心絞痛的治療,聯(lián)合用藥 03級(jí)臨床藥學(xué) 沈丹麗,何謂心絞痛？ 心絞痛是心前區(qū)及其附近部位由于心肌暫時(shí)性和可逆性缺血缺氧而產(chǎn)生的不適癥狀。,目前，最常用的抗心絞痛藥有三類(lèi)，即硝酸酯類(lèi)、受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑。 臨床實(shí)踐證明，單獨(dú)使用某一類(lèi)藥物控制心絞痛往往難以取得滿意療效，常需聯(lián)合用藥，最常用的是“二聯(lián)”，即兩類(lèi)藥物聯(lián)合使用。,1.硝酸酯類(lèi) + 受體阻斷劑 2.硝酸酯類(lèi) + 鈣通道阻滯劑 3.受體阻斷劑 + 鈣通道阻滯劑 其中，硝酸酯類(lèi)與或鈣阻滯劑聯(lián)用是最安全有效的方法。 硝酸酯類(lèi)：硝酸甘油 受體阻斷劑：普萘洛爾 鈣通道阻滯劑：硝苯吡啶、維拉帕米,硝酸甘油 用于治療心絞痛是最早，也是最廣泛的藥物，是硝酸酯類(lèi)的代表藥物。 基本作用：松弛平滑肌，尤其是血管平滑肌 機(jī)制： 硝酸甘油進(jìn)入人體后，在血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)被酶解釋放出NO，NO可激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，使cGMP，松弛血管平滑肌,小劑量： 擴(kuò)張靜脈血管回心血量心肌前負(fù)荷室壁張力心肌耗氧量 稍大劑量： 舒張動(dòng)脈血管射血阻力心肌后負(fù)荷心肌耗氧量 劑量過(guò)大： 血壓，冠脈灌注壓交感N興奮性反射性的引起心動(dòng)過(guò)速心肌耗氧量,副作用： 周?chē)軘U(kuò)張明顯博動(dòng)性頭痛、皮膚潮紅 血壓下降頭暈 反射性心動(dòng)過(guò)速心悸 此外，還可引起高鐵血紅蛋白血癥，反復(fù)用藥產(chǎn)生耐藥性等,普萘洛爾 是受體阻斷劑的代表藥物 基本作用：減慢心率 機(jī)制：阻斷心肌細(xì)胞的1受體,拮抗受體心肌收縮力心肌耗氧量,心率,心室容積,心室射血時(shí)間延長(zhǎng),心肌耗氧量,總效應(yīng)： 耗氧耗氧,擴(kuò)張冠脈缺血區(qū)血流量 心率舒張期相對(duì)延長(zhǎng)心內(nèi)膜區(qū)缺血改善 增加側(cè)支循環(huán),副作用： 由于拮抗受體，會(huì)使心率，心室射血時(shí)間延長(zhǎng)，心室容積擴(kuò)大，誘發(fā)和加重心力衰竭、心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯；對(duì)原有哮喘或慢阻肺疾患者易發(fā)生氣管痙攣，使病情加重。,硝苯吡啶、維拉帕米 兩者都是鈣通道阻滯劑的代表藥物 基本作用：松弛血管平滑肌、心臟負(fù)性肌力作用 機(jī)制：阻滯Ca離子通道，抑制細(xì)胞Ca離子內(nèi)流,阻滯Ca離子通道 Ca離子內(nèi)流,心肌收縮力，心率，呈負(fù)性肌力作用心肌耗氧量,血管平滑肌松弛血壓心臟負(fù)荷心肌耗氧量,硝苯吡啶對(duì)痙攣血管較強(qiáng)的解痙作用，因此作為變異型心絞痛的首選藥物 維拉帕米對(duì)血管的作用較弱，一般不單獨(dú)用于變異型心絞痛的治療,副作用： 血壓過(guò)度下降頭暈 反射性心動(dòng)過(guò)速心悸 停藥后易致血管痙攣 此外，還會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯等,硝酸甘油+普萘洛爾 兩藥合用，可加強(qiáng)療效，互相抵消不利的副作用。 普萘洛爾可消除或減少硝酸甘油引起的反射性心動(dòng)過(guò)速和心肌收縮力 硝酸甘油可消除普萘洛爾所致的心室容積和心室射血時(shí)間延長(zhǎng) 心肌耗氧量進(jìn)一步減少,注意事項(xiàng)： （1）由于兩藥都有降壓作用，聯(lián)合用藥時(shí)需適當(dāng)減量，以免引起體位性低血壓等不良反應(yīng)，且在服藥期間要經(jīng)常測(cè)量血壓； （2）該種類(lèi)型的聯(lián)用雖適用于各種類(lèi)型的心絞痛，但對(duì)變異型心絞痛患者要慎用，因?yàn)槭荏w被阻斷后，受體功能占優(yōu)勢(shì)，會(huì)誘發(fā)或加重冠脈痙攣，反而不利于心絞痛； （3）不可突然停藥，否則易誘發(fā)心梗。,適應(yīng)癥： 穩(wěn)定性心絞痛，尤其是伴有高血壓及心動(dòng)過(guò)速的心絞痛患者； 心肌梗死后的心絞痛患者； 伴有心律失常的心絞痛患者。,硝酸甘油+硝苯吡啶 兩藥合用時(shí)，由于硝酸甘油主要降低心臟前負(fù)荷，硝苯吡啶主要降低心臟后負(fù)荷，二者均擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，因此可減輕心臟對(duì)氧的需求量，增加氧的供給。,注意事項(xiàng)： （1）由于兩藥均有降壓作用，也使冠脈灌注壓下降，可反射性興奮交感神經(jīng)，使心率，心肌收縮力，耗氧量，反致心絞痛，因此在兩藥合用時(shí)要注意防止； （2）不可突然停用硝苯吡啶，否則會(huì)誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣。,適應(yīng)癥： 適用于勞累型、臥位型、變異型心絞痛的患者，對(duì)伴有高血壓、快速型心律失常、心肌缺血、伴外周血管痙攣性疾病的心絞痛患者也有較好的療效。,普萘洛爾+硝苯吡啶 兩藥合用，可加強(qiáng)療效，互相抵消不利的副作用。 普萘洛爾可消除或減少硝苯吡啶引起的反射性心動(dòng)過(guò)速和心肌收縮力 硝苯吡啶可消除普萘洛爾收縮血管的作用，降低外周阻力,注意事項(xiàng)： （1）不可突然停藥，普萘洛爾突然停藥會(huì)引起反跳作用，而硝苯吡啶突然停藥會(huì)引起血管痙攣； （2）對(duì)伴有哮喘或慢阻肺的心絞痛患者使用應(yīng)謹(jǐn)慎； （3）兩者都有心臟抑制作用，雖然抑制作用較輕，但不排除合用時(shí)對(duì)心肌收縮力及傳導(dǎo)系統(tǒng)的影響。,適應(yīng)癥： 穩(wěn)定型心絞痛患者，尤其適用于高血壓合并心絞痛患者； 動(dòng)脈粥樣硬化合并心絞痛患者； 心動(dòng)過(guò)速伴心絞痛患者。,硝酸甘油+維拉帕米 對(duì)治療快速型心律失常和不穩(wěn)定型心絞痛患者療效較好，且不會(huì)引起反射性興奮交感神經(jīng)的作用，其它的作用與注意事項(xiàng)類(lèi)似于硝酸甘油+硝苯吡啶。,普萘洛爾+維拉帕米 此兩種藥物在臨床上一般禁止合用，因?yàn)橛锌赡芤鸬脱獕?、心?dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯，甚至?xí)?dǎo)致不可逆性房室傳導(dǎo)阻滯和猝死。,總結(jié)： 綜上可以看出，臨床上療效較好，副作用較少，使用較多的治療心絞痛聯(lián)合用藥為：硝酸甘油+普萘洛爾、硝酸甘油+硝苯吡啶 其次為：普萘洛爾+硝苯吡啶 而 硝酸甘油+維拉帕米、普萘洛爾+維拉帕米在臨床上使用較少，尤其是普萘洛爾與維拉帕米，一般禁忌合用。,The end,