護(hù)理查房,支氣管擴(kuò)張的護(hù)理,2014年9月,內(nèi)容,病史簡介,患者，男，45歲，入院診斷“支氣管擴(kuò)張”，于2014年8月28日4時(shí)25分因“咯血二天”入院。患者原有支氣管擴(kuò)張病史二十余年，經(jīng)常反復(fù)咯血，多次入院。此次于二天前再次出現(xiàn)咯血，為鮮紅色血痰或痰中帶血，量較多，于8月28日晚在市人醫(yī)急診胸部CT示：支氣管擴(kuò)張。為進(jìn)一步診治入住我科，病程中無畏寒發(fā)熱，無胸痛胸悶氣喘，食欲正常，大小便正常，平素健康狀況良好，無不良嗜好。 入院后醫(yī)囑予以止血（酚妥拉明、云南白藥）、抗感染（左氧、頭孢哌酮舒巴坦）、完善相關(guān)檢查等處理，護(hù)理上予以宣教疾病相關(guān)知識及注意事項(xiàng)，保持呼吸道通暢，嚴(yán)密觀察出血情況，囑臥床休息、保持情緒穩(wěn)定、進(jìn)溫涼易消化流汁或半流質(zhì)等。,護(hù)理評估,T：36.9 P：84次/分 R：20次/分 Bp:126/80mmHg 有支氣管擴(kuò)張病史二十余年，否認(rèn)藥物食物過敏史 神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體重56kg，步入病房，自主體位，查體合作，表情緊張，恐懼情緒，視力聽力正常，溝通能力正常，理解能力正常，全身皮膚粘膜完整無破損，四肢活動(dòng)正常，無杵狀指。胸部無畸形，聽診兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。平素大小便正常，不吸煙不飲酒，有吸煙史，睡眠良好 Braden 風(fēng)險(xiǎn)評估23分 Morse風(fēng)險(xiǎn)評估 0分 ADL風(fēng)險(xiǎn)評估 95分,輔助檢查,8月28日 市人醫(yī)胸部CT：1.雙肺散在滲出性病灶，右肺中葉及左肺上葉局部支氣管輕度擴(kuò)張。2.支氣管炎CT表現(xiàn)。 心電圖：竇性心律，心率78次/分 8月29日 Hb:136g/L (正常值：110-150g/L） Rbc:4.55109/L (正常值：3.5-5.5109/L） Wbc:4.5109/L (正常值：4.0-10.0109/L） 超敏c反應(yīng)蛋白：4.642mg/L(正常值： 10mg/L) 血沉：5mm/h (正常值： 0-15mm/h) 肝腎功能正常,病程經(jīng)過,2014-08-28：患者咳嗽、痰中帶血，呈鮮紅色，持續(xù)不間斷，總量約200300ml，無畏寒、發(fā)熱，生命體征正常，囑患者頭偏一側(cè)，保持呼吸道通暢，保持情緒穩(wěn)定，臥床休息，暫禁食，予止血、抗感染治療，完善檢查。 2014-08-29：患者咯血次數(shù)減少，呈黑色陳舊性血，生命體征正常，囑進(jìn)少量溫涼易消化流汁或半流質(zhì)，臥床休息。繼續(xù)予以抗感染、止血及對癥治療。 2014-08-31：患者偶有咳嗽，痰中帶暗紅色血絲，量不多，囑仍要制動(dòng)，加強(qiáng)營養(yǎng)，少食多餐，進(jìn)溫涼半流質(zhì)，但患者欠配合，告知不良后果，加強(qiáng)觀察。 2014-09-03：患者已有3日未見咳嗽咯血現(xiàn)象，醫(yī)囑停酚妥拉明，囑適當(dāng)活動(dòng)，加強(qiáng)營養(yǎng)。 2014-09-05：患者精神一般，生命體征正常，未見咳嗽咯血現(xiàn)象，雙肺呼吸音清，無啰音，醫(yī)囑繼續(xù)予以抗感染治療，囑加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)溫涼飲食，適當(dāng)活動(dòng)。,支氣管擴(kuò)張,基本概念,01,流行病學(xué),02,臨床表現(xiàn),04,輔助檢查,05,治療,06,病因及發(fā)病機(jī)制,03,支氣管樹,正常支氣管形態(tài)分布如樹枝狀，氣管(0級)自隆突分為左、右主支氣管(1級)，后分為葉支氣管(2級) 、段支氣管(3-4級)逐級分支，管腔變細(xì)，最終至肺泡管、肺泡囊、肺泡（20-25級）,基本概念,慢性氣道損傷 支氣管管壁肌肉和彈力支撐組織破壞 感染炎癥 清除分泌物的能力下降 支氣管異常(瘢痕、扭曲、管壁血管增生） 主要表現(xiàn)： 慢性咳嗽、咳大量膿痰、伴或不伴咯血,流行病學(xué),本病是十分常見的呼吸疾病，發(fā)病率在美國平均為9-10/10萬人，在我國尚無確切數(shù)字，其病多見于兒童或青年。 近年來由于急慢性呼吸道感染得到恰當(dāng)?shù)闹委煟浒l(fā)病率有減少趨勢。,病因和發(fā)病機(jī)制,支氣管-肺組織感染：感染不僅使支氣管各層組織尤其是平滑肌纖維和彈性纖維遭到破壞，削弱了管壁支撐作用外，而且因黏膜充血、水腫、分泌物增多，導(dǎo)致管腔阻塞引流不暢又加重感染。 支氣管阻塞 (肺部腫瘤、支氣管周圍淋巴結(jié)腫大) 支氣管先天性發(fā)育障礙和遺傳因素 少見 30%原因不明,病理,擴(kuò)張的支氣管主要包括2種類型 柱狀擴(kuò)張：表現(xiàn)為管腔呈圓形或杵狀，遠(yuǎn)端稍大。 囊狀擴(kuò)張：表現(xiàn)為支氣管未端呈多個(gè)擴(kuò)張的囊，狀如一串葡萄,病理生理,早期病變輕且局限，肺功能正常范圍。 病變范圍大時(shí)，表現(xiàn)為輕度阻塞性通氣障礙。 當(dāng)病變嚴(yán)重而廣泛，則表現(xiàn)以阻塞性為主的混合性通氣功能障礙。 最終發(fā)展為肺源性心臟病和右心衰竭。,臨床表現(xiàn),多數(shù)病人在青少年時(shí)就有癥狀，童年曾患麻疹、百日咳 病程多呈慢性經(jīng)過，以后常有呼吸道反復(fù)發(fā)作的感染。 典型癥狀：慢性咳嗽+大量膿痰+反復(fù)咯血,臨床表現(xiàn),1、慢性咳嗽/大量膿痰 咳嗽，痰量與體位改變有關(guān)，臥床轉(zhuǎn)動(dòng)體位或晨起時(shí)痰量增多。 痰量分度：輕度150ml/d 痰液分為三層 上層：泡沫樣痰，下懸膿性成分 中層：混濁粘液樣成份 下層：壞死組織沉淀物,臨床表現(xiàn),2、反復(fù)咯血：50%-70%的病人有不同程度的咯血，可為痰中帶血或大量咯血，咯血的嚴(yán)重程度、病變范圍有時(shí)不一致。有些病人僅有反復(fù)咯血，而無咳嗽、膿痰等癥狀，臨床上稱為干性支氣管擴(kuò)張，其支氣管擴(kuò)張多位于上葉，引流良好部位（不易發(fā)生感染） 咯血定義：是指喉部以下的呼吸器官出血經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出。 分類： 痰中帶血、少量咯血500ml/d或1次300ml。,臨床表現(xiàn),3、反復(fù)肺部感染：同一肺部反復(fù)發(fā)生感染并遷延不愈。 4、慢性感染中毒癥狀：可有發(fā)熱、食欲不振、消瘦等。 體征 早期或干性支氣管擴(kuò)張肺部體征可無異常，病變重或繼發(fā)感染時(shí)，在下胸部、背部可聞及固定而持久的局限性粗濕羅音，有時(shí)可聞及哮鳴音，部分病人伴有杵狀指(趾）。,輔助檢查,（一）影像學(xué)檢查 X-Ray 輕癥患者胸片無異常，或僅為局部紋理增多、增粗。 典型表現(xiàn)：卷發(fā)樣、蜂窩狀改變 HRCT檢查 診斷支氣管擴(kuò)張的敏感性和特異性都大于95%，是臨床診斷支氣管擴(kuò)張的“金標(biāo)準(zhǔn)” （二）纖維支氣管鏡檢查 有助于發(fā)現(xiàn)病人的出血部位或阻塞原因。還可局部灌洗，取灌洗液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查。,治療,保持呼吸道引流通暢 控制感染 處理咯血 必要時(shí)手術(shù)治療。,護(hù)理診斷,1、潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息 2、清理呼吸道無效：與痰多粘稠和無效咳嗽有關(guān) 3、有感染的危險(xiǎn) ： 與反復(fù)咯血有關(guān) 4、恐懼：與疾病反復(fù)、個(gè)體健康受到威脅有關(guān) 5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與慢性感染導(dǎo)致機(jī)體消耗和咯血有關(guān) 護(hù)理目標(biāo) 不發(fā)生大咯血、窒息 能有效咳嗽，呼吸道通暢 不發(fā)生感染 恐懼減輕，熟悉疾病的相關(guān)知識 住院期間體重不減少,P1、8月28日潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息,護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生大咯血和窒息 護(hù)理措施： 預(yù)防措施 （1）床邊備齊急救設(shè)備,在床邊準(zhǔn)備吸引器 （2） 絕對臥床休息 ，專人護(hù)理，保持口腔的清潔、舒適 （3）鼓勵(lì)咳痰，保持呼吸道的通暢 （4）飲食指導(dǎo)：少量咯血者宜進(jìn)少量溫、涼流質(zhì)飲食，多飲水，高纖維素飲食；大咯血者應(yīng)禁食 （5）密切觀察病人咯血的量、顏色、性狀，生命體征及意識狀態(tài)的變化 （6）用藥護(hù)理：應(yīng)用酚妥拉明，但靜滴時(shí)勿快 9月3日評價(jià)：患者未發(fā)生大咯血和窒息,窒息的觀察與護(hù)理,窒息是大咯血患者死亡的直接原因，因此其先兆癥狀的觀察和及時(shí)有效的搶救是挽救患者的重要措施。大咯血時(shí)要密切觀察病情變化，注意有無窒息先兆。窒息早期征象有： （1）咯血突然中斷，出現(xiàn)胸悶、精神緊張； （2）煩躁不安，患者急需坐起呼吸； （3）咽部作響，突然呼吸急促，牙關(guān)緊閉； （4）噴射性大咯血過程突然中斷，呼吸困難，或從口鼻腔中噴射出少量血液后患者張口瞪目； （5）呼吸驟停，面色青紫，兩手亂抓，神志不清，大小便失禁,搶救,護(hù)士若遇見上述先兆時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生 將患者變成頭低腳高的體位，輕拍背部以利血塊排出 可用手指卷上紗布清除口、鼻腔內(nèi)血塊，或迅速用鼻導(dǎo)管接吸引器插入氣管內(nèi)抽吸，以清除呼吸道內(nèi)積血 并給予高流量吸氧或呼吸興奮劑，以解除呼吸道梗阻 如牙關(guān)緊閉，應(yīng)撬開牙關(guān)，挖出口腔里的血塊，輕拍背部以利血塊排出 在搶救過程中要沉著冷靜,使用止血藥的療效觀察及護(hù)理,1、降低肺循環(huán)壓力 （1）垂體后葉素 通過血管收縮，靜脈回流減少，降低肺循環(huán)壓力而止血，直接收縮小動(dòng)脈，有利于肺血管破裂處形成血凝塊。療效迅速，有效率90%。故仍為目前的首選藥物。主要副作用為，面色蒼白，出汗、心悸、胸悶、腹痛，血壓升高，便意感、過敏等。對高血壓、老年動(dòng)脈硬化、冠心病、肺心病、心力衰竭、孕婦慎用。 （2）酚妥拉明 通過擴(kuò)張血管，降低肺循環(huán)壓力而止血。血壓過低或休克者禁用。對血壓不低者，連用5天。偶可誘發(fā)心絞痛，或心肌梗塞。用時(shí)注意觀察血壓，必要時(shí)描記心電圖。,使用止血藥的療效觀察及護(hù)理,2、傳統(tǒng)止血藥 （1）止血敏 （2）止血芳酸 （3）氨甲環(huán)酸 （4）立止血、巴曲亭：含有兩種有效成分，均選擇性的在出血部位起作用，一種是類凝血酶；另一種是類凝血活酶，促進(jìn)凝血酶生成。此藥使用方便，可以肌肉注射、靜脈注射、霧化吸收?？捎糜诖贵w后葉素禁忌患者或與其他止血藥物合用，但應(yīng)注意，有發(fā)生過敏性休克的可能 3、中藥 云南白藥,P2、8月28日清理呼吸道無效：與痰多粘稠和無效咳嗽有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：保持患者在院期間的呼吸道通暢 護(hù)理措施： 1、休息和環(huán)境：臥床休息，保持室內(nèi)空氣流暢，注意保暖。 2、飲食護(hù)理：提供高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食。指導(dǎo)病人在咳痰后用清水漱口。鼓勵(lì)多飲水，充足的水分可稀釋痰液，利于排痰。 3、觀察痰液的量，顏色，氣味，痰液靜置后是否有分層。 4、體位引流 5、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用抗生素、祛痰藥和氣管舒張藥，指導(dǎo)病人掌握藥物的療效、劑量、用法及不良反應(yīng)。 9月3日評價(jià)：患者能有效咳嗽，呼吸道通暢,體位引流,原理：重力使痰液從支氣管氣管體外 準(zhǔn)備：解釋說明、用藥 順序：上葉下葉 時(shí)間：13次/天，每次1520min，一般于飯前1h，飯后或鼻飼后13h 觀察：面色、脈搏、眩暈等,P3、 8月28日有感染的危險(xiǎn) 與反復(fù)咯血有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間不發(fā)生感染 護(hù)理措施： 1.遵醫(yī)囑使用抗感染藥物，監(jiān)測藥物的作用與副作用。 2.教導(dǎo)病人咳痰或咯血后要用清水清潔口腔，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。 3. 觀察有無咳嗽發(fā)熱乏力等癥狀，監(jiān)測體溫變化并記錄。 9月4日評價(jià)：患者體溫正常，未發(fā)生感染癥狀,P4、8月28日恐懼：與疾病反復(fù)、個(gè)體健康受到威脅有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：一周內(nèi)患者恐懼減輕或消失。 護(hù)理措施： 1、介紹疾病的轉(zhuǎn)歸發(fā)展，指導(dǎo)病人如何配合治療 2、安慰病人，介紹病房內(nèi)恢復(fù)比較好的病人進(jìn)行溝通治療，緩解不安和恐懼 3、鼓勵(lì)家屬多與病人溝通，分散其注意力 4、保持床單位清潔 9月4日評價(jià)：患者恐懼減輕,P5、8月28日營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與慢性感染導(dǎo)致機(jī)體消耗和咯血有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間體重不減少 護(hù)理措施： 1、告訴患者飲食治療的重要性 2、指導(dǎo)介紹高熱量、高蛋白、高維生素的食物種類 3、保持患者的口腔清潔、舒適，及時(shí)清理病人咯出得血痰和弄臟的床單衣物，創(chuàng)造整潔安靜的就餐環(huán)境。 9月4日評價(jià)：患者住院期間體重未減少,健康指導(dǎo),1、疾病知識指導(dǎo)：幫助病人和家屬了解疾病發(fā)生、發(fā)展與治療、護(hù)理過程。指導(dǎo)病人自我監(jiān)測病情，病人和家屬應(yīng)學(xué)會(huì)識別病情變化的征象，一旦發(fā)現(xiàn)癥狀加重，應(yīng)及時(shí)就診。 2、生活指導(dǎo)：講明加強(qiáng)營養(yǎng)對機(jī)體康復(fù)的作用，使病人能主動(dòng)攝取必需的營養(yǎng)素，以增加機(jī)體抗病能力。鼓勵(lì)參加體育活動(dòng)，建立良好的生活習(xí)慣。 3、預(yù)防呼吸道感染：戒煙、避免煙霧和灰塵刺激有助于避免疾病的復(fù)發(fā)，防止病情惡化。 4、清除痰液：強(qiáng)調(diào)清除痰液對減輕癥狀、預(yù)防感染的重要性，指導(dǎo)病人及家屬學(xué)習(xí)和掌握有效咳痰、胸部叩擊、霧化吸入及體位引流的排痰方法，長期堅(jiān)持，以控制病情的發(fā)展。,小結(jié),目前患者無咯血，無咳嗽咳痰，進(jìn)普食，大小便正常，情緒穩(wěn)定，生命體征正常，熟悉疾病的相關(guān)知識。,謝謝觀看,