第六節(jié) 糖尿病 Diabetes Mellitus，DM,教學目標,【掌握】 糖尿病的概念、糖尿病病人的臨床表現(xiàn)及護理措施。 【熟悉】 糖尿病病人的護理評估、護理診斷及治療要點。 【了解】 糖尿病的病因和分類。,胰島素分泌不足、胰島素作用缺陷或二者同時存在,糖尿病史由遺傳和環(huán)境相互作用引起的一組以慢性血葡萄糖(簡稱血糖）水平增高為特征的代謝疾病群。,糖尿病的概念,（一）1型糖尿病 B細胞破壞，胰島素絕對不足 （二）2型糖尿病 胰島素相對缺乏 （三）其他特殊類型糖尿病 （四）妊娠期糖尿病（GDM） 指妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量減退。,糖尿病的分型,病因及發(fā)病機制,環(huán)境因素 遺傳因素 免疫因素 胰腺炎、庫欣綜合征,誘發(fā)危險因素:,1、代謝紊亂癥候群 .典型癥狀：多飲、多食、多尿、體重減輕 .皮膚瘙癢 .其他癥狀：四肢麻木、腰痛視力模糊等,臨床表現(xiàn),多尿,多飲,多食,體重下降,搔癢,饑餓,疲倦,視物不清,皮膚干燥,護理評估,糖尿病酮癥酸中毒 高滲性非酮癥糖尿病昏迷 感染,慢性并發(fā)癥,糖尿病大血管病變 糖尿病微血管病變 糖尿病神經(jīng)病變 糖尿病足,急性并發(fā)癥,臨床表現(xiàn),2、并發(fā)癥,護理評估,酮癥酸中毒(DKA),1.概念：糖尿病代謝紊亂加重時，脂肪動員和分解加速，大量脂肪酸在肝經(jīng)氧化產生大量酮體（乙酰乙酸、羥丁酸和丙酮）血酮繼續(xù)升高，超過機體的處理能力時即發(fā)生代謝性酸中毒。 2.誘因：感染、胰島素治療中斷或劑量不足、飲食不當、妊娠和分娩等。,急性并發(fā)癥,酮癥酸中毒(DKA)：,3.臨床表現(xiàn)： (特點：高血糖、高血酮和代謝性酸中毒) 初期：糖尿病多飲、多尿癥狀加重。繼之疲乏無力、食欲不振、惡心、嘔吐；有時伴有劇烈腹痛，酷似急腹癥。 中期：代謝紊亂進一步加重，可出現(xiàn)中至重度脫水征，消化道癥狀加重呼氣中帶有爛蘋果味。血糖可高達 33mmmol/L或以上，尿酮強陽性。 晚期：病情進一步惡化，出現(xiàn)各種反射遲鈍，甚至消失，出現(xiàn)昏迷；休克；心律失常；呼吸深快、嚴重代謝性酸中毒。,急性并發(fā)癥,高滲性非酮癥糖尿病昏迷（高滲昏迷）,多見于5070歲的老人，約2/3病人發(fā)病前糖尿病 病史不明顯。 1.誘因：感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外以及某些藥物使用等。 2.臨床表現(xiàn)：起病時先有多飲、多尿，但多食不明顯。失水隨病情逐漸加重，出現(xiàn)嗜睡、幻覺、定向障礙等，最后陷入昏迷。有嚴重高血糖、血滲透壓增高而無顯著的酮癥酸中毒 特點;高血糖、高血漿滲透壓和脫水。,急性并發(fā)癥,感染,皮膚：化膿性感染有癤、癰等可致敗血癥或膿毒血癥。足癬、甲癬、體癬等皮膚真菌感染也較常見。 泌尿系統(tǒng)：腎盂腎炎和膀胱炎為常見的感染，以女性多見，且常合并真菌性陰道炎。 呼吸系統(tǒng)：肺結核發(fā)病率高，進展快，易形成空洞。,急性并發(fā)癥,大血管病變,1.大中動脈的粥樣硬化：,冠狀動脈受累,冠心病,腦動脈受累,腦血管疾病,2型DM主要死亡原因,肢體動脈粥樣硬化,下肢痛、感覺異常、壞疽,腎動脈,腎功能受損,慢性并發(fā)癥,微血管病變,1.受累部位： 視網(wǎng)膜（致盲原因）、腎、心肌、神經(jīng)組織,視物不清,失明,尿毒癥,慢性并發(fā)癥,神經(jīng)病變,周圍神經(jīng)為最常見，通常為對稱性,下肢較上肢嚴重，病情進展緩慢。 自主神經(jīng)病變：尿潴留、胃腸功能失調和直立型低血壓。,慢性并發(fā)癥,糖尿病足,概念： 與下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部（踝關節(jié)或踝關節(jié)以下的部位）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。 糖尿病足是截肢、致殘主要原因，花費巨大。,慢性并發(fā)癥,（三）、實驗室檢查 1.尿糖測定： 腎糖閾當血糖達到810mmol/L，尿糖陽性。 陽性是診斷糖尿病的線索，但尿糖陰性不能排除糖尿病的可能 2.血糖測定： 正?？崭寡欠秶鸀?.96.1mmol/L。 空腹血糖大于7.0mmol/L，餐后2小時血糖大于11mmol/L 是診斷糖尿病的重要依據(jù)，并可用于判斷病情 和控制情況。,護理評估,3.葡萄糖耐量試驗,OGTT: 當血糖高于正常范圍而又未達到診斷標準或疑為糖尿病時，需進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）。 準備：試驗前3天每天進食碳水化合物不可少于150g。應在清晨進行，禁食至少10h。 葡萄糖量：成人口服無水葡萄糖75g，兒童為1.75g/kg,總量不超過75g。 方法：試驗當天晨空腹取血后將葡萄糖溶于250-300ml水中，于35min內服下，服后60、120min 取靜脈血測葡萄糖。,糖尿病診斷標準,1.糖尿病癥狀+任意時間血糖11.1mmol/L(200mg/dl ),可以確診 2.糖尿病癥狀+空腹血漿血糖7.0mmol/L(126mg/dl )，可以確診 3.糖尿病癥狀+OGTT試驗中2小時血糖值 11.1mmol/L，可以確診。 如癥狀不典型，需再測一次，予以證實，診斷才能成立!,（四）心理-社會狀況,悲觀 態(tài)度消極 沮喪 恐懼,護理評估,（五）治療要點,原則：早期治療、綜合治療、治療措施個性化 目的：使血糖達到或接近正常水平 糾正代謝紊亂 防止或延緩并發(fā)癥 延長壽命，降低死亡率,五架馬車,健康教育,飲食治療,運動治療,藥物治療,血糖監(jiān)測,護理評估,酮癥酸中毒與高滲性昏迷的治療,立即輸液，是首要的關鍵措施.一般2h內輸入10002000ml，第一個24h輸液總量約40005000ml 小劑量速效胰島素加生理鹽水持續(xù)靜滴（每公斤體重0.1U），控制高血糖 就診電解質及酸堿平衡失調，消除誘因和預防并發(fā)癥。,護理診斷,1.營養(yǎng)失調 低于/高于機體需要量 2.有感染的危險 與血糖增高，脂代謝紊亂，營養(yǎng)不良，微循環(huán)障礙等因素有關 3.潛在并發(fā)癥 酮癥酸中毒、高滲性昏迷、低血糖反應。 4.知識缺乏,護理措施 （1）飲食護理 （2）休息與運動 （3）病情觀察 （4）用藥護理 （5）并發(fā)癥的護理 （6）心理護理 （7）健康指導,飲食護理原則,合理控制總熱能，以達到或維持理想體重為宜 平衡膳食，選擇多樣化、營養(yǎng)合理的食物 提倡少食多餐，定時定量進餐,飲食護理,1、簡單估算理想體重,標準體重（公斤）=身高（厘米）-105 標準：體重 10%； 肥胖：體重 標準體重 20% 消瘦：體重 標準體重 20%(18%) 體重指數(shù)：BMI=體重（公斤）身高（米）,2、確定體力勞動類型,體力勞動對照表：,3、確定每日所需的總熱量,總熱量=理想體重(公斤)每日每公斤體重所需熱量,不同人群每日每公斤體重所需熱量數(shù)(千卡/公斤日),5、三大營養(yǎng)素的熱能分配比例,碳水化合物,脂肪,4、每餐熱量分配,按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5分配,蛋白質,制定膳食計劃舉例,男性 56歲 身高170厘米 體重85公斤 職業(yè)：會計 患糖尿病4年，采用口服藥+飲食治療，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥,飲食護理,制定膳食計劃步驟,1.計算標準體重：170-105=65（公斤） 2.判斷患者體型：實際體重85公斤，比標準體重超30%，屬肥胖 3.判斷體力勞動程度：會計屬輕體力勞動 4.計算每日所需總熱量： 每日應攝入熱能標準為20-25千卡/公斤體重 全天所需總熱量：65*20 -25=1300 -1625千卡 5.總熱卡分配：蛋白10-20%，糖55-60%，其余為脂肪 6.根據(jù)每餐熱量和三大營養(yǎng)素熱能分配,宜多用的食物,（1）粗雜糧： 蕎麥面、筱麥面、燕麥面、玉米，富含礦物質、維生素和膳食纖維,有助于改善葡萄糖耐量。 （2）大豆及其制品： 富含蛋白質和多不飽和脂肪酸，有降血脂作用。 （3）蔬菜,飲食護理,忌（少）用的食物,1.精制糖：白糖、紅塘、甜點心、蜜餞、雪糕、甜飲料等（當出現(xiàn)低血糖時例外）。 2.高碳水化合物低蛋白質的食物： 馬鈴薯、芋頭、藕、山藥等，多吃時應減少主食量 3.動物油脂 4.甜的水果：含果糖和葡萄糖高的水果應限量，且應減少相應主食量。 5.酒,飲食護理,注意事項,1.嚴格定時進餐 2.關鍵在于控制總熱量 3.嚴格限制甜食 4.保持大便通暢 5.監(jiān)控體重,飲食護理,（2）休息與運動,促進血液循環(huán) 減輕體重 提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗 改善血糖,規(guī)律運動的益處,護理措施,運動方式,有氧運動 如步行、慢跑、廣播體操、太極拳、游泳、跳繩等,最輕度的運動,散步,購物,做家務,持續(xù)30分鐘消耗90千卡的熱量,輕度的運動,太極拳,體操,持續(xù)20分鐘相當于90千卡的熱量,中等強度運動,騎車,登山,緩慢運動10分鐘相當于90千卡的熱量,跳繩,游泳,持續(xù)運動5分鐘相當于90千卡的熱量,強度運動,運動量選擇,強度：合適的運動強度是病人的心率應達到個 體60的最大耗氧量 達到個體的最大耗氧量時的心率=170年齡 時間：運動累計時間一般以2030分鐘為宜 頻率：每周鍛煉34次為最適宜 若每次運動量較小，而身體條件又較好，每次運動后均不覺疲勞的患者，運動頻率可為每天1次 運動鍛煉不應間斷，若運動間歇超過34天，則效果及蓄積作用將減弱,運動注意事項,1.運動前評估： 飯后12h，尤其早餐后； 胰島素口服降糖藥作用最強時不運動； 胰島素注射部位與運動； 早飯前運動：注意根據(jù)血糖調整進食 血糖高于14mmol/L不要運動；血糖6.6mmol/L，可進行運動；血糖6.0mmol/L左右，應先進食1015g碳水化合物再運動；血糖5.6mmol/L則需進食30g 碳水化合物。 忌服藥或注射胰島素后先運動然后再進食。,2.預防意外發(fā)生： 多飲水，隨身攜帶易于吸收的碳水化合物食物 避免高強度運動，防止意外傷害。 注意身體不適，應立即停止。 注意足部護理 3.其他 佩戴胸卡：姓名、年齡、家庭住址、電話號碼、聯(lián)系人、病情,觀察病人體溫、預防感染 皮膚護理 觀察和記錄病人的生命體征、神志 定期監(jiān)測血糖,（3）病情觀察,護理措施,口服降糖藥物護理,1.觀察藥物不良反應 2.觀察病人血糖、尿糖、尿量和體重的變化，評價藥物療效和藥物劑量。 3.指導患者按時進餐,用藥護理,藥物不良反應,磺脲類低血糖反應，其他有胃腸道反應，偶有藥物過敏如皮膚瘙癢和皮疹 。餐前半小時服 非磺脲類三餐前服 ,不進餐不服藥 雙胍類主要為胃腸道反應，偶有過敏反應。因 雙胍類藥物促進無氧糖酵解，產生乳酸，在肝、腎 功能不全、休克或心力衰竭者可誘發(fā)乳酸性酸中毒。 小劑量開始、餐中或餐后服用、使用腸溶制劑 -糖苷酶抑制劑主要副作用為胃腸反應，腸疾病與腸功能紊亂慎用，第一口飯中服用 噻唑烷二酮類主要不良反應為水腫，心衰者慎用，可能的肝功改變，需監(jiān)測肝功，轉氨酶增高2倍以上者禁用,用藥護理,胰島素治療的護理,1.準確執(zhí)行醫(yī)囑 2.注射部位和方法 3.觀察和預防胰島素不良反應 4.治療中檢測血糖和尿糖的變化 5.幫助病人了解使用胰島素的注意事項。,用藥護理,常用注射部位：上臂外側、腹部（肚臍周圍及腰圍除外）大腿前側、臀部。 正面 反面 將每個注射部位分為若干個2平方厘米的注射區(qū)，每次注射應在一個注射區(qū)域內。,注射部位,1.低血糖反應：與劑量過大、運動過度、飲食失調有關,觀察和預防胰島素不良反應,用藥護理,處理：口服15g左右的葡萄糖或糖果；或靜脈推注50%GS40 100ml，必要時可重復；或胰高血糖素1mg肌注用于難以靜脈輸液的院外急救。 2.局部過敏反應：注射部位瘙癢，蕁麻疹樣皮疹，可伴有惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀 處理：立即更換胰島素制劑種類，使用組胺藥、糖皮質激素及脫敏療法等。,胰島素使用注意事項 胰島素不宜冰凍，使用期間宜放在室溫20以下 使用時注意劑量換算及有效期 劑量必須準確，采用1ml注射器抽藥 注射部位應經(jīng)常更換，以防局部組織硬化影響吸收，局部消毒應嚴密以防感染 兩種胰島素合用時應先抽正規(guī)胰島素，后抽長效制劑，以免影響正規(guī)胰島素的速效特性 注意低血糖的發(fā)生并告知防治方法,用藥護理,評估病人有無足潰瘍的危險因素 足部觀察與檢查 預防足部感染：保持清潔、預防外傷、促進血液循環(huán),1、糖尿病足的護理,并發(fā)癥的護理,2、酮癥酸中毒,病情觀察 1. 患者逐漸出現(xiàn)疲乏軟弱，極度口渴，厭食，惡心，嘔吐。 2.呼吸加速，呼氣時有酮味(爛蘋果樣氣味)。 3.隨著失水加重出現(xiàn)脫水表現(xiàn) 4.嚴重時可出現(xiàn)休克 5.實驗檢查異常。,并發(fā)癥的護理,酮癥酸中毒急救護理措施 1.絕對臥床休息，立即配合搶救治療。 2.快速建立靜脈通路，糾正水、電解質及酸堿平衡失調，糾正酮癥癥狀。 3.預防感染、注意保暖，昏迷者按昏迷護理。 4.飲食護理;禁食，待昏迷緩解后改糖尿病半流質或糖尿病飲食。,并發(fā)癥的護理,護士應指導病人避免不良心理反應，指導病人正確處理疾病所致的生活壓力，樹立起與糖尿病做長期斗爭及戰(zhàn)勝疾病的信心。,心理護理,護理措施,健康指導,指導：自我監(jiān)測和自我護理能力 技能：監(jiān)測血糖、尿糖、注射胰島素 知識：飲食、鍛煉、用藥、防治并發(fā)癥 指導家屬：了解DM知識、協(xié)助病人的治療 定期復診 攜帶糖尿病卡片，以備急需,護理措施,謝 謝 ！,thank you !,