USPSTF 2009 新指南推薦 服用阿司匹林預(yù)防心肌梗死的潛在獲益超過(guò)其胃腸道出血 的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，鼓勵(lì)45-79歲男性應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心肌梗死 （推薦等級(jí)：A級(jí)） 服用阿司匹林預(yù)防缺血性卒中的潛在獲益超過(guò)其胃腸道出血 的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，鼓勵(lì)55-79歲女性應(yīng)用阿司匹林預(yù)防缺血性卒中 （推薦等級(jí)：A級(jí)） Ann Intern Med. 2009;150:396-404. 男性10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法 選擇危險(xiǎn)因素：男性冠 心病危險(xiǎn)因素包括年 齡、糖尿病、TC、HDLC 、血壓、吸煙 計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)值：根據(jù)所選 擇的危險(xiǎn)因素計(jì)算總分 并得出相對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)值 http:/healthlink.mcw.edu/article/923521437.html 女性10年卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法 選擇危險(xiǎn)因素:女性卒中 危險(xiǎn)因素包括年齡、血 壓、糖尿病、吸煙、冠 心病家族史、房顫 、左 室肥大 計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)值：根據(jù)所選 擇的危險(xiǎn)因素得出相對(duì) 應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)值 www.westernstroke.org/PersonalStrokeRisk1.xls USPSTF指南：男性應(yīng)用阿司匹林預(yù)防 冠心病獲益與風(fēng)險(xiǎn)比較 假設(shè)每千名男性10年 獲益與風(fēng)險(xiǎn) 非陰影區(qū)域處阿司匹 林預(yù)防心梗獲益超過(guò) 出血風(fēng)險(xiǎn) MI= myocardial infarction GI=gastrointestinal. USPSTF指南：女性應(yīng)用阿司匹林預(yù)防 卒中獲益與風(fēng)險(xiǎn)比較 假設(shè)每千名女性10 年獲益與風(fēng)險(xiǎn) 非陰影區(qū)域處阿司 匹林預(yù)防卒中獲益 超過(guò)出血風(fēng)險(xiǎn) GI=gastrointestinal. 阿司匹林獲益超過(guò)胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)水平阿司匹林獲益超過(guò)胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)水平 USPSTF 對(duì)年齡80歲的人群的建議 USPSTF 2009 指南對(duì)年齡80歲的人群有以下建議： l在無(wú)胃腸道出血危險(xiǎn)因素（年齡除外）以及能耐受出血的人群中，80歲 以上老年人的凈獲益可能是最大的 l由于證據(jù)不足，不能對(duì)年齡80歲的人群使用阿司匹林一級(jí)預(yù)防心腦血 管疾病的風(fēng)險(xiǎn)和獲益做出評(píng)估 l對(duì)于此類(lèi)人群，USPSTF 建議醫(yī)生必須先與患者共同討論阿司匹林的潛在 獲益和可能風(fēng)險(xiǎn)，決定是否處方阿司匹林 充分評(píng)估消化道不良發(fā)應(yīng)的發(fā)生 擴(kuò)大阿司匹林一級(jí)預(yù)防的獲益 存在下述消化道出血高危因素的患者應(yīng)充分 評(píng)估阿司匹林一級(jí)預(yù)防的獲益與風(fēng)險(xiǎn) 消化道出血病史 潰瘍病史的患者 消化不良或胃食管反流患者 使用糖皮質(zhì)激素的患者 聯(lián)合使用華發(fā)林抗凝的患者 高血壓無(wú)心血管疾病患者，如大于50歲或肌酐中度增高，或心血管風(fēng) 險(xiǎn)增加，則獲益大于風(fēng)險(xiǎn)（心梗降低獲益大于出血風(fēng)險(xiǎn)），應(yīng)考慮 應(yīng)用小劑量阿司匹林 ESH/ESC 2009 對(duì)于高血壓和糖尿病患者，一般都應(yīng)該使用阿司匹林（劑量為：75 - 162mg d）抗血小板治療 ASH 2008 小劑量阿司匹林對(duì)50歲以上、血清肌酐中度升高或10年總心血管風(fēng) 險(xiǎn)大于20%的高血壓病人有益 中國(guó)高血壓防治指南2005 高血壓指南對(duì)阿司匹林一級(jí)預(yù)防推薦 血壓控制良好的高血壓患者考慮使用阿司匹林 JNC7 應(yīng)用阿司匹林75-162mg/天作為以下人群的一級(jí)預(yù)防措施： 心血 管風(fēng)險(xiǎn)增加的2型或1型糖尿病患者，包括年齡超過(guò)40歲或合并以 下任何一項(xiàng)危險(xiǎn)因素：心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂 異?；虻鞍啄?。 30-40歲糖尿病患者，尤其是伴有其他心血管危險(xiǎn)因素的人群 ，應(yīng)考慮應(yīng)用阿司匹林治療 糖尿病指南對(duì)阿司匹林一級(jí)預(yù)防推薦 十年心血管風(fēng)險(xiǎn)大于10的1型或 2型糖尿病患者伴有以下任何 一項(xiàng)高危因素者，應(yīng)采用阿司匹林（75-162 mg d）一級(jí)預(yù)防心 血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。 ADA 2010 中國(guó)2型糖尿病指南 對(duì)于伴有中度心臟事件風(fēng)險(xiǎn)（ 10年風(fēng)險(xiǎn)10%）的患者進(jìn)行一級(jí) 預(yù)防，建議給予75-100 mg/d 的阿司匹林治療，優(yōu)于無(wú)抗栓治療 或VKA治療【推薦等級(jí)：1A級(jí)】 對(duì)于心腦血管事件中、高危風(fēng)險(xiǎn)的人群（10年心腦血管事件危險(xiǎn) 6%10%），推薦長(zhǎng)期服用阿司匹林75160 mg/d 預(yù)防心腦血 管事件【推薦等級(jí)：1A級(jí)】 AHA/ASA 2006 ACCP8 10年心腦血管風(fēng)險(xiǎn)大于10%推薦使用阿司匹林 心血管疾病一級(jí)預(yù)防心血管疾病一級(jí)預(yù)防 中國(guó)專家共識(shí)中國(guó)專家共識(shí) 未來(lái)10年心腦血管事件危險(xiǎn)10%的患者或合并下述三項(xiàng)及以上危 險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)服用阿司匹林預(yù)防心血管事件： 血脂異常 吸煙 肥胖 年齡 50歲 早發(fā)心血管病家族史 75160mg/d 75100mg/d 無(wú)特殊推薦 75162mg/d 指南推薦阿司匹林劑量范圍指南推薦阿司匹林劑量范圍75162mg/d 75162mg/d 各指南推薦劑量范圍 75162mg/d 20062006 AHA/ASA AHA/ASA ACCP8ACCP8 2008ADA 2009 USPSTF 低劑量 (如75100mg/d) ESC2007 新指南對(duì)阿司匹林一級(jí)預(yù)防的啟示新指南對(duì)阿司匹林一級(jí)預(yù)防的啟示 Ann Intern Med. 2009; 150: 414-416. 阿司匹林一直應(yīng)用不足，把 USPSTF2009 的建議納入日常臨床實(shí)踐中無(wú)疑將 增加阿司匹林的使用，從而每年預(yù)防成千上萬(wàn)的心血管事件發(fā)生。 2009年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要 心腦血管疾病是我國(guó)首位死亡原因 08年我國(guó)疾病死亡病因 疾病死亡率構(gòu)成比（%） 50 40 30 20 10 0 城市農(nóng)村 心臟病 腦血管病 一級(jí)預(yù)防 是降低心腦血管疾病危害的根本 措施 腦卒中發(fā)生率腦卒中發(fā)生率 冠心病發(fā)生率冠心病發(fā)生率 冠心病死亡率冠心病死亡率 8389%7885%6573%7076% 腦卒中死亡率腦卒中死亡率 Lancet 2003, 362:271 改善高危因素顯著降低了心腦血管事件的發(fā)生改善高危因素顯著降低了心腦血管事件的發(fā)生 ACCP 8 WHO2006和ESC2007 ACC/ASA2006 ACC/AHA 1997 1997年ACC/AHA第一個(gè)心血管病及中風(fēng)一級(jí)預(yù)防指南 2006年ACC/ASA腦卒中一級(jí)預(yù)防指南 2006年WHO和2007年ESC心血管疾病預(yù)防指南 均強(qiáng)調(diào)了心血管一級(jí)預(yù)防的重要性 2008年ACCP第8版抗栓和溶栓治療指南 專門(mén)設(shè)置了冠心病一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防部分 國(guó)際眾多指南推薦一級(jí)預(yù)防 心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí) 2009年由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)和 中華內(nèi)科雜志共同發(fā)起，心血管科、神經(jīng)科、 外周血管科以及腎內(nèi)科專家共同討論。 心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí) 重視風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 合理應(yīng)用有效一級(jí)預(yù)防措施 關(guān)注特殊人群的一級(jí)預(yù)防 更適合中國(guó)人群更適合中國(guó)人群 心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí) 危險(xiǎn)因素評(píng)估方法危險(xiǎn)因素評(píng)估方法 FraminghamFramingham危險(xiǎn)評(píng)估模型危險(xiǎn)評(píng)估模型 歐洲歐洲SCORESCORE危險(xiǎn)評(píng)估模型危險(xiǎn)評(píng)估模型 WHOWHO提出的提出的WHO/ISHWHO/ISH風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)圖 中國(guó)缺血性心血管病危險(xiǎn)評(píng)估模型中國(guó)缺血性心血管病危險(xiǎn)評(píng)估模型 uu“ “整體危險(xiǎn)評(píng)估整體危險(xiǎn)評(píng)估”的概念已經(jīng)為全球心的概念已經(jīng)為全球心 血管預(yù)防和控制專家廣泛認(rèn)可血管預(yù)防和控制專家廣泛認(rèn)可 共識(shí)強(qiáng)調(diào)應(yīng)重視心血管疾病危 險(xiǎn)評(píng)估 40歲以上個(gè)體應(yīng)至少每5年進(jìn)行一 次危險(xiǎn)評(píng)估 有2個(gè)以上危險(xiǎn)因素的個(gè)體，應(yīng)每 年進(jìn)行一次危險(xiǎn)評(píng)估。 對(duì)絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)低的個(gè)體推薦使用“ 心血管疾病相對(duì)危險(xiǎn)評(píng)估量表” 一級(jí)預(yù)防 改善生活方式 降壓 調(diào)脂 抗栓治療 阿司匹林 降糖 有效的心血管事件一級(jí)預(yù)防措施 規(guī)律運(yùn)動(dòng) 改善生活方式 合理膳食 戒煙 控制體重 保持心理平衡 女性卒中風(fēng)險(xiǎn)下降 55 男性冠心病風(fēng)險(xiǎn)下降 27 生活方式干預(yù) 1.Arch Intern Med. 2006;166:1403-1409 2. Circulation 2006;114;160-167 血糖控制 空腹血糖檢查 OGTT篩查 積極干預(yù)IGT HbA1c每降低1 心梗發(fā)生率下降14 卒中發(fā)生率下降12 BMJ 2000;321:405-412 降壓治療 收縮壓每下降收縮壓每下降10mmHg10mmHg 治療目標(biāo)值 冠心病風(fēng)險(xiǎn)下降 201 卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)下降 302 1.European Heart Journal (2002) 23, 286293 2.Lancet ; 360 : 1903-12. 普通高血壓：140/90mmHg 老年人的收縮壓降至150mmHg以下， 有糖尿病或腎病的高血壓： 130/80mmHg 24h尿蛋白超過(guò)1g時(shí)為 125/75 mmHg. 調(diào)脂治療 低危：TC6.22mmol/L，LDL4.14mmol/L 中危：TC5.18mmol/L，LDL3.37mmol/L 高危：TC4.14mmol/L，LDL2.60mmol/L 冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降 20 LDL-C LDL-C 每降低每降低1mmol/L1mmol/L 卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降 20 Lancet. 2005 ;366(9493):1267-78. 治療目標(biāo)值 動(dòng)脈粥樣硬化性血栓事件一級(jí)預(yù)防 阿司匹林唯一推薦的抗血小板藥物 一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防穩(wěn)定 阿司匹林禁忌時(shí)氯吡格雷替代 ACS/PCI 阿司匹林+氯吡格雷 PCI 阿司匹林+GP，阿司 匹林+氯吡格雷+GP PAD 卒中/TIA 阿司匹林+緩釋潘生丁 氯吡格雷 急性期 CAD 阿司匹林阿司匹林 阿司匹林+氯吡格雷 （多種危險(xiǎn)因素）（確診的血栓性疾病） 西洛他唑緩解癥狀 阿司匹林擁有最多一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)證據(jù) 美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師健康研究PHS 首次心梗下降44%，致死性心梗下降66% DM者首次心梗下降61% 19891989 19921992 19981998 19981998 20012001 20052005 20082008 糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谥委熝芯縀TDRS 心梗發(fā)生率降低28% 高血壓最佳治療研究HOT 心血管事件下降15%，心梗下降36% 血栓預(yù)防試驗(yàn)TPT IHD發(fā)病率降低20% 一級(jí)預(yù)防方案PPP 心血管死亡下降44%，心血管事件降低23% 女性健康研究WHS 首次腦梗死下降24% J-PAD 致死性心腦血管事件顯著降低 Lancet 2009; 373: 184960 ATT:抗栓協(xié)作組 6個(gè)一級(jí)預(yù)防試驗(yàn); N=95000例受試者; 阿司匹林 vs.安慰劑 阿司匹林顯著減少心血管風(fēng)險(xiǎn)人群 心腦血管事件的發(fā)生 嚴(yán)重血管性事件風(fēng)險(xiǎn)下降12% 12% 缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)下降14% 14% 非致死性心梗風(fēng)險(xiǎn)下降23% 23% 2009ATT薈萃分析 “無(wú)血栓 無(wú)事件” 動(dòng)脈粥樣硬化性血栓事件預(yù)防 意義顯著 BMJ 2002;324:71-86 心肌梗死 每3例減少1例 腦卒中 每4例減少1例 每天一片阿司匹林每天一片阿司匹林 美國(guó)臨床預(yù)防措施分級(jí)美國(guó)臨床預(yù)防措施分級(jí)CPBCPBCECETotalTotal 應(yīng)用阿司匹林預(yù)防（男應(yīng)用阿司匹林預(yù)防（男4040歲，女歲，女5050歲）歲） 5 5 5 5 1010 兒童時(shí)期免疫兒童時(shí)期免疫 5 5 5 5 1010 戒煙戒煙 5 5 5 5 1010 篩選大腸癌（篩選大腸癌（5050歲）歲） 4 4 4 4 8 8 篩選高血壓（篩選高血壓（1818歲）歲） 5 5 3 3 8 8 流感疫苗（流感疫苗（5050歲）歲） 4 4 4 4 8 8 膽固醇篩查和治療（男膽固醇篩查和治療（男3535歲，女歲，女4545歲）歲） 5 5 2 2 7 7 篩選宮頸癌篩選宮頸癌 4 4 3 3 7 7 篩查肥胖篩查肥胖 3 3 2 2 5 5 成人糖尿病篩查成人糖尿病篩查 1 1 1 1 2 2 阿司匹林是最有效的醫(yī)學(xué)預(yù)防措施之一 CPB： 預(yù)防措施的健康獲益 CE：經(jīng)濟(jì)效益 Preventative Care.A National Profile on Use.2007 阿司匹林一級(jí)預(yù)防的使用原則 權(quán)衡獲益大于風(fēng)險(xiǎn)是使用更本原則 未來(lái)十年心血管風(fēng)險(xiǎn)大于10的高危人群 30歲以下的人群因缺乏一級(jí)預(yù)防證據(jù)，不 推使用 80歲以上老人獲益增加，但胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)也明顯 增高，應(yīng)仔細(xì)權(quán) 衡獲益-風(fēng)險(xiǎn)比并與患者充分溝通后決定是否使用阿司匹林。 中國(guó)專家共識(shí) 建議： 高血壓患者使用阿司匹林 高血壓患者且血壓150/90mmHg，同時(shí)有下列情況之一者，應(yīng)服 用阿司匹林預(yù)防心血管事件： 年齡50歲以上 有靶器官損害（包括血肌酐中度增高） 糖尿病 中國(guó)專家共識(shí) 建議： 糖尿病患者使用阿司匹林 糖尿病患者40歲以上，伴有如下1項(xiàng)其他心血管危險(xiǎn)因素者，應(yīng) 服用阿司匹林預(yù)防心血管事件： 早發(fā)冠心病家族史、吸煙 、 高血壓、 白蛋白尿或血 脂異常 中國(guó)專家共識(shí) 建議： 高危人群使用阿司匹林 未來(lái)10年心腦血管事件危險(xiǎn)10%的患者或合并下述三項(xiàng)及以上危險(xiǎn) 因素的患者，應(yīng)服用阿司匹林預(yù)防心血管事件： 血脂異常 吸煙 肥胖 年齡 50歲 早發(fā)心血管病家族史 中國(guó)專家共識(shí) 建議： 特殊人群：一級(jí)預(yù)防不容忽視 的角落 糖尿病無(wú)癥狀外周動(dòng)脈狹窄 腎功能損害 腎臟疾病 高齡老年人 女性 兒童 小 結(jié) 心血管疾病防重于治，一級(jí)預(yù)防的理念應(yīng) 引起更多的關(guān)注和了解。充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、 掌握危險(xiǎn)因素的干預(yù)措施、規(guī)范使用阿司 匹林，最終降低國(guó)人心血管事件的發(fā)生