一例兇險性前置胎盤個案護理查房,科室：產(chǎn)科 時間：2017,2019,1,目錄/Contents,病例報告,姓名：董，住院號，女性，28歲，初中，本市人，因“停經(jīng)36+6周，無腹痛，無陰道流血、流液”于2016年12月04日門診收治步行入院。,診斷： 1、G2P1孕36+6周LOA待產(chǎn) 2、兇險性前置胎盤 3、妊娠合并貧血 4、疤痕子宮,基本信息,2019,3,入院時體格檢查及評分,T：36.4 C P：86次/分 R ：18次/分 Bp120/80mmHg 身高： 150cm 體重： 65Kg 水腫：無 宮高： 30cm 腹圍：90cm 估計胎兒大小：2900g Barthel: 80 分 Autar ：6分 NRS 0分 預(yù)防跌倒與墜床評分：0分 壓瘡評分：19分,病例報告,2019,4,四 史,現(xiàn)病史,既往史,過敏史,家族史,停經(jīng)36+6周 ，無宮縮，無陰道流血，末次月經(jīng)：2016-03-19，預(yù)產(chǎn)期：2016-12-26 ，孕期外院建卡檢查，產(chǎn)超提示：完全性前置胎盤、胎盤植入，孕期有間斷陰道少量出血。,既往史：心肺腎疾病史：無。藥物過敏史：無。預(yù)防接種史：有。傳染病史：無。手術(shù)史：2012孕足月剖宮產(chǎn)。,否認食物、藥物過敏史,否認有高血壓、糖尿病、腫瘤等家族史,病例報告,2019,5,五方面,休息與睡眠,病例報告,2019,6,恐懼,無經(jīng)濟負擔(dān),家庭成員關(guān)系和睦，夫妻感情較好,對疾病了解一般,性格隨和，喜于人交往,基本能適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境,六心理社會,精神狀態(tài),對疾病 認識,性格及 交往能力,心理狀態(tài),家庭關(guān)系,經(jīng)濟狀況,病例報告,六心理,2019,7,入院時實驗室檢查及陽性體征,血紅蛋白 ： 97g/L (115-150)； B超：胎盤附著子宮下段，完全覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤與肌壁分界不清； 盆腔MR平掃：胎盤后壁，完全覆蓋宮頸口，完全性前置胎盤。,病例報告,2019,8,治療經(jīng)過,12-06,2019,9,治療經(jīng)過,2019,10,雙側(cè)輸尿管雙J管放置,12-06-12:15 硬膜外麻醉,全麻下,剝離胎盤,15：50手術(shù)結(jié)束,娩一2450g男嬰，出生后一分鐘Apgar評分8分，因高危兒轉(zhuǎn)新生兒科,予縮宮、結(jié)扎子宮動脈上行支、子宮捆綁術(shù)、宮頸紗布填塞，膀胱與子宮下段粘連分離時出血予結(jié)扎止血（腹腔置引流管一根）,術(shù)中出血2500ml,輸液4585ml（血漿375ml,紅細胞6u,冷沉淀10u）,尿量600ml,膀胱鏡,胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口，與子宮廣泛粘連，下段植入子宮疤痕達漿膜層,剖宮產(chǎn),17:20返回病房,治療經(jīng)過,術(shù)中情況,2019,11,術(shù)后情況,產(chǎn)婦神志清楚、T:36.8 ， P:90次/分 ， R:16次/分，Bp:107/78mmHg，右頸靜脈置管一根、暢、置管深度12cm,左臂留置外周靜脈一根接鎮(zhèn)痛泵，子宮收縮好，平臍，腹部切口敷料包扎好，無滲血滲液，腹部引流管一根，引出血性液體約20ml,導(dǎo)尿管在位、暢、色淡紅。 Barthel:15分 Autar ：12分 NRS 2分 預(yù)防跌倒與墜床評分：2分 壓瘡評分：16分,治療經(jīng)過,2019,12,術(shù)前護理診斷,2、胎兒受傷的危險：與胎盤缺血缺氧有關(guān),3、恐懼：與擔(dān)心手術(shù)效果，胎兒情況、環(huán)境改變有關(guān),4、有感染的危險：與前置胎盤靠近子宮頸口，細菌易經(jīng)陰道上行感染有關(guān),5、知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識,6、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與鐵供應(yīng)不良、陰道出血、妊娠期生理性貧血有關(guān),術(shù)前護理診斷,1、潛在并發(fā)癥：出血性休克、下肢靜脈血栓,7、自理能力部分缺陷：與需臥床有關(guān),2019,13,術(shù)前護理診斷,護理目標(biāo)：及時發(fā)現(xiàn)陰道出血、下肢靜脈血栓癥狀并及時處理 護理措施： 臥床休息，左側(cè)臥位為佳，禁止經(jīng)陰道檢查，減少刺激以免誘發(fā)宮縮引發(fā)陰道出血 遵醫(yī)囑備血； 出血時遵醫(yī)囑應(yīng)該抑制子宮收縮和止血藥； 使用Autar評分表中 - 條預(yù)防措施 ； 護理評價：12-06-11:30陰道無流血，無下肢靜脈血栓形成，行剖宮產(chǎn)手術(shù)。,1、潛在并發(fā)癥：出血性休克、下肢靜脈血栓,2019,14,2、胎兒受傷的危險：與胎盤缺血缺氧有關(guān),護理目標(biāo)：及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧 護理措施： 予聽胎心、胎心監(jiān)護、指導(dǎo)產(chǎn)婦自數(shù)胎動； 每日間斷低流量吸氧，改善胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)； 臥床休息，盡量左側(cè)臥位（緩解子宮右旋，避免壓迫腹主動脈、下腔靜脈）； 如疑有胎窘情況立即匯報醫(yī)生做好手術(shù)準備； 護理評價：12-06-11:30胎心145次/分。,術(shù)前護理診斷,2019,15,3、恐懼：與擔(dān)心手術(shù)效果，胎兒情況、環(huán)境改變有關(guān),護理目標(biāo)：孕婦主訴情緒放松，舒適感增加 護理措施： 多與患者溝通，交流，理解病人的感受； 介紹主任，管床醫(yī)生，管床護士，宣傳同種案例轉(zhuǎn)好的案例； 詳細講解術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后注意事項； 動員家庭支持，給予病人安慰； 告知產(chǎn)婦醫(yī)院對嬰兒的搶救及治療水平； 介紹住院環(huán)境，創(chuàng)造安靜通風(fēng)無刺激的環(huán)境，保證充足的睡眠； 護理評價：12-06 孕婦了解疾病基本知識，心態(tài)平和，積極配合治療護理。,術(shù)前護理診斷,2019,16,4、有感染的危險：與前置胎盤靠近子宮頸口，細菌易經(jīng)陰道上行感染有關(guān),護理目標(biāo)：孕婦無感染發(fā)生 護理措施： 保持個人衛(wèi)生，勤換內(nèi)褲，保持床單元干凈； 嚴格無菌操作，做好會陰護理； 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素； 護理評價：12-06-11:30孕婦未發(fā)生感染。,術(shù)前護理診斷,2019,17,5、知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識,護理目標(biāo)：患者能夠掌握兇險性前置胎盤相關(guān)知識。 護理措施： 向孕婦詳細介紹兇險性前置胎盤的疾病特點及注意事項； 向孕婦介紹治療方法及治療中遇到的風(fēng)險及應(yīng)對方法； 向孕婦做好術(shù)前健康宣教，及術(shù)后護理重點。 護理評價：12-05 患者能夠掌握兇險性前置胎盤相關(guān)知識。,術(shù)前護理診斷,2019,18,6、營養(yǎng)缺乏：低于機體需要量：與鐵供應(yīng)不良，陰道出血，妊娠期生理性貧血有關(guān),護理目標(biāo)：維持血紅蛋白110g/L。 護理措施： 指導(dǎo)孕婦多食含鐵豐富的食物如豬肝、動物血、肉類、木耳、海帶，同時攝入富含維生素C的水果如橘子、橙子等； 必要時遵醫(yī)囑口服鐵劑、靜脈注射鐵劑、輸血等治療； 臥床休息，避免長時間站立及不必要的檢查，以免出血； 護理評價：12-06血紅蛋白未下降。,術(shù)前護理診斷,2019,19,7、自理能力部分缺陷：與需臥床有關(guān),護理目標(biāo)：滿足孕婦的需求 護理措施： 向孕婦講解如何使用床頭鈴來尋求護士的幫忙； 向家屬解釋臥床，減少活動的意義，爭取到家屬的支持與照顧； 巡視病房時主動詢問孕婦是否需要幫忙； 護理目標(biāo)：12-06-11:30孕婦日常生活需求得到滿足。,術(shù)前護理診斷,2019,20,術(shù)后護理診斷,1、體液不足的危險：與術(shù)中出血有關(guān)。,2、潛在并發(fā)癥：出血、下肢靜脈血栓，管道引流不暢、滑脫的可能。,3、有感染的危險：于失血后抵抗力降低，手術(shù)操作，留置管道等有關(guān)。,4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與大量失血、創(chuàng)傷后機體代謝增多有關(guān)。,5、焦慮：與擔(dān)心愈后及嬰兒安全有關(guān)。,術(shù)后護理診斷,6、舒適的改變：與切口疼痛、宮縮痛、產(chǎn)褥汗有關(guān)。,2019,21,術(shù)后護理診斷,7、自理能力缺陷：與手術(shù)有關(guān),8、活動無耐力：與產(chǎn)后大量出血致貧血有關(guān)。,9、知識缺乏：缺乏術(shù)后相關(guān)知識。,10、體溫過高：與手術(shù)、輸血反應(yīng)等有關(guān)。,11、乳汁淤積的可能：與母嬰分離有關(guān)。,術(shù)后護理診斷,12、便秘的可能：與產(chǎn)后腸蠕動減弱及活動減少。,2019,22,1、體液不足的危險：與術(shù)中出血有關(guān),護理目標(biāo)：維持有效組織器官灌注量，出血得到控制。 護理措施： 監(jiān)測生命體征、保持氣道通暢，吸氧； 按摩按壓子宮，觀察子宮收縮情況及宮高情況，準確記錄陰道出血、腹腔引流的量、顏色、性狀； 建立兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑應(yīng)用縮宮素、止血、抗炎補液治療； 準確記錄24h出入量、注意休克指數(shù)； 觀察病人有無心慌，面色等休克癥狀； 遵醫(yī)囑及時檢查血常規(guī)、血凝常規(guī)；,術(shù)后護理診斷,2019,23,P118心電圖,靜推葡萄糖酸鈣1g,P150，心內(nèi)科、ICU會診，生理鹽100ml+地佐辛20靜脈泵入維持24小時,輸血漿500ml,P170,心電圖，血氣分析，會診,護理評價：未發(fā)生休克,2019,24,護理評價：未發(fā)生休克,中心靜脈壓12,2019,25,護理評價：術(shù)后出血得到控制,500,200,50,5,100,50,20,10,20,2019,26,2、潛在并發(fā)癥：出血、下肢靜脈血栓，管道引流不暢、滑脫的可能,護理目標(biāo)：無并發(fā)癥發(fā)生 護理措施： 嚴密監(jiān)測生命體征，宮縮及宮高情況，陰道出血量及顏色性狀； 遵醫(yī)囑監(jiān)測血常規(guī)及血凝常規(guī)，注意血紅蛋白下降情況； 按頸內(nèi)靜脈置管、外周靜脈置管護理進行護理； 按輸尿管雙J管、尿管進行護理； 按Autar評分表中-條預(yù)防措施進行護理； 護理評價：無并發(fā)癥發(fā)生。,術(shù)后護理診斷,2019,27,3、有感染的危險：與失血后抵抗力降低，手術(shù)操作，留置管道有關(guān),護理目標(biāo)：產(chǎn)婦無感染征象 護理措施： 嚴格無菌操作，做好會陰護理，保持會陰部清潔； 觀察產(chǎn)婦陰道流血情況、有無異味，觀察體溫，感染指標(biāo)的變化； 房間定時通風(fēng)，消毒、及時更換衣物及床單被罩，保證床單元干凈整潔； 做好管道護理，及時評估產(chǎn)婦情況及時拔管； 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素；,術(shù)后護理診斷,2019,28,護理評價12-12白細胞正常,頭孢替安更換哌拉西林他唑巴坦q8h,2019,29,護理評價12-09體溫正常,T38.5物理降溫,T39.7地米10mg、異丙嗪25mg靜推，血細菌培養(yǎng)+藥敏,T38.3布洛芬混懸液，血細菌培養(yǎng) +藥敏,2019,30,4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與大量失血、創(chuàng)傷后機體代謝增多有關(guān)；,護理目標(biāo)：滿足機體需要。 護理措施： 遵醫(yī)囑補充白蛋白，血制品，能量。 指導(dǎo)術(shù)后六小時進食水，米湯等無糖、無奶流食； 指導(dǎo)胃腸功能恢復(fù)后進食稀飯，蛋羹等半流食； 指導(dǎo)琢漸過度到正常飲食，以高蛋白、高維生素富含鐵易消化的多湯飲食,術(shù)后護理診斷,2019,31,護理評價：產(chǎn)婦12-08胃腸功能恢復(fù)，滿足機體需求。,輸血漿500mL,輸紅細胞2u,輸紅細胞3u,血紅蛋白正常值115-150g/L 血紅蛋白100 g/L可不考慮輸注紅細胞，而80 g/L。,97,82,82,69,60,67,88,100,靜滴白蛋白20g與脂肪乳氨基酸葡萄糖1440ml,2019,32,5、焦慮：與擔(dān)心愈后及嬰兒安全有關(guān),護理目標(biāo)：積極配合治療 護理措施： 向產(chǎn)婦講解她術(shù)后可能出現(xiàn)的問題，我們將會采取的措施來保證她的安全、讓其情緒放松； 詢問并耐心傾聽產(chǎn)后的感受，能夠及時發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，提高產(chǎn)婦對我們的信任； 與新生兒科溝通，告知產(chǎn)婦小嬰情況； 護理評價：12-07產(chǎn)婦配合治療。,術(shù)后護理診斷,2019,33,6、舒適的改變：與切口疼痛、宮縮痛、產(chǎn)褥汗有關(guān)；,護理目標(biāo)： 患者疼痛減輕，舒適度增加。 護理措施： 指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用鎮(zhèn)痛泵的方法； 傾聽產(chǎn)婦主訴，按我院疼痛規(guī)定進行疼痛評估和護理； 向產(chǎn)婦解釋宮縮痛的原因及意義； 解釋產(chǎn)褥汗，科學(xué)做月子，及時更換衣物，床單元，保證產(chǎn)婦舒適； 護理評價：12-07 產(chǎn)婦NRS評分2分，12-08NRS評分2分，12-09NRS評分1分。,術(shù)后護理診斷,2019,34,7、自理能力缺陷：與手術(shù)有關(guān),護理目標(biāo)：滿足產(chǎn)婦最基本的需求 護理措施： 經(jīng)常巡視病房，詢問其需求并滿足其需求。 做好術(shù)后五個一； 指導(dǎo)早期活動的好處及活動減少疼痛的方法； 取得家庭支持，指導(dǎo)術(shù)后的護理； 護理評價:產(chǎn)婦在住院期間基本生活得到滿足。,術(shù)后護理診斷,2019,35,8、活動無耐力：與產(chǎn)后大量出血致貧血有關(guān),術(shù)后護理診斷,護理目標(biāo)：產(chǎn)婦精神、體力得以恢復(fù) 護理措施： 遵醫(yī)囑輸血及鐵劑治療； 指導(dǎo)產(chǎn)婦均衡飲食，尤其進食含鐵豐富食物如黑木耳、豬肝湯、紅肉等，并同時食用富含維生素C水果及蔬菜以利于鐵的吸收； 指導(dǎo)、協(xié)助產(chǎn)婦循序漸進活動利于體力恢復(fù)； 護理評價:2016-12-09產(chǎn)婦精神好、食欲好、自由下床活動 2016-12-09血紅蛋白88g/L，2016-12-09血紅蛋白100g/L 。,2019,36,9、知識缺乏：缺乏術(shù)后相關(guān)知識；,護理目標(biāo)：產(chǎn)婦掌握術(shù)后相關(guān)知識 護理措施： 按剖宮產(chǎn)術(shù)后飲食進行指導(dǎo)：禁食水-流食-半流食-普食； 按剖宮產(chǎn)術(shù)后運動進行指導(dǎo)：被動運動-踝泵運動-床上活動-床下活動； 指導(dǎo)產(chǎn)后康復(fù)操； 指導(dǎo)母嬰分離乳房護理； 護理評價：產(chǎn)婦掌握乳房護理技能，泌乳暢,術(shù)后護理診斷,2019,37,產(chǎn)后康復(fù)操,2019,38,10、體溫過高：與手術(shù)，輸血反應(yīng)有關(guān),護理目標(biāo)：對癥處理 護理措施： 觀察體溫變化，產(chǎn)婦有無出汗，及時更換衣物。 指導(dǎo)多飲水，溫濕毛巾擦浴。 向產(chǎn)婦講解發(fā)熱的可能原因及處理辦法。 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及檢查感染指標(biāo)。 護理評價： 12-08 白細胞高，血培養(yǎng)陰性 12-10 白細胞下降，體溫正常,護理診斷,2019,39,護理評價：體溫得到控制,T38.5物理降溫,T39.7地米10mg、異丙嗪25mg靜推，血細菌培養(yǎng)+藥敏,T38.3布洛芬混懸液，血細菌培養(yǎng) +藥敏,2019,40,術(shù)后護理診斷,11、乳汁淤積的可能：與母嬰分離有關(guān),護理目標(biāo)：保持泌乳通暢 護理措施： 心理護理：加強與產(chǎn)婦溝通，了解其需求與感受，給予必要的心里支持，提供新生兒情況，讓家屬關(guān)心、支持產(chǎn)婦； 加強健康教育：講解懷孕后期乳房已有乳汁分泌，分娩后無新生兒吸吮，易發(fā)生乳房腫脹； 母嬰分離6小時內(nèi)，教會產(chǎn)婦正確的乳房護理方法及擠奶手法，并每3小時擠奶1次，保證泌乳； 每班詢問并查看擠奶情況，是否有奶脹； 護理評價：12-14 產(chǎn)婦乳房軟，泌乳暢。,2019,41,母嬰分離擠奶手法,一、建立射乳反射 1、建立信心，必要時看嬰兒照片； 2、喝一些熱飲如湯類； 3、熱敷乳房，用手指輕輕揉搓或牽拉乳頭，輕柔地按摩或拍打乳房；,2019,42,母嬰分離擠奶手法,二、人工擠奶：拇指及食指放在距乳頭根部2cm處，兩指相對，其余手指托住乳房，拇指與食指向胸壁方向輕輕下壓，反復(fù)一壓一放，幾次擠壓后，會有乳汁滴出，從各個方向進行擠壓，擠壓時不能擠壓乳頭，手指不應(yīng)用有滑動或摩擦式動作，一側(cè)乳房至少擠壓3-5分鐘換另一側(cè)乳房，持續(xù)時間20-30min,2019,43,母嬰分離擠奶手法,三、吸奶器擠奶：分娩6小時后使用吸奶器，間隔3小時一次，每側(cè)乳房3-5分鐘，兩側(cè)交替進行，持續(xù)時間：10-15分鐘，母嬰分離時間長者建議使用電動吸奶器,2019,44,母乳保存,2019,45,術(shù)后護理診斷,12、有便秘的可能：與產(chǎn)后腸蠕動減弱及活動減少有關(guān),護理目標(biāo)：產(chǎn)婦大便通暢，無便秘發(fā)生 護理措施： 指導(dǎo)產(chǎn)婦產(chǎn)后飲食以清淡易消化軟食為主，給予高蛋白、高維生素、富含纖維素的食物，如新鮮蔬菜、水果等。 指導(dǎo)產(chǎn)婦凱格爾運動 宣教產(chǎn)婦產(chǎn)后活動的好處，鼓勵其早日下床活動 必要時，遵醫(yī)囑給予開塞露納肛以免增加腹壓造成對盆底肌的損害 護理評價：12-09自解大便后每日一次。,2019,46,后面內(nèi)容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料可以編輯修改使用 資料僅供參考，實際情況實際分析,感謝您的觀看和下載,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,2019,49,