醫(yī)療質量控制工作匯報,醫(yī)務處,主要內(nèi)容,綜合質控情況 醫(yī)療質控情況 缺陷定額方案,一、綜合質控情況,千分制質控情況 缺陷定額管理情況,內(nèi)科系統(tǒng)排名,外科系統(tǒng)排名,門診科室排名,醫(yī)技科室排名,缺陷定額完成情況,科主任護士長管理情況,二、醫(yī)療質控情況,病歷質量控制 合理用藥管理 合理檢查管理 住院超過30天患者管理 危急值管理,質控標準,醫(yī)院綜合質量控制實施方案 醫(yī)院缺陷定額方案 省病歷書寫規(guī)范實施細則 關于開展“合理檢查、合理用藥”專項治理工作的通知 關于開展醫(yī)療行為集中治理活動的通知 ,（一）病歷質量控制,1、歸檔病歷質量控制,歸檔病歷缺陷分類,柏拉圖（80/20）,日常病程記錄,入院記錄,首頁,2、運行病歷質量控制,篩查10月份運行病歷2136份 超時限162份 占7.6%,超時限文檔分類,超時限科室1,超時限科室2,3、病案歸檔、病案返修,（二）合理用藥管理,合理用藥總體情況,臨床科室和臨床藥學聯(lián)合點評病歷206份 不合理用藥病歷9份 缺陷率4.4%(上月9.65%),1、抗菌藥物應用不合理,無預防用抗菌藥物應用指征 預防應用抗菌藥物級別過高 抗菌藥物用量過大 抗菌藥物用藥時間過長,具體病例,2、其它用藥不合理,無適應癥用藥。 飲食正常的患者，使用營養(yǎng)輔助制劑。 溶媒選擇不合理。,具體病例,（三）合理檢查管理,1、常規(guī)檢查,追蹤住院病例377例 17個科室違反合理檢查 缺少入院常規(guī)檢查26例，占6.9% 缺少術前檢查3例 缺少輸血前檢查項目0例,缺少入院常規(guī)檢查,常規(guī)檢查科室缺陷1,2、急診檢查,違反急診檢查申請： 檢驗2例 超聲44例 放射0例 10月份超聲急查申請186例 違反急查申請44例（占23.6%） 門診急查申請25例 住院急查申請19例,違反急診檢查根因分析,隨意開具急查影響正常就診秩序,醫(yī)生因素,隨意性強,早看結果,知識不足,為患者考慮,醫(yī)技科室因素,設備不足,業(yè)務水平不強,工作效率低,人員安排,患者因素,醫(yī)患緊張,不能等待,找關系,管理因素,預約時間長報告時間長,培訓不到位,各口銜接問題,臨床與醫(yī)技溝通不夠,統(tǒng)籌性差,工作銜接,門診急查隨意,預期高,規(guī)范急診檢查,1.急查申請隨意 2.急查申請未得到急查 3.分析原因,1.明確急查項目范圍 2.系統(tǒng)限制部分檢驗急查 3. 檢驗科減少判斷急查隨意性 4.突出科室專門溝通 5.醫(yī)師規(guī)范檢查培訓,1.醫(yī)技臨床溝通 2.醫(yī)技科室內(nèi)部管理,1.對違規(guī)急查項目公示 2.監(jiān)督醫(yī)技工作效率,P,D,C,A,檢驗科報告超時限,違反超聲急診申請,違反門診超聲急查申請,（四）住院超過30天患者管理,根因分析,住院超過30天患者多且未評估,醫(yī)生因素,重視不夠,查房質量低,工作繁忙,科室因素,科主任不重視,床位使用率,查房不及時,患者因素,慢性病種,管理因素,重視不夠,培訓不到位,查房少,未嚴格執(zhí)行臨床路徑,責任心不強,科間協(xié)作配合差,圍手術期管理不到位,糾紛對象,1.制定住院超過30天患者 管理規(guī)定 2.明確評估內(nèi)容 3.明確評估時限和評估程序,1.全院提出要求 2.制作電子表單 3.完善電子管理系統(tǒng),1. 監(jiān)控評估后科室的重點查房 2. 加強評估內(nèi)容分析 3.對重點患者召集多部門 聯(lián)合查房,1.監(jiān)管住院超過30天患者評估情況 2.對平均住院日等醫(yī)療指標考核 3.加強臨床路徑管理,P,D,C,A,總體情況,病例類型,評估結果,9、10月份評估情況,10月份評估缺陷,柏拉圖（80/20）,（五）危急值管理,總體情況,對10月份29個危急值進行追蹤 涉及10個臨床科室和4個醫(yī)技科室 詢問2名醫(yī)技科室醫(yī)生報告流程，均知曉,超聲危急值,檢驗危急值,放射危急值,醫(yī)療質量缺陷定額管理方案,