病 例 討 論,病史 ：,患者：女 年齡 73歲 以“頭暈頭迷半個月，加重2天”為主訴。 現(xiàn)病史：患者半個月前出現(xiàn)頭暈頭迷，無語言及意識障礙，無飲食嗆咳。有時頭路不穩(wěn)，無頭痛，無惡心嘔吐及視物旋轉(zhuǎn)。2天前頭暈頭迷癥狀加重，至今晨無緩解，曾于沈洲醫(yī)院就醫(yī)，查快速血糖33.3mmol/L。 2015.3.1 02：23葡萄糖33.3mmol/L。2015.3.1 07：41 葡萄糖22.0mmol/L。為系統(tǒng)治療轉(zhuǎn)來我院，門診行頭CT示“腦梗塞，輕微腦萎縮”，門診以“腦梗塞”收入病房住院。入院隨即快糖29.1mmol/L，無發(fā)熱發(fā)冷，無咳嗽咳痰，睡眠科，飲食差，二便正常。,既往史：高血壓病史5年，最高血壓180/100mmHg，口服硝苯地平片降壓，血壓控制不理想。,查體：T36.5，P110次/分，R18次/分， BP150/100mmHg， 神清語明，步入病房，查體合作，體位自如，全身皮膚及粘膜無蒼白及黃染，頸下、腋下、腹股溝區(qū)未觸及淺表淋巴結(jié)腫大，右眼摘除，左眼對光反射正常，鼻翼無扇動，鼻唇溝居中，口唇無發(fā)紺，扁桃體無腫大。頸軟，無頸靜脈怒張。胸廓無畸形，雙肺停診未聞及干濕啰音，心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝、脾肋下未觸及，四肢肌力5級，肌張力正常，雙下肢無浮腫。無病理反射。,為明確診斷，還需要了解哪些資料？,1.血常規(guī)（2015.2.28）白細胞15.9109/L，中性粒細胞比87.6%。血小板670109/L,淋巴細胞比8.8%，單核細胞比2.1% 。 2.尿常規(guī)（2015.2.28）蛋白2，糖4，酮體。 3. 血生化（2015.3.2）尿素17.08mmol/L，肌酐255.58mmol/L，尿酸535.65mmol/L，葡萄糖34.17mmol/L，總膽固醇8.10mmol/L，甘油三脂10.15mmol/L，LDLc5.0mmol/L，Na133mmol/L，K。 4.頭CT2015.3.1：左額葉見片狀低密度影，腦溝裂略增寬，加深，中線居中。結(jié)論腦梗塞，輕度腦萎縮。 5.彩超時脂肪肝，肝右葉強回聲 鈣化灶或肝內(nèi)膽管結(jié)石。膽囊結(jié)石，雙腎皮質(zhì)回聲增強，皮髓界限欠清。,血氣分析 血酮體,診斷什么？,2型糖尿病 糖尿病酮癥酸中毒 高血壓病3級 腦梗死,糖尿病酮癥酸中毒(DKA),由于體內(nèi)胰島素缺乏，胰島素反調(diào)節(jié)激素增加，作用于敏感性脂肪酶，引起糖和脂肪代謝紊亂，以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要改變的臨床綜合征，是糖尿病的急性合并癥。,定義：,DKA,高血糖,酸中毒,酮癥,【病因病理】,（一）發(fā)病因素 1與糖尿病病型的關(guān)系： 1型糖尿病患者有自發(fā)酮癥傾向。 2型則多在某些應(yīng)激情況下發(fā)生。在有的糖尿病人可以糖尿病酮癥酸中毒為首先表現(xiàn)。,DKA誘因有哪些？,忘記服藥或 注射胰島素,嚴重疾病或 手術(shù)期間處理失當,高血糖情況下 劇烈運動,飲食過量,2.誘發(fā)因素：,DKA發(fā)病的基本環(huán)節(jié)：,胰島素,生長激素 皮質(zhì)醇 兒茶酚胺 胰高糖素,發(fā)病機制,病理生理,嚴重失水 酸中毒、酮血癥 電解質(zhì)紊亂 中樞神經(jīng)功能紊亂,DKA的臨床表現(xiàn),呼吸快而深,神智不清或昏迷,嚴重劇渴,血糖，尿酮升高,惡心、嘔吐,【臨床表現(xiàn)】,一、癥狀 （一）有關(guān)誘因的臨床表現(xiàn)（體溫升高、感染、腦卒中，心肌梗塞等） 。 （二）原有糖尿病癥狀加重，如煩渴、多尿、消瘦、軟弱等。 （三）消化道癥狀惡心、嘔吐、腹痛。 （四）神經(jīng)系癥狀頭痛 嗜睡、甚至昏迷。,二、體征 （一）神志改變。 （二）kussmaul呼吸，爛蘋果氣味。 （三）明顯的脫水癥狀。 （尿量減少或無尿，皮膚彈性差，眼球下陷，脈搏細數(shù)，血壓下降，反應(yīng)遲鈍） （四）循環(huán)系統(tǒng)可呈虛脫，四肢厥冷，低血壓、休克。 （五）腹部可有壓痛，可伴肌緊張，時誤為急腹癥。,【實驗室及其他檢查】,1一般檢查 尿糖：強陽性。 尿酮：陽性。 血象:白細胞、紅細胞壓積及血紅蛋白可增高。 2生化檢查 血糖：167333mmol/L。 血酮：可超過86mmol/L。 血PH值，CO2CP。 PH7.1 或CO2CP10mmol/L 重度酸中毒 PH在7.17.2 或CO2CP在1015mmol/L 中度酸中毒 PH7.2 或CO2CP在1520mmol/L 輕度酸中毒 血清電解質(zhì)：鈉、氯化物 。 K。 血尿素氮、肌酐 。 血清淀粉酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶。,診斷依據(jù)：,1、有糖尿病病史或家族史，有發(fā)病誘因。 2、神志改變。 3、皮膚干燥、失水、Kussmaul呼吸，酮味。 4、血糖、血酮過高。 5、尿糖、尿酮陽性。 6、血二氧化碳結(jié)合力及血PH值降低。,鑒別診斷,鑒別診斷,注射胰島素、口服降糖藥、進食過少、體力活動過度等病史。 饑餓、心悸、出冷汗等交感神經(jīng)興奮的癥狀 。 BS2.8mmol/L。,低血糖昏迷 (hypoglycemia),高滲性非酮癥糖尿病昏迷,乳酸酸中毒（diabetic lactic acidosis),心肝腎功能不全、低血容量性休克、服用二甲雙胍類藥物病史 厭食、惡心、昏睡及伴發(fā)病的癥狀 血乳酸5mmol/L，PH7.35 血糖正常或增高,治療：,(一)治療原則：立即用胰島素糾正代謝紊亂，輸液補充血容量，糾正電解質(zhì)紊亂，消除誘因。 “先鹽后糖，先快后慢”,(二)治療措施,補液總量約原體重的10% 如無心衰，前2h入1000-2000ml，先快后慢，頭24小時總輸液量40005000ml 先輸NS，血糖降至13.9mmol/L改5%GS 可同時胃腸補液，占總量1/31/2, 輸液：,小劑量Ins(0.1U/Kg/小時）靜滴 血糖下降速度3.96.1mmol/L/小時 治療2小時后血糖無肯定下降（2.8mmol/L/h），Ins加量（翻倍） 尿酮消失后改為皮下Ins注射 血糖低于13.9mmol/L時，要給5GS或 5GNS RI，按RI 1u：2-4g糖的比例，將血糖控制在11mmol/L，直到尿酮體轉(zhuǎn)陰。,2、胰島素治療,3補鉀,補鉀原則： 1）治療前低即補 2）治療前正常： 尿量40ml/h，補； 尿量40ml/h，不補 3）治療前高于正?；蚰蛄?0ml/h ，不補 4）酮癥酸中毒糾正后口服數(shù)日,4補堿,PH7.1或CO2CP10mmol/L,補堿用5NaHCO3。 當血PH7.2或C02CP13.5mmol/L時停止補堿。,5消除各種誘因積極治療各種合并癥 休克 嚴重感染 心肌梗塞、心力衰竭、心律失常 腎衰竭 腦水腫,