一例房顫射頻消融術(shù)患者的護(hù)理查房,邊立秀 2016.11.29,病例介紹,一般情況： D5床 孫其芳 女 73歲，2016年11月21日以“陣發(fā)性房顫”收入院。 現(xiàn)病史：發(fā)作性心慌2年余，再發(fā)3天。 既往病史：冠狀動(dòng)脈硬化1年；高血壓3年； 入院查體：T 36.6 C P68 次/分 R17次/分 Bp 122/66mmHg 心電圖 竇性心律 多導(dǎo)聯(lián)T波低平 心肌標(biāo)志物三項(xiàng)未見明顯異常 尿白細(xì)胞3+ 尿潛血2+其余大致正常,（一）什么是房顫？,心房顫動(dòng)（Atrial fibrillation）簡稱房顫（Af）指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)消失，代之以快速無序的顫動(dòng)波，為最嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂，是臨床上最常見的快速性心律失常。 房顫的發(fā)病率 在人群中房顫的發(fā)生率為0.15%-1%，隨年齡增大而發(fā)生率急劇增加 在心臟病人中，房顫發(fā)生率為4% 心衰病人（尤伴心臟擴(kuò)大）房顫發(fā)生率為40%,房顫的臨床表現(xiàn),心悸-感到心跳、心臟跳動(dòng)紊亂或心跳加快體力乏力或者勞累 眩暈頭暈眼花或者勞累 胸部不適疼痛、壓迫或者不舒服 氣短在輕度體力活動(dòng)或者休息時(shí)感覺呼吸困難 雖然一些病人可能沒有任何癥狀，但危害仍然存在?。ㄑㄋㄈl(fā)癥） 房顫伴體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)性甚大，栓子來源于左心房，多在心耳部，二尖瓣狹窄或脫垂合并房顫時(shí)，腦栓塞的發(fā)病率更高。 當(dāng)心室率快時(shí)可有脈搏短絀。,（二）診斷標(biāo)準(zhǔn),特異性心電圖,心電圖特征 1. 各導(dǎo)聯(lián)無正常P波，代之以大小不等形狀各異的f波(纖顫波)，尤以V1導(dǎo)聯(lián)為最明顯，心房f波的頻率為350600次/min； 2. 心室律絕對(duì)不規(guī)則，心室律快慢不一； 3. QRS波一般不增寬；,房顫的鑒別診斷,1、竇性心動(dòng)過速：青少年多見，有活動(dòng)、情緒激動(dòng)等誘因，心率一般不大于140次/分，非突發(fā)突止，心電圖可鑒別。 2、甲亢：有甲亢病史，除心慌外，有多食、多飲、多汗、消瘦、突眼、甲狀腺腫大等癥狀、體征。甲狀腺功能檢查可明確診斷。 3、心肌炎后遺癥：多有急性心肌炎病史，此后遺留心律失?；蛐募p傷等心電圖表現(xiàn)，核素造影可有助于診斷。 4、室速：心慌發(fā)作時(shí)多伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙，尤其持續(xù)時(shí)間長者，心電圖可記錄到寬大畸形QRS波群。,（三）房顫的臨床分型,（四）房顫的主要原因,房顫的發(fā)作呈陣發(fā)性或持續(xù)性。可見于正常人，情緒激動(dòng)時(shí)、手術(shù)后、運(yùn)動(dòng)或大量飲酒時(shí)發(fā)生。 心臟與肺部疾病患者發(fā)生急性缺氧、高碳酸血癥、代謝或血流動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)亦可出現(xiàn)房顫。 可發(fā)生于原有心血管疾病者，常見風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、縮窄性心包炎、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎以及慢性肺源性心臟病。 發(fā)生在無心臟病變的中青年，稱為孤立性房顫。 老年房顫患者，部分是心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征的心動(dòng)過速期表現(xiàn)。,（五）如何治療房顫,治療: 1、藥物治療：包括抗凝（華法林），藥物復(fù)律（胺碘酮），控制心室率（倍他樂克、維拉帕米、地高辛等） 2、非藥物治療：包括射頻消融、心臟迷宮手術(shù)、起搏器+藥物等,概念,射頻消融術(shù)（radio frequency catheter ablation RFCA）是將電極導(dǎo)管經(jīng)靜脈或動(dòng)脈血管送入心腔特定部位，釋放射頻電流導(dǎo)致局部心內(nèi)膜及內(nèi)膜下心肌凝固壞死，達(dá)到阻斷快速心律失常異常傳導(dǎo)束和起源點(diǎn)的介入性技術(shù)。,護(hù)理常規(guī),護(hù)理評(píng)估： 1 評(píng)估患者的病情對(duì)手術(shù)的接受程度及患者的支持系統(tǒng)和經(jīng)濟(jì)狀況 2 術(shù)前遵醫(yī)囑停用抗心律失常藥物至少五個(gè)半衰期，凝血功能是否正常以及雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。 3術(shù)前行食道超聲檢查有無心房血栓的形成，無血栓方可行射頻消融術(shù)。 4 行全胸x線片，血尿糞便常規(guī)，凝血肝腎功能檢查排除手術(shù)禁忌。,護(hù)理措施,術(shù)前 1 向患者及家屬解釋手術(shù)目的，簡單操作過程及配合要點(diǎn)，消除恐懼焦慮情緒。 2房顫患者術(shù)前低分子肝素抗凝血3-5天，預(yù)防血栓形成，術(shù)日晨暫停一次抗凝血針，以防術(shù)中出血。 3 檢查頸部會(huì)陰部及雙側(cè)腹股溝術(shù)區(qū)皮膚情況，預(yù)備皮。 4術(shù)前訓(xùn)練床上大小便。 5 術(shù)前晚保證患者良好的休息。 6 術(shù)前左上肢留置靜脈通路。,護(hù)理措施,術(shù)后 1 穿刺部位力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫止血，靜脈穿刺者壓迫2h臥床6h，動(dòng)脈穿刺者壓迫8h臥床12h。密切觀察穿刺處有無出血，血腫，血管雜音，周圍腫脹及肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)，血液循環(huán)異常情況。 2 于心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征的變化。 3術(shù)后給予溫冷飲食兩周，避免產(chǎn)氣食物，保持大便通暢。 4術(shù)后遵醫(yī)囑使用抗生素及抗凝的藥物。,健康指導(dǎo),1 囑患者按要求沙袋壓迫和制動(dòng)術(shù)側(cè)肢體，解除制動(dòng)后鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，預(yù)防血栓形成。 2 穿刺動(dòng)脈患者術(shù)后一周避免術(shù)側(cè)下肢負(fù)重，以免出血。 3 保持穿刺部位清潔干燥，避免潮濕。 4 教會(huì)患者及家屬測量脈搏的方法，以利自我監(jiān)測病情。 5遵醫(yī)囑服用抗凝藥物，觀察口輕粘膜有無出血大便帶血。服用抗心律失常藥物并定期復(fù)查心電圖，QT間期延長及心動(dòng)過緩及時(shí)停藥，復(fù)查肝腎功能，血常規(guī)凝血等。 6給予溫冷飲食兩周，避免產(chǎn)氣食物，保持大便通暢。,病人預(yù)后轉(zhuǎn)歸,消除房顫，恢復(fù)并長期維持竇性心律 重建并維持房室同步活動(dòng) 恢復(fù)心房傳輸功能 降低或消除血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn),知識(shí)拓展,腦栓塞：是指血液中的各種栓子（如心臟內(nèi)的附壁血栓、動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊、脂肪、腫瘤細(xì)胞、纖維軟骨或空氣等）隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈而阻塞血管，當(dāng)側(cè)枝循環(huán)不能代償時(shí)，引起該動(dòng)脈供血區(qū)腦組織缺血性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損 。 腦梗塞：動(dòng)脈硬化性腦梗塞是指腦部的動(dòng)脈系統(tǒng)中（主要為頸內(nèi)-大腦中動(dòng)脈系統(tǒng)或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)兩個(gè)腦供血系統(tǒng)）的動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成使動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞，導(dǎo)致該動(dòng)脈供血區(qū)局部腦組織的壞死，臨床上表現(xiàn)為偏癱、偏身麻木、講話不清等突然發(fā)生的局源性神經(jīng)功能缺損癥狀，舊稱腦血栓形成。,房顫致血栓栓塞,腦栓塞: 房顫伴發(fā)左心房附壁血栓易引起動(dòng)脈栓塞，其中腦栓塞最常見，是致死及致殘的重要原因。 房顫持續(xù)48小時(shí)以上即可發(fā)生左心房附壁血栓。 腦栓塞的臨床表現(xiàn): 可在睡眠或休息中發(fā)病 表現(xiàn)為程度不同的意識(shí)障礙，肢體活動(dòng)障礙，失語，頭暈，頭痛，肢體抽搐，語言欠流利等,知識(shí)拓展,房顫伴腦梗塞的護(hù)理要點(diǎn)： 1.心里護(hù)理：因?yàn)橥蝗话c瘓、失語，喪失了自理能力，病人存在不同程度的情感障礙。早期表現(xiàn)為焦慮、情感脆弱、易傷感；后期常出現(xiàn)抑郁、沮喪、悲觀、絕望等。針對(duì)患者存在的具體心理狀況，加強(qiáng)心理護(hù)理；多與病人溝通交流，尊重病人人格，同情他們的疾苦，鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，了解其心理動(dòng)態(tài)及情緒波動(dòng)的原因，病情允許鼓勵(lì)家人多探視，使其充分享受親情，消除有害刺激；耐心向病人解釋病情，指導(dǎo)患者正確面對(duì)疾病；講述成功病例，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。,知識(shí)拓展,2.飲食護(hù)理：（1）對(duì)咀嚼、吞咽功能正常的病人，飲食以低脂、低膽固醇、低鹽（高血壓者）、適量碳水化合物，豐富維生素為原則。少食肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟、甜食等，多吃新鮮蔬菜水果、魚蝦等食物。（2）起病2448h仍不能自主進(jìn)食或進(jìn)食后嗆咳明顯，吞咽困難者應(yīng)予鼻飼流質(zhì)。給予高蛋白、高維生素、無刺激性的流質(zhì)，如牛奶、蒸雞蛋、菜湯、魚湯等，應(yīng)保證足夠的熱量。（3）對(duì)能咀嚼但不能用舌向口腔深處送進(jìn)食物者，應(yīng)鼓勵(lì)經(jīng)口進(jìn)食?？捎脺酌看螌⑸倭渴澄锼椭辽喔幾尣∪送萄剩c病人應(yīng)向健側(cè)送入食物，以流質(zhì)或糊狀物為宜。（4）為病人提供安靜、整潔的進(jìn)餐環(huán)境，減少進(jìn)餐時(shí)的干擾因素。告知病人進(jìn)食時(shí)不宜講話，避免嗆咳、誤吸。注意保持呼吸道通暢，床邊備吸引器。,知識(shí)拓展,3.生活護(hù)理：病人神志清楚者，協(xié)助做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及日常生活需要，方便生活，未經(jīng)允許不得下床。神志不清者，所有日常生活由護(hù)士和家屬承擔(dān)，保持床單元及皮膚清潔干燥，每2小時(shí)翻身一次，必要時(shí)應(yīng)用氣墊床。煩躁不安者適當(dāng)約束，應(yīng)用床欄，防墜床。保持大便通暢，多食新鮮水果和蔬菜，必要時(shí)用通便藥，及時(shí)拍背，鼓勵(lì)咳嗽排痰，防肺部并發(fā)癥；每日會(huì)陰護(hù)理、口腔護(hù)理，保持會(huì)陰、口腔清潔；禁用熱水袋防燙傷。,知識(shí)拓展,4.康復(fù)護(hù)理：此類患者病情平穩(wěn)后應(yīng)及早進(jìn)行患肢的功能鍛煉。早期進(jìn)行患肢的按摩、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，使肢體處于功能位。鼓勵(lì)患者每天數(shù)次“十指交叉握手”的自我輔助運(yùn)動(dòng)及橋式運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。康復(fù)期肌力在3 級(jí)左右的患者，應(yīng)鼓勵(lì)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)并輔以理療、針灸、按摩等，以促進(jìn)肢體功能早日恢復(fù)。對(duì)于語言功能障礙的病人，鼓勵(lì)其多講話，主動(dòng)表達(dá)自己的需要，多與之交談，給病人讀報(bào)、讀書，讓其聽廣播等，促進(jìn)語言功能的恢復(fù)。,知識(shí)拓展,房顫伴腦梗塞的觀察內(nèi)容: 1.病情觀察：（1）嚴(yán)密觀察患者的神志、瞳孔及肢體活動(dòng)情況。（2）必要時(shí)給予心電監(jiān)測，嚴(yán)密監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧、血糖情況。（3）觀察有無吞咽困難、嗆咳、嘔吐及皮膚受壓情況。（4）觀察繼發(fā)癥（栓塞后出血、再梗塞、腦疝等）先兆及并發(fā)癥（呼吸道、泌尿系感染、褥瘡、應(yīng)急性潰瘍、消化道出血等）先兆。及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。,知識(shí)拓展,2.用藥觀察：房顫并發(fā)腦梗塞患者常聯(lián)合應(yīng)用脫水、抗凝、溶栓、降壓藥及促進(jìn)腦代謝等藥物，應(yīng)了解各類藥物的作用、不良反應(yīng)，嚴(yán)密觀察用藥效果。（1）使用甘露醇要快速滴入，防止外滲，注意電解質(zhì)紊亂。（2）使用溶栓抗凝藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握藥物劑量，監(jiān)測凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間，觀察潛在出血傾向。（3）使用洋地黃類藥物時(shí)，應(yīng)注意觀察心率變化，監(jiān)測血藥濃度，防洋地黃中毒。（4）服用降壓藥時(shí)，要定時(shí)服藥，不可擅自停藥、換藥，保持血壓平穩(wěn)，不宜驟升驟降。,