上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院 腎內(nèi)科 儲(chǔ)明子,高血壓腎病 Hypertensive renal disease,Learning target,掌握: 1、高血壓腎病的定義 2、高血壓腎病的臨床表現(xiàn) 3、高血壓腎病護(hù)理診斷、護(hù)理措施 熟悉： 1、高血壓腎病的病因、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療要點(diǎn) 了解： 1、高血壓腎病的發(fā)病機(jī)制和流行病學(xué),高血壓主要靶器官的損害,高血壓 冠心病 、心衰 心臟 靶器官 腦 腦卒中（眼底病變） 腎臟 腎病、腎衰 良性小動(dòng)脈腎硬化 惡性小動(dòng)脈腎硬化,Definition,高血壓腎?。╤ypertensive renal disease）系原發(fā)性良性高血壓或惡性高血壓導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)障礙、自身免疫介導(dǎo)、血管活性物質(zhì)失衡和代謝紊亂等多因素引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能的損害。臨床可分為良性小動(dòng)脈腎硬化和惡性小動(dòng)脈腎硬化。,Epidemiology,我國高血壓病人數(shù)超過1億人，高血壓的治療率為24.7%，控制率僅為6.1%，高血壓可引起心、腦、腎等多臟器的并發(fā)癥，可導(dǎo)致很高的致殘率和致死率，其中42%有腎臟并發(fā)癥，10%的高血壓患者死于腎功能衰竭。,Etiology and Pathology,入球小動(dòng)脈纖維樣壞死,玻璃樣變, 纖維樣壞死有什么區(qū)別,入球小動(dòng)脈玻璃樣變性,Clinical manifestation,良性小動(dòng)脈腎硬化 惡性小動(dòng)脈腎硬化,腎小管濃縮功能損害：夜尿增多，低比重尿及低滲透壓尿 腎小球缺血，尿檢異常：輕度的蛋白尿，偶有少量紅細(xì)胞 腎小球功能受損，于數(shù)年內(nèi)發(fā)展為終末期腎衰,蛋白尿：每天尿蛋白含量持續(xù)超過150mg，蛋白質(zhì)定性試驗(yàn)陽性,幾乎所有的患者都有血尿、蛋白尿 、管型尿及無菌性白細(xì)胞尿，病情險(xiǎn)惡，常于數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)腎衰,鏡下血尿：新鮮尿沉渣每高倍鏡視野紅細(xì)胞3個(gè)，或1小時(shí)候尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過10萬,病情分期,期微量白蛋白尿期：以尿中白蛋白排泄率異常為特征腎功正常，尿常規(guī)蛋白陰性 期臨床蛋白尿期：以尿常規(guī)蛋白陽性、24h尿蛋白定量0.5g為特征，腎功能正常 期腎功能不全期：以Ccr下降、SCr升高為特征。分非透析期和透析期(尿毒癥期) 非透析期：Ccr在4010ml/min，133mol/L707mol/L,出現(xiàn)眼瞼和或下肢水腫、心臟擴(kuò)大、眼底檢查動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜病變,尿蛋白+至+，伴或不伴潛血。24小時(shí)尿蛋白定量多在2克以下。尿微量白蛋白、NAG酶、2-MG增高,B超早期多無變化，后期可出現(xiàn)腎臟不同程度縮小。胸部X線或超聲心動(dòng)圖常提示主動(dòng)脈硬化、左心室肥厚或擴(kuò)大,體檢,影像學(xué)檢查,尿檢,Examination,腎活檢,宜在醫(yī)生建議下根據(jù)具體病情進(jìn)行,Diagnosis,病因 + 病史 + 臨床表現(xiàn) + 各項(xiàng)檢查,Step 1,Step 4,早期、輕度高血壓和尿常規(guī)大致正常者可予非藥物治 療,降壓治療：利尿劑;受體阻滯劑;鈣拮抗劑;血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)。其中鈣拮抗劑、ACEI對腎臟的血流動(dòng)力學(xué)更有利，ACEI降低尿蛋白優(yōu)于其它的降血壓藥物,惡性腎小動(dòng)脈硬化癥患者合并有高血壓腦病、視力迅速下降、顱內(nèi)出血等以及不能口服藥物時(shí)，可靜脈給藥，常用硝普鈉，力爭在1224小時(shí)控制血壓。,Treatment,伴發(fā)高脂血癥、高尿酸血癥者，應(yīng)給予相應(yīng)的治療。同時(shí)應(yīng)用抗血小板聚集和粘附的藥物，如阿司匹林等，防止腎小動(dòng)脈硬化,Step 5,有腎功能不全時(shí)還應(yīng)給予非透析治療和替代治療,Nursing diagnosis and measures,疼痛 與血壓升高有關(guān) 有受傷的危險(xiǎn) 與血壓增高致頭痛、心悸 知識(shí)缺乏 與缺乏原發(fā)性高血壓飲食、藥物治療等方面知識(shí)有關(guān),焦慮 與血壓控制不滿意有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量 與攝入過多、缺少運(yùn)動(dòng)有關(guān) 潛在并發(fā)癥 高血壓急癥、腦血管意外、心功能衰竭、腎功能衰竭,用藥護(hù)理,心理護(hù)理,飲食護(hù)理,生活護(hù)理,Nurning,遵醫(yī)囑按時(shí)服用降壓藥，將血壓控制在13080mmHg以下。密切觀察降壓藥物的療效。降壓幅度不宜過快，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)降壓藥物的副作用，防止體位性低血壓，提高患者長期服藥的依從性。水腫的患者應(yīng)用利尿劑時(shí)，要密切觀察尿量變化準(zhǔn)確記錄出入量。,高血壓合并腎病患者早餐宜清淡：晚餐宜少，飲食上嚴(yán)格限制鈉鹽攝人，一般每日3-5 g；嚴(yán)重者應(yīng)低于每日3 g。限制動(dòng)物脂肪的攝入量，攝入適量蛋白質(zhì)和糖；飲食中含有充分的鈣，鎂和優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，則可防止血壓升高。素食為主比肉食為主血壓升高的比例低。多吃魚可使血壓降低。經(jīng)常食用冬瓜、芹菜、蘆筍等利水消腫降壓的蔬菜,少吃油炸食品。營養(yǎng)不良者，可給予高蛋白、高維生素飲食。,（1）戒煙酒：吸煙是冠心病的危險(xiǎn)因子，亦可能使血壓升高，煙草中含煙堿微量元素，吸入過多煙堿也有助于血壓升高,大量飲酒，使毛細(xì)血管擴(kuò)張更易引起血壓升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦出血。 （2）控制體重：高血壓，高甘油三酯血癥和高密度脂蛋白，膽固醇往往合并存在,固此應(yīng)控制體重。 （3）保證睡眠：保持充足的睡眠，有利于控制高血壓。病房環(huán)境應(yīng)舒適，整潔保持安靜。有利于患者充足睡眠。在患者睡覺前關(guān)好門窗 、拉好窗簾 、減少陪住 、使患者更好的休息與睡眠。 （4）保持大便通暢：預(yù)防便秘，每日合理進(jìn)食粗纖維食物、香蕉，蜂蜜水。排便時(shí)不宜過度用力，養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，必要時(shí)使用緩瀉劑。 （5）堅(jiān)持鍛煉：不宜進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式與強(qiáng)度在運(yùn)動(dòng)中感覺適宜為好，如：在室外散步、打太極拳，在室內(nèi)讀書、看報(bào)、洗衣服等。如有心悸應(yīng)停止活動(dòng)，通知醫(yī)護(hù)人員及時(shí)處理。,保持良好的心態(tài)：過度憂慮、精神緊張 、猜疑病情、敏感多疑均可使血壓 升 高。故應(yīng)消除恐心理和悲觀 情緒，避免精神刺 激 ，遇事冷 靜，不要激動(dòng) ，指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)心理自我放松。因?yàn)榍榫w激動(dòng)容易導(dǎo)致大腸皮層興奮與抑制過程失調(diào)，引起全身小動(dòng) 脈痙攣，周圍動(dòng)脈阻力增加，導(dǎo)致血壓升高，發(fā)生意外。,案例討論,患者，男，42歲，漢族，已婚，農(nóng)民，安徽省當(dāng)涂縣黃山鄉(xiāng)人。因間斷性呃逆4個(gè)月伴全身乏力9個(gè)月，收入院。 入院時(shí)全身乏力，腰部皮膚可見熱敷后的色素沉著，無下腹壓痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無浮腫。 檢查：PRO：（+），顆粒管型，01/Lp，k 3.75mmol/L，Na 151.0mmol/L，cl 124.9mmol/L，AB16.8mmol/L，甘油三酯2.76mmol/L，尿酸 457.28mol/L，肌酐550.95mol/L，尿素21.35mmol/L，B超示：雙腎縮小，彌漫性病變，肝大，脾大。,患者的診斷是？我們應(yīng)該怎么做？,The,End,