衛(wèi) 生 部 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則 解 讀 2012.2.10,主要內(nèi)容,我國醫(yī)院評(píng)審的歷史及發(fā)展 標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則的簡要說明 從某醫(yī)院評(píng)審過程看我們存在的不足,我國醫(yī)院評(píng)審的歷史及發(fā)展,醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審工作回顧 （1）1989年11月衛(wèi)生部發(fā)布關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理的通知 我國醫(yī)院分級(jí)管理與評(píng)審工作正式啟動(dòng) 根據(jù)任務(wù)和功能的不同，把醫(yī)院分為三級(jí)，即一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院。還根據(jù)各級(jí)醫(yī)院的技術(shù)水平、質(zhì)量水平和管理水平的高低，并參照必要的設(shè)施條件，分別劃分為甲、乙、丙等，三級(jí)醫(yī)院增設(shè)特等。 特等醫(yī)院由衛(wèi)生部評(píng)審，其他級(jí)別由省級(jí)衛(wèi)生行政部門評(píng)審,（2）1994年2月國務(wù)院發(fā)布醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例第41條明確規(guī)定“國家實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審制度” 從此評(píng)審制度納入了法制軌道,（3）1994年8月衛(wèi)生部發(fā)布了醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則 規(guī)定各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的具體實(shí)施 （4）1994年9月衛(wèi)生部發(fā)布醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)章程 規(guī)范評(píng)審工作 （5）1996年11月衛(wèi)生部又發(fā)出關(guān)于進(jìn)一步搞好醫(yī)院分級(jí)管理和醫(yī)院評(píng)審工作的通知 提出要對(duì)醫(yī)院評(píng)審工作進(jìn)行全面總結(jié)、糾正存在的問題,（6）1998年8月衛(wèi)生部發(fā)出關(guān)于醫(yī)院評(píng)審工作的通知要求實(shí)事求是地認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn) 醫(yī)院評(píng)審工作暫停 （7）對(duì)第一輪評(píng)審工作的評(píng)價(jià) 第一輪評(píng)審：17708所 其中：三級(jí)3100所 二級(jí)558所 一級(jí)14050所 占98年醫(yī)院總數(shù)24.4% 國際名列第一,成績： 歷時(shí)十年促進(jìn)了醫(yī)院建設(shè) 提高了科學(xué)管理水平 促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量提高 增強(qiáng)了醫(yī)院的凝聚力 培訓(xùn)了一批醫(yī)療管理人才,存在的問題： 盲目加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè) 浮夸 弄虛作假 形式主義等,醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審工作的延續(xù) 2005年起衛(wèi)生部相繼發(fā)布20052009年醫(yī)院管理年活動(dòng)方案、醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2005與2008版），全國醫(yī)院百日安全大檢查、醫(yī)療質(zhì)量萬里行、大型醫(yī)院巡查等活動(dòng)。 2009年衛(wèi)生部成立“醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司”、專門設(shè)置了評(píng)價(jià)處主管醫(yī)院評(píng)價(jià)活動(dòng)。 制定了三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(征求意見稿)及三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(征求意見稿）。,2011.4.18，在總結(jié)我國醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)和醫(yī)院管理年活動(dòng)等工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部正式下發(fā)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版） 是各地開展三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的主要依據(jù)。 2011.9.21，衛(wèi)生部下發(fā)醫(yī)院評(píng)審暫行辦法 醫(yī)院評(píng)審堅(jiān)持政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正的原則和以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。,組織機(jī)構(gòu) 衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)負(fù)責(zé)全國醫(yī)院評(píng)審的領(lǐng)導(dǎo)、組織及監(jiān)督管理。 各省級(jí)衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)本轄區(qū)的醫(yī)院評(píng)審工作。 醫(yī)院在提交評(píng)審申請(qǐng)材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個(gè)月的自評(píng)工作。,評(píng)審結(jié)論 各級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。 由省級(jí)衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級(jí)證書及標(biāo)識(shí)。,標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則的簡要說明,指導(dǎo)原則 特點(diǎn) 評(píng)審方式的轉(zhuǎn)變 主要內(nèi)容 評(píng)審獲得通過的要求,原則 “政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正” 方針 “以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵” 主題 “質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”,指導(dǎo)原則,特 點(diǎn),通過評(píng)審工作促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“三個(gè)轉(zhuǎn)變” 發(fā)展方式上 ：由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型。 管理模式上 ：從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理。 投資方向上 ：醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。,特 點(diǎn),在“三個(gè)轉(zhuǎn)變”基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)“三個(gè)提高” 提高效率：通過資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績效 提高質(zhì)量：以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理 提高待遇：通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。,評(píng)審方式的轉(zhuǎn)變,1.單一的專家組團(tuán)現(xiàn)場評(píng)審，轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗤緩皆u(píng)價(jià)、院內(nèi)外綜合評(píng)價(jià)，將結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果質(zhì)量組合評(píng)價(jià)； 2.原來按分科室、分專業(yè)的評(píng)審方式，轉(zhuǎn)變?yōu)閺尼t(yī)院整體系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)審，以病例追蹤方法，通過一個(gè)病人的服務(wù)全過程，將所涉及的各專業(yè)和科室貫穿在一起進(jìn)行整體評(píng)價(jià)；,評(píng)審方法-“追蹤檢查法”,現(xiàn)場評(píng)審的方式是通過一個(gè)事例、一個(gè)病人的服務(wù)全過程，將所涉及各專業(yè)和科室的標(biāo)準(zhǔn)條款貫穿在一起。 用“病人為中心”的服務(wù)理念，從“病人”實(shí)際感受診療服務(wù) 的經(jīng)歷，了解與評(píng)價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)。 通過追蹤個(gè)別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性。 評(píng)價(jià)病人在接受診療的服務(wù)過程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制。 評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)的遵從程度：即評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力。,評(píng)審方式的轉(zhuǎn)變,3.原來注重檢查文字材料，注重管理制度文件、各種記錄、儀器設(shè)備、人員編制，轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)地檢查制度與流程的執(zhí)行力的評(píng)價(jià)，注重醫(yī)院管理內(nèi)涵的評(píng)價(jià)； 4.原來對(duì)結(jié)果采用的千分制，轉(zhuǎn)變?yōu)檫\(yùn)用質(zhì)量管理PDCA（P即plan，D即do，C即check，A即action）的原理，為每條標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行力分為“A檔、優(yōu)秀”、“B檔、良好”、“C檔、合格”：“D檔、不合格”四檔，保持了標(biāo)準(zhǔn)條款之間的公平性。,主要內(nèi)容,范圍：適用于三級(jí)綜合性公立醫(yī)院。 共7章73節(jié)381條 標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo) 第1至第6章共67節(jié)344條 標(biāo)準(zhǔn)，用于實(shí)地評(píng)審 第7章共6節(jié)37條 監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià),第一章至第六章各章節(jié)的條款分布,評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分類,基本標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目：適用于所有三級(jí)綜合醫(yī)院 核心標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心（重點(diǎn)）標(biāo)準(zhǔn)”，帶有標(biāo)志，具備單項(xiàng)否決（終止評(píng)審進(jìn)程）的作用。 可選標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批的項(xiàng)目，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目。,評(píng)審結(jié)果表達(dá)方式,評(píng)審結(jié)果采用“五檔表達(dá)方式”,標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果,評(píng)審結(jié)果判定原則,判定原則是要達(dá)到“-良好”檔者，必須先符合“-合格”檔的要求，要到“-優(yōu)秀”，必須先符合“-良好”檔的要求。,評(píng)審獲得通過的要求,1. 第一章至第六章獲得通過的要求,2. 第七章獲得通過的要求,3.各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)條款要素審核能滿足要求的時(shí)限,4. 信息提供時(shí)限,第四章：每節(jié)條款 “科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制，并按照規(guī)定開展活動(dòng)并有記錄。有質(zhì)量管理制度落實(shí)措施保障安全” 中所列的質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 首次參加三級(jí)醫(yī)院評(píng)審者，為評(píng)審前6個(gè)月（半年） 參加三級(jí)醫(yī)院復(fù)審者，為評(píng)審前12個(gè)月 第七章：醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo) 首次參加三級(jí)醫(yī)院評(píng)審者，為評(píng)審前24個(gè)月（二年）數(shù)據(jù)。 參加三級(jí)醫(yī)院復(fù)審者，為評(píng)審前36個(gè)月（三年）數(shù)據(jù)。,從某醫(yī)院評(píng)審過程看我們存在的不足,醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備工作,（一）思想準(zhǔn)備 （二）文檔材料 （三）掌握知曉內(nèi)容,（一）思想準(zhǔn)備,1. 持續(xù)改進(jìn)理念 2. 建立長效機(jī)制,（二）文檔材料,1. 相關(guān)制度、規(guī)范、流程 2. 相關(guān)工作記錄,（三）掌握知曉內(nèi)容,1.法律法規(guī) 2.制度（核心制度為重點(diǎn)） 3.崗位職責(zé)、規(guī)范、流程,現(xiàn)場評(píng)審,（一）評(píng)審小組分組 （二）評(píng)價(jià)形式：材料審閱、實(shí)地臨床 追蹤、訪談等。 （三）藥事管理系統(tǒng)追蹤檢查,（一）評(píng)審小組分組： 綜合管理組 醫(yī)療組 護(hù)理組 信息組 追蹤方法學(xué)組，共26名專家。,（二）評(píng)價(jià)形式：材料審閱、實(shí)地臨床追蹤，訪談等。,至少訪談院領(lǐng)導(dǎo)2人以上、職能科室6人以上、科主任、護(hù)士長6人以上； 至少訪談20名以上員工，了解對(duì)相關(guān)制度、預(yù)案的知曉情況； 至少訪談10名以上患者和家屬，了解醫(yī)患溝通、知情同意、醫(yī)院服務(wù)、診療質(zhì)量等情況； 至少隨機(jī)抽取檢查評(píng)審前12個(gè)月的病歷20份，其中出院病歷10份、死亡病歷5份、運(yùn)行病歷5份，住院時(shí)間應(yīng)1周以上，應(yīng)包括臨床路徑、單病種質(zhì)量管理相關(guān)病種，并根據(jù)病歷質(zhì)量、單病種質(zhì)量評(píng)價(jià)表進(jìn)行評(píng)價(jià)、記錄，對(duì)病案中診療方案、尤其是從規(guī)范管理方面對(duì)診療指征、抗菌藥物使用、免疫輔助用藥、腫瘤化療方案的使用等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)； 至少抽取評(píng)審前12個(gè)月的200張?zhí)幏剑渲屑痹\處方至少50張以上，評(píng)價(jià)處方質(zhì)量、抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)。,（三）藥事管理系統(tǒng)追蹤檢查,1.追蹤評(píng)價(jià)目的 2.追蹤評(píng)價(jià)范圍 3.追蹤評(píng)價(jià)方法 4.追蹤評(píng)價(jià)依據(jù) 5.追蹤評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 6.追蹤評(píng)價(jià)內(nèi)容,1. 追蹤評(píng)價(jià)目的,通過對(duì)醫(yī)院藥事管理工作系統(tǒng)追蹤將探討醫(yī)院藥事管理狀態(tài)和該系統(tǒng)中的潛在風(fēng)險(xiǎn),2. 追蹤評(píng)價(jià)范圍,調(diào)查人員追蹤評(píng)價(jià)包括藥品采購供應(yīng)等藥品物流系統(tǒng)和臨床藥物治療系統(tǒng)兩部分 藥事管理內(nèi)容,3.追蹤評(píng)價(jià)方法,3.1 個(gè)案追蹤 3.2 系統(tǒng)追蹤 3.3 參與人員: 核心組成人員（評(píng)審組負(fù)責(zé)人及工作人員、主管醫(yī)院藥學(xué)部門的院長（副院長）、醫(yī)務(wù)部門和藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人+相關(guān)當(dāng)事人（包括患者）。,3.4 追蹤內(nèi)容： 3.4.1 所有醫(yī)院藥事管理法律法規(guī)實(shí)施細(xì)則落實(shí)、監(jiān)督檢查和持續(xù)改進(jìn)等系統(tǒng)/組織方面的風(fēng)險(xiǎn)。 3.4.2有選擇性（如嬰幼兒、ICU、急診藥房等用藥過程）的個(gè)案/系統(tǒng)追蹤評(píng)價(jià)。 3.4.3 對(duì)年度藥品物流系統(tǒng)評(píng)價(jià)和所采取的改進(jìn)措施/新型服務(wù)的審查。,4. 追蹤評(píng)價(jià)依據(jù),醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定 處方管理辦法 麻醉藥品管理規(guī)定 靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范等,5. 追蹤評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)標(biāo)2分，具備但不完善1分，不具備0分。 滿分186分。 對(duì)于制劑室和靜脈藥物配置中心設(shè)立加分項(xiàng)，未列入必須得分項(xiàng)。加分項(xiàng)共計(jì)32分。,6.追蹤評(píng)價(jià)內(nèi)容,追蹤評(píng)審內(nèi)容包含七部分： 1.組織和管理（30分） 2.藥品品種選擇與采購（20分） 3.藥品貯存與管理（42分） 4.醫(yī)囑與抄錄（24分） 5.制劑準(zhǔn)備和調(diào)劑處方或醫(yī)囑（12分）（44分） 6.執(zhí)行處方或醫(yī)囑（34分） 7.監(jiān)測(cè)藥物療效（20分）,2. 藥品品種選擇與采購 20分,3.藥品的貯存與管理 42分,藥品貯存,急救藥品,特殊管理藥品,藥品召回,4. 醫(yī)囑與抄錄24分,5. 制劑、靜配和調(diào)劑處方或醫(yī)囑,制劑：如果醫(yī)院具備制劑室的才進(jìn)行追蹤 (10分加分）,腸外營養(yǎng)液和危險(xiǎn)藥物等靜脈藥物集中調(diào)配。(18分加分）,6. 執(zhí)行處方或醫(yī)囑 34分,門診發(fā)藥,住院患者給藥,臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù),Concept,Text,Text,Text,7. 監(jiān)測(cè)藥物療效 20分,我們存在的不足,每月對(duì)臨床科室備用藥品的管理與使用進(jìn)行一次檢查。 各科室急救、備用藥品統(tǒng)一位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式，保障搶救時(shí)及時(shí)獲取。 處方合格率99%，處方藥品通用名使用率達(dá)100% 定期對(duì)藥庫、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢，合格率99.8%。 有高危藥品目錄，設(shè)置統(tǒng)一的警示標(biāo)志。 。,謝謝！,