第三十三章 胸部損傷 病人的護(hù)理,第一節(jié) 概 述,一、解剖生理 二、分類 （一）閉合性損傷 （二）開放性損傷 三、臨床表現(xiàn) 四、診斷 五、治療,胸膜,二、分 類,（一）閉合性損傷 （二）開放性損傷,三、臨床表現(xiàn),（一）癥狀 1. 胸痛 2. 呼吸困難 3. 咯血 4. 休克 （二）體征 1. 望：胸壁表面、運(yùn)動(dòng)情況 2. 觸：壓痛、捻發(fā)音、骨摩擦音、氣管移位等 3. 叩：積氣鼓音、積液濁音 4. 聽：呼吸音減弱或消失,五、治 療,（一）非手術(shù)治療 1.鎮(zhèn)痛，抗感染。 2.保持呼吸道通暢。胸穿、閉式引流、封閉傷口等。 3. 抗休克等治療。 （二）手術(shù)治療 持續(xù)出血、大量漏氣、心臟壓塞、胸腹聯(lián)合傷、存有異物。,第二節(jié) 肋骨骨折,一、病因 二、病理生理 三、臨床表現(xiàn)及診斷 四、治療,一、病 因,1. 外來暴力：直接暴力、間接暴力 2. 病理性骨折：惡性腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期激素治療 3. 老年人骨質(zhì)疏松：咳嗽、打噴嚏,二、病理生理,骨折斷端刺破壁胸膜和肺組織氣胸、血胸、皮下氣腫或引起咳血痰、咯血。 骨折斷端刺破肋間血管出血。 撕破動(dòng)脈引起噴射性出血。 多根、多處肋骨骨折，產(chǎn)生反常呼吸運(yùn)動(dòng)。,第二節(jié) 肋骨骨折,概念：多根、多處肋骨骨折，特別是前側(cè)局部胸壁可因失去完整肋骨的支撐而軟化，產(chǎn)生反常呼吸運(yùn)動(dòng)：吸氣時(shí)，軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷；呼氣時(shí)，該區(qū)胸壁向外鼓出；此類胸廓稱為連枷胸。,三、臨床表現(xiàn)及診斷,（一）癥狀 局部疼痛，咯血。多根多處肋骨骨折者，可有氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克等。 （二）體征 局部有壓痛、腫脹，有時(shí)可觸及骨折斷端及骨摩擦感，反常呼吸運(yùn)動(dòng)，皮下氣腫。 （三）并發(fā)癥氣胸、血胸。 （四）胸部X線檢查或CT可確診,四、治 療,（一）閉合性單處肋骨骨折：固定、止痛、防治并發(fā)癥 。 （二）閉合性多根多處肋骨骨折： 1.止痛、固定或局部加壓包扎； 2.處理合并癥 反常呼吸：包扎固定、牽引固定、手術(shù)內(nèi)固定。 3.保持呼吸道通暢，防止感染。 4.建立人工氣道，維持呼吸功能。 （三）開放性肋骨骨折：清創(chuàng)縫合，包扎固定，合并氣胸、血胸者行胸膜腔閉式引流。應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。,第三節(jié) 氣 胸,概念：胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。 分類： 一、閉合性氣胸 二、開放性氣胸 三、張力性氣胸,一、閉合性氣胸,（一）概念：空氣經(jīng)肺或胸壁的傷道進(jìn)入胸膜腔，傷道迅速閉合，不再有氣體進(jìn)入胸膜腔，胸膜腔與大氣不相通。 （二）特點(diǎn)：不再繼續(xù)發(fā)展 （三）臨床表現(xiàn)和診斷 1. 小量氣胸：無明顯癥狀。 2. 大量氣胸：胸悶、胸痛、氣促、氣管移位、傷側(cè)叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱。 3. 胸部x線檢查：肺萎陷、胸膜腔積氣、積液。,一、閉合性氣胸,（四）治療原則 1. 小量氣胸：無需治療。 2. 大量氣胸：胸穿、胸膜腔閉式引流。 3. 抗感染。,二、開放性氣胸,（一）概念：胸壁有開放性傷口，胸膜腔與外界大氣相通，呼吸時(shí)空氣可經(jīng)傷口自由出入胸膜腔，引起縱隔擺動(dòng)，甚至出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能嚴(yán)重障礙。 （二）特點(diǎn)：繼續(xù)漏氣 （三）病理生理,（四）臨床表現(xiàn)和診斷 1. 癥狀：胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克。 2. 體征：胸壁見到一個(gè)吮吸性傷口而在呼吸時(shí)發(fā)出“嘶嘶”聲。胸部及頸部皮下可觸及捻發(fā)音，氣管、心臟向健側(cè)移位。傷側(cè)叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。 3. 胸部X線檢查：傷側(cè)肺萎陷、氣管及心臟向健側(cè)移位。,二、開放性氣胸,二、開放性氣胸,（五）治 療 1.急救處理 緊急封閉傷口 抽氣減壓 2.專科處理 （1）清創(chuàng)縫合 （2）胸膜腔閉式引流 （3）剖胸探查 （4）預(yù)防及處理并發(fā)癥： 給氧、輸血補(bǔ)液抗休克，應(yīng)用抗生素。,三、張力性氣胸,（一）概念：又稱高壓性氣胸，傷后傷口與胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸氣時(shí)空氣從裂口進(jìn)入胸膜腔內(nèi)，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，空氣只能進(jìn)入而不能排出，腔內(nèi)隨著空氣的不斷增多，壓力越來越大，病人出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，大汗淋漓，休克等。 （二）病因：肺大皰的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，醫(yī)源性。 （三）病理生理：,三、張力性氣胸,（四）臨床表現(xiàn)和診斷 1. 癥狀 極度呼吸困難、大汗淋漓、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、休克、窒息 。 2. 體征 氣管和心影向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸部飽滿，呼吸幅度減小，皮下氣腫，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。 3. 胸部x線檢查 肺萎縮、大量積氣、氣管和心臟移向健側(cè)。 4. 穿刺：高壓氣體向外沖癥狀好轉(zhuǎn)又加重。,三、張力性氣胸,（五）治 療 1. 急救處理：立即排氣減壓。 2. 專科處理： （1）胸膜腔閉式引流術(shù) （2）剖胸探查 （3）應(yīng)用抗生素,三種氣胸比較,第四節(jié) 血 胸,一、定義 胸部損傷引起胸膜腔積血稱為血胸。 二、臨床表現(xiàn)和診斷 （一）小量血胸 可無明顯癥狀，胸片顯示肋隔角變鈍。 （二）中量和大量血胸 休克癥狀，胸腔積液。 （三）血胸并發(fā)感染 感染癥狀。 （四）胸部x線檢查 胸腔積液、縱隔移位，合并氣胸顯示液平 （五）胸穿抽得血液可確診。,第四節(jié) 血 胸,三、治 療 （一）非進(jìn)行性血胸：小量自然吸收；胸穿，胸膜腔閉式引流。 （二）進(jìn)行性血胸：抗休克，同時(shí)手術(shù)探查。 （三）凝固性血胸：出血停止后手術(shù)，對(duì)已感染者按膿胸處理。,第五節(jié) 護(hù) 理,一、胸部損傷病人的護(hù)理 二、胸膜腔閉式引流病人的護(hù)理,一、胸部損傷病人的護(hù)理,護(hù)理評(píng)估 護(hù)理診斷 護(hù)理措施 健康教育,護(hù)理評(píng)估,（一）健康史 1.一般資料 2.受傷史 （二）身體狀況 （三）心理和社會(huì)支持狀況,護(hù)理診斷,1.氣體交換受損 2.心輸出量減少 3.疼痛 4.焦慮/恐懼 5.清理呼吸道無效 6.潛在并發(fā)癥 肺不張、肺部或胸腔感染、心臟壓塞,護(hù)理措施,（一）現(xiàn)場(chǎng)急救 （二）維持正常呼吸功能 （三）病情觀察 （四）維持正常心輸出量 （五）減輕疼痛與不適 （六）預(yù)防感染 （七）床旁急救 （八）心理護(hù)理,（一）現(xiàn)場(chǎng)急救,1、連枷胸：加壓包扎。 2、開放性氣胸：立即封閉傷口。 3、大量閉合性氣胸或張力性氣胸：立即穿刺抽氣或胸膜腔閉式引流。,（二）維持呼吸功能,1.保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息 2.吸氧 3.病情穩(wěn)定者給予半臥位 4.鼓勵(lì)病人作深呼吸運(yùn)動(dòng)，協(xié)助病人咳嗽排痰 5.遵醫(yī)囑使用祛痰藥 6.霧化吸入 7.協(xié)助病人翻身、扶坐、拍背，減少肺部并發(fā)癥 8.必要時(shí)吸痰 9.必要時(shí)行氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸,（三）病情觀察,1.嚴(yán)密觀察生命體征的變化。 2.觀察有無氣促、發(fā)紺、呼吸困難及呼吸的頻率、節(jié)律、幅度。 3.有無氣管移位、皮下氣腫。 4.有無心包填塞征象,（四）維持正常心輸出量,1.迅速建立靜脈通路。 2.合理補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)酸堿平衡。 3.剖胸止血術(shù),（五）減輕疼痛與不適,1. 肋骨骨折： 胸帶固定 1%普魯卡因封閉 2. 連枷胸： 懸吊牽引 內(nèi)固定術(shù) 3. 非藥物性 4. 遵醫(yī)囑使用止痛劑,（六）預(yù)防感染,1. 密切觀察體溫變化 2. 配合醫(yī)師及時(shí)處理傷口 3. 鼓勵(lì)病人深呼吸，有效咳嗽、排痰 4. 保持胸膜腔閉式引流通暢 5. 遵醫(yī)囑使用抗生素 6. 開放性傷口，注射破傷風(fēng)抗毒素,（七）床旁急救,1. 解除心臟壓塞 2. 作好剖胸探查術(shù)前準(zhǔn)備 3. 快速輸血，抗休克治療 4. 心臟驟停，心肺復(fù)蘇,（八）心理護(hù)理,1.加強(qiáng)病房巡視，增進(jìn)與病人的交流。 2.鼓勵(lì)病人說出恐懼、緊張的原因。 3.耐心傾聽病人的訴說，認(rèn)真解答病人提出的每一個(gè)問題。 4. 關(guān)心體貼病人，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 5. 介紹各項(xiàng)檢查治療護(hù)理相關(guān)知識(shí)。,健康教育,（一）急救知識(shí) （二）介紹各項(xiàng)檢查治療護(hù)理相關(guān)知識(shí) （三）出院指導(dǎo),（一）急救知識(shí),1.急診術(shù)前指導(dǎo) 2.變開放性損傷為閉合性損傷 3.刺入心臟的異物不急于拔除 4.家屬應(yīng)詳細(xì)介紹病人的受傷史,（二）介紹各項(xiàng)檢查治療 護(hù)理相關(guān)知識(shí),1.解釋各項(xiàng)檢查、治療的意義和注意事項(xiàng) 2.體位指導(dǎo) 3.指導(dǎo)練習(xí)腹式深呼吸、有效咳嗽 4.鼓勵(lì)病人早期活動(dòng),（三）出院指導(dǎo),1.注意安全，防止意外事故的發(fā)生。 2.出院后1、3月回院復(fù)查，如突然出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難、心慌、咯血等立即就醫(yī) 3.休息與活動(dòng)。 4.飲食。,二、胸膜腔閉式引流 的實(shí)施與護(hù)理,（一）目的 （二）原理 （三）適應(yīng)證 （四）胸膜腔閉式引流裝置 （五）胸膜腔閉式引流管的安置 （六）護(hù)理措施,（一）目 的,1. 排除胸膜腔內(nèi)的液體及氣體，并預(yù)防其反流。 2. 重建胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，使肺復(fù)張。 3. 平衡壓力，預(yù)防縱隔移位（全肺切除）。,胸膜腔閉式引流裝置,（二）原 理,胸膜腔閉式引流是依靠水封瓶中的液體使胸膜腔與外界隔離，當(dāng)胸膜腔因積氣或積液形成高壓時(shí)，胸膜腔內(nèi)的氣體或液體可排至引流瓶?jī)?nèi)；當(dāng)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓恢復(fù)時(shí)，水封瓶?jī)?nèi)的液體被吸至引流管下端形成負(fù)壓水柱，阻止空氣進(jìn)入胸膜腔。,（三）適應(yīng)證,氣胸 血胸 膿胸 心胸手術(shù)后,胸膜腔閉式引流管的安置,目的 部位 管徑 排液 腋中/后線第 1.52cm 68肋間 排氣 鎖骨中線第 1cm 2肋間 排膿 膿腔最低點(diǎn) 1.52cm ,胸膜腔閉式引流,（一）肋間徑路 （二）肋床徑路 慢性膿胸，病程長(zhǎng)，經(jīng)肋間引流不暢者。,（六）護(hù)理措施,1. 保持管道的密閉 2. 嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染 3. 保持引流管通暢 4. 觀察和記錄 5. 拔管（指征、方法） 6. 拔管后的護(hù)理,1.保持管道的密閉,（1）使用前、使用過程中檢查整個(gè)引流裝置是否密閉，保持管道連接處銜接牢固。 （2）保持引流瓶直立，長(zhǎng)管沒入水中34cm。 （3）胸壁傷口引流管周圍用油紗布包蓋嚴(yán)密。 （4）更換引流瓶或搬動(dòng)病人、送檢時(shí)，需雙鉗夾閉引流管。 （5）妥善固定引流管，防止滑脫。 （6）引流管連接處滑脫或引流瓶損壞，應(yīng)立即雙鉗夾閉胸壁引流管，并更換整個(gè)裝置。 （7）若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，配合醫(yī)生進(jìn)一步處理。,2.嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染,（1）引流裝置應(yīng)保持無菌。 （2）保持胸壁引流口處敷料清潔干燥。 （3）引流瓶低于胸壁引流傷口60100cm。 （4）每周更換引流瓶一次，每日更換引流液，更換時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。 （5）胸腔閉式引流的護(hù)理由護(hù)士完成。,3. 保持引流管通暢,（1）半臥位 （2）定時(shí)擠壓引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受壓 （3）鼓勵(lì)病人咳嗽、深呼吸及變換體位,4. 觀察和記錄,（1）注意觀察長(zhǎng)玻璃管中的水柱波動(dòng) （2）觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色，并準(zhǔn)確記錄,（六）護(hù)理措施,1. 保持管道的密閉 2. 嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染 3. 保持引流管通暢 4. 觀察和記錄 5. 拔管（指征、方法） 6. 拔管后的護(hù)理,本章重點(diǎn),1. 掌握：連枷胸、各類氣胸及血胸的概念；開放性氣胸、張力性氣胸的急救處理；胸部損傷病人的護(hù)理措施及胸膜腔閉式引流的護(hù)理措施。 2. 熟悉：胸部損傷、各類氣胸、心包填塞的臨床表現(xiàn)。 3. 了解：肋骨骨折的處理原則。,復(fù)習(xí)思考題,1.張力性氣胸的臨床表現(xiàn)有哪些？發(fā)生了張力性氣胸應(yīng)如何處理？ 2.開放性氣胸的臨床表現(xiàn)有哪些？請(qǐng)說出開放性氣胸的急救原則。 3.何為連枷胸？出現(xiàn)連枷胸應(yīng)如何處理？ 4.胸部損傷后如何維持病人的呼吸功能？ 5.心包填塞的臨床表現(xiàn)有哪些？如何配合急救？ 6.簡(jiǎn)述胸膜腔閉式引流的護(hù)理。,第三十五章 肺部疾病外科 治療病人的護(hù)理,肺 癌,一、概 述,概念：多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮，亦稱支氣管肺癌。 發(fā)病率越來越高。40歲以上為主，男女比例35:1。全世界有120萬人/年死于肺癌。 部位：原發(fā)，繼發(fā)。右肺多于左肺，上葉多于下葉。 病因,二、病理分型,按解剖部位分類 中央型肺癌：靠近肺門，起源于主支氣管、肺葉支氣管 周圍型肺癌：肺周，起源于肺段支氣管以下 按組織學(xué)分類 鱗癌 占50%，50歲以上的男性多見 腺癌 女性相對(duì)多見，年齡較小。 小細(xì)胞癌 （未分化小細(xì)胞癌） 大細(xì)胞癌 少數(shù)病例為混合型肺癌,三、轉(zhuǎn)移途徑,直接擴(kuò)散 淋巴轉(zhuǎn)移 血行轉(zhuǎn)移,四、臨床表現(xiàn),1.早期 無明顯癥狀。癌腫增大后，常出現(xiàn)刺激性咳嗽，痰中帶血。支氣管阻塞，出現(xiàn)胸悶、氣促、發(fā)熱、胸痛等癥狀。 2.晚期 膈肌麻痹、聲音嘶啞、上腔靜脈綜合征、胸腔積液、氣促、呼吸困難、劇烈胸痛、頸交感神經(jīng)綜合征。 3.肺外癥狀,五、輔助檢查,1、X線檢查 2、痰脫落細(xì)胞檢查 3、支氣管鏡檢查：對(duì)中央型肺癌診斷陽性率高 4、其他：CT、MRI、縱隔鏡檢查、放射性核素肺掃描、肺活檢、淋巴結(jié)活檢、胸水檢查等。,六、診 斷,40歲以上出現(xiàn)刺激性干咳、久咳不愈，痰中帶血、胸痛、胸悶等癥狀者。 鎖骨上或頸部淋巴結(jié)腫大。 輔助檢查陽性。,七、治 療,肺癌治療方法：以手術(shù)治療為主的綜合治療。 小細(xì)胞癌放療或化療為主的綜合治療。 非小細(xì)胞癌手術(shù)為主的綜合治療。,新技術(shù)應(yīng)用,支氣管動(dòng)脈或肺動(dòng)脈插管灌注 雙途徑化療：灌注途徑：支氣管動(dòng)脈和胸腔 吸入化療 大劑量化療聯(lián)合自體骨髓移植 術(shù)中放療 外科冷凍治療,八、護(hù) 理,護(hù)理評(píng)估 護(hù)理診斷 護(hù)理措施 健康教育,護(hù)理評(píng)估,（一）術(shù)前評(píng)估 1.健康史 2.身體狀況 3.心理和社會(huì)支持情況 （二）術(shù)后評(píng)估 1.術(shù)中情況 2.生命體征 3.傷口與引流管 4.心理狀態(tài)與認(rèn)知程度,護(hù)理診斷,1.焦慮/恐懼 2.氣體交換受損 3.低效性呼吸型態(tài) 4.疼痛 5.軀體移動(dòng)障礙 6.有引流管引流失效的可能 7.潛在并發(fā)癥：出血、感染、肺不張、心律失常、哮喘發(fā)作、支氣管胸膜瘺。,護(hù)理措施,術(shù)前護(hù)理 術(shù)后護(hù)理,術(shù)前護(hù)理,1.減輕焦慮 2.營(yíng)養(yǎng)支持 3.改善肺功能，預(yù)防術(shù)后感染 4.術(shù)前指導(dǎo),1.減輕焦慮,（1）加強(qiáng)與病人的溝通，耐心傾聽病人訴說。 （2）介紹手術(shù)醫(yī)生及護(hù)理的技術(shù)力量，介紹手術(shù)的相關(guān)知識(shí)。 （3）講解術(shù)后可能出現(xiàn)的不適、并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)方法。 （4）動(dòng)員家屬給予病人心理和經(jīng)濟(jì)上的支持。 （5）介紹成功病例鼓勵(lì)其與之交談。,術(shù)前護(hù)理,1.減輕焦慮 2.營(yíng)養(yǎng)支持 3.改善肺功能，預(yù)防術(shù)后感染 4.術(shù)前指導(dǎo),3.改善肺功能，預(yù)防術(shù)后感染,戒煙 保持呼吸道通暢 呼吸功能訓(xùn)練：吸深呼吸訓(xùn)練器等 呼吸功能不全者，使用BIPAP（小型無創(chuàng)通氣）治療 注意口腔衛(wèi)生 遵醫(yī)囑使用抗生素,4.術(shù)前指導(dǎo),（1）指導(dǎo)病人練習(xí)腹式深呼吸、有效咳嗽 （2）指導(dǎo)病人練習(xí)床上大、小便 （3）教會(huì)病人使用深呼吸訓(xùn)練器 （4）指導(dǎo)病人進(jìn)行腿部運(yùn)動(dòng) （5）介紹胸腔閉式引流的相關(guān)知識(shí) （6）告知病人術(shù)后第12天要經(jīng)常被叫醒做各種運(yùn)動(dòng)，盡量利用短暫時(shí)間間隔休息。,術(shù)后護(hù)理,1.呼吸道護(hù)理 2.密切觀察生命體征變化 3.合適體位 4.減輕疼痛，增進(jìn)舒適 5.維持體液平衡，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 6.活動(dòng)與休息 7.作好胸膜腔閉式引流的護(hù)理 8.傷口護(hù)理,1.呼吸道護(hù)理,（1）吸氧，維持血氧飽和度95%以上。 （2）及時(shí)使用止痛劑或鎮(zhèn)靜劑。 （3）體位 麻醉清醒，生命體征平穩(wěn)后取半臥位。 （4）觀察病人的呼吸情況，若有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 （5）保持呼吸道通暢，防止肺不張及肺部感染。,保持呼吸道通暢 防止肺不張及肺部感染,氣管插管拔除前，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。 術(shù)后第1日每12小時(shí)鼓勵(lì)病人深呼吸、吹氣球、吸深呼吸訓(xùn)練器，促使肺膨脹。 鼓勵(lì)病人咳嗽咳痰，促進(jìn)痰液排出。,保持呼吸道通暢 防止肺不張及肺部感染,鼓勵(lì)病人咳嗽咳痰，促進(jìn)痰液排出的方法有： 每2小時(shí)鼓勵(lì)協(xié)助病人坐起、輕拍背部，并用雙手或軟枕輕輕護(hù)住傷口，囑病人深呼吸和有效咳嗽。 霧化吸入； 用一手食指和中指在胸骨上窩處刺激氣管，誘發(fā)咳嗽排痰； 對(duì)于痰多而咳嗽無力的病人，及時(shí)給予吸痰。 拔除胸腔閉式引流管后，鼓勵(lì)病人盡早下床活動(dòng)。,術(shù)后護(hù)理,1.呼吸道護(hù)理 2.密切觀察生命體征變化 3.合適體位 4.減輕疼痛，增進(jìn)舒適 5.維持體液平衡，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 6.活動(dòng)與休息 7.作好胸膜腔閉式引流的護(hù)理 8.傷口護(hù)理,3.合適體位,（1）麻醉未清醒予去枕平臥位，頭側(cè)向一邊。 （2）生命體征平穩(wěn)予半臥位。 （3）肺葉切除者，取側(cè)臥位或仰臥位，但病情較重者或呼吸功能較差者，避免健側(cè)臥位。 （4）全肺切除者，仰臥位或1/4側(cè)臥位，避免完全側(cè)臥位 （5）若有血痰或支氣管瘺者，取患側(cè)臥位并通知醫(yī)生。 （6）避免垂頭仰臥位。 （7）每12h更換體位一次，加強(qiáng)皮膚護(hù)理。,4.減輕疼痛，增進(jìn)舒適,（1）傾聽病人訴說，評(píng)估疼痛。 （2）協(xié)助病人采取舒適的臥位。 （3）妥善固定引流管。 （4）遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑。 （5）使用鎮(zhèn)痛泵者注意觀察效果及副作用，觀察呼吸、血壓的變化。 （6）非藥物措施減輕疼痛。,5.維持體液平衡，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),（1）嚴(yán)格控制輸液的量及速度。 （2）全肺切除者記錄出入液量。 （3）術(shù)后6小時(shí)可試飲水。 （4）術(shù)后第一天予清淡流質(zhì)、半流質(zhì)；第二天給予普食，高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化飲食。,6.活動(dòng)與休息,（1）鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)。 （2）促進(jìn)手臂和肩膀的運(yùn)動(dòng)。,7.作好胸膜腔閉式引流的護(hù)理,按胸腔閉式引流常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。 定時(shí)擠壓胸管，維持引流管通暢。 全肺切除術(shù)后胸管一般處于鉗閉狀態(tài)?？勺们榉懦鲞m量的氣體和液體。 術(shù)后2472小時(shí)無氣體引流出、引流液50ml/24h，胸?cái)z片肺復(fù)張良好，可拔管。,術(shù)后護(hù)理,1.呼吸道護(hù)理 2.密切觀察生命體征變化 3.合適體位 4.減輕疼痛，增進(jìn)舒適 5.維持體液平衡，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 6.活動(dòng)與休息 7.作好胸膜腔閉式引流的護(hù)理 8.傷口護(hù)理,健康教育,1.早期診斷 2.鼓勵(lì)病人戒煙 3.注意口腔衛(wèi)生 4.指導(dǎo)病人康復(fù)訓(xùn)練 5.介紹放置胸腔閉式引流管的相關(guān)知識(shí) 6.出院指導(dǎo),出院指導(dǎo),1.呼吸訓(xùn)練 2.戒煙 3.注意保護(hù)性隔離 4.飲食 5.活動(dòng)與休息 6.堅(jiān)持后續(xù)治療（放療、化療） 7.出院后一個(gè)月復(fù)查 8.如有傷口疼痛、咳嗽劇烈及咯血及時(shí)就醫(yī),本章重點(diǎn),掌握：肺癌術(shù)前護(hù)理（改善肺功能，預(yù)防術(shù)后感染）；術(shù)后護(hù)理（呼吸道護(hù)理、合適體位）。 熟悉：肺癌的臨床表現(xiàn)。 了解：肺癌的發(fā)病原因及治療。,第三十六章 食管疾病 病人的護(hù)理,食管癌病人的 圍手術(shù)期護(hù)理,食管癌病人的 圍手術(shù)期護(hù)理,一、 病因 二、形態(tài)分類及轉(zhuǎn)移途徑 三、臨床表現(xiàn)及診斷 四、治 療 五、護(hù) 理,一、病因,病因不明： 飲食因素 吸煙、飲酒、進(jìn)食過快過熱過硬、喜食腌菜、隔夜剩菜； 食管慢性炎癥刺激； 微量元素缺乏（鉬、鐵、鋅、氟、硒等）； 維生素缺乏（A、B2、C及動(dòng)物蛋白等）； 遺傳易感性； 生物性病因（真菌）。,二、形態(tài)分類及轉(zhuǎn)移途徑,（一）形態(tài)分類 髓質(zhì)型 縮窄型 蕈傘型 潰瘍型 （二）轉(zhuǎn)移途徑,髓質(zhì)型：約占70%。食管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴(kuò)展，惡性程度高。,蕈傘型：約占10%， 瘤體向腔內(nèi)呈蘑菇樣突出。 X線鋇餐；充盈缺損。,食管癌潰瘍型,潰瘍型：瘤體的粘膜面呈潰瘍深陷入肌層，邊緣清楚。 在X片上呈龕影。,食管癌浸潤(rùn)型(縮窄型）,縮窄型（硬化型）：瘤體部位形成明顯的環(huán)狀縮窄，累計(jì)食管全周，較早出現(xiàn)梗阻癥狀。 在X線鋇餐上，表現(xiàn)為明顯的不規(guī)則狹窄，狹窄以上食管有不同程度的擴(kuò)張。,三、臨床表現(xiàn)及診斷,（一）癥狀 1.早期 無明顯癥狀，僅在吞咽粗硬食物時(shí)有不適感。食物通過緩慢，并有停滯感或異物感。 2.中晚期 進(jìn)行性吞咽困難，病人逐漸消瘦、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良。聲音嘶啞、嘔血、食管氣管瘺、進(jìn)食時(shí)嗆咳及肺部感染。持續(xù)胸痛背痛。惡變質(zhì)。 （二）體征 鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝腫塊，胸水、腹水。,四、治 療,以手術(shù)治療為主，輔以化療、放療等綜合治療 不治療，自然發(fā)展不超過10個(gè)月 治療五年生存率不超過30%,五、護(hù) 理,護(hù)理評(píng)估 護(hù)理診斷 護(hù)理措施 健康教育,護(hù)理評(píng)估,術(shù)前評(píng)估 術(shù)后評(píng)估 1.手術(shù)情況 2.生命體征 3.傷口和管道 4.心理狀況和認(rèn)知程度 （1）有無不良心理反應(yīng)，自我感覺如何？ （2）是否掌握飲食調(diào)理原則。 （3）能否配合各種治療護(hù)理，是否清楚出院后的繼續(xù)治療。,護(hù)理診斷,1.焦慮 2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 3.體液不足 4.低效性呼吸型態(tài) 5.疼痛 6.軀體移動(dòng)障礙 7.清理呼吸道無效 8.有引流管引流作用失效的可能 9.口腔粘膜受損 10.潛在并發(fā)癥：出血、肺不張、肺炎、乳糜胸、吻合口瘺、吻合口狹窄,護(hù)理措施,術(shù)前護(hù)理 術(shù)后護(hù)理,術(shù)前護(hù)理,1.心理護(hù)理 2.營(yíng)養(yǎng)支持 3.保持口腔清潔 4.呼吸道準(zhǔn)備 5.消化道準(zhǔn)備,5.消化道準(zhǔn)備,（1）術(shù)前3日口服抗生素。 （2）術(shù)前禁食12h，禁水6h，術(shù)前晚灌腸 。 （3）對(duì)進(jìn)食后有食物滯留或反流者，術(shù)前1日晚用甲硝唑100ml+慶大霉素16萬u+NS100ml沖洗食管和胃。 （4）結(jié)腸代食管手術(shù)病人，術(shù)前35日口服抗生素；術(shù)前3日進(jìn)食無渣流質(zhì)，清潔灌腸1次/晚，術(shù)前晚清潔灌腸或全腸道灌洗后禁飲、禁食。 （5）術(shù)日晨常規(guī)置胃管。,術(shù)后護(hù)理,1.監(jiān)測(cè)并記錄生命體征 2.呼吸道護(hù)理 3.胃腸減壓的護(hù)理 4.胸膜腔閉式引流護(hù)理 5.飲食護(hù)理 6.結(jié)腸代食管術(shù)后護(hù)理 7.放化療護(hù)理 8.胃腸造瘺術(shù)后護(hù)理 9.并發(fā)癥的護(hù)理,3.胃腸減壓的護(hù)理,（1）胃腸減壓持續(xù)35日，待腸鳴音恢復(fù)或肛門排氣后胃管方可拔除。 （2）保持引流管通暢，妥善固定胃管，防止滑脫。 （3）注意觀察引流液的量、性狀、顏色，并作好記錄。 （4）如病人因胃管刺激而感咽喉部不適，可用溫開水漱口，但一定要將含漱液吐出。,4.胸膜腔閉式引流護(hù)理,按胸膜腔閉式引流常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。 觀察引流液量、性質(zhì)、顏色，并認(rèn)真記錄。,5.飲食護(hù)理,（1） 禁食期間不可下咽唾液，以免引起吻合口瘺； （2）胃腸減壓期間禁食禁水，并做好口腔護(hù)理。 （3）禁食期間靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分。 （4）胃腸減壓管拔除1224小時(shí)后，若無不適可進(jìn)食。進(jìn)食原則：少食多餐，由稀到干，食量逐漸增加。 （5）固體食物細(xì)嚼慢咽。避免進(jìn)食生、冷、硬食物。,5.飲食護(hù)理,（6） 進(jìn)食量過多、過快或吻合口水腫可導(dǎo)致進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)嘔吐，嚴(yán)重者應(yīng)禁食，給予腸外營(yíng)養(yǎng)， 34日待水腫消退后再繼續(xù)進(jìn)食。 （7）注意觀察進(jìn)食反應(yīng)，有無嗆咳、吞咽困難，惡心、嘔吐，發(fā)熱。 （8）食管胃吻合術(shù)的病人，可能有胸悶、進(jìn)食后呼吸困難。建議病人少食多餐，經(jīng)12個(gè)月后，此癥狀多可緩解。 （9）進(jìn)食后務(wù)必慢走或端坐半小時(shí)，避免睡前或躺著進(jìn)食，應(yīng)囑病人飯后2小時(shí)內(nèi)不要平臥，睡眠時(shí)把枕頭墊高。,6.結(jié)腸代食管術(shù)后護(hù)理,保持置入結(jié)腸袢內(nèi)的減壓管通暢。 密切觀察減壓管內(nèi)引流液的性質(zhì)和量。 ?？陕劦酱蟊銡馕?，告知這是由于結(jié)腸的逆蠕動(dòng)而引起，半年后會(huì)逐步緩解。 注意保持口腔清潔。,術(shù)后護(hù)理,1.監(jiān)測(cè)并記錄生命體征 2.呼吸道護(hù)理 3.胃腸減壓的護(hù)理 4.胸膜腔閉式引流護(hù)理 5.飲食護(hù)理 6.結(jié)腸代食管術(shù)后護(hù)理 7.放化療護(hù)理 8.胃腸造瘺術(shù)后護(hù)理 9.并發(fā)癥的護(hù)理,8.胃腸造瘺術(shù)后護(hù)理,觀察造瘺管周圍有無滲出液或胃液漏出 保持敷料清潔 注意保護(hù)造瘺口周圍皮膚 妥善固定造瘺管，防止脫出、阻塞 術(shù)后48h即可管飼 指導(dǎo)病人及家屬正確選擇食物及配制，教會(huì)家屬管飼方法,9.并發(fā)癥的護(hù)理,吻合口瘺 乳糜胸,吻合口瘺,臨床表現(xiàn) 護(hù)理 （1）囑病人立即禁食； （2）行胸腔閉式引流； （3）加強(qiáng)抗感染治療及營(yíng)養(yǎng)支持； （4）嚴(yán)密觀察生命體征，若出現(xiàn)休克癥狀，積極抗休克治療； （5）吻合口瘺需再次手術(shù)者，積極配合醫(yī)生完善術(shù)前準(zhǔn)備。,乳糜胸,臨床表現(xiàn) 大量胸腔積液，病人有胸悶、氣急、心悸等，縱隔移向健側(cè)，BP，脈率，重者可發(fā)生休克。 護(hù)理 （1）密切觀察有無上述癥狀。 （2）胸腔閉式引流。 （3）同時(shí)采用靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。 （4）行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。,術(shù)后護(hù)理,1.監(jiān)測(cè)并記錄生命體征 2.呼吸道護(hù)理 3.胃腸減壓的護(hù)理 4.胸膜腔閉式引流護(hù)理 5.飲食護(hù)理 6.結(jié)腸代食管術(shù)后護(hù)理 7.放化療護(hù)理 8.胃腸造瘺術(shù)后護(hù)理 9.并發(fā)癥的護(hù)理,本章重點(diǎn),掌握：食管癌術(shù)前消化道準(zhǔn)備；食管癌術(shù)后胃腸減壓護(hù)理、飲食護(hù)理。 熟悉：食管癌、乳糜胸、吻合口瘺的臨床表現(xiàn)。 了解：食管癌的病因、乳糜胸及吻合口瘺的護(hù)理。,