糖尿病酮癥酸中毒 王連連 糖尿病酮癥酸中毒 DKA是糖尿病的并發(fā)癥，常因感 染、胰島素停用或劑量不足、 飲食過量或創(chuàng)傷等誘發(fā)，一旦 誘發(fā)，應(yīng)積極治療，早期采用 合理的治療措施及嚴(yán)密的檢測 是搶救成功，降低病死率的關(guān) 鍵。 DKA的嚴(yán)重程度： 1.酮癥 2.酸中毒 3.昏迷 誘因： 急性感染 胃腸道疾病 創(chuàng)傷、手術(shù) 胰島素不適當(dāng)減 量或突然中斷治療 胰島素泵使用不當(dāng)或發(fā)生故障 酸中毒 嚴(yán)重失水 高血糖加重滲透性利尿，酮體 排出均可帶走大量的水分。 酸中毒加重水分丟失 胃腸道癥狀使水分減少，體 液丟失 電解質(zhì)紊亂： 原因：脫水血液濃縮，酸中毒 經(jīng)補液、胰島素應(yīng)用及糾酸等 治療后血鉀可下降，此時應(yīng)積 極補鉀 攜氧系統(tǒng)失常: 酸中毒時，血紅蛋白與氧的親 和力下降，有利于向組織供氧 ，2,3DPG降低，又使血紅蛋白 與氧的親和力增加，一般前者 作用大于后者，但后者作用慢 而持久。 周圍循環(huán)衰竭和腎功衰竭 嚴(yán)重失水、循環(huán)衰竭、高滲 、腦細(xì)胞缺氧等低血容量性 休克、血壓下降降低腎臟灌 注腎功衰竭 中樞神經(jīng)功能障礙： 診斷：有糖尿病病史，結(jié)合血糖、血酮體 、尿酮體、二氧化碳結(jié)合力、血氣分析等 ，不難作出診斷。 對不明原因的昏迷伴酸中毒、休克表現(xiàn) 均要考慮，有無酮酸的可能 對呼吸中有爛蘋果味兒的意識障礙病人 ，應(yīng)及時作相關(guān)檢查明確有無酮酸。 實驗室檢查： 血: 血糖明顯升高,多在16.737.3mmol/L 血酮體升高，多大于4.8mmol/L 酸堿度：二氧化碳結(jié)合力降低，輕者為13.5 18.ommol/L，重者為9.0mmol/L血PH7.35 BE負(fù)值大（-2.3mmol/L）AG增大 電解質(zhì)紊亂 尿糖、尿酮體陽性 電解質(zhì)紊亂 糖尿病酮癥酸中毒的治療原則 補液 控制血糖，糾正酸中毒 糾正電解質(zhì)紊亂 尋找病因并給予針對性治療（抗 感染） 輸液是搶救DKA首要的，極其關(guān) 鍵的措施 有效地改善組織灌注，使胰島素的生物效 應(yīng)得到充分發(fā)揮。 擴容，改善低血容量性休克，糾正休克 腎血容量增多，尿量增多，使血糖、尿酮 體排出 擴容稀釋血液 電解質(zhì) 液體量：1升/小時，給3小時，此后根據(jù)需 要調(diào)整，通常治療的第一個24小時內(nèi)液體 總量46升 液體種類：通常使用等滲鹽水，當(dāng)血糖降 至14mmol/L時每46小時使用1升5%葡萄糖 ,如果血PH7.0，使用碳酸氫鈉 注意個體化原則 胰島素： 持續(xù)靜脈滴注 初始劑量為0.1u/公斤/小時（平均112u/ 小時）直到血糖小于14.0mmol/L隨后調(diào)整 輸注5%葡萄糖，輸注時速度通常為14單 位/小時，以使患者血糖維持在10mmol/L左 右，直到患者進食為止 肌肉注射（少用，主要用于輕型DKA）：初 始劑量一般為810單位/小時，并根據(jù)血糖 調(diào)整劑量 補鉀： _ 只要患者尿量30ml/h,血鉀40ml/h,需 補鉀 治療前血鉀正常，尿量30ml,暫緩 補鉀 治療前血鉀高于正常，暫緩補鉀 糾正酸中毒： 重度的DKA方需補堿，注意補堿 不宜過多過快，否則易加重顱 內(nèi)酸中毒，出現(xiàn)腦水腫及低血 鉀 護理 病情觀察 密切觀察患者的神志、瞳孔、血壓、脈搏及 呼吸變化，患者脫水嚴(yán)重，應(yīng)注意皮膚彈性、干 燥程度、眼眶是否凹陷以及尿量。準(zhǔn)確記錄24小 時出入量，協(xié)助醫(yī)生做好各項檢查，定期監(jiān)測血 糖、血酮、二氧化碳結(jié)合力及電解質(zhì)，并將結(jié)果 及時報告 護理 嚴(yán)密觀察并發(fā)癥 由于糖、蛋白質(zhì)、脂肪的代謝紊亂，血 糖高、抵抗力低下，為各種細(xì)菌的生長繁 殖創(chuàng)造了機會，易產(chǎn)生各種感染。因此， 要做好口腔和皮膚的護理。另外，酮癥酸 中毒時常并發(fā)休克、心律不齊、腦水腫、 急性腎衰、嚴(yán)重感染等，如遇上述情況， 應(yīng)配合醫(yī)生積極治療，并加強護理。 護理 保證充分休息 告知患者臥床休息的重要性，休 息能使體內(nèi)消耗的能量達(dá)最低水平， 以減少脂肪、蛋白質(zhì)的分解，注意保 暖，糖尿病患者抵抗力低，減少探視 ，防止交叉感染。 護理 及時執(zhí)行醫(yī)囑 患者脫水嚴(yán)重，應(yīng)有計劃，合理 地安排輸液和速度，并根據(jù)年齡、心 腦血管病、血壓、血糖、尿量等隨時 調(diào)整補液量和速度 護理 控制飲食 向患者講解堅持飲食療法的重要 性，如何控制飲食。由于肺結(jié)核的病 人需供給足夠的營養(yǎng)，遵循總熱量要 比單純糖尿病高的原則，進行計算配 餐。 護理 做好生活護理 昏迷患者加強口腔護理，注意口腔有 無霉菌感染及潰瘍，定時翻身，擦洗，防 止褥瘡發(fā)生，經(jīng)常按摩受壓部位，保持床 鋪干燥、平整。 護理 加強宣傳力度 健康教育極其重要，告知糖尿病是一種 終生疾病，為提高生活質(zhì)量，減少治療開 支，指導(dǎo)患者堅持飲食療法，堅持運動， 合理的應(yīng)用降糖藥，定期監(jiān)測血糖，門診 隨診，減少并發(fā)癥的發(fā)生 護理 出院指導(dǎo) 1. 口服降糖藥及注射胰島素期間，要特別注 意有無低血糖表現(xiàn)，如發(fā)生低血糖，可立 即口服糖塊、糖水或糖類食品。 2. 要保持全身及局部清潔，特別下肢、口腔 、陰道的衛(wèi)生，有呼吸道及外傷性疾病時 要及時治療 護理 出院后定期監(jiān)測血糖、腎功、糖化 血紅蛋白、糖化血清蛋白、眼底等 ，當(dāng)出現(xiàn)“三多一少”癥狀加重、呼 吸加快、呼氣有爛蘋果味、煩躁不 安、頭痛等癥狀時應(yīng)及時就醫(yī) 考試題 一、糖尿病酮癥酸中毒的治療原則： 補液 控制血糖，糾正酸中毒 糾正電解質(zhì)紊亂 尋找病因并給予針對性治療（抗感染） 二、輸液是搶救DKA 首要的，輸液的優(yōu)點是？ 改善有效組織灌注，使胰島素的生物效應(yīng)得到充分 發(fā)揮 擴容、改善低血容量性休克，糾正休克 腎血容量增多，尿量增加，使尿糖、尿酮體排出 擴容稀釋血液