護(hù)理安全與不良事件報(bào)告制度及流程,合肥愛爾眼科醫(yī)院 郭慧玲,病人安全,是質(zhì)量管 理的核心,是醫(yī)療的 基本原則,一、護(hù)理安全不良事件定義,是指在護(hù)理活動(dòng)中，任何可能如技術(shù)、服務(wù)、管理等方面的失誤影響患者的治療、護(hù)理結(jié)果，非疾病本身造成的患者機(jī)體直接或間接不良影響或功能損害，增 加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)護(hù)患糾紛或護(hù)理事件。,患者安全世界性重要議題,衛(wèi)生部2007年對(duì)全國696所醫(yī)院的調(diào)查,發(fā)生 護(hù)理差錯(cuò) 的類別,給藥錯(cuò)誤（包括劑量錯(cuò)誤、途徑錯(cuò)誤）,操作失誤,發(fā)生壓瘡,管道脫出,二、不良事件的分類（等級(jí)劃分）,警告事件（級(jí)事件）- 非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。 不良事件（級(jí)事件） - 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾 病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。 未造成后果事件（級(jí)事件） - 雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害 隱患事件（級(jí)事件） - 由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。,不良事件發(fā)生頻率的冰山示意圖,三、護(hù)理安全（不良）時(shí)間報(bào)告的原則,（一） 級(jí)和級(jí)事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇，報(bào)告原則應(yīng)遵照國務(wù)院醫(yī)療事故處理?xiàng)l例（國發(fā)198763號(hào)）、衛(wèi)生部重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002206號(hào)）以及我院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。,（二） 、級(jí)事件屬于自愿報(bào)告系統(tǒng)范圍，是強(qiáng)制報(bào)告系統(tǒng)的補(bǔ)充，具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點(diǎn)。,1、自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個(gè)人有自愿參與的權(quán)利，提供信息報(bào)告是報(bào)告人（部門）的自愿行為。 2、保密性：該制度對(duì)報(bào)告人以及報(bào)告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報(bào)告人可通過不良事件報(bào)告表、網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報(bào)告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。 3、非處罰性：報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對(duì)所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。 4、公開性：對(duì)醫(yī)療安全信息及其結(jié)果進(jìn)行分析，用于醫(yī)院、部門和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，但對(duì)報(bào)告人和被報(bào)告人的個(gè)人信息參照保密性原則給予保密。,四、認(rèn)識(shí)不良事件報(bào)告系統(tǒng),不以懲罰為手段的異常事件報(bào)告系統(tǒng) 是建立安全醫(yī)療體系的第一步。,從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)是病人安全的第一步,報(bào)告不良事件國內(nèi)關(guān)注,重大護(hù)理過失行為和醫(yī)療事故國家強(qiáng)制性上報(bào) 不良事件以醫(yī)療內(nèi)部登記報(bào)告制度為主,五、建立護(hù)理差錯(cuò)事故報(bào)告制度,1.各科室建立不良事件登記本，由護(hù)士長及時(shí)登記發(fā)生差錯(cuò)、事故的經(jīng)過、原因、后果及本人簽字；每月必須將所有的護(hù)理不良事件如實(shí)登記，填寫“護(hù)理不良事件報(bào)告表”上報(bào)護(hù)理部。,2.發(fā)生護(hù)理不良事件后，應(yīng)本著患者“安全第一”的原則，立即如實(shí)向護(hù)士長和當(dāng)班醫(yī)生匯報(bào)，迅速采取補(bǔ)救措施，避免對(duì)患者健康造成損害或?qū)p害降到最低程度，并按要求登記在護(hù)理不良事件登記本上。,3.發(fā)生護(hù)理不良事件者應(yīng)立即如實(shí)向護(hù)士長匯報(bào)，并填寫護(hù)理不良事件報(bào)告表，上報(bào)可采取多種途徑：當(dāng)面報(bào)告，交上報(bào)表；電話：0551-65580888-8418，內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)；科室醫(yī)療安全不良事件記錄本。,4.發(fā)生不良事件后當(dāng)事人或科室護(hù)士長應(yīng)立即將與護(hù)理不良事件的有關(guān)記錄、檢查報(bào)告及造成事故的藥品、物品、器具等按要求妥善保管，不得擅自采用涂改、銷毀、藏匿、轉(zhuǎn)移等方式來改變其原來面貌，并保留病人的標(biāo)本，以備鑒定研究之用，有意違反規(guī)定者要追究行政責(zé)任，甚至刑事責(zé)任。,5.科室護(hù)士長應(yīng)組織對(duì)護(hù)理不良事件發(fā)生的過程及時(shí)調(diào)查研究，組織課內(nèi)討論，進(jìn)行原因分析，提出整改措施及方案，并填寫“護(hù)理不良事件報(bào)告表”上報(bào)護(hù)理部。重大事件應(yīng)立即向相關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，不得隱瞞，凡隱瞞不報(bào)者，應(yīng)追究本人及有關(guān)科室的責(zé)任，并承擔(dān)一切后果，凡重大護(hù)理不良事件或造成一定不良后果或引起患者投訴的不良事件等，應(yīng)立即報(bào)告護(hù)理部，并與2天內(nèi)提交“護(hù)理不良事件報(bào)告表”（含當(dāng)事人所寫材料），一般不良事件或未造成任何不良事件后果或無患者投訴的不良事件，應(yīng)于發(fā)生后1周內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。【“護(hù)理不良事件報(bào)告單”（含當(dāng)事人所寫材料）】,6.上報(bào)程序：為強(qiáng)化安全防范意識(shí)，堅(jiān)持主動(dòng)報(bào)告、非處罰性的原則。發(fā)生不良事件后，由當(dāng)事人和科室護(hù)士長共同填寫護(hù)理不良事件報(bào)告表、科室護(hù)理不良事件改進(jìn)報(bào)告記錄表上報(bào)護(hù)理部。凡遇重大、情況緊急護(hù)理不良事件或造成一定不良后果或引起患者投訴的不良事件等，應(yīng)在處理的同時(shí)立即口頭上報(bào)護(hù)理部，并與2天內(nèi)提交護(hù)理不良事件報(bào)告表（含當(dāng)事人所寫材料）和科室護(hù)理不良事件改進(jìn)記錄表上報(bào)護(hù)理部；一般不良事件或未造成任何不良后果或無患者投訴的不良事件，應(yīng)于發(fā)生后1周內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。【“護(hù)理不良事件報(bào)告表”（含當(dāng)事人所寫材料）】,7.指使陪伴、護(hù)工、衛(wèi)生員等進(jìn)行職責(zé)范圍外的技術(shù)操作而發(fā)生的護(hù)理不良事件及護(hù)理缺陷等，由指使人負(fù)責(zé)。,8.處理護(hù)理不良事件，必須堅(jiān)持做到“四不放過”的原則，即：問題沒有查清不放過，當(dāng)事人沒有接受教訓(xùn)不放過；整改措施未落實(shí)不放過；處理無結(jié)果不放過。達(dá)到引以為戒，警戒護(hù)理不良事件的再次發(fā)生，重大護(hù)理不良事件護(hù)理部應(yīng)于發(fā)生不良事件后1-2天內(nèi)組織護(hù)理質(zhì)量管理小組開會(huì)，及時(shí)填寫“不良事件督導(dǎo)意見反饋表”，提出督導(dǎo)意見，并要求科室立即執(zhí)行。,9.醫(yī)院調(diào)查護(hù)理不良事件時(shí)，有關(guān)科室及當(dāng)事人必須如實(shí)匯報(bào)事實(shí)經(jīng)過，不得隱瞞真相，否則應(yīng)負(fù)相應(yīng)責(zé)任。,10.護(hù)理部應(yīng)定期組織護(hù)士長分析、討論、防止護(hù)理不良事件的發(fā)生，并提出防范措施，并跟蹤檢查，在1-2月內(nèi)要有復(fù)查結(jié)果，檢查整改落實(shí)情況，不斷改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量管理工作。,11.免責(zé)、處罰及獎(jiǎng)勵(lì) 1）主動(dòng)上報(bào)不良事件的科室或負(fù)責(zé)人，無投訴，無糾紛，沒有給病人及醫(yī)院造成任何不良后果或影響的，免于處罰?？剖易o(hù)士長需將填寫好的“護(hù)理不良事件報(bào)告表”上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部扣除本月科室護(hù)理質(zhì)量控制得分1分；,2）主動(dòng)上報(bào)不良事件，但發(fā)生的不良事件給病人及醫(yī)院造成一定的不良后果或影響，護(hù)理質(zhì)量管理小組將根據(jù)造成的后果程度做出處罰決定；,責(zé)任人在全體護(hù)士大會(huì)上做檢討，大家引以為戒； 后果嚴(yán)重者，考慮調(diào)換崗位； 根據(jù)情節(jié)輕重，罰款100-200元； 護(hù)理部扣除本月科室護(hù)理質(zhì)量控制得分5分,3）發(fā)生不良事件，無論情節(jié)輕重，不按規(guī)定上報(bào)，有意隱瞞，一經(jīng)查實(shí)，嚴(yán)肅處理；,責(zé)任人寫檢討，并在全體護(hù)士大會(huì)上做檢討； 扣除當(dāng)月全部獎(jiǎng)金； 扣除科室當(dāng)月護(hù)理質(zhì)量控制得分5分； 依據(jù)具體情況調(diào)離關(guān)鍵崗位； 情節(jié)嚴(yán)重者予以開除；由此產(chǎn)生的法律責(zé)任，由責(zé)任人自己承擔(dān)。,4）對(duì)不良事件提出的建設(shè)性意見的科室或個(gè)人給與獎(jiǎng)勵(lì)50元/次,六、護(hù)理不良事件報(bào)告流程,做好相關(guān)人員的安撫溝通工作,注重有效溝通， 鼓勵(lì)不良事件的報(bào)告，分享經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)，進(jìn)而促進(jìn)系 統(tǒng)的改進(jìn)，避免差錯(cuò)的重復(fù)出現(xiàn)。,總之，零缺陷是護(hù)理安全管理的理想追求。,謝謝！,