2019/9/18,1,上肢骨、關(guān)節(jié)損傷,葛孚章,2019/9/18,2,第一節(jié) 鎖骨骨折,解剖概要 ： S形，近端與胸骨柄形成胸鎖關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端與肩峰形成肩鎖關(guān)節(jié)。外緣有喙鎖韌帶固定鎖骨。,2019/9/18,3,2019/9/18,4,一、骨折原因及類型 鎖骨位置表淺，易發(fā)生骨折。間接暴力造成骨折多見。跌倒時手或肘著地，外力自前臂或肘部沿上肢向近心端沖擊；肩部著地更多見，撞擊鎖骨外端造成骨折。多發(fā)生兒童及青壯年。 間接暴力造成骨折多為斜形或橫行，其部位多見于中段；直接暴力造成骨折因著力點不同而異，多為粉碎或橫型。幼兒多為青枝骨折。,2019/9/18,5,二、移位機(jī)理 骨折好發(fā)于鎖骨中段。因肌肉牽拉和肢體重力骨折斷端重疊移位。近段受胸鎖乳突肌牽拉向上，遠(yuǎn)段因上肢重量及胸大肌牽拉向下，向前及向內(nèi)移位。,2019/9/18,6,2019/9/18,7,三、臨床癥狀及診斷 鎖骨位置表淺，骨折后腫脹，壓痛或有畸形，可能摸到骨折斷端。傷肩下沉并向前內(nèi)傾斜，上臂貼胸不敢活動，健手托扶患側(cè)肘部，以減輕上肢重量牽拉引起疼痛。 幼兒多為青枝骨折，皮下脂肪豐滿，畸形不明顯，因不能自述疼痛位置，只有啼哭表現(xiàn)，但病兒頭多向患側(cè)偏斜，頜部轉(zhuǎn)向健側(cè)，此為臨床診斷特點之一。,2019/9/18,8,四、治療 （一）幼兒青枝骨折用三角巾懸吊即可。有移位骨折用“8”字繃帶固定12周。 （二）少年或成年人有移位骨折，手法復(fù)位“8”字石膏固定。 手法復(fù)位可在局麻下進(jìn)行。病人坐在木凳上，雙手插腰，肩部外旋后伸挺胸，醫(yī)生部于背后，一腳踏在凳上，頂在病人肩胛間區(qū)，雙手握住兩肩向后、向外、向上牽拉糾正移位 。,2019/9/18,9,復(fù)位后紗布棉墊保護(hù)腋窩，用繃帶纏繞兩肩在背后交叉呈“8”字形，然后用石膏繃帶同樣固定，使兩肩固定在高度后伸、外旋和輕度外展位置。 固定后即可練習(xí)握拳，伸屈肘關(guān)節(jié)及雙手插腰后伸，臥木板床休息，肩胛區(qū)可稍墊高，保持肩部后伸。34周拆除。鎖骨骨折復(fù)位并不難，但不易保持位置，愈合后上肢功能無影響，所以臨床不強(qiáng)求解剖復(fù)位。,2019/9/18,10,2019/9/18,11,2019/9/18,12,2019/9/18,13,2019/9/18,14,（三）鎖骨骨折合并神經(jīng)、血管壓迫癥狀，畸形愈合影響功能，不愈合或少數(shù)要求解剖復(fù)位者，可切開復(fù)位內(nèi)固定。,2019/9/18,15,2019/9/18,16,2019/9/18,17,2019/9/18,18,2019/9/18,19,a) Wedge fracture fixed with a 9-hole reconstruction plate 3.5 on top. Two lag screws are placed through the plate.,2019/9/18,20,2019/9/18,21,2019/9/18,22,第二節(jié) 肩鎖關(guān)節(jié)脫位,脫位機(jī)制： 直接暴力：多見，肩峰上受到打擊，使肩峰與肩胛骨下沉，肩鎖關(guān)節(jié)韌帶破裂。 間接暴力：跌倒時肩部與肘部均處于90屈曲位。肱骨頭頂住肩胛盂與肩峰，向后方傳導(dǎo)的暴力使肩鎖、喙鎖韌帶破裂。,2019/9/18,23,2019/9/18,24,分類： 第一型：肩鎖關(guān)節(jié)囊與韌帶扭傷，并無確切的韌帶斷裂。 第二型：肩鎖關(guān)節(jié)囊與韌帶破裂，鎖骨外側(cè)端“半脫位”。 第三型：肩鎖韌帶與喙鎖韌帶均已破裂，鎖骨外側(cè)端“真性脫位”。,2019/9/18,25,2019/9/18,26,臨床表現(xiàn)： 第一型：肩鎖關(guān)節(jié)輕度腫脹與壓痛。X線片無異常。 第二型：鎖骨外側(cè)端略高，有彈性感。X線片示鎖骨外側(cè)端挑起，但不完全脫位。 第三型：鎖骨外側(cè)端挑出于肩峰上方，腫脹嚴(yán)重，肩關(guān)節(jié)活動受限。,2019/9/18,27,X線片檢查： 可顯示半脫位或真性脫位。必須與對側(cè)比較。必要時可在應(yīng)力下攝片。手握46kg重物。,2019/9/18,28,治療： 第一型：三角巾懸吊數(shù)天。 第二型：多種意見，1 按第一型處理；2 采用壓墊與吊帶強(qiáng)迫鎖骨外端復(fù)位，適用于兒童；3 C臂透視下復(fù)位克氏針固定；4 切開復(fù)位及張力帶固定。 第三型：手術(shù)。1切開復(fù)位及張力帶固定；2 鎖骨喙突拉力螺釘固定；3 鎖骨鉤固定。,2019/9/18,29,2019/9/18,30,2019/9/18,31,Acromioclavicular Joint Dislocation,2019/9/18,32,2019/9/18,33,2019/9/18,34,2019/9/18,35,2019/9/18,36,附加內(nèi)容：關(guān)節(jié)脫位,概述 關(guān)節(jié)脫位是由于直接或間接暴力作用于關(guān)節(jié)，或關(guān)節(jié)有病理性改變，使骨與骨之間相對關(guān)節(jié)面正常關(guān)系破壞，發(fā)生移位。外傷性脫位多發(fā)生于青壯年。四肢大關(guān)節(jié)中以肩、肘脫位為最常見，髖關(guān)節(jié)次之，膝、腕關(guān)節(jié)脫位則少見。本節(jié)內(nèi)容主要論述外傷性關(guān)節(jié)脫位。,2019/9/18,37,分類 1.按原因可分為外傷性脫位、病理性脫位、先天性脫位及麻痹性脫位。 2.按脫位程度可分為全脫位及半脫位。 3.按遠(yuǎn)側(cè)骨端的移位方向，可分為前脫位、后脫位、側(cè)方脫位和中央脫位等。 4.按脫位時間和發(fā)生次數(shù)可分為急性、陳舊性（如脫位3周以上而未復(fù)位者）和習(xí)慣性脫位（一個關(guān)節(jié)多次脫位）等。 5.按脫位是否有傷口與外界相通可分為閉合性脫位與開放性脫位。,2019/9/18,38,臨床表現(xiàn)與診斷 外傷性關(guān)節(jié)脫位只有當(dāng)關(guān)節(jié)囊、韌帶和肌腱等軟組織撕裂或伴有骨折時方能發(fā)生脫位。具有一般損傷的癥狀和脫位的特殊性表現(xiàn)。,2019/9/18,39,一般癥狀 （1）疼痛明顯，活動患肢時加重。 （2）腫脹，因出血、水腫使關(guān)節(jié)明顯腫脹。 （3）功能障礙 關(guān)節(jié)脫位后結(jié)構(gòu)失常，關(guān)節(jié)失去正?；顒庸δ?。,2019/9/18,40,特殊表現(xiàn) （1）畸形 關(guān)節(jié)脫位后肢體出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收或外展和外觀變長或縮短等畸形，與健側(cè)不對稱。關(guān)節(jié)的正常骨性標(biāo)志發(fā)生改變。 （2）彈性固定 關(guān)節(jié)脫位后，未撕裂的肌肉和韌帶可將脫位的肢體保持在特殊的位置，被動活動時有一種抵抗和彈性的感覺。 （3）關(guān)節(jié)盂空虛 最初的關(guān)節(jié)盂空虛較易被觸知，但腫脹嚴(yán)重時則難以觸知。,2019/9/18,41,X線檢查 關(guān)節(jié)正側(cè)位片可確定有無脫位、脫位的類型和有無合并骨折，防止漏診和誤診。,2019/9/18,42,合并癥 早期全身可合并多發(fā)傷、內(nèi)臟傷和休克等合并傷，局部可合并骨折和神經(jīng)血管損傷，應(yīng)詳細(xì)檢查及時發(fā)現(xiàn)和處理。晚期可發(fā)生骨化性肌炎，骨缺血壞死和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，應(yīng)注意預(yù)防。,2019/9/18,43,1.骨折 多發(fā)生在骨端關(guān)節(jié)面或關(guān)節(jié)邊緣部，少數(shù)可合并同側(cè)骨干骨折。 2.神經(jīng)損傷 較常見，多因壓迫或牽拉引起，如肩關(guān)節(jié)脫位可合并腋神經(jīng)損傷，肘關(guān)節(jié)脫位可引起尺神經(jīng)損傷等。 3.血管傷 多因壓迫或牽拉引起，如肘關(guān)節(jié)脫位，可有肱動脈受壓。膝關(guān)節(jié)脫位時腘動脈可受牽拉和壓迫，其中少數(shù)可有斷裂。 4.骨化性肌炎 多見于肘關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)脫位后。 5.骨缺血性壞死 如髖關(guān)節(jié)脫位后可引起股骨頭缺血性壞死，但多在受傷12月后才能從X線片上看出。 6.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 如脫位合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、關(guān)節(jié)軟骨損傷、陳舊性脫位、骨缺血性壞死等，晚期都容易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。,2019/9/18,44,治療原則 1.傷后在麻醉下盡早手法復(fù)位，適當(dāng)固定，以利軟組織修復(fù)；及時活動，以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。早期復(fù)位容易成功，功能恢復(fù)好；復(fù)位晚則困難大，效果差。復(fù)位中切忌粗暴，要注意防止附加損傷，如骨折、血管和神經(jīng)損傷等。復(fù)位必須達(dá)到解剖復(fù)位，復(fù)位后及時正確的固定是保證軟組織損傷修復(fù)和防止再脫位的重要措施。一般固定三周后，早期活動，以利功能恢復(fù)。,2019/9/18,45,2.開放復(fù)位的適應(yīng)癥 對手法復(fù)位失敗或陳舊性脫位，特別是合并大血管傷者，應(yīng)行開放復(fù)位，如合并有神經(jīng)傷，在手法復(fù)位后觀察13個月，大多數(shù)可自行恢復(fù)，如神經(jīng)功能無恢復(fù)，即應(yīng)手術(shù)探查神經(jīng)。,2019/9/18,46,3.開放性關(guān)節(jié)脫位的處理 應(yīng)爭取在68小時內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)，在徹底清創(chuàng)后，將脫位整復(fù)，縫合關(guān)節(jié)囊，修復(fù)軟組織，縫合皮膚，橡皮條引流48小時，外有石膏固定于功能位34周，并選用適當(dāng)抗菌素以防感染。,2019/9/18,47,第三節(jié) 肩關(guān)節(jié)脫位,肩關(guān)節(jié)脫位最常見，約占全身關(guān)節(jié)脫位的50%，這與肩關(guān)節(jié)的解剖和生理特點有關(guān)，如肱骨頭大，關(guān)節(jié)盂淺而小，關(guān)節(jié)囊松弛，其前下方組織薄弱，關(guān)節(jié)活動范圍大，遭受外力的機(jī)會多等。肩關(guān)節(jié)脫位多發(fā)生在青壯年、男性較多。,2019/9/18,48,2019/9/18,49,2019/9/18,50,脫位的原因及類型 肩關(guān)節(jié)脫位按肱骨頭的位置分為前脫位和后脫位。肩關(guān)節(jié)前脫位者很多見，常因間接暴力所致，如跌倒時上肢外展外旋，手掌或肘部著地，外力沿肱骨縱軸向上沖擊，肱骨頭自肩胛下肌和大圓肌之間薄弱部撕脫關(guān)節(jié)囊，向前下脫出，形成前脫位。肱骨頭被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脫位，如暴力較大，肱骨頭再向前移致鎖骨下，形成鎖骨下脫位。,2019/9/18,51,2019/9/18,52,后脫位很少見，多由于肩關(guān)節(jié)受到由前向后的暴力作用或在肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋位跌倒時手部著地引起。后脫位可分為肩胛崗下和肩峰下脫位，肩關(guān)節(jié)脫位如在初期治療不當(dāng)，可發(fā)生習(xí)慣性脫位。,2019/9/18,53,臨床表現(xiàn)及診斷 外傷性肩關(guān)節(jié)前脫位均有明顯的外傷史，肩部疼痛、腫脹和功能障礙，傷肢呈彈性固定于輕度外展內(nèi)旋位，肘屈曲，用健側(cè)手托住患側(cè)前臂。外觀呈“方肩”畸形，肩峰明顯突出，肩峰下空虛。在腋下、喙突下或鎖骨下可摸到肱骨頭。傷肢輕度外展，不能貼緊胸壁，如肘部貼于胸前時，手掌不能同時接觸對側(cè)肩部（Dugas征，即搭肩試驗陽性）。上臂外側(cè)貼放一直尺可同時接觸到肩峰與肱骨外上踝（直尺試驗） 。,2019/9/18,54,2019/9/18,55,X線檢查可明確脫位類型和確定有無骨折情況。,2019/9/18,56,應(yīng)注意檢查有無合并癥，肩關(guān)節(jié)有脫位病例約3040%合并大結(jié)節(jié)骨折，也可發(fā)生肱骨外科頸骨折，或肱骨頭壓縮骨折，有時合并關(guān)節(jié)囊或肩胛盂緣自前面附著處撕脫，愈合不佳可引起習(xí)慣性脫位。肱二頭肌長頭肌腱可向后滑脫，造成關(guān)節(jié)復(fù)位障礙。腋神經(jīng)或臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束可被肱骨頭壓迫或牽拉，引起神經(jīng)功能障礙，也可以損傷腋動脈。,2019/9/18,57,后脫位臨床癥狀不如前脫位明顯，主要表現(xiàn)為喙突明顯突出，肩前部塌陷扁平，在肩胛下部可以摸到突出肱骨頭。上臂略呈外展及明顯內(nèi)旋的姿勢。肩部頭腳位X線片可明確顯示肱骨頭向后脫位。,2019/9/18,58,治療 1.手法復(fù)位 脫位后應(yīng)盡快復(fù)位，選擇適當(dāng)麻醉（臂叢麻醉或全麻），使肌肉松弛并使復(fù)位在無痛下進(jìn)行。老年人或肌力弱者也可在止痛劑下（如75100毫克杜冷?。┻M(jìn)行。習(xí)慣性脫位可不用麻醉。復(fù)位手法要輕柔，禁用粗暴手法以免發(fā)生骨折或損傷神經(jīng)等附加損傷。,2019/9/18,59,足蹬法（Hippocrates法） 患者仰臥，術(shù)者位于患側(cè)，雙手握住患肢腕部，足跟置于患側(cè)腋窩，兩手用穩(wěn)定持續(xù)的力量牽引，牽引中足跟向外推擠肱骨頭，同時旋轉(zhuǎn)，內(nèi)收上臂即可復(fù)位。復(fù)位時可聽到響聲。,2019/9/18,60,2019/9/18,61,復(fù)位后肩部即恢復(fù)鈍園豐滿的正常外形、腋窩、喙突下或鎖骨下再摸不到脫位的肱骨頭，搭肩試驗變?yōu)殛幮?，X線檢查肱骨頭在正常位置上。如合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，因骨折片與肱骨干間多有骨膜相連，在多數(shù)情況下，肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后撕脫的大結(jié)節(jié)骨片也隨之復(fù)位。,2019/9/18,62,復(fù)位后處理： 肩關(guān)節(jié)前脫位復(fù)位后應(yīng)將患肢保持在內(nèi)收內(nèi)旋位置，腋部放棉墊，再用三角巾，繃帶或石膏固定于胸前，3周后開始逐漸作肩部擺動和旋轉(zhuǎn)活動，但要防止過度外展、外旋，以防再脫位。后脫位復(fù)位后則固定于相反的位置（即外展、外旋和后伸拉）。,2019/9/18,63,2019/9/18,64,2019/9/18,65,第四節(jié) 肱骨外科頸骨折,肱骨外科頸位于解剖頸下23cm，即肱骨大結(jié)節(jié)之下,胸大肌止點之上，也就是肱骨干堅質(zhì)骨與肱骨頭松質(zhì)骨交接處，最易發(fā)生骨折故名為外科頸骨折。此種骨折好發(fā)于中年和老年人。,2019/9/18,66,骨折原因及類型 （一）無移位肱骨外科頸骨折 無移位肱骨外科頸骨折包括裂縫型和無移位嵌入型骨折。直接暴力較小，可產(chǎn)生裂縫骨折。跌倒時，上肢伸直外展，手掌觸地，兩骨折斷端嵌入而無移位產(chǎn)生無移位嵌入骨折。,2019/9/18,67,2019/9/18,68,（二）外展型骨折 間接暴力造成骨折。跌倒時上肢外展，手掌觸地在外科頸處發(fā)生骨折。骨折近端內(nèi)收，骨折遠(yuǎn)端外展，外側(cè)骨皮質(zhì)嵌插于近側(cè)斷端內(nèi)側(cè)，形成向內(nèi)、向前成角移位?；蛘邇晒钦鄱螖喽酥氐莆?。骨折遠(yuǎn)端移位在骨折近端內(nèi)側(cè)，形成向前、向內(nèi)成角畸形。,2019/9/18,69,（三）內(nèi)收型骨折 較少見。與外展型骨折相反。跌倒時手或肘著地，上肢內(nèi)收，骨折近段肱骨頭外展，骨折遠(yuǎn)段肱骨干內(nèi)收，形成向外成角畸形。,2019/9/18,70,2019/9/18,71,臨床癥狀及診斷 肱骨外科頸骨折診斷容易。了解受傷歷史及發(fā)病機(jī)理，傷后肩部疼痛、腫脹、皮下瘀血、肩關(guān)節(jié)活動受限。大結(jié)節(jié)下方骨折處有壓痛。根據(jù)肩部正位X片可顯示外展或內(nèi)收骨折類型。還必須有側(cè)位片（穿胸位）了解肱骨頭有無旋轉(zhuǎn)、嵌插、前后重迭移位畸形，以便明確有無骨折端向前成角。,2019/9/18,72,肱骨外科頸骨折應(yīng)與肩關(guān)節(jié)脫位鑒別，有時，骨折同時合并肩關(guān)節(jié)脫位,2019/9/18,73,肱骨外科頸骨折與肩關(guān)節(jié)脫位鑒別要點 肩外形 Dugas征 肱骨頭位置 肩關(guān)節(jié)脫位 方肩 陽性（不能同時貼胸） 移位 外科頸骨折 正常 陰性（能同時貼胸） 正常,2019/9/18,74,治療 （一）無移位骨折 單純裂縫骨折或嵌插無移位骨折無需固定，三角巾懸吊患側(cè)上肢3周。,2019/9/18,75,（二）外展型骨折 移位明顯肱骨外科頸骨折在局麻下行手法整復(fù)，超肩關(guān)節(jié)夾板固定。病人坐位，助手沿外展方向牽引，肩部有反牽引。術(shù)者兩拇指抓住骨折近段外側(cè)，其余四指環(huán)抱骨折遠(yuǎn)段內(nèi)側(cè)，待重迭完全矯正后采取牽拉，端擠手法，助手將病人肘關(guān)節(jié)內(nèi)收。,2019/9/18,76,2019/9/18,77,（三）內(nèi)收型骨折 治療原則與外展型相同，手法及固定形式相反。,2019/9/18,78,2019/9/18,79,（四）手術(shù)復(fù)位及內(nèi)固定 手法復(fù)位不成功，復(fù)位不滿意，或骨折后34周未經(jīng)復(fù)位，仍有明顯移位青壯年，應(yīng)采用手術(shù)復(fù)位，骨圓針或螺釘內(nèi)固定，如骨骺分離，為了準(zhǔn)確復(fù)位可切開復(fù)位，適當(dāng)內(nèi)固定。,2019/9/18,80,粉碎型骨折課后閱讀。,2019/9/18,81,2019/9/18,82,2019/9/18,83,2019/9/18,84,2019/9/18,85,2019/9/18,86,2019/9/18,87,第五節(jié) 肱骨干骨折,肱骨外科頸以下至肱骨髁上為肱骨干。骨折發(fā)病率占全身骨折35，多發(fā)于30歲以下成年人。按發(fā)生部位可分上、中、下13。肱骨干中段后方有橈神經(jīng)溝，其內(nèi)橈神經(jīng)緊貼骨面行走。肱骨中下段骨折容易合并橈神經(jīng)損傷。,2019/9/18,88,移位機(jī)理 肱骨干上部骨折，骨折位于三角肌止點之上，骨折近段因胸大肌、背闊肌及大園肌牽拉向前內(nèi)移位，骨折遠(yuǎn)端受三角肌牽拉向上外移位。肱骨干中部骨折，骨折位于三角肌止點以下，骨折近端因三角肌和喙肱肌收縮向外前移位，骨折遠(yuǎn)段因肱二頭肌，肱三頭肌收縮向上移位。肱骨干下部骨折，骨折遠(yuǎn)段移位隨前臂及肘關(guān)節(jié)位置而異。骨折后病人常將前臂貼胸前，引起骨折遠(yuǎn)段內(nèi)旋。,2019/9/18,89,2019/9/18,90,臨床表現(xiàn)： 腫脹，疼痛； 骨擦感。 神經(jīng)損傷癥狀。,2019/9/18,91,橈神經(jīng)在肱骨中段及中下段后外側(cè)橈神經(jīng)溝內(nèi)經(jīng)過，該處閉合性或開放性骨折時，常合并橈神經(jīng)損傷，出現(xiàn)腕下垂、拇指不能外展、掌指關(guān)節(jié)不能自主伸直等。 肱骨干骨折診斷容易。肱骨中、下段骨折應(yīng)注意橈神經(jīng)合并傷。,2019/9/18,92,治療 （一）手法復(fù)位小夾板固定 肱骨干各型骨折均可在局麻下或臂叢麻醉下行手法整復(fù)，根據(jù)X片移位情況，分析受傷機(jī)理，采取復(fù)位手法。麻醉后，縱向牽引糾正重迭，推按骨折兩斷端復(fù)位，小夾板固定。,2019/9/18,93,長管型石膏亦可固定，但限制肩、肘關(guān)節(jié)活動。石膏過重造成骨端分離，影響骨折愈合。無移位肱骨干骨折僅用夾板或石膏托固定。,2019/9/18,94,（二）骨折合并橈神經(jīng)損傷，骨折無移位，神經(jīng)多為挫傷，小夾板或石膏固定，觀察13月，神經(jīng)無恢復(fù)可手術(shù)探查。骨折移位明顯，橈神經(jīng)有嵌入骨折斷端可能。手法復(fù)位可造成神經(jīng)斷裂應(yīng)特別小心。手術(shù)探查神經(jīng)時，同時作骨折復(fù)位內(nèi)固定。晚期神經(jīng)傷多為壓迫或粘連，應(yīng)考慮手術(shù)治療。,2019/9/18,95,（三）開放骨折 傷勢輕無神經(jīng)受損，可徹底清創(chuàng)，關(guān)閉傷口，閉合復(fù)位外固定，變開放傷為閉合傷。傷情重錯位多可徹底清創(chuàng)，探查神經(jīng)、血管。同時復(fù)位固定骨折。,2019/9/18,96,2019/9/18,97,2019/9/18,98,2019/9/18,99,2019/9/18,100,2019/9/18,101,UHN,8 WEEKS,2019/9/18,102,LC-DCP,2019/9/18,103,UHN,2019/9/18,104,5 cm,2019/9/18,105,The ideal entry point is situated in the groove medial to the greater tuberosity.,2019/9/18,106,2019/9/18,107,An 8 cm skin incision is made on the dorsal side of the upper arm from the tip of the olecranon proximally.,2019/9/18,108,2019/9/18,109,2019/9/18,110,2019/9/18,111,Anterolateral Approach,2019/9/18,112,2019/9/18,113,2019/9/18,114,2019/9/18,115,External fixator,2019/9/18,116,第六節(jié) 肱骨髁上骨折,肱骨髁上骨折多發(fā)生10歲以下兒童，成年人很少見。前傾角，解剖因素。,2019/9/18,117,2019/9/18,118,骨折類型及移位機(jī)理 根據(jù)暴力來源及方向可分為伸直、屈曲和粉碎型三類。,2019/9/18,119,（一）伸直型 最多見，占90以上。跌倒時肘關(guān)節(jié)在半屈曲或伸直位，手心觸地，暴力經(jīng)前臂傳達(dá)至肱骨下端，將肱骨髁推向后方。由于重力將肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折線由前下斜向后上方。骨折近段常刺破肱前肌損傷正中神經(jīng)和肱動脈。骨折時，肱骨下端除接受前后暴力外，還可伴有側(cè)方暴力，按移位情況又分尺偏型和橈偏型。,2019/9/18,120,2019/9/18,121,2019/9/18,122,（二）屈曲型 較少見。肘關(guān)節(jié)在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞擊尺骨鷹嘴，髁上骨折后遠(yuǎn)端向前移位，骨折線常為后下斜向前上方，與伸直型相反。很少發(fā)生血管、神經(jīng)損傷。 （三）粉碎型 多見于成年人。引型骨折多屬肱骨髁間骨折，按骨折線形狀可分型和型或粉碎型骨折。,2019/9/18,123,2019/9/18,124,臨床癥狀及鑒別診斷 臨床診斷比較容易，患者多系兒童。外傷后腫脹、疼痛、功能障礙并有畸形。在診斷肱骨髁上骨折同時要注意手部溫度、脈搏、運動及感覺，以明確有無血管，神經(jīng)損傷。另外和肘關(guān)節(jié)脫位鑒別 。,2019/9/18,125,肱骨髁上骨折與肘關(guān)節(jié)脫位鑒別要點,肱骨髁上骨折（伸直型） 肘關(guān)節(jié)脫位 肘關(guān)節(jié)部分活動 肘關(guān)節(jié)不能活動 肘后三角無變化 肘后三角骨性標(biāo)志有變化 上臂短縮，前臂正常 上臂正常，前臂短縮,2019/9/18,126,治療 （一）手法復(fù)位超關(guān)節(jié)小夾板固定 以伸直型肱骨髁上骨折尺偏型為例，病人仰臥適當(dāng)麻醉，兩助手首先對抗?fàn)恳?，矯正重迭移位。術(shù)者兩手分別握住骨折近遠(yuǎn)兩段互相擠壓，糾正側(cè)方移位，旋轉(zhuǎn)畸形，然后兩拇指從肘后推尺骨鷹嘴向前，兩手四指環(huán)抱骨折近段向后，此時令遠(yuǎn)位助手在牽引下屈曲肘關(guān)節(jié)，兩手可感覺到骨折復(fù)位的骨擦音。復(fù)位后按預(yù)先準(zhǔn)備的木板，紙墊進(jìn)行固定。術(shù)后應(yīng)注意肢體血運觀察，經(jīng)常調(diào)整布帶，2周折除夾板，功能鍛煉。也可用石膏固定。,2019/9/18,127,（二）牽引治療 骨折超過2448小時。軟組織嚴(yán)重腫脹，已有水泡形成，不能手法復(fù)位，或復(fù)位后骨折不穩(wěn)者。,2019/9/18,128,2019/9/18,129,（三）手術(shù)探查神經(jīng)、血管并整復(fù)骨折 肱骨髁上骨折一般采用手法整復(fù)或牽引治療。當(dāng)有血管、神經(jīng)傷時，特別是血管傷應(yīng)考慮手術(shù)探查，手術(shù)目的是修復(fù)血管或解除其壓迫，對神經(jīng)傷也同時采用手術(shù)治療，順便整復(fù)骨折。單純?yōu)榱苏麖?fù)骨折很少采用手術(shù)方法。,2019/9/18,130,2019/9/18,131,2019/9/18,132,2019/9/18,133,Chevron osteotomy of the olecranon,2019/9/18,134,2019/9/18,135,2019/9/18,136,2019/9/18,137,2019/9/18,138,Reconstructing,2019/9/18,139,2019/9/18,140,Distal humerus 13-C in an 18-year-old male.,2019/9/18,141,Postoperative view with stable internal fixation.,2019/9/18,142,One year follow-up with excellent functional result,2019/9/18,143,第七節(jié) 肘關(guān)節(jié)脫位,正常肘關(guān)節(jié)由肱尺、肱橈和尺橈上關(guān)節(jié)組成，主要是肱尺關(guān)節(jié)進(jìn)行伸屈活動（伸180度，屈30度）。肘關(guān)節(jié)后部關(guān)節(jié)囊及韌帶較薄弱，易發(fā)生后脫位。,2019/9/18,144,（一）脫位原因及類型 肘關(guān)節(jié)后脫位最為常見，大多發(fā)生于青壯年，由傳達(dá)暴力和杠桿作用所造成。跌倒時用手撐地，關(guān)節(jié)在半伸直位，作用力沿尺、橈骨長軸向上傳導(dǎo)，使尺、橈骨上端向近側(cè)沖擊，并向上后方移位。 肘關(guān)節(jié)前脫位很少見，多為直接暴力所致，發(fā)生時多在伸肘位、肘后暴力造成鷹嘴骨折后向前脫位。,2019/9/18,145,臨床表現(xiàn)及診斷 1.肘關(guān)節(jié)受傷史及局部癥狀。,2019/9/18,146,2.脫位的特殊表現(xiàn) 肘部明顯畸形，肘窩部飽滿，前臂外觀變短，尺骨鷹嘴后突，肘后部空虛和凹陷。關(guān)節(jié)彈性固定于120140度，只有微小的被動活動度。肘后骨性標(biāo)志關(guān)系改變，在正常情況下肘伸直位時，尺骨鷹嘴和肱骨內(nèi)、外上髁三點呈一直線；屈肘時則呈一等腰三角形。脫位時上述關(guān)系被破壞，肱骨髁上骨折時三角關(guān)系保持正常，此征是鑒別二者的要點。,2019/9/18,147,3.肘關(guān)節(jié)脫位的合并癥 后脫位有時合并尺神經(jīng)傷及其它神經(jīng)傷、尺骨喙突骨折，前脫位時多伴有尺骨鷹嘴骨折等。 4.X線檢查 肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片可顯示脫位類型、合并骨折情況，并與髁上骨折相區(qū)別。,2019/9/18,148,2019/9/18,149,治療 1.新鮮肘關(guān)節(jié)后脫位 手法復(fù)位，多用牽引復(fù)位法。,2019/9/18,150,2019/9/18,151,注意事項：復(fù)位前應(yīng)檢查有無尺神經(jīng)損傷，復(fù)位時應(yīng)先糾正側(cè)方移位，有時要先將肘稍過伸牽引，以便使嵌在肱骨鷹嘴窩內(nèi)的尺骨喙突脫出，再屈肘牽引復(fù)位，若合并肱骨內(nèi)上髁骨折，肘關(guān)節(jié)復(fù)位后，肱骨內(nèi)上髁多可隨之復(fù)位；但有時骨折片嵌入肱尺關(guān)節(jié)間隙，可高度外展前臂，利用屈肌的牽拉作用將骨折片拉出。,2019/9/18,152,復(fù)位后的處理： 復(fù)位后，用石膏或夾板將肘固定于屈曲90度位，34周后去除固定，逐漸練習(xí)關(guān)節(jié)自動活動，要防止被動牽拉，以免引起骨化肌炎。 肘關(guān)節(jié)脫位合并肱骨內(nèi)上髁骨折或橈骨小頭骨折，手法復(fù)位失敗者，可行手術(shù)復(fù)位；成人可作橈骨小頭切除。,2019/9/18,153,第八節(jié) 橈骨小頭半脫位,致傷機(jī)理 常見于24歲小兒，因橈骨頭尚未發(fā)育完全，環(huán)狀韌帶較松弛，當(dāng)強(qiáng)力牽拉時，易發(fā)生脫位，橈骨頭被拉至漏斗環(huán)狀韌帶的遠(yuǎn)側(cè)，有時部分韌帶嵌于肱橈關(guān)節(jié)之間 。,2019/9/18,154,臨床表現(xiàn)及診斷 常有提拉患兒手臂上樓梯或走路的受傷史，半脫位時肘部疼痛，患兒哭鬧，肘部半屈曲，前臂中度旋前，不敢旋后和屈肘，不肯舉起和活動患肢，橈骨頭部位壓痛，X線檢查陰性。,2019/9/18,155,治療 復(fù)位時不用麻醉，先將前臂旋后，伸肘稍加牽引，拇指壓肘前橈骨小頭處，屈曲肘關(guān)節(jié)，必要時前后旋轉(zhuǎn)前臂，可感到復(fù)位的響聲，復(fù)位后肘部及前臂可活動自如。復(fù)位后用三角巾懸吊一周。如活動時疼痛或復(fù)發(fā)，宜用石膏固定于屈肘90度2周，應(yīng)注意勿提拉小兒手臂，防止復(fù)發(fā)。46歲后橈骨頭長大，即不易脫出。,2019/9/18,156,2019/9/18,157,2019/9/18,158,第九節(jié) 前臂雙骨折,橈尺骨雙骨折甚常見，多發(fā)生青少年。尺橈骨雙骨折可發(fā)生重迭、成角、旋轉(zhuǎn)及側(cè)方移位四種畸形：橈骨干單骨折較少見，因有尺骨支持，骨折端重迭，移位較少，主要發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位。尺骨干單骨折極少見，因有橈骨支持移位不明顯，除非合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位。,2019/9/18,159,2019/9/18,160,骨折原因 1直接暴力 多見打擊或機(jī)器傷。骨折為橫型或粉碎型，骨折線在同一平面。 2間接暴力 跌倒手掌觸地，暴力向上傳達(dá)橈骨中或上13骨折，殘余暴力通過骨間膜轉(zhuǎn)移到尺骨，造成尺骨骨折。所以骨折線位置低。橈骨為橫型或鋸齒狀，尺骨為短斜型，骨折移位。,2019/9/18,161,3. 扭轉(zhuǎn)暴力 受外力同時，前臂又受扭轉(zhuǎn)外力造成骨折。跌倒時身體同一側(cè)傾斜，前臂過度旋前或旋后，發(fā)生雙骨螺旋性骨折。多數(shù)由尺骨內(nèi)上斜向橈骨外下，骨折線方向一致，尺骨干骨折線在上，橈骨骨折線在下 。,2019/9/18,162,2019/9/18,163,臨床癥狀及診斷 外傷后局部疼痛、腫脹、肢體畸形，旋轉(zhuǎn)功能受限。完全骨折有骨擦音。X片可確定骨折類型及移位情況。但應(yīng)包括上下尺橈關(guān)節(jié)。注意有無關(guān)節(jié)脫位。,2019/9/18,164,治療 治療尺橈骨干雙骨折需將兩骨近遠(yuǎn)段正確對位，矯正四種畸形，恢復(fù)兩骨的生理長度。這種骨折復(fù)位比較困難，復(fù)位后容易移位。但是中西醫(yī)結(jié)合治療骨折經(jīng)驗證明，手法正復(fù)，適當(dāng)外固定多數(shù)病例可以治愈。單純尺骨或橈骨骨折治療相同。,2019/9/18,165,（一）手法復(fù)位外固定 整復(fù)前，根據(jù)受傷原理及X片顯示骨折類型、部位和移位方向，確定整復(fù)步驟及復(fù)位手法。 如有一骨折為橫形穩(wěn)定骨折，另一骨折為不穩(wěn)定骨折，首先整復(fù)穩(wěn)定骨折。若兩骨折均為不穩(wěn)定骨折，先整復(fù)結(jié)構(gòu)上粗大的那根骨折。再整復(fù)細(xì)小的骨折。如兩骨折均屬穩(wěn)定骨折，可先整復(fù)尺骨，再復(fù)位橈骨等等。,2019/9/18,166,固定：4塊小夾板，二個分骨及手紙壓墊固定。也可用長臂石膏固定。固定期間注意松緊度合適，8周后折除外固定，加強(qiáng)功能鍛煉。,2019/9/18,167,2019/9/18,168,（二）切開復(fù)位固定受傷時間不長，傷口污染較輕，手術(shù)后不會感染或術(shù)后不易固定的開放性骨折；上肢多處骨折，尺橈骨間膜破裂者；手法復(fù)位失敗或整復(fù)后固定困難者；陳舊性重迭旋轉(zhuǎn)畸形愈合骨折，需要手術(shù)治療。,2019/9/18,169,尺骨上13骨折合并橈骨頭脫位,1914年意大利外科醫(yī)生Monteggia最早報導(dǎo)了這種類型骨折，故稱孟氏骨折。,2019/9/18,170,2019/9/18,171,2019/9/18,172,橈骨干下13骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位,橈骨中下13骨折合并下橈尺關(guān)節(jié)脫位稱Galeazzi骨折（蓋氏骨折）。前臂極度旋前直接暴力，腕背屈、手掌橈側(cè)觸地間接暴力致傷最常見。暴力通過橈腕關(guān)節(jié)造成橈骨骨折，同時撕裂三角纖維軟骨或尺骨莖突撕脫骨折，致下橈尺關(guān)節(jié)脫位，骨折多為短斜、橫斷型，少數(shù)骨折為粉碎型。,2019/9/18,173,2019/9/18,174,2019/9/18,175,第十節(jié) 橈骨下端骨折,橈骨遠(yuǎn)端骨折極為常見，約占平時骨折110。多發(fā)生老年婦女、兒童及青年。骨折發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端23cm范圍內(nèi)，多為閉合骨折。,2019/9/18,176,解剖概要： 掌傾角，尺傾角。,2019/9/18,177,2019/9/18,178,一、骨折原因及類型 （一）伸直型骨折（Colles骨折）最常見，多為間接暴力致傷。跌倒時腕背屈掌心觸地，前臂旋前肘屈曲。骨折線多為橫形。兒童可為骨骺分離，老年常為粉碎骨折。骨折遠(yuǎn)段向背側(cè)，橈側(cè)移位，近段向掌側(cè)移位，可影響掌側(cè)肌腱活動。暴力輕時可發(fā)生嵌入骨折無移位。粉碎骨折可累及關(guān)節(jié)，或合并下橈尺關(guān)節(jié)韌帶斷裂，下尺橈關(guān)節(jié)脫位，分離，或造成尺骨莖突撕脫。,2019/9/18,179,（二）屈曲型骨折（Smith骨折）較少見。骨折發(fā)生原因與伸直型相反，故又稱“反科雷氏”骨折。跌倒時腕掌屈，手背觸地發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折。骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位，骨折近端向背側(cè)移位。,2019/9/18,180,臨床表現(xiàn)及診斷 腕部腫脹，疼痛，活動受限。伸直型骨折移位明顯時，可見銀叉狀及槍刺刀樣畸形。,2019/9/18,181,2019/9/18,182,2019/9/18,183,2019/9/18,184,2019/9/18,185,治療 （一）手法復(fù)位小夾板或石膏固定 新鮮有移位橈骨遠(yuǎn)端骨折，應(yīng)盡早整復(fù)、固定。整復(fù)前了解移位方向及決定采用手法，局麻或臂叢麻醉。 （二） 手術(shù)治療。,2019/9/18,186,橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位（Barton骨折） 臨床表現(xiàn)類似Colles骨折或Smith骨折。 治療同前述骨折。但大多手術(shù)治療。,2019/9/18,187,2019/9/18,188,謝謝！ 祝大家快樂！,