第六節(jié) 糖尿病 Diabetes Mellitus，DM,教學(xué)目標(biāo),【掌握】 糖尿病的概念、糖尿病病人的臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施。 【熟悉】 糖尿病病人的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷及治療要點(diǎn)。 【了解】 糖尿病的病因和分類(lèi)。,胰島素分泌不足、胰島素作用缺陷或二者同時(shí)存在,糖尿病史由遺傳和環(huán)境相互作用引起的一組以慢性血葡萄糖(簡(jiǎn)稱(chēng)血糖）水平增高為特征的代謝疾病群。,糖尿病的概念,（一）1型糖尿病 B細(xì)胞破壞，胰島素絕對(duì)不足 （二）2型糖尿病 胰島素相對(duì)缺乏 （三）其他特殊類(lèi)型糖尿病 （四）妊娠期糖尿?。℅DM） 指妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量減退。,糖尿病的分型,病因及發(fā)病機(jī)制,環(huán)境因素 遺傳因素 免疫因素 胰腺炎、庫(kù)欣綜合征,誘發(fā)危險(xiǎn)因素:,1、代謝紊亂癥候群 .典型癥狀：多飲、多食、多尿、體重減輕 .皮膚瘙癢 .其他癥狀：四肢麻木、腰痛視力模糊等,臨床表現(xiàn),多尿,多飲,多食,體重下降,搔癢,饑餓,疲倦,視物不清,皮膚干燥,護(hù)理評(píng)估,糖尿病酮癥酸中毒 高滲性非酮癥糖尿病昏迷 感染,慢性并發(fā)癥,糖尿病大血管病變 糖尿病微血管病變 糖尿病神經(jīng)病變 糖尿病足,急性并發(fā)癥,臨床表現(xiàn),2、并發(fā)癥,護(hù)理評(píng)估,酮癥酸中毒(DKA),1.概念：糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂肪動(dòng)員和分解加速，大量脂肪酸在肝經(jīng)氧化產(chǎn)生大量酮體（乙酰乙酸、羥丁酸和丙酮）血酮繼續(xù)升高，超過(guò)機(jī)體的處理能力時(shí)即發(fā)生代謝性酸中毒。 2.誘因：感染、胰島素治療中斷或劑量不足、飲食不當(dāng)、妊娠和分娩等。,急性并發(fā)癥,酮癥酸中毒(DKA)：,3.臨床表現(xiàn)： (特點(diǎn)：高血糖、高血酮和代謝性酸中毒) 初期：糖尿病多飲、多尿癥狀加重。繼之疲乏無(wú)力、食欲不振、惡心、嘔吐；有時(shí)伴有劇烈腹痛，酷似急腹癥。 中期：代謝紊亂進(jìn)一步加重，可出現(xiàn)中至重度脫水征，消化道癥狀加重呼氣中帶有爛蘋(píng)果味。血糖可高達(dá) 33mmmol/L或以上，尿酮強(qiáng)陽(yáng)性。 晚期：病情進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)各種反射遲鈍，甚至消失，出現(xiàn)昏迷；休克；心律失常；呼吸深快、嚴(yán)重代謝性酸中毒。,急性并發(fā)癥,高滲性非酮癥糖尿病昏迷（高滲昏迷）,多見(jiàn)于5070歲的老人，約2/3病人發(fā)病前糖尿病 病史不明顯。 1.誘因：感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外以及某些藥物使用等。 2.臨床表現(xiàn)：起病時(shí)先有多飲、多尿，但多食不明顯。失水隨病情逐漸加重，出現(xiàn)嗜睡、幻覺(jué)、定向障礙等，最后陷入昏迷。有嚴(yán)重高血糖、血滲透壓增高而無(wú)顯著的酮癥酸中毒 特點(diǎn);高血糖、高血漿滲透壓和脫水。,急性并發(fā)癥,感染,皮膚：化膿性感染有癤、癰等可致敗血癥或膿毒血癥。足癬、甲癬、體癬等皮膚真菌感染也較常見(jiàn)。 泌尿系統(tǒng)：腎盂腎炎和膀胱炎為常見(jiàn)的感染，以女性多見(jiàn)，且常合并真菌性陰道炎。 呼吸系統(tǒng)：肺結(jié)核發(fā)病率高，進(jìn)展快，易形成空洞。,急性并發(fā)癥,大血管病變,1.大中動(dòng)脈的粥樣硬化：,冠狀動(dòng)脈受累,冠心病,腦動(dòng)脈受累,腦血管疾病,2型DM主要死亡原因,肢體動(dòng)脈粥樣硬化,下肢痛、感覺(jué)異常、壞疽,腎動(dòng)脈,腎功能受損,慢性并發(fā)癥,微血管病變,1.受累部位： 視網(wǎng)膜（致盲原因）、腎、心肌、神經(jīng)組織,視物不清,失明,尿毒癥,慢性并發(fā)癥,神經(jīng)病變,周?chē)窠?jīng)為最常見(jiàn)，通常為對(duì)稱(chēng)性,下肢較上肢嚴(yán)重，病情進(jìn)展緩慢。 自主神經(jīng)病變：尿潴留、胃腸功能失調(diào)和直立型低血壓。,慢性并發(fā)癥,糖尿病足,概念： 與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周?chē)懿∽兿嚓P(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的部位）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。 糖尿病足是截肢、致殘主要原因，花費(fèi)巨大。,慢性并發(fā)癥,（三）、實(shí)驗(yàn)室檢查 1.尿糖測(cè)定： 腎糖閾當(dāng)血糖達(dá)到810mmol/L，尿糖陽(yáng)性。 陽(yáng)性是診斷糖尿病的線索，但尿糖陰性不能排除糖尿病的可能 2.血糖測(cè)定： 正?？崭寡欠秶鸀?.96.1mmol/L。 空腹血糖大于7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖大于11mmol/L 是診斷糖尿病的重要依據(jù)，并可用于判斷病情 和控制情況。,護(hù)理評(píng)估,3.葡萄糖耐量試驗(yàn),OGTT: 當(dāng)血糖高于正常范圍而又未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)或疑為糖尿病時(shí)，需進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。 準(zhǔn)備：試驗(yàn)前3天每天進(jìn)食碳水化合物不可少于150g。應(yīng)在清晨進(jìn)行，禁食至少10h。 葡萄糖量：成人口服無(wú)水葡萄糖75g，兒童為1.75g/kg,總量不超過(guò)75g。 方法：試驗(yàn)當(dāng)天晨空腹取血后將葡萄糖溶于250-300ml水中，于35min內(nèi)服下，服后60、120min 取靜脈血測(cè)葡萄糖。,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),1.糖尿病癥狀+任意時(shí)間血糖11.1mmol/L(200mg/dl ),可以確診 2.糖尿病癥狀+空腹血漿血糖7.0mmol/L(126mg/dl )，可以確診 3.糖尿病癥狀+OGTT試驗(yàn)中2小時(shí)血糖值 11.1mmol/L，可以確診。 如癥狀不典型，需再測(cè)一次，予以證實(shí)，診斷才能成立!,（四）心理-社會(huì)狀況,悲觀 態(tài)度消極 沮喪 恐懼,護(hù)理評(píng)估,（五）治療要點(diǎn),原則：早期治療、綜合治療、治療措施個(gè)性化 目的：使血糖達(dá)到或接近正常水平 糾正代謝紊亂 防止或延緩并發(fā)癥 延長(zhǎng)壽命，降低死亡率,五架馬車(chē),健康教育,飲食治療,運(yùn)動(dòng)治療,藥物治療,血糖監(jiān)測(cè),護(hù)理評(píng)估,酮癥酸中毒與高滲性昏迷的治療,立即輸液，是首要的關(guān)鍵措施.一般2h內(nèi)輸入10002000ml，第一個(gè)24h輸液總量約40005000ml 小劑量速效胰島素加生理鹽水持續(xù)靜滴（每公斤體重0.1U），控制高血糖 就診電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，消除誘因和預(yù)防并發(fā)癥。,護(hù)理診斷,1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于/高于機(jī)體需要量 2.有感染的危險(xiǎn) 與血糖增高，脂代謝紊亂，營(yíng)養(yǎng)不良，微循環(huán)障礙等因素有關(guān) 3.潛在并發(fā)癥 酮癥酸中毒、高滲性昏迷、低血糖反應(yīng)。 4.知識(shí)缺乏,護(hù)理措施 （1）飲食護(hù)理 （2）休息與運(yùn)動(dòng) （3）病情觀察 （4）用藥護(hù)理 （5）并發(fā)癥的護(hù)理 （6）心理護(hù)理 （7）健康指導(dǎo),飲食護(hù)理原則,合理控制總熱能，以達(dá)到或維持理想體重為宜 平衡膳食，選擇多樣化、營(yíng)養(yǎng)合理的食物 提倡少食多餐，定時(shí)定量進(jìn)餐,飲食護(hù)理,1、簡(jiǎn)單估算理想體重,標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）=身高（厘米）-105 標(biāo)準(zhǔn)：體重 10%； 肥胖：體重 標(biāo)準(zhǔn)體重 20% 消瘦：體重 標(biāo)準(zhǔn)體重 20%(18%) 體重指數(shù)：BMI=體重（公斤）身高（米）,2、確定體力勞動(dòng)類(lèi)型,體力勞動(dòng)對(duì)照表：,3、確定每日所需的總熱量,總熱量=理想體重(公斤)每日每公斤體重所需熱量,不同人群每日每公斤體重所需熱量數(shù)(千卡/公斤日),5、三大營(yíng)養(yǎng)素的熱能分配比例,碳水化合物,脂肪,4、每餐熱量分配,按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5分配,蛋白質(zhì),制定膳食計(jì)劃舉例,男性 56歲 身高170厘米 體重85公斤 職業(yè)：會(huì)計(jì) 患糖尿病4年，采用口服藥+飲食治療，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥,飲食護(hù)理,制定膳食計(jì)劃步驟,1.計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重：170-105=65（公斤） 2.判斷患者體型：實(shí)際體重85公斤，比標(biāo)準(zhǔn)體重超30%，屬肥胖 3.判斷體力勞動(dòng)程度：會(huì)計(jì)屬輕體力勞動(dòng) 4.計(jì)算每日所需總熱量： 每日應(yīng)攝入熱能標(biāo)準(zhǔn)為20-25千卡/公斤體重 全天所需總熱量：65*20 -25=1300 -1625千卡 5.總熱卡分配：蛋白10-20%，糖55-60%，其余為脂肪 6.根據(jù)每餐熱量和三大營(yíng)養(yǎng)素?zé)崮芊峙?宜多用的食物,（1）粗雜糧： 蕎麥面、筱麥面、燕麥面、玉米，富含礦物質(zhì)、維生素和膳食纖維,有助于改善葡萄糖耐量。 （2）大豆及其制品： 富含蛋白質(zhì)和多不飽和脂肪酸，有降血脂作用。 （3）蔬菜,飲食護(hù)理,忌（少）用的食物,1.精制糖：白糖、紅塘、甜點(diǎn)心、蜜餞、雪糕、甜飲料等（當(dāng)出現(xiàn)低血糖時(shí)例外）。 2.高碳水化合物低蛋白質(zhì)的食物： 馬鈴薯、芋頭、藕、山藥等，多吃時(shí)應(yīng)減少主食量 3.動(dòng)物油脂 4.甜的水果：含果糖和葡萄糖高的水果應(yīng)限量，且應(yīng)減少相應(yīng)主食量。 5.酒,飲食護(hù)理,注意事項(xiàng),1.嚴(yán)格定時(shí)進(jìn)餐 2.關(guān)鍵在于控制總熱量 3.嚴(yán)格限制甜食 4.保持大便通暢 5.監(jiān)控體重,飲食護(hù)理,（2）休息與運(yùn)動(dòng),促進(jìn)血液循環(huán) 減輕體重 提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗 改善血糖,規(guī)律運(yùn)動(dòng)的益處,護(hù)理措施,運(yùn)動(dòng)方式,有氧運(yùn)動(dòng) 如步行、慢跑、廣播體操、太極拳、游泳、跳繩等,最輕度的運(yùn)動(dòng),散步,購(gòu)物,做家務(wù),持續(xù)30分鐘消耗90千卡的熱量,輕度的運(yùn)動(dòng),太極拳,體操,持續(xù)20分鐘相當(dāng)于90千卡的熱量,中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng),騎車(chē),登山,緩慢運(yùn)動(dòng)10分鐘相當(dāng)于90千卡的熱量,跳繩,游泳,持續(xù)運(yùn)動(dòng)5分鐘相當(dāng)于90千卡的熱量,強(qiáng)度運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)量選擇,強(qiáng)度：合適的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是病人的心率應(yīng)達(dá)到個(gè) 體60的最大耗氧量 達(dá)到個(gè)體的最大耗氧量時(shí)的心率=170年齡 時(shí)間：運(yùn)動(dòng)累計(jì)時(shí)間一般以2030分鐘為宜 頻率：每周鍛煉34次為最適宜 若每次運(yùn)動(dòng)量較小，而身體條件又較好，每次運(yùn)動(dòng)后均不覺(jué)疲勞的患者，運(yùn)動(dòng)頻率可為每天1次 運(yùn)動(dòng)鍛煉不應(yīng)間斷，若運(yùn)動(dòng)間歇超過(guò)34天，則效果及蓄積作用將減弱,運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng),1.運(yùn)動(dòng)前評(píng)估： 飯后12h，尤其早餐后； 胰島素口服降糖藥作用最強(qiáng)時(shí)不運(yùn)動(dòng)； 胰島素注射部位與運(yùn)動(dòng)； 早飯前運(yùn)動(dòng)：注意根據(jù)血糖調(diào)整進(jìn)食 血糖高于14mmol/L不要運(yùn)動(dòng)；血糖6.6mmol/L，可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)；血糖6.0mmol/L左右，應(yīng)先進(jìn)食1015g碳水化合物再運(yùn)動(dòng)；血糖5.6mmol/L則需進(jìn)食30g 碳水化合物。 忌服藥或注射胰島素后先運(yùn)動(dòng)然后再進(jìn)食。,2.預(yù)防意外發(fā)生： 多飲水，隨身攜帶易于吸收的碳水化合物食物 避免高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，防止意外傷害。 注意身體不適，應(yīng)立即停止。 注意足部護(hù)理 3.其他 佩戴胸卡：姓名、年齡、家庭住址、電話號(hào)碼、聯(lián)系人、病情,觀察病人體溫、預(yù)防感染 皮膚護(hù)理 觀察和記錄病人的生命體征、神志 定期監(jiān)測(cè)血糖,（3）病情觀察,護(hù)理措施,口服降糖藥物護(hù)理,1.觀察藥物不良反應(yīng) 2.觀察病人血糖、尿糖、尿量和體重的變化，評(píng)價(jià)藥物療效和藥物劑量。 3.指導(dǎo)患者按時(shí)進(jìn)餐,用藥護(hù)理,藥物不良反應(yīng),磺脲類(lèi)低血糖反應(yīng)，其他有胃腸道反應(yīng)，偶有藥物過(guò)敏如皮膚瘙癢和皮疹 。餐前半小時(shí)服 非磺脲類(lèi)三餐前服 ,不進(jìn)餐不服藥 雙胍類(lèi)主要為胃腸道反應(yīng)，偶有過(guò)敏反應(yīng)。因 雙胍類(lèi)藥物促進(jìn)無(wú)氧糖酵解，產(chǎn)生乳酸，在肝、腎 功能不全、休克或心力衰竭者可誘發(fā)乳酸性酸中毒。 小劑量開(kāi)始、餐中或餐后服用、使用腸溶制劑 -糖苷酶抑制劑主要副作用為胃腸反應(yīng)，腸疾病與腸功能紊亂慎用，第一口飯中服用 噻唑烷二酮類(lèi)主要不良反應(yīng)為水腫，心衰者慎用，可能的肝功改變，需監(jiān)測(cè)肝功，轉(zhuǎn)氨酶增高2倍以上者禁用,用藥護(hù)理,胰島素治療的護(hù)理,1.準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑 2.注射部位和方法 3.觀察和預(yù)防胰島素不良反應(yīng) 4.治療中檢測(cè)血糖和尿糖的變化 5.幫助病人了解使用胰島素的注意事項(xiàng)。,用藥護(hù)理,常用注射部位：上臂外側(cè)、腹部（肚臍周?chē)把鼑猓┐笸惹皞?cè)、臀部。 正面 反面 將每個(gè)注射部位分為若干個(gè)2平方厘米的注射區(qū)，每次注射應(yīng)在一個(gè)注射區(qū)域內(nèi)。,注射部位,1.低血糖反應(yīng)：與劑量過(guò)大、運(yùn)動(dòng)過(guò)度、飲食失調(diào)有關(guān),觀察和預(yù)防胰島素不良反應(yīng),用藥護(hù)理,處理：口服15g左右的葡萄糖或糖果；或靜脈推注50%GS40 100ml，必要時(shí)可重復(fù)；或胰高血糖素1mg肌注用于難以靜脈輸液的院外急救。 2.局部過(guò)敏反應(yīng)：注射部位瘙癢，蕁麻疹樣皮疹，可伴有惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀 處理：立即更換胰島素制劑種類(lèi)，使用組胺藥、糖皮質(zhì)激素及脫敏療法等。,胰島素使用注意事項(xiàng) 胰島素不宜冰凍，使用期間宜放在室溫20以下 使用時(shí)注意劑量換算及有效期 劑量必須準(zhǔn)確，采用1ml注射器抽藥 注射部位應(yīng)經(jīng)常更換，以防局部組織硬化影響吸收，局部消毒應(yīng)嚴(yán)密以防感染 兩種胰島素合用時(shí)應(yīng)先抽正規(guī)胰島素，后抽長(zhǎng)效制劑，以免影響正規(guī)胰島素的速效特性 注意低血糖的發(fā)生并告知防治方法,用藥護(hù)理,評(píng)估病人有無(wú)足潰瘍的危險(xiǎn)因素 足部觀察與檢查 預(yù)防足部感染：保持清潔、預(yù)防外傷、促進(jìn)血液循環(huán),1、糖尿病足的護(hù)理,并發(fā)癥的護(hù)理,2、酮癥酸中毒,病情觀察 1. 患者逐漸出現(xiàn)疲乏軟弱，極度口渴，厭食，惡心，嘔吐。 2.呼吸加速，呼氣時(shí)有酮味(爛蘋(píng)果樣氣味)。 3.隨著失水加重出現(xiàn)脫水表現(xiàn) 4.嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克 5.實(shí)驗(yàn)檢查異常。,并發(fā)癥的護(hù)理,酮癥酸中毒急救護(hù)理措施 1.絕對(duì)臥床休息，立即配合搶救治療。 2.快速建立靜脈通路，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，糾正酮癥癥狀。 3.預(yù)防感染、注意保暖，昏迷者按昏迷護(hù)理。 4.飲食護(hù)理;禁食，待昏迷緩解后改糖尿病半流質(zhì)或糖尿病飲食。,并發(fā)癥的護(hù)理,護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)病人避免不良心理反應(yīng)，指導(dǎo)病人正確處理疾病所致的生活壓力，樹(shù)立起與糖尿病做長(zhǎng)期斗爭(zhēng)及戰(zhàn)勝疾病的信心。,心理護(hù)理,護(hù)理措施,健康指導(dǎo),指導(dǎo)：自我監(jiān)測(cè)和自我護(hù)理能力 技能：監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、注射胰島素 知識(shí)：飲食、鍛煉、用藥、防治并發(fā)癥 指導(dǎo)家屬：了解DM知識(shí)、協(xié)助病人的治療 定期復(fù)診 攜帶糖尿病卡片，以備急需,護(hù)理措施,謝 謝 ！,thank you !,