ICU常見心律失常,心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng),正常心臟激動起源于竇房結(jié)，先后經(jīng)結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左和右束支及浦肯野纖維至心室。該種心律稱為竇性心律,心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng),概念,心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序等一項或多項的異常,分類,激動起源失常 激動傳導(dǎo)失常 傳導(dǎo)途徑異常,心臟激動的正常傳導(dǎo)順序及心電圖表現(xiàn),常見的心律失常,心房撲動(AF),P波消失，代之以240350次/分、形態(tài)、間隔、振幅絕對規(guī)則 的F波；QRS波群多為室上型，房室傳導(dǎo)比例多為24：1,AF的心電圖特征,各導(dǎo)聯(lián)P波消失，代之以形態(tài)，大小，節(jié)律規(guī)則的快速 連續(xù)性鋸齒樣撲動波（F波），頻率250-350次/分。,心房纖顫,心房纖顫（af）,各導(dǎo)聯(lián)P波消失，代之以形態(tài)振幅間距完全不一致的房顫波 （f波），頻率達(dá)350-600次/分，心室率絕對不齊。,房撲與房顫的臨床表現(xiàn),房顫時心律絕對不齊，心音強(qiáng)弱不等，有短絀脈。房撲時多為快而規(guī)則的心室率。如果傳導(dǎo)比例不恒定，也有心律不齊 患者可有胸悶，心悸，氣短，以初發(fā)或陣發(fā)性發(fā)作時明顯。當(dāng)心室率較快時，在一些嚴(yán)重心臟病如擴(kuò)張性心肌病，缺血性心肌病，風(fēng)心病二尖瓣狹窄可誘發(fā)急性左心衰及肺水腫。 當(dāng)預(yù)激綜合征合并房撲房顫時，由于心室率過快，可出現(xiàn)急性心衰，休克，室顫，甚至猝死。 房顫時心房內(nèi)易于形成血栓，血栓脫落可引起動脈系統(tǒng)栓塞。,房撲與房顫的治療,慢性房撲：可用洋地黃控制心室率 急性發(fā)作：尤其是心室率過快時首選體外同步直流電復(fù)律,房撲與房顫的基礎(chǔ)病因,房撲與房顫,病竇,風(fēng)心病,心肌病,甲亢,肺心病,心力衰竭,房撲與房顫的治療,房撲與房顫,急性發(fā)作處理,慢性處理,房顫的電轉(zhuǎn)復(fù),室上性心動過速,陣發(fā)性室上性心動過速，簡稱 室上速，廣義的室上速包括房顫， 房撲，房速等一大類心動過速,室上速的臨床表現(xiàn),發(fā)作性心慌，呈突發(fā)突止，脈律快而規(guī)整 咳嗽，深呼吸，刺激咽部，按壓眼球可使其終止 發(fā)作時血流動力學(xué)穩(wěn)定，但發(fā)作時間過長可有頭暈，胸悶，低血壓 癥狀的輕重取決于心室率的快慢以及持續(xù)時間的長短，也與心臟原發(fā)病的嚴(yán)重程度有關(guān)。,室上速的非藥物轉(zhuǎn)復(fù),刺激迷走神經(jīng)： 刺激咽部 按壓眼球 按壓頸動脈竇,室上速的藥物轉(zhuǎn)復(fù),常用藥物： 異搏定 西地蘭 心律平 胺碘酮,室性心律失常的分類,1）惡性室性心律失常：指有器質(zhì)性心臟病，持續(xù)性室速或室顫。 （2）潛在性的惡性室性心律失常：指伴有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室早或短陣室速。 （3）良性室性心律失常：指無器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室早或短陣室速。,室性早搏的心電圖特征,提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波群，其前無P波，T波寬大且與QRS波群主波方向相反 ，其后有完全的代償間歇。,室性早搏的臨床表現(xiàn),癥狀：患者可有心悸，咽部脹滿感等不適。如伴有冠心病或左心功能不全，頻發(fā)的室早有可能引起心絞痛或加重心衰。 體征：心臟聽診發(fā)現(xiàn)節(jié)律不齊，早搏時第一心音明顯增強(qiáng)，脈搏減弱，其后有代償間歇，患者自覺有漏跳現(xiàn)象。,針對室早的抗心律失常藥物,無基礎(chǔ)心臟病患者可采用心律平,慢心律,胺碘酮 對心肌梗塞后或擴(kuò)張性心肌病導(dǎo)致的心功能不全所伴發(fā)的室早宜給予小劑量受體阻滯劑或類抗心律失常藥如胺碘酮,室性早搏的治療原則,室性心動過速,自發(fā)的連續(xù)三個以上的室性期前收縮，頻率在100次/分以上,室速的臨床表現(xiàn),患者可有心悸，心前區(qū)不適，胸悶，胸痛，乏力。嚴(yán)重時可伴有血壓下降，休克，心力衰竭，暈厥，頻率極快的室速可發(fā)生Adams-stroke綜合征（阿-斯綜合征） 室速時癥狀及血流動力學(xué)改變?nèi)Q于室速時心室率的快慢，發(fā)作持續(xù)時間，基礎(chǔ)心臟病情況,室速的治療,室速發(fā)作期間應(yīng)立即給予靜脈注射抗心律失常藥，常用藥為利多卡因，首次注射劑量為1mg/kg,靜脈維持量為2-4 mg/分。也可使用乙胺碘呋酮（可達(dá)龍）150 mg+5%GS20ml靜脈注射。 如藥物未能轉(zhuǎn)復(fù)，且伴有明顯血流動力學(xué)異常，應(yīng)給予同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)。,.心室撲動與顫動,PQRST波群消失，室撲時代之以均勻連續(xù)大幅度波動、 其頻率為150250次/分,室顫則表現(xiàn)為形態(tài)、頻率、振幅 完全不規(guī)則的波動，其頻率為500次/分。,室撲與室顫的治療,立即行體外非同步直流電除顫，同時做好心肺復(fù)蘇的準(zhǔn)備,病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）,病竇的心電圖特征,嚴(yán)重及持續(xù)的竇性心動過緩，且對阿托品，異丙腎上腺素反應(yīng)較差 竇性停搏和或竇房阻滯 在未用藥物情況下，房顫伴緩慢心室率，在房顫發(fā)作前及發(fā)作后均有竇性心動過緩，竇性停搏或竇房阻滯 房室交界區(qū)逸搏心律 心動過緩-心動過速綜合征 24小時動態(tài)心電圖檢查顯示最快竇性心率小于90次/分，并可伴有上述心律失常,竇性停搏及交界性逸搏,慢快綜合征,病竇的處理,口服提升心率的藥物，常用藥為舒氟美（茶堿緩釋片），或阿托品，654-2等 糾正引起竇房結(jié)功能低下的原因，如電解質(zhì)紊亂，甲狀腺功能減低，禁用抑制竇房結(jié)功能的藥物。 如出現(xiàn)心動過緩伴有頭暈，血壓下降時，應(yīng)立即給予靜脈注射阿托品0.5-1mg，或異丙腎上腺素1mg加入500ml生理鹽水中靜脈點滴以提高患者心率，并在床旁備好臨時起搏電極，如藥物治療效果欠佳，應(yīng)及時安裝臨時起搏器。,房室傳導(dǎo)阻滯,度房室傳導(dǎo)阻滯,度型房室傳導(dǎo)阻滯,度型房室傳導(dǎo)阻滯,度房室傳導(dǎo)阻滯,房室傳導(dǎo)阻滯的監(jiān)護(hù)要點,度及度型房室傳導(dǎo)阻滯患者一般不需監(jiān)護(hù)，但度型或度房室傳導(dǎo)阻滯患者要給予心電圖及血壓監(jiān)測，注意心率變化，觀察傳導(dǎo)阻滯有無進(jìn)行性加重 注意患者生命體征及血流動力學(xué)是否穩(wěn)定，并將阿托品，異丙腎上腺素，臨時起搏器，除顫器等在床旁備好。建立靜脈通道 靜脈注射及點滴阿托品，異丙腎上腺素時密切注意心電監(jiān)護(hù)上心率的顯示，如心率過快應(yīng)停止或放慢給藥速度,藥物治療無效，患者血流動力學(xué)處于不穩(wěn)定狀態(tài)，應(yīng)及時安裝臨時起搏器。,抗心律失常藥物分類,：鈉離子阻斷劑: A:奎尼丁 B:利多卡因 C:心律平 :受體阻斷劑 ：倍他樂克 ：K離子阻斷劑 ：胺碘酮 ：Ca離子阻斷劑：異搏定,常用抗心律失常藥物的副作用及觀察要點,利多卡因,中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用：如頭暈、嗜睡、癲癇、精神變態(tài)、聽力減退、言語障礙、躁動、激動、肌肉顫搐、定向力喪失等。偶有引起呼吸停止者，應(yīng)引起警惕。 用量過大可引起心肌收縮功能減低，可出現(xiàn)心動過緩、低血壓、心功能不全，亦有引起房室傳導(dǎo)阻滯者，近來有利多卡因引起竇性停搏的報導(dǎo)。這是由于利多卡因使竇房結(jié)除極過程受到抑制和/或使竇房結(jié)至結(jié)間束的傳導(dǎo)被阻滯所致，特別是病竇綜合征患者更易出現(xiàn),禁忌癥：對利多卡因及其他局部麻醉藥過敏、阿斯氏綜合征、預(yù)激綜合征、嚴(yán)重心傳導(dǎo)阻滯（包括竇房、房室及心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯）、未經(jīng)控制的癲癇患者禁用。肝腎功能障礙、肝血流量減低、充血性心力衰竭、嚴(yán)重心肌受損、低血容量及休克等患者慎用。原有室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者也應(yīng)慎用,可達(dá)龍,較其它抗心律失常藥物對心血管系統(tǒng)的不良影響少，主要包括： *竇性心動過緩，一過性竇性停搏或竇房阻滯 *房室傳導(dǎo)阻滯 150mg+5%葡萄糖20ml在10分鐘內(nèi)注射完。,禁忌癥： *嚴(yán)重的竇房結(jié)功能異常者 *度或度房室傳導(dǎo)阻滯，雙束支阻滯（除非已有起搏器）者 *心動過緩引起暈厥者 *各種原因引起的彌漫性肺間質(zhì)纖維化者,心律平,有報道個別病例出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，Q-T間期延長，P-R間期輕度延長，QRS時間延長等 靜脈推注時需有醫(yī)生在床旁協(xié)助監(jiān)測 11.5mg/kg或70mg緩慢推注10分鐘，必要時1020分鐘重復(fù)一次，總量不超過210mg,禁忌癥 ：心力衰竭、心源性休克、心動過緩、房室性、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合癥、嚴(yán)重阻塞性肺部疾患、低血壓者,倍他樂克,最大劑量一日不應(yīng)超過300mg400mg 不良反應(yīng)：心率減慢、傳導(dǎo)阻滯、血壓降低、心力衰竭加重、外周血管痙攣導(dǎo)致的四肢冰冷或脈搏不能觸及、雷諾癥,禁忌癥：度或度房室傳導(dǎo)阻滯，失代償性心衰(肺水腫。低灌注或低血壓)，持續(xù)地或間隙性地接受-受體激動劑的變力性治療的患者：有臨床意義的竇性心動過緩，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，心源性休克：末梢循環(huán)灌注不良、嚴(yán)重的周圍血管疾病,幾個相關(guān)概念,預(yù)激綜合癥,預(yù)激是一種房室傳導(dǎo)的異?，F(xiàn)象，沖動經(jīng)附加通道下傳，提早興奮心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激動。有預(yù)激現(xiàn)象者稱為預(yù)激綜合征，常合并室上性陣發(fā)性心動過速發(fā)作。預(yù)激是一種較少見的心律失常，診斷主要靠心電圖。,短絀脈,短絀脈：在某些心律失常時，由于部分心臟搏動的搏出量顯著下降，使周圍動脈不能產(chǎn)生搏動，從而產(chǎn)生脈率少于心率，這種現(xiàn)象為短絀脈，又稱脈搏短絀，常見于房顫、頻發(fā)室早等,阿-斯綜合征,阿-斯是兩位外國學(xué)者姓的簡稱，他倆最早發(fā)現(xiàn)了這種病癥而被命名。阿-斯綜合征又稱心源性腦缺氧綜合征。它主要是由于心臟泵功能衰竭或發(fā)生致命性心律失常以致心排出量急聚減少而引起的系列腦缺氧癥狀。嚴(yán)重腦缺氧的主要癥狀包括：暈厥、抽搐 ，如不及時搶救，往往可引起死亡。阿-斯綜合征的直接原因是心跳極慢（每分鐘20次以下），甚至短時間的心室停跳，引起腦組織嚴(yán)重而暫時性缺血發(fā)作，導(dǎo)致暈厥和抽搐等。臨床上，引起阿-斯綜合征最常見的原因是病態(tài)竇房結(jié)綜合征、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動過速和室顫等,謝謝大家,