深靜脈血栓形成的診斷和治療指南 （第三版）,3.病因,5.分期及表現(xiàn),6.輔助檢查,7.診斷,2.定義,1.解剖,4.危險(xiǎn)因素,一、下腔靜脈解剖,下腔靜脈 髂總靜脈 髂內(nèi)靜脈 髂外靜脈 股靜脈,二、定義,深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，常發(fā)生于下肢。 血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism ,PE）,DVT和PE統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE），是同種疾病在不同階段的表現(xiàn)形式。 DT 的主要不良后果是 和血栓形成后綜合征（postthrombotic syndrome,PTS）,下肢T 臨床分型,按部位分： 周圍型腘靜脈和小腿 T； 中央型髂股靜脈血栓形成； 混合型全下肢T。 按嚴(yán)重程度分： 常見型T； 重癥T，包括股青腫（下肢深靜脈嚴(yán)重淤血）和股白腫（伴有下肢動(dòng)脈持續(xù)痙攣）。,周圍型,中央型,混合型,病因,靜脈壁損傷,血流緩慢,血液高凝,三、病因,四、危險(xiǎn)因素（原發(fā)性）,四、危險(xiǎn)因素（繼發(fā)性）,急性期,Going Up,五、臨床分期及臨床表現(xiàn),亞急性期,慢性期,14 天內(nèi),30天以后,15-30 天,1.臨床表現(xiàn)急性期,主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛等，體檢患肢呈凹陷性水腫、軟組織張力增高、皮膚溫度增高，在小腿后側(cè)和/或大腿內(nèi)側(cè)、股三角區(qū)及患側(cè)髂窩有壓痛。 發(fā)病 周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homans征和Neuhof征呈陽(yáng)性。 Homans征：患肢伸直，足被動(dòng)背屈時(shí)，引起小腿后側(cè)肌群疼痛，為陽(yáng)性。 Neuhof征：壓迫小腿后側(cè)肌群，引起局部疼痛，為陽(yáng)性。,嚴(yán)重DVT,股青腫,股白腫,下肢深靜脈嚴(yán)重淤血,伴有下肢動(dòng)脈持續(xù)痙攣,嚴(yán)重DVT表現(xiàn),嚴(yán)重DVT表現(xiàn),靜脈血栓一旦脫落，可隨血流漂移、堵塞肺動(dòng)脈主干或分支，根據(jù)肺循環(huán)障礙的不同程度引起相應(yīng)PE的臨床表現(xiàn),2.臨床表現(xiàn)慢性期,慢性期可發(fā)展為PTS, 一般是指急性下肢DVT 個(gè)月后， 出現(xiàn)慢性下肢靜脈功能不全的臨床表現(xiàn)，包括患肢的沉重、脹痛、靜脈曲張、皮膚瘙癢、色素沉著、濕疹等，嚴(yán)重者出現(xiàn)下肢的高度腫脹、脂性硬皮病、經(jīng)久不愈的潰瘍。,六、輔助檢查,七、診斷 臨床可能性評(píng)估,臨床可能性：低度 分；中度 分；高度 分,七、診斷 診斷流程,1.急性期治療,2.慢性期的治療,3.慢性下肢疾病,一、 抗凝,抗凝是DT 的基本治療， 可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通，降低 發(fā)生率和病死率。 抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素、維生素K 拮抗劑和新型口服抗凝劑，后者包括直接凝血酶抑制劑、 因子抑制劑。,抗凝藥物,1.普通肝素 起始劑量為80-100 /k 靜脈注射 維持劑量為10-20 /（k） 每4-6小時(shí)根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間再作調(diào)整， 使其延長(zhǎng)至正常對(duì)照值的1.5-2.5倍 2.低分子肝素 每次100 /k，每12小時(shí)1次，皮下注射 腎功能不全者慎用,3.維生素K 拮抗劑（如華法林） 治療初始常與低分子肝素聯(lián)合使用 建議劑量為2.5-6.0mg/d，2-3天后開始測(cè)定INR，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0-3.0，并持續(xù)24小時(shí)后停低分子肝素，繼續(xù)華法林治療。 華法林對(duì)胎兒有害，孕婦禁用 4.直接 因子抑制劑（如利伐沙班） 推薦用法：前三周 ，一天二次，維持劑量為 ，一天一次 5.直接 因子抑制劑（阿加曲班）,推薦意見,推薦一：早期DVT 非腫瘤患者，建議直接使用新型口服抗凝藥物（如利伐沙班），或使用低分子肝素聯(lián)合維生素K 拮抗劑，在INR 達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24 小時(shí)后，停用低分子肝素。 推薦二：早期DVT 腫瘤患者，建議首選低分子肝素抗凝， 也可以使用維生素K 拮抗劑或新型口服抗凝藥物。,二、溶栓,1.溶栓藥物 尿激酶：一般首劑4000u/kg，30分鐘內(nèi)靜脈注射， 繼以60-120萬(wàn)/， 維持72-96小時(shí)， 必要時(shí)延長(zhǎng)至5-7天。 新型溶栓藥物: 包括瑞替普酶（rt-PA）、替奈普酶（TK-rA）等，溶栓效果好、單次給藥有效，使用方便，不需調(diào)整劑量，且半衰期長(zhǎng)。 2.降纖藥物 常用巴曲酶，是單一組分降纖制劑，通過(guò)降低血中纖維蛋白原的水平、抑制血栓的形成,急性近端DT（髂、股、腘靜脈）； 全身狀況好； 預(yù)期生命1年; 低出血并發(fā)癥的危險(xiǎn),適應(yīng)癥,溶栓適應(yīng)癥,溶栓禁忌癥,溶栓藥物過(guò)敏； 近期（ 周內(nèi)）有活動(dòng)性出血，包括嚴(yán)重的顱內(nèi)、胃腸、泌尿道出血； 近期接受過(guò)大手術(shù)、活檢、心肺復(fù)蘇、不能實(shí)施壓迫的穿刺； 近期有嚴(yán)重的外傷； 嚴(yán)重難以控制的高血壓（血壓大于160/110H）； 嚴(yán)重的肝腎功能不全； 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎； 出血性或缺血性腦卒中病史者； 動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層、動(dòng)靜脈畸形患者； 年齡 歲和妊娠者慎用。,溶栓方法,包括導(dǎo)管接觸性溶栓（catheter-direceed thrombolysis ，CDT）和系統(tǒng)溶栓。,溶栓治療的并發(fā)癥及處理,1.出血 溶栓治療中主要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括： 血漿纖維蛋白原含量，低于1.5/ 時(shí)應(yīng)減少藥物劑量，低于/ 時(shí)，停止溶栓治療； 血小板計(jì)數(shù)：低于80109/或較基礎(chǔ)值降低超過(guò)%， 應(yīng)注意出血風(fēng)險(xiǎn)的增加；低于50109/ 時(shí)，應(yīng)停用溶栓及抗凝藥，并根據(jù)有無(wú)出血決定進(jìn)一步治療措施； D-二聚體： 常常能夠靈敏地反映溶栓治療是否有效。維持較低水平而不再升高，提示溶栓藥物不再對(duì)殘存血栓起效，此時(shí)可考慮停用溶栓藥物,2.肺動(dòng)脈栓塞： 應(yīng)用DT 治療過(guò)程中是否會(huì)增加 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，目前還存在爭(zhēng)議。 DT 治療中發(fā)生PE的原因主要是在溶栓過(guò)程中， 大塊血栓裂解成多塊血栓，或是較新鮮、不穩(wěn)定血栓從血管壁脫落。 為預(yù)防或減少DT 治療過(guò)程中PE的發(fā)生，在插入溶栓導(dǎo)管前預(yù)先植入腔靜脈濾器是安全、有效的辦法。,3.過(guò)敏反應(yīng)（溶栓藥物相關(guān)） 治療前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者過(guò)敏史，治療中對(duì)患者仔細(xì)觀察，如皮膚蕁麻疹、結(jié)膜及口腔黏膜水腫、呼吸、心率及血壓變化等，及早發(fā)現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，積極應(yīng)用皮質(zhì)類激素治療，避免休克等嚴(yán)重情況的發(fā)生。,三、介入方法,目前介入治療T 的主要方法有： 經(jīng)導(dǎo)管接觸性溶栓治療（catheter directed thrombolysis,CDT） 經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)（percutaneous mechanical thrombectomy,PMT） 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous intraluminal angioplasty ,PTA）及支架植入術(shù)。,推薦意見,推薦：對(duì)于急性期中央型或混合型DVT，對(duì)全身情況好、預(yù)期生存期1 年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的患者，可首選CDT。如條件允許，可行PMT 與CDT聯(lián)合清除血栓。 出現(xiàn)股青腫時(shí)， 應(yīng)立即行手術(shù)取栓或PMT、CDT 等治療。 推薦：成功行CDT 或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄50%，建議首選球囊擴(kuò)張、支架置入術(shù)，必要時(shí)采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。,推薦意見,推薦：對(duì)單純抗凝治療的DVT 患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器，對(duì)于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥， 或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE 者，建議植入下腔靜脈濾器。 對(duì)于下列情況可以考慮植入下腔靜脈濾器： 髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓； 急性DVT，擬行CDT、PMT 或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者； 具有急性DVT、PE 高危因素的行腹部、盆腔或下肢手術(shù)的患者。,四、壓力治療,壓力治療血栓清除后， 患肢可使用間歇加壓充氣治療或彈力襪，以預(yù)防血栓復(fù)發(fā),1.急性期治療,2.慢性期的治療,3.慢性下肢疾病,一、抗凝治療,推薦一： 對(duì)于不伴有腫瘤的下肢DVT 或PE，使用新型口服抗凝藥物或維生素K 拮抗劑。其中繼發(fā)于手術(shù)或一過(guò)性危險(xiǎn)因素的初發(fā)DVT 患者，抗凝治療3 個(gè)月；無(wú)誘因的首次近端DVT 或PE、復(fù)發(fā)的VTE 患者抗凝3 個(gè)月后， 建議延長(zhǎng)抗凝治療。 推薦二：伴有腫瘤的下肢DVT 或PE，推薦低分子肝素抗凝治療，抗凝3 個(gè)月后，建議延長(zhǎng)抗凝治療。 維生素K 拮抗劑在整個(gè)治療過(guò)程中應(yīng)使INR維持在2.03.0，需定期監(jiān)測(cè)。,二、其他治療,1.靜脈活性藥包括七葉皂苷類、黃酮類等。 2. 類肝素抗栓藥物如舒洛地特，有硫酸艾杜黏多糖和硫酸皮膚素兩個(gè)主要成分，有較強(qiáng)的抗血栓作用，同時(shí)具有保護(hù)內(nèi)皮、抗血小板和抗炎作用。 3.物理治療間歇?dú)鈮褐委煟纱龠M(jìn)靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預(yù)防深血栓形成和復(fù)發(fā)的重要措施。彈力襪治療在預(yù)防T 發(fā)生率、靜脈血栓復(fù)發(fā)率等方面的作用有待進(jìn)一步驗(yàn)證。 推薦：對(duì)于DVT 慢性期患者，建議服用靜脈活性藥物，有條件者可使用肢體循環(huán)驅(qū)動(dòng)治療。,1.急性期治療,2.慢性期的治療,3.慢性下肢疾病,1.定義,慢性靜脈疾?。╟hronic venous diseases，CVD）是因靜脈的 結(jié)構(gòu)或功能異常而使靜脈血回流不暢、靜脈壓力過(guò)高導(dǎo)致的一系列癥狀和體征為特征的綜合征，以下肢沉重、疲勞和脹痛、水腫、靜脈曲張、皮膚營(yíng)養(yǎng)改變 和靜脈潰瘍?yōu)橹饕R床表現(xiàn)。 血栓形成后 綜合征(Postthrombotic Syndrome,PTS)：主要表現(xiàn)為肢體腫脹明顯、酸痛和沉重，靜脈性跛行、靜脈曲張、皮炎和難治性潰瘍等。,2.發(fā)病機(jī)制,3.診斷,尚不存在金標(biāo)準(zhǔn)，主要通過(guò)病史+臨床表現(xiàn)（癥狀、體征） 既往有DVT病史，并且患者已處于慢性期（通常認(rèn)為3個(gè)月-2年內(nèi)）。 出現(xiàn)下肢反復(fù)酸痛、腫脹、皮膚色素沉著、潰瘍形成等典型的PTS癥狀及體征。 如不能明確既往是否有DVT病史，應(yīng)根據(jù)進(jìn)一步影像學(xué)檢查以明確。,C V D 的 診 斷 及 治 療 流 程,T 的治療,壓力治療： 是T 的基礎(chǔ)治療，有助于減輕或改善T 癥狀。包括分級(jí)加壓彈力襪和間歇?dú)鈮褐委煛?運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練： 能夠減輕T 的癥狀，提高患者生活質(zhì)量。 藥物治療：靜脈活性藥如黃酮或七葉皂苷類， 可以在短期內(nèi)改善T 的癥狀。 血管腔內(nèi)治療： 現(xiàn)有的方法只能改善癥狀，無(wú)法恢復(fù)深靜脈已被破壞的結(jié)構(gòu)。,血管腔內(nèi)治療建議： 對(duì)于年齡較小、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、lll 評(píng)分為輕度和中度的患者，以保守治療為主。 lll 評(píng)分為重度或發(fā)生靜脈性潰瘍，造影或T 見下腔靜脈通暢，患側(cè)股腘靜脈主干形態(tài)正常或再通良好、血流通暢，髂靜脈、股總靜脈狹窄或閉塞的患者可以腔內(nèi)介入治療。 球囊擴(kuò)張、支架植入術(shù)，技術(shù)成功率較高，近、中期療效滿意，術(shù)后潰瘍自行愈合率較高、癥狀明顯改善、生活質(zhì)量明顯提高,謝 謝！,