妊娠期多器官功能障礙綜合征,狄 文 教授 上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,2,多器官功能障礙綜合征,多器官功能障礙綜合征主要是指患者在嚴(yán)重的創(chuàng)傷、感染、休克、病理產(chǎn)科等原發(fā)病發(fā)生24小時后，同時或序貫發(fā)生兩個或兩個以上重要器官的功能障礙的臨床綜合癥。 病死率達(dá)40%100% 。,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,3,MODS臨床特點,發(fā)病前機(jī)體原來的器官系統(tǒng)基本健康 原發(fā)疾病發(fā)生與MODS 發(fā)生常間隔一段時間（24小時） 受損器官可遠(yuǎn)離原發(fā)病的部位 早期發(fā)生的器官功能不全屬可逆性 晚期發(fā)生的器官衰竭有高死亡率,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,4,MODS命名,1973年Tilney “序貫性系統(tǒng)器官衰竭”； 1976年Border“多系統(tǒng)器官衰竭” 1991年美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）和美國危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)會（SCCM）聯(lián)合在芝加哥召開討論會，提出將MSOF改為MODS。,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,5,MODS常見病因,全身性感染 嚴(yán)重組織損傷 嚴(yán)重休克 心跳呼吸驟停復(fù)蘇后,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,6,妊娠期發(fā)生MODS的原因,血液高凝 肝臟負(fù)擔(dān)加重 心臟負(fù)擔(dān)加重 感染誘發(fā)因素多 出血機(jī)會多,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,7,妊娠期發(fā)生MODS的常見疾病,重度妊娠期高血壓疾病 產(chǎn)科出血 嚴(yán)重感染 妊娠期心衰 妊娠期肝功能衰竭 羊水栓塞,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,8,臨床分型-單相（速發(fā)）型,單相型MODS發(fā)病迅速 多在病因侵襲幾天內(nèi)發(fā)病 常是多個器官系統(tǒng)的功能同時受損 病人常在短時間內(nèi)恢復(fù)或死亡,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,9,臨床分型-雙相（遲發(fā)）型,雙相型MODS發(fā)病較為緩慢 先發(fā)生一個重要器官或系統(tǒng)的功能障礙 常為心血管或肺或腎的功能障礙 經(jīng)過一段近似穩(wěn)定的維持時間 繼而發(fā)生更多的器官系統(tǒng)的功能障礙 多發(fā)生在重癥感染和敗血癥后，才相繼出現(xiàn)多器官功能障礙,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,10,MODS臨床表現(xiàn),為序貫性變化 多以某一器官開始 爾后其它器官發(fā)生病變，呈多米諾效應(yīng) 多器官功能不全（MOI） 晚期為多器官功能衰竭 (MOF),2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,11,MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn),2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,12,MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn),2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,13,MODS分期,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,14,多器官功能衰竭死亡率與累及臟器的關(guān)系,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,15,MODS處理原則,祛除病因，控制感染 有效地抗體克 改善微循環(huán)，重視營養(yǎng)支持 維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡 增強(qiáng)免疫力，防止并發(fā)癥,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,16,改善心臟功能和血液循環(huán),嚴(yán)密監(jiān)測心功能及其前、后負(fù)荷和有效血容量確定輸液量、輸液速度 晶體與膠體、糖液與鹽水、等滲與高滲液的科學(xué)分配 血管活性藥合理搭配,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,17,改善心臟功能和血液循環(huán),在擴(kuò)容基礎(chǔ)上聯(lián)合使用多巴胺、多巴酚丁胺和酚妥拉明加硝酸甘油、消心痛或硝普鈉 對血壓很低患者加用阿拉明 老年患者宜加硝酸甘油等擴(kuò)冠藥,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,18,改善心臟功能和血液循環(huán),血管擴(kuò)張劑使用有利于減輕心臟前、后負(fù)荷，增大脈壓差，促使微血管管壁粘附白細(xì)胞脫落，疏通微循環(huán) 洋地黃和中藥人參、黃氏等具有強(qiáng)心補(bǔ)氣功效 納洛酮對各類休克均有效，尤其感染性休克更需使用,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,19,改善心臟功能和血液循環(huán),白蛋白、新鮮血漿應(yīng)用 補(bǔ)充血容量有利于增加心搏量 維持血壓膠體滲透壓 防止肺間質(zhì)和肺泡水腫 增加免疫功能可裨益 全血的使用宜控制，血球壓積在40%以下為好。,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,20,加強(qiáng)呼吸支持,肺是敏感器官 ALI、ARDS時肺泡表面活性物質(zhì)破壞 肺血管阻力增加，肺動脈高壓，肺順應(yīng)性下降，導(dǎo)致PaO2降低 隨著病程遷延、炎性細(xì)胞浸潤和纖維化形成,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,21,加強(qiáng)呼吸支持,呼吸機(jī)輔助呼吸應(yīng)盡早使用，PEEP是較理想模式 注意對心臟、血管、淋巴系的影響 壓力宜漸升緩降。一般不宜超過15cmH20。 潮氣量宜小防止氣壓傷和肺部細(xì)菌和其他病原體向血液擴(kuò)散 吸氧濃度不宜超過60，否則可發(fā)生氧中毒和肺損害,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,22,加強(qiáng)呼吸支持,供氧維持一定PaO2水平，而PaCO2可以偏高 所謂“允許性高碳酸血癥” 加強(qiáng)氣道濕化和肺胞灌洗是清除呼吸道分泌物，防治肺部感染，保護(hù)支氣管纖毛運(yùn)動的一項重要措施 避免用呼吸興奮藥 激素、利尿劑、支氣管解痙藥和血管擴(kuò)張劑合理應(yīng)用，糖皮質(zhì)激素使用方法宜大劑量短療程， 氣道內(nèi)給地塞米松有利提高PaO2水平，對ALI、ARDS治療有好處。,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,23,腎功能衰竭防治,注意擴(kuò)容和血壓維持 避免或減少用血管收縮藥 保證和改善腎血流灌注，多巴胺和酚妥拉明、硝普鈉等擴(kuò)腎血管藥物，具有保護(hù)腎臟功能阻止血液中尿素氮、肌酐上升,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,24,腎功能衰竭防治,床旁血液透析和持續(xù)動靜脈超濾（CAVHD） 血漿置換內(nèi)毒素清除具有較好效果 速尿等利尿藥對防治急性腎衰有一定療效，但注意過大劑量反而有損于腎實質(zhì)。,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,25,胃腸出血與麻痹和肝功能衰竭處理,MODS的研究熱點轉(zhuǎn)移至消化道，其難點是腸源性感染及其衰竭 消化道出血傳統(tǒng)采用西咪替丁、雷尼替丁等H2受體拮抗劑，降低胃酸，反而促使腸道細(xì)菌繁殖，粘膜屏障破壞，毒素吸收，細(xì)菌移居引起腸源性肺損傷，腸源性膿毒血癥加劇MODs發(fā)展，,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,26,胃腸出血與麻痹和肝功能衰竭處理,MODS患者腸道中雙歧桿菌、擬桿菌、乳桿菌明顯低于正常人， 專性厭氧菌與粘膜上皮細(xì)胞緊密結(jié)合形成一層“生物膜”，有占位性保護(hù)作用 MODS大量抗生素應(yīng)用，該膜遭破壞導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，故應(yīng)用微生態(tài)制劑是有益的,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,27,胃腸出血與麻痹和肝功能衰竭處理,中藥大黃經(jīng)臨床和基礎(chǔ)研究證明具有活血止血、保護(hù)腸粘膜屏障、清除氧自由基和炎性介質(zhì)、抑制細(xì)菌生長，促進(jìn)胃腸蠕動、排出腸道毒素等作用，對胃腸道出血、保護(hù)胃腸功能防治肝衰竭均有較好療效 劑量310g每日23次亦可灌腸1030g 大劑量維生素C對保肝和體內(nèi)清除氧自由基有益,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,28,DIC防治,早診斷早治療 血小板進(jìn)行性下降，有出血傾向應(yīng)盡早使用肝素 MODS各器官損害呈序貫性而DIC出現(xiàn)高凝期和纖溶期可疊加或混合并存 肝素不僅用于高凝期，而且亦可在纖溶期使用，但劑量宜小，給藥方法采用輸液泵控制靜脈持續(xù)滴注，避免血中肝素濃度波動 血小板懸液，新鮮全血或血漿、冷沉淀粉、凝血酶原復(fù)合物和各種凝血因子等 活血化淤中藥,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,29,營養(yǎng)支持與代謝平衡的維持,全身炎性反應(yīng)高代謝狀態(tài) 熱能消耗極度增加 由于體內(nèi)兒茶酚胺、腎上腺素、胰高血糖素等升血糖激素分泌亢進(jìn)，而內(nèi)源性胰島素阻抗和分泌相對減少，又因肝功受損治療中大劑量激素應(yīng)用和補(bǔ)糖過多導(dǎo)致難治性高血糖癥和機(jī)體脂肪利用障礙，造成支鏈氨基酸消耗過大，組織機(jī)蛋白分解，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，同時蛋白急性丟失，器官功能受損免疫功能低下,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,30,營養(yǎng)支持與代謝平衡的維持,補(bǔ)充蛋白質(zhì)及能量過度消耗 增加機(jī)體免疫和抗感染能力 保護(hù)器官功能和創(chuàng)傷組織修復(fù)需要,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,31,營養(yǎng)支持與代謝平衡的維持,熱卡分配非蛋白熱卡30Kcal / kgd 葡萄糖與脂肪比為23：1 氨基酸，尤其支鏈氨基酸比例增加，如需加大葡萄糖必須相應(yīng)補(bǔ)充胰島素，故救治中需增加胰島素和氨基酸量,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,32,營養(yǎng)支持與代謝平衡的維持,生長激素和促甲狀腺素 各類維生素和微量元素補(bǔ)充 深靜脈營養(yǎng)很重要，但不能完全代替胃腸營養(yǎng)， 創(chuàng)傷早期胃腸道麻痹主要在胃及結(jié)腸，而小腸仍存在吸收功能，故進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)有利于改善小腸供血，保護(hù)腸粘膜屏障,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,33,營養(yǎng)支持與代謝平衡的維持,腸粘膜營養(yǎng)不僅依賴血供而50小腸營養(yǎng)和80%結(jié)腸粘膜營養(yǎng)須來自腸腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì) MODS腸內(nèi)營養(yǎng)采用持續(xù)胃內(nèi)滴注，可使胃酸分泌減少，pH升高，致細(xì)菌繁殖，應(yīng)以間斷法為宜 空腸喂養(yǎng)可避免胃內(nèi)pH升高,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,34,營養(yǎng)支持與代謝平衡的維持,代謝紊亂除缺乏營養(yǎng)支持有關(guān) 主要與休克、低氧和氧耗氧供（VO2DO2）失衡關(guān)系密切 重視酸堿、水電解質(zhì)失衡和低氧血癥糾正,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,35,免疫與感染控制,控制院內(nèi)感染和增加營養(yǎng) MODS患者細(xì)胞、體液免疫、補(bǔ)體和吞噬系統(tǒng)受損易產(chǎn)生急性免疫功能不全， 增加感染機(jī)率。應(yīng)選用抗革蘭陰性桿菌為主廣譜抗菌藥，注意真菌防治,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,36,免疫與感染控制,兩性霉素B 酯質(zhì)體 全譜標(biāo)準(zhǔn)化血清蛋白（Biesko）和丙球使用有利于增強(qiáng)免疫機(jī)制 結(jié)核菌在MODS有抬頭趨勢,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,37,預(yù)防-積極治療誘發(fā)疾病,重度妊娠期高血壓疾病 產(chǎn)后出血 產(chǎn)科感染 妊娠期爆發(fā)性肝功能衰竭 預(yù)防羊水栓塞,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,38,預(yù)防-加強(qiáng)各器官系統(tǒng)檢測,心功能：EKG、心肌酶譜、 外周循環(huán)：動脈血壓、尿量、CVP、肺動脈壓 肺功能：呼吸頻率、血氧飽和度、X胸片、呼吸功 能、動脈血?dú)夥治?腎功能：尿量、尿比重、尿鈉、血肌酐 凝血功能：出血癥狀、實驗室檢查 肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血清總膽紅素 代謝：血糖、水、電介質(zhì),2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,39,預(yù)防原則,快速充分復(fù)蘇，提高血壓與心功能，改善微循環(huán)，保證組織供血、供氧 清除壞死組織和感染病灶，控制膿毒癥，合理使用抗生素，避免SIRS和二重感染發(fā)生 維持胃腸功能，保證充分供氧，H2阻滯劑盡量避免使用,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,40,預(yù)防原則,及時使用機(jī)械輔助通氣，做好氣道管理，避免“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”發(fā)生 重視營養(yǎng)支持，增強(qiáng)免疫力、抵抗力和臟器功能保護(hù) 嚴(yán)密監(jiān)測，注意臟器間相關(guān)性實施綜合防治,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,41,謝謝!,