第九章 胰腺超聲診斷 目標(biāo)： 1、掌握胰腺的切面解剖及其與周圍臟器 及血管的關(guān)系。 2、熟悉胰腺癌、壺腹部腫瘤、胰腺炎 及腺腺囊腫超聲表現(xiàn)及其鑒別診斷。 3、了解胰島細(xì)胞瘤及胰腺囊性腫瘤的 超聲表現(xiàn)。,第一節(jié) 正常胰腺的超聲基礎(chǔ) 胰腺的超聲解剖 位于上腹部，為無包膜的腹膜后臟器， 長(zhǎng)12-15cm，寬3-4cm，厚1.5-2.5cm，重60-100g， 分為：頭、頸、體、尾四部分 長(zhǎng)軸斷面的形態(tài)分型： 蝌蚪型、臘腸型、啞鈴型,胰腺的位置和毗鄰關(guān)系 體表投影：上緣相當(dāng)于臍上10cm，下緣相當(dāng)于臍上5cm。,胰腺的血管解剖 胰頭 埋于十二指腸彎內(nèi)，上方 是門靜脈和肝動(dòng)脈。右前 方為膽囊；后方是下腔靜 脈；末段膽總管 穿行于胰頭實(shí)質(zhì)后部。 鉤突 前方腸系膜上靜脈；后方 是下腔靜脈。 胰頸 前方是胃幽門，后方腸系 膜上靜脈穿行。 胰體 前方是胃、小網(wǎng)膜囊；后 方腹主動(dòng)脈；上緣為腹腔 干及其分支（脾A、肝總A 、胃左A） 胰尾 位于脾靜脈前方；前方是 胃體后壁，直胰尾指脾門。,二、胰腺的探測(cè)方法和途徑 1、檢查前的準(zhǔn)備 清晨空腹，必要時(shí)可飲水或胃腸對(duì)比劑，以胃為 聲窗，減少胃腸道的氣體干擾。 2、儀器的選擇 選用腹部超聲探頭，3.5MHZ，獲得高分辨力和高 清晰度的圖像要調(diào)試放大器和增益的深淺，調(diào)節(jié) 聚焦數(shù)等，以胰腺輪廓清楚、形態(tài)結(jié)構(gòu)可見為準(zhǔn)。 3、體位 仰臥位、側(cè)臥位、半坐位或站立位,檢查方法： 胰腺位于腹膜后，位置深，大部分位于 脊柱前，探頭受脊柱遮擋無法顯示。 先在1-2腰椎平行橫切掃查腹部，然后上 下移動(dòng)，亦可行右低左高位楔形掃查， 顯示胰腺的全貌。 不受呼吸及血管搏動(dòng)的影響，恰好利用 呼吸以便找到胰腺，橫切后用縱切作為 補(bǔ)充。,胰腺長(zhǎng)軸斷面上腹橫切掃查,胰體橫斷面上腹縱切掃查,正常胰腺聲像圖表現(xiàn)及超聲測(cè)值 橫切面分為： 蝌蚪型、臘腸型、啞鈴型 大?。M切面，前后徑）: 胰 頭 2.5cm 胰體尾 2.0cm 胰 管 0.2cm,超聲表現(xiàn)： 1、胰腺?zèng)]有致密的纖維包膜，輪廓一般比 較清 晰，顯示取決于胰腺周圍鄰近臟器及脂肪組 織的回聲。 2、內(nèi)回聲均勻，細(xì)小的中等回聲，比肝臟的回 聲略強(qiáng)，隨著老年化和脂肪組織的含量胰腺 回聲略偏強(qiáng)。 3、正常人的胰管顯示為橫貫胰腺實(shí)質(zhì)的兩條平 行的中強(qiáng)回聲線，平整明亮，中間為管腔。,正常胰腺超聲探測(cè)要點(diǎn) 利用標(biāo)識(shí)血管來判斷胰腺的位置 ： 觀察胰腺大小、邊界、回聲。 觀察胰管管徑和走行。 觀察是否有占位 ，如有病灶判斷是否受到 擠壓、推 移、包繞、或血栓。,注意事項(xiàng) 1、空腹8h以上，必要時(shí)飲水500ml。 2、變換檢查體位和探頭角度，確保胰 頭的顯示程度，坐位檢查，以肝臟 作為透聲窗，胃內(nèi)的氣體上升到賁 門避免干擾。 3、注意判斷腹膜后腫物和胰腺本身的 腫物。,胰腺疾病的超聲診斷 炎性病變 急/慢性胰腺炎、 局限性胰腺炎 囊性病變 胰腺真/假性囊腫 、胰腺囊腺瘤/癌 實(shí)性腫瘤 胰腺癌、壺腹部腫瘤、胰島細(xì)胞瘤,急性胰腺炎 病因： 各種原因?qū)е碌囊裙芏氯认俜置谶^多，消化酶溢出胰管致使胰腺本身和周圍發(fā)生自身消化的過程。 誘因： 膽系結(jié)石、飲酒、ERCP 和穿刺活檢后 臨床表現(xiàn)： 急性上中腹痛、持續(xù)加重、惡心嘔吐、腹脹 ；血、尿淀粉酶升高 分為： 1.水腫型胰腺炎 2.出血壞死型胰腺炎,水腫型急性胰腺炎的超聲表現(xiàn) 1、胰腺?gòu)浡阅[大，形態(tài)飽滿，超出正常值，輪廓清 晰、整齊。 2、實(shí)質(zhì)回聲減低，炎性發(fā)作時(shí)減低程度較少。 3、胰管多無擴(kuò)張，脾靜脈、腸系膜上靜脈及下腔靜脈 受壓變細(xì)。 4、可見膽系病變，可發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石和膽道結(jié)石。 5、上腹部胰腺區(qū)可見較多腸道積氣，雖然導(dǎo)致胰腺 顯示不清，但從另外角度間接提示胰腺炎的存在。 6、胰腺周圍出現(xiàn)滲出。肝腎隱窩或盆腔可有少量液性 暗區(qū)。,急性胰腺炎水腫型,水腫型急性胰腺炎聲像圖,出血壞死型急性胰腺炎聲像圖 1、胰腺腫大，輪廓不清晰，邊緣不規(guī)則。 2、實(shí)質(zhì)回聲減低伴不均勻壞死強(qiáng)回聲。 3、胰腺周圍組織層次結(jié)構(gòu)模糊增強(qiáng)。 4、胰腺局部滲出積液或血腫和假性囊腫形成。 5、麻痹性腸梗阻導(dǎo)致腸道積氣、腸蠕動(dòng)差。,出血壞死型急性胰腺炎聲像圖,鑒別診斷： 1、與急性膽囊炎、胃穿孔、腸梗阻及腸系膜血管栓塞等急腹癥相鑒別。（急性膽囊炎有膽囊腫大，壁水腫。胃穿孔時(shí)腹部可見氣體多重反射顯像。腸梗阻時(shí)腸管內(nèi)徑增寬，可見內(nèi)容物回聲，胰腺炎時(shí)也可出現(xiàn)腸梗阻聲像。結(jié)合淀粉酶檢查。） 2、與胰腺腫瘤相鑒別。腫瘤時(shí)邊緣不規(guī)則，內(nèi)回聲不均，胰管與腫塊區(qū)域中斷，遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張。 3、與慢性胰腺炎相鑒別。慢性炎癥畸形發(fā)作時(shí)內(nèi)回聲不均，胰管內(nèi)可見強(qiáng)回聲光斑，胰管可見擴(kuò)張。,注意事項(xiàng)： 1、急性胰腺炎時(shí)不宜做飲水胃充盈下檢查。 2、早期時(shí)腫大的程度和回聲變化 不明顯，須結(jié)合臨床表現(xiàn)。 3、如變換體位或探頭加壓后胰腺仍不能顯示清晰，結(jié)合氣體影像學(xué)檢查。,慢性胰腺炎 由于炎癥反復(fù)遷延發(fā)作，國(guó)外以慢性酒精中毒為主 要原因。 主要癥狀： 長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的上腹痛及消化道癥狀。重癥 者因腺泡和胰島大部破壞，胰液和胰島素分 泌減少，出現(xiàn)脂肪性腹瀉及糖尿病，膽總管 受阻時(shí)可導(dǎo)致持續(xù)性和間歇性黃疸。 病理: 胰腺細(xì)胞壞死、纖維組織增生，脂肪壞死處可有 鈣鹽沉積。,慢性胰腺炎聲像圖 1、約半數(shù)患者胰腺大小正常，其余表現(xiàn)為腫大型（整體輕度 腫大、部分腫大或局限性腫大）和縮小型 2、形態(tài)僵硬，邊緣不平整，邊界不清 3、實(shí)質(zhì)回聲粗糙，可見鈣化增強(qiáng)斑、點(diǎn)、條 4、主胰管變化:不規(guī)則擴(kuò)張，內(nèi)可有結(jié)石或強(qiáng)回聲斑塊。 5、胰腺內(nèi)或胰周可合并胰腺假性囊腫。,慢性胰腺炎胰管結(jié)石,探測(cè)要點(diǎn)： 1、觀察胰腺大小是否正常 2、觀察胰腺邊界清晰程度 3、觀察胰腺實(shí)質(zhì)回聲 4、觀察胰管的走形和內(nèi)徑 3、觀察有無假性囊腫,慢性局限型胰腺炎 胰腺炎反復(fù)發(fā)作所引起。 好發(fā)于胰頭部，局部呈結(jié)節(jié)狀 病理: 局部炎性水腫、出血壞死及炎性纖維瘢痕 組織增生、炎性肉芽腫等改變 。 臨床表現(xiàn)不典型，常主訴腹痛，部分累及 膽管者可出現(xiàn)黃疸易被誤診為腫瘤。,超聲表現(xiàn)： 1、好發(fā)于胰頭部，局部輕度腫大，邊界欠清，呈圓形的腫塊。 2、腫塊內(nèi)回聲不均，呈低回聲，伴粗大的強(qiáng)回聲，可有聲影。 3、腫塊內(nèi)存在炎性的水腫，所以腫塊的后方無明顯的衰減。 4、胰頭和體補(bǔ)的炎性腫塊引起胰管不同程度的擴(kuò)張，胰頭還可以引起膽道輕度的擴(kuò)張。 5、腫塊的周邊可見點(diǎn)狀的血流信號(hào)。 6、鄰近的血管受壓變形，胰腺周邊可見邊界較清晰的腫大淋巴結(jié)。,慢性胰腺炎局部增大，回聲減低,鑒別診斷： 與胰腺的癌腫相鑒別： 胰腺癌腫 1、邊界清晰，形態(tài)不規(guī)則。 2、多呈低-無回聲，較慢性胰腺炎均勻，不伴有強(qiáng)回聲光斑或聲影。 3、造成胰腺、膽管走形的截?cái)?，膽管的擴(kuò)張程度明顯嚴(yán)重于炎癥的腫塊。 4、周邊的淋巴結(jié)有浸潤(rùn)。,胰腺囊性病變 假性囊腫 . 真性囊腫 囊腺瘤與囊腺癌,胰腺的假性囊腫 占胰腺囊腫的50%，繼發(fā)于急慢性胰腺炎和胰腺 的損傷，由于局部的壞死、滲出、胰液不能吸收 而外溢，刺激局部的周圍組織被纖維組織包裹形 成囊腫，囊壁本身無上皮，稱為假性囊腫。為胰 腺炎的常見并發(fā)癥。 臨床表現(xiàn)： 上腹部包塊或持續(xù)性疼痛，囊腫巨大時(shí)可 占據(jù)整個(gè)上腹部，液體可達(dá)1000ml。,超聲表現(xiàn)： 1、胰腺局部可見一無回聲，邊界光滑，整齊， 多呈圓形或分葉狀與胰腺相連。 2、囊腫后壁回聲增強(qiáng)，后壁側(cè)方可見聲影。 3、囊腫單發(fā)多見，也可多發(fā)，內(nèi)可見分隔。 4、囊腫巨大時(shí)，可擠壓周圍組織，使其移 位失去正常胰腺的形態(tài)。,鑒別診斷 1、與周圍臟器的囊腫鑒別： 肝囊腫、右腎囊腫、胃內(nèi)積液、網(wǎng)膜囊腫、 女性患者與巨大卵巢囊腫相鑒別。 2、巨大囊腫與腹膜后淋巴結(jié)相鑒別。 3、與胰腺的囊腺瘤相鑒別，后者是囊實(shí)性，有 乳頭狀結(jié)構(gòu)向囊內(nèi)突起，無胰腺炎病史。,胰腺真性囊腫 胰腺組織本身發(fā)生的囊腫，囊壁來自腺管或腺泡上 皮組織。主要包括：先天性、潴留性和寄生蟲性三 種。真性囊腫多較小，不引起明顯癥狀。,先天性囊腫 胰腺導(dǎo)管或腺泡發(fā)育異常所致，多見于小兒，與遺 傳因素有關(guān)。囊腫較小，呈單房或多房，內(nèi)為黃色 液體。多伴多囊肝和多囊腎，有2者并發(fā)時(shí)首先考慮 先天性胰腺囊腫的診斷。,潴留性囊腫 常見的一種真性囊腫，由于胰腺炎癥和胰管狹窄或阻塞 ，引起胰腺分泌液潴留形成。多單發(fā)，一般較小。超聲 顯示為胰管膨大，呈無回聲區(qū)，胰腺組織常有炎癥改變 ，如邊界不清，回聲增強(qiáng)，體積增大。,寄生蟲性囊腫 常見： 包蟲囊腫，雖多發(fā)生于肝臟，也可發(fā)生與 胰腺內(nèi)。 超聲提示：囊腫壁回聲增高，邊界光滑， 整齊，內(nèi)為無回聲，發(fā)現(xiàn)囊內(nèi)子囊。,胰腺囊腺瘤與囊腺癌 囊腺瘤： 胰腺導(dǎo)管上皮的良性腫瘤，發(fā)病率低，多見于 中年女性 好發(fā)于胰腺體、尾部腫瘤較大，圓形或分葉狀，有完整 纖維包膜，切面呈蜂窩狀或多房樣改變，囊內(nèi)含有液體 分為兩類： 漿液性囊腺瘤：蜂窩狀、不伴乳頭突起， 間隔較均勻纖細(xì)，無惡變傾向。 黏液性囊腺瘤：多房樣結(jié)構(gòu)伴乳頭狀實(shí)性隆起， 間隔厚薄不一，有惡變傾向 囊腺瘤生長(zhǎng)緩慢，癥狀隱匿。胰腺囊腺癌極為罕見，多 由胰腺囊腺瘤惡變而來，惡變時(shí)間一般較長(zhǎng)，生長(zhǎng)緩慢。,超聲表現(xiàn)： 1、漿液性囊腺瘤： 蜂窩狀的大量小囊結(jié)構(gòu)，內(nèi)回聲偏強(qiáng)，后方回聲 增強(qiáng)，病變部分呈實(shí)性腫塊，分隔成纖維，內(nèi) 未見血流信號(hào)。,2、黏液性囊腺瘤： 多房樣結(jié)構(gòu)伴乳頭狀實(shí)性隆起，間隔厚薄不一， 彩色血流顯示在增厚的分隔或?qū)嵭酝黄鸩课豢梢?少量的血流信號(hào)。,鑒別診斷 1、囊腺癌鑒別： 部分囊腺癌是有囊腺瘤轉(zhuǎn)變，囊腺瘤發(fā)展 緩慢，如果流體生長(zhǎng)較快應(yīng)警惕囊腺癌。 2、包蟲囊腫鑒別：包蟲多見于肝臟，可見囊中囊表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查取主導(dǎo)。 3、胰腺癌鑒別：多房型囊腺瘤與胰腺癌液化、壞死相鑒別，胰腺癌回聲不均，囊性部分及分隔不明顯。,胰腺實(shí)性腫瘤 胰腺癌 多發(fā)于男性，男女； 發(fā)生在胰腺的任何部位，可浸潤(rùn)整個(gè)胰腺 內(nèi)。腫塊質(zhì)硬，灰白色，邊界不清。 惡性度高，發(fā)展快，預(yù)后差； 早期臨床癥狀不明顯、食欲差、消瘦乏力 晚期腹痛、黃疸、消化道癥狀。,超聲表現(xiàn) 直接征象： 1、多局限性增大，少數(shù)彌漫性腫大團(tuán)塊狀、分葉狀，邊界不清，輪廓不規(guī)整。 2、腫物內(nèi)部回聲不均勻減低。 3、內(nèi)可有強(qiáng)回聲斑和無回聲區(qū)后方多回聲衰減。 4、胰頭癌胰管可擴(kuò)張，呈串珠樣，多倍腫塊截?cái)唷?間接征象： 1、梗阻水平以上膽道擴(kuò)張，由于胰頭癌浸及胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)的膽總管引起。,2、可有腹腔腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝轉(zhuǎn)移下腔靜脈、脾靜脈、門脈、腸系膜上動(dòng)脈受累。,上腹部橫切顯示胰尾部占位壓迫脾靜脈呈“Z”形,飲水后上腹部橫切，顯示胰尾部占位與胃體后壁的關(guān)系,3、周圍臟器浸潤(rùn)（胃后壁、十二指腸）及 種植晚期時(shí)可有腹水。,鑒別診斷 1、與胰腺本身疾病相鑒別： 彌漫性胰腺癌與胰腺炎鑒別： 胰腺癌整體腫大，變形，邊界不清，內(nèi)回 聲不均。 2、與周圍臟器相鑒別： 與膽管下段癌或壺腹癌，與膽總管結(jié)石相 鑒別，胰體癌與肝癌相鑒別。,壺腹癌 又稱壺腹周圍癌，發(fā)生于十二指腸壺腹區(qū)腫瘤可 來自主胰管末端、膽總管末端上皮或來自十二指 腸乳頭部。 臨床表現(xiàn)：以膽總管伴胰管阻塞現(xiàn)象為主，并因 癌性潰瘍致消化道出血，發(fā)生貧血患者常有進(jìn)行 性黃疸，持續(xù)背部隱痛。壺腹癌進(jìn)展迅速凡有進(jìn) 行性黃疸、經(jīng)常消化道出血，且有頑固的脂肪性 腹瀉者，應(yīng)考慮壺腹癌。,超聲表現(xiàn)： 1、膽道梗阻；肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽囊腫大。,壺腹部占位導(dǎo)致左右肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,2、胰管擴(kuò)張，較胰頭癌輕。 3、膽管壁增厚，其末端、胰頭、下腔靜脈 區(qū)可見腫塊。 4、腫塊邊界不清，內(nèi)回聲偏低。,壺腹部低回聲占位，膽總管擴(kuò)張,鑒別診斷： 1、與胰頭癌鑒別：壺腹癌胰頭正常大小，胰管輕度擴(kuò)張，腫塊內(nèi)可見強(qiáng)回聲潰瘍，下腔靜脈位置形態(tài)正常。胰頭癌胰頭腫大，胰管重度擴(kuò)張。 2、與十二指腸腫瘤相鑒別：很難區(qū)分。,胰島細(xì)胞瘤 胰島細(xì)胞瘤屬少見病，分為功能性于無功能性兩 類屬細(xì)胞發(fā)生的腫瘤，呈內(nèi)源性高胰島素血癥 ，多為良性腫瘤，一般較小，約12cm常單發(fā)， 好發(fā)于胰腺體及尾部，質(zhì)軟，圓形邊界清楚， 有 包膜。 臨床：以反復(fù)發(fā)作的空腹低血糖為特征。 實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹及發(fā)作期血糖多降低在40mg以下 。,超聲表現(xiàn)： 1、腫瘤大于10mm時(shí)可以發(fā)現(xiàn)，邊界清。 2、腫瘤內(nèi)呈低回聲或無回聲，易誤認(rèn)為囊腫。 3、常位于胰腺體尾部。,惡性胰島細(xì)胞瘤，伴淋巴結(jié)腫大,鑒別診斷： 1、胰島素瘤惡變時(shí)，腫瘤體積較大，可從病史及實(shí)驗(yàn)室檢查相鑒別。 2、與無功能胰島細(xì)胞瘤鑒別：后者生長(zhǎng)較慢，但癥狀較輕，無血糖低的癥狀和表現(xiàn)。,