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1、淺論腹壁下動脈穿支皮瓣修復(fù)足部皮膚缺失 　　【論文關(guān)鍵詞】腹壁下動脈穿支皮瓣；移植術(shù)；足部創(chuàng)面【論文摘要】目的：討論腹壁下動脈穿支皮瓣游離移植修復(fù)足部皮膚缺損的手術(shù)方法與療效。方法：對8例足部皮膚缺損患者切取腹壁下動脈穿支皮瓣游離移植修復(fù)創(chuàng)面。結(jié)果：8例皮瓣全部成活，成活皮瓣外觀、功能較好，皮瓣供區(qū)組織損傷輕。結(jié)論：腹壁下動脈穿支皮瓣游離移植修復(fù)足部創(chuàng)面對供區(qū)破壞小，受損區(qū)重建滿意，療效較好。 　　游離皮瓣移植是比擬常用的大面積皮膚缺損修復(fù)的方法，下腹部橫行腹壁下動脈穿支(deepinferirepigastriperfratr，DIEP)皮瓣不帶腹直肌及其前鞘，只含有皮膚、皮下脂肪和血管

2、蒂，具有傳統(tǒng)皮瓣的優(yōu)點(diǎn)，又防止了腹部并發(fā)癥的發(fā)生，同時對中年婦女和肥胖者可起到腹部整形的作用，是非常有開展前途的皮瓣。我們將此皮瓣用于足部創(chuàng)面8例，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)分析如下。1資料和方法1.1一般資料：本組8例，男5例，女3例，年齡23~46歲。2例為跟腱部皮膚缺損肌腱外露，6例為足背部皮膚缺損骨質(zhì)外露，皮膚缺損面積10×8~12×9。車禍傷4例，石砸傷3例，機(jī)器絞傷1例。1.2手術(shù)方法：根據(jù)足部皮膚缺損情況，大致確定所需組織量，設(shè)計(jì)以腹壁下動、靜脈為蒂的腹壁下動脈穿支皮瓣，在腹部皮膚做好標(biāo)記。選用硬膜外麻醉或全麻插管，麻醉起效后，患者取仰臥位。手術(shù)先進(jìn)展清創(chuàng)，再根據(jù)供區(qū)標(biāo)記找到供給皮瓣的臍旁穿支血

3、管，切開血管前面的腹直肌纖維，探尋血管蒂在肌內(nèi)的走行，仔細(xì)別離，將血管蒂在腹直肌內(nèi)部游離，別離腹壁下動脈，結(jié)扎各分支血管，完全切取皮瓣使之與供區(qū)別離，將帶有腹壁下動、靜脈為蒂的腹壁下動脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)移至足部。將腹壁下動脈穿支皮瓣兩組血管蒂的一組與足背動、靜脈或脛前后動、靜脈分別行端端吻合。2結(jié)果8例皮瓣全部成活，不僅修復(fù)了創(chuàng)面，同時又有腹壁整形的效果，患者滿意。術(shù)后隨訪10~26個月，無腹部薄弱或腹壁疵等并發(fā)癥的發(fā)生。3討論3.1DIEP解剖學(xué)根底：腹壁下動脈從骼外動脈發(fā)出，經(jīng)腹股溝韌帶的內(nèi)2/5與外3/5交界處斜向內(nèi)上方，有兩個伴行靜脈，長度為10.3〔9.0~13.0〕，外徑為3.6〔2.8

4、~5.0〕，再經(jīng)腹直肌外側(cè)進(jìn)人其前方。在腹直肌的深層分為內(nèi)、外兩分支，外側(cè)支較明顯，其肌肉穿支多而恒定，是支配腹前外側(cè)璧最主要的血管，穿支依其粗細(xì)又分為兩種：在臍下外側(cè)腹壁4的范圍內(nèi)每側(cè)平均有5.4個大的穿支〔直徑＞0.5〕。它們從腹壁下動脈發(fā)出，穿腹直肌及其前鞘進(jìn)入皮下脂肪到皮膚，與皮膚平行形成真皮下血管網(wǎng)；小的穿支不到皮膚，而是從腹直肌前鞘穿出后終止于皮下脂肪深層，主要供給深層脂肪。另外，HEitan等[1]在40具新穎尸體中發(fā)如今臍下8為半徑的范圍內(nèi)每側(cè)腹壁下動脈有1~2個直徑＞1的穿支，它將橫行下腹部皮瓣完全游離后只保存1個腹壁下動脈穿支，在該穿支內(nèi)注射藍(lán)色染料，發(fā)現(xiàn)Taylr的腹局部

5、區(qū)Ⅰ~Ⅲ區(qū)藍(lán)染，而Ⅳ區(qū)染色很淡或根本不染色。 　　腹壁下動脈穿支皮瓣有與橫形腹直肌肌皮瓣同樣大小的皮膚和脂肪量，但它僅靠1~2支腹壁下血管的穿支血管營養(yǎng)，因此，與傳統(tǒng)的TRA皮瓣相比DEEP皮瓣不但同樣具有組織量大，易于塑形等優(yōu)點(diǎn)，而且還克制了游離TRA皮瓣時要犧牲一局部腹直肌的缺點(diǎn)，切取DEEP皮瓣時可以完好保存腹直肌前鞘和腹直饑以及進(jìn)人肌肉的運(yùn)動神經(jīng)，在保證皮瓣血運(yùn)良好的同時又能保證供區(qū)腹直肌功能的完好無損。雖然切取皮瓣，特別是解剖血管蒂增加了手術(shù)時間。但是手術(shù)后患者恢復(fù)快，手術(shù)帶給了患者最小的損傷和最好的遠(yuǎn)期效果。3.21989年Kshia首次報(bào)道橫行下腹部DIEP瓣的臨床應(yīng)用，All

6、en等1994年成功應(yīng)用DIEP再造乳房[1]，至今它的應(yīng)用范圍已大大得到擴(kuò)展。我們根據(jù)這8例的體會加上文獻(xiàn)復(fù)習(xí)總結(jié)該皮瓣有如下優(yōu)點(diǎn)：〔1〕利用該皮瓣進(jìn)展創(chuàng)面修復(fù)時，不需要變換體位，供、受區(qū)手術(shù)可同時進(jìn)展以縮短手術(shù)時間；〔2〕游離該皮瓣時可保存腹直肌和其前鞘，做到供區(qū)微創(chuàng)，常規(guī)TRA瓣的腹部并發(fā)癥因此得以防止；〔3〕對中年婦女和體胖者選擇該皮瓣修復(fù)缺損可同時起到腹壁整形和美容的作用，一舉兩得；〔4〕該皮瓣的血管蒂可長可短，增加了轉(zhuǎn)移的靈敏性:血管蒂最長可取到其骼外動脈起點(diǎn)處，約10[2]；〔5〕該皮瓣的大小選擇也有很大的靈敏性:其縱向長度可取到10~20，橫向長度可達(dá)20~42，故皮瓣最大可取20×42，從而可用以修復(fù)嚴(yán)重的組織缺損，如嚴(yán)重手外傷、頭皮撕脫傷等[3]?！?〕該皮瓣可以一期去除皮下脂肪，成為薄皮瓣，從而進(jìn)一步拓寬他的適用范圍。 　　通過本組8例病例的隨訪，我們發(fā)現(xiàn)DIEP瓣對于足部皮膚缺損的修復(fù)有著明顯的優(yōu)勢，8例皮瓣全部存活，并且受區(qū)創(chuàng)面愈合良好，符合受區(qū)愈合好，供區(qū)損傷小的原那么。但其缺點(diǎn)是手術(shù)操著比擬費(fèi)事，需要在顯微鏡下操作，手術(shù)時間較傳統(tǒng)皮瓣長。