率 8.5%；超敏C反應(yīng)蛋白 230.11mg/L。生化檢查：肌酸激酶 11.75U/L，葡萄糖 8.25mmol/L，血清鈉 133.80mmol/L，血清氯 91.50mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 122.3U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 111.0U/L，總膽紅素 26.41umol/L，直接膽紅素 17.34umol/L，堿性磷酸酶 576.67U/L，谷氨酰氨轉(zhuǎn)肽酶 190.02U/L，血清總蛋白 62.23g/L，白蛋白 35.20g/L，前白蛋白 91.19mg/L。尿常規(guī)：膽紅素 +1，尿潛血 +2個(gè)/ul，白細(xì)胞 +2 潛血+2個(gè)/ul，蛋白質(zhì) +2mg/L. 彩超：脂肪肝、肝內(nèi)膽管結(jié)石、脾臟稍大、 DR：胸腔積液、胸膜肥厚,護(hù)理診斷（病人現(xiàn)存、潛在的護(hù)理診斷或問題和診斷依據(jù)）,P1體溫過高 與感染有關(guān) P2體液失衡 與發(fā)熱、低蛋白血癥有關(guān) P3自我形象紊亂 與膀胱全切除尿流改道、造瘺口或引流裝置的存在，不能主動(dòng)排尿有關(guān)。 P4潛在的并發(fā)癥 出血、感染。,護(hù)理措施與效果評(píng)價(jià),P1體溫過高：與感染有關(guān) 目標(biāo)：體溫恢復(fù)正常 護(hù)理措施： 1、降低體溫，體溫39？以上，可選用物理降溫或藥物降溫，行降溫措施30分后復(fù)查體溫。 2、保暖：體溫上升期，應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)室溫，注意保暖，必要時(shí)可飲熱飲料。 3、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分：給予高熱、高蛋白、高維生素易消化人流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)病人少吃多餐、多飲水，補(bǔ)充水分。 4、教會(huì)正確測(cè)量體溫人方法、簡(jiǎn)易的物理降溫方法，以及休息、營(yíng)養(yǎng)、飲水清潔的重要性。 效果評(píng)價(jià)：病人體溫正常。,護(hù)理措施與效果評(píng)價(jià),P2體液失衡：與發(fā)熱、低蛋白血癥有關(guān)。 目標(biāo)：體液恢復(fù)平衡 護(hù)理措施： 1、維持充足的體液量，遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體。 2、嚴(yán)密觀察病情變化、嚴(yán)格按治療補(bǔ)充液體、切忌過量過快。遵醫(yī)囑輸入血漿、白蛋白。 3、維持皮膚和黏膜的完整性。加強(qiáng)生活護(hù)理，保持皮膚清潔干燥和床單位的整潔、干凈、翻身避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，防止壓瘡發(fā)生。,護(hù)理措施與效果評(píng)價(jià),P3自我形象紊亂 與膀胱全切尿流改道、造瘺口或引流裝置的存在，不能主動(dòng)排尿有關(guān)。 目標(biāo)：病人能接受自我形象改變的現(xiàn)實(shí)。 護(hù)理措施 1、幫助病人接受自我形象改變的認(rèn)識(shí)好護(hù)理解釋尿流改道的重要性，告知病人尿流改道膀胱癌治療的一部分，有助治療的徹底性，通過護(hù)理和訓(xùn)練，能逐步適應(yīng)術(shù)后改變。 2、輸尿管皮膚造口和回腸膀胱壁造口的護(hù)理：保證造瘺處清潔，敷料滲濕后及時(shí)更換，保證內(nèi)支撐起流管固定牢靠且引流管引流通暢。在回腸內(nèi)置導(dǎo)尿管者，需經(jīng)常沖洗，防止黏液堵塞。 3、指導(dǎo)病人自行定期更換集尿帶。,護(hù)理措施與效果評(píng)價(jià),P4潛在的并發(fā)癥 出血、感染 目標(biāo)：病人未發(fā)生出血及感染。 1、膀胱癌根治+回腸膀胱手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后可能發(fā)生出血。密切血壓、脈搏。 2、預(yù)防感染：觀察體溫變化情況；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持切口清潔，敷料滲濕上及時(shí)更換；保持引流管通暢及牢靠的固定。應(yīng)用廣譜抗菌類藥物預(yù)防感染。如有體溫升高，引流物為膿性并有切口疼痛，多提示有感染，應(yīng)通知醫(yī)生。,4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持：給予氨基酸、白蛋白等靜脈營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充維生素。做好飲食指導(dǎo)，患者通氣無腹脹后可逐漸由流食過渡到半流質(zhì)、軟食、普食，患者剛通氣時(shí)避免易產(chǎn)氣的食物如牛奶、豆?jié){等。,5、 造口的護(hù)理 密切觀察腹 壁造口粘膜的血運(yùn)情況，如出現(xiàn) 造口粘膜出血，顏色變紫或發(fā) 灰、發(fā)黑，造口回縮，應(yīng)及時(shí) 向醫(yī)生匯報(bào)處理 。及時(shí)更換敷 料,保護(hù)造瘺口周圍皮膚,以免浸漬發(fā)炎。,6、心理護(hù)理：護(hù)士一方面要細(xì)心和耐心 ,深入了解病人的心理狀態(tài) ,安慰、 支持和鼓勵(lì)病人。另一方面要聯(lián)合家屬一起做好病人的心理護(hù)理;同時(shí)鼓勵(lì)病人盡早動(dòng)手學(xué)習(xí)改道術(shù)的護(hù)理方法 ,促進(jìn)其心理康復(fù) ,提高其重返社會(huì)的信心。,健康宣教,1、養(yǎng)成定時(shí)排尿的習(xí)慣 做腸子做成的新膀胱對(duì)尿脹的感覺要差一些，為避免新膀胱裝尿過多（過度充盈），引起膀胱容量過大和過多的廢物吸收，需要定時(shí)排尿。根據(jù)喝水和尿量的多少?zèng)Q定排尿的時(shí)間，一般23小時(shí)排尿一次即可。 2、適當(dāng)飲水 每天要保證足夠的尿量，以便能夠?qū)Ⅲw內(nèi)的廢物完全排出來，尿量多也有助于新膀胱內(nèi)粘液的排出。但是應(yīng)避免在短時(shí)間過多喝水和產(chǎn)生大量的尿液，這樣有可能誘發(fā)腎積水。多次適量喝水，保持比較穩(wěn)定的尿量比較好。,健康宣教,3、 訓(xùn)練新膀胱的排尿功能 適應(yīng)膀胱容量的變化 剛做成的新膀胱一般容量比較小，特別是為了減少對(duì)消化道和消化功能的影響，采用改良的新膀胱，用來做新膀胱的腸子比以前短1/3，現(xiàn)在的新膀胱容量開始時(shí)一般都比較小，會(huì)有尿頻的現(xiàn)象，但隨著時(shí)間推移，新膀胱的容量會(huì)逐漸變大，一般術(shù)后3到6個(gè)月后，逐漸可以達(dá)到300到400毫升， 維持在這樣的狀態(tài)就很理想了。 訓(xùn)練尿道的控尿能力 由于在膀胱切除的時(shí)候，與膀胱連在一起的近端尿道（即后尿道）也被切除了，尿道控制尿液的能力受到影響，再加上新膀胱的容量小，手術(shù)后早期會(huì)有尿頻甚至尿失禁的現(xiàn)象。堅(jiān)持做提肛訓(xùn)練，可以增強(qiáng)尿道控制尿液的能力。 訓(xùn)練新膀胱排尿 新膀胱排尿主要靠?jī)蓚€(gè)方面，第一、排尿的時(shí)候尿道要主動(dòng)放松開放，第二、用腹部壓力來增加新膀胱內(nèi)的壓力，兩方面協(xié)調(diào)，才能順暢排尿。所以每次排尿的時(shí)候要用意念放松尿道，然后用雙手掌持續(xù)按住肚臍以下的腹部加壓。一般坐在坐廁上拉尿容易放松尿道。如果新膀胱內(nèi)的尿液排不干凈，排尿后走動(dòng)幾下，緊接著再排一次。,健康宣教,4、要定期檢測(cè)膀胱容量和膀胱殘余尿量 如果膀胱容量過大或膀胱內(nèi)的殘余尿量過多，不僅影響新膀胱的功能，也增加尿液中廢物的吸收，需要定期測(cè)量新膀胱容量和新膀胱殘余尿量（一般用B超測(cè)量）。過多的話一定要找手術(shù)醫(yī)生或泌尿?qū)？漆t(yī)生處理 5、定期檢測(cè)腎臟功能 由于殘余尿量過多和輸尿管與新膀胱連接部分的梗阻，輸尿管和腎臟可能出現(xiàn)積水和功能障礙，因此需要終身檢測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)問題需要及時(shí)處理。 6、定期回醫(yī)院復(fù)查 新膀胱手術(shù)后病人在出院后的第1個(gè)月，每?jī)芍苄枰鲆淮文I輸尿管和新膀胱的B超檢查，了解腎和輸尿管有無擴(kuò)張積水，新膀胱容量和殘余尿量情況；第2月起每個(gè)月復(fù)查一次，如沒有問題，半年后每3個(gè)月檢查一次，兩年后每半年復(fù)查一次，直至終身。復(fù)查的時(shí)候還要告訴醫(yī)生白天和晚上排尿情況，控尿情況，以及飲食和睡眠情況。 7、飲食注意事項(xiàng) 避免煎、炸、辣、刺激性食物，適當(dāng)控制蛋白性食物，因?yàn)檫^多的蛋白飲食會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān)，長(zhǎng)期如此會(huì)影響腎功能，多進(jìn)食新鮮蔬菜水果，以便補(bǔ)充足夠的維生素和微量元素，維持身體的日常需要。,出院后造口護(hù)理： 出院前評(píng)估患者的造口護(hù)理能力，指導(dǎo)和關(guān)注患者的造口護(hù)理情況，使患者逐漸適應(yīng)造口，由被動(dòng)護(hù)理變?yōu)橹鲃?dòng)護(hù)理。 a、選擇寬松柔軟的衣服，避免過緊衣物和腰帶對(duì)造口的壓迫； b、飲食：均衡飲食，多食酸性食物，多飲水，保持日尿量1500-2000ml； c、沐浴：淋澡前在造口底盤和皮膚接觸處封上一圈防水膠帶，也可佩戴或除下造口袋直接淋浴，淋浴后更換新的造口袋； d、運(yùn)動(dòng)：平時(shí)參加一些不劇烈的活動(dòng)，避免身體緊密接觸和使腹壓過度增加的活動(dòng)，防止輸尿管支架管移位或滑脫； e、指導(dǎo)患者每3個(gè)月到院更換輸尿管支架管。,Thank You !,資料可以編輯修改使用 學(xué)習(xí)愉快！,課件僅供參考哦， 實(shí)際情況要實(shí)際分析哈！,感謝您的觀看,