急性心肌梗死護理查房,韋琴,目的：掌握急性心梗病人的診斷、治療護理新進展，確定有效的護理方案，促進病人康復(fù)。,心肌梗死 心肌梗死：冠狀動脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細胞增多、紅細胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及進行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。,心梗三大并發(fā)癥？,2019/3/23,病史介紹,病史介紹 患者 C2床，葛金蘭 ，女，59歲。 主述：頭昏、胸悶伴胸部隱痛近一天半 現(xiàn)病史：患者予6.15日上午約10點鐘左右無明顯誘因下出現(xiàn)頭昏、胸悶癥狀，偶有短陣胸骨后隱痛不適，伴乏力、納差，活動后胸悶癥狀明顯。未到醫(yī)院就治，癥狀一直未見好轉(zhuǎn)，6.16日上午到南陵縣醫(yī)院就治，收住院治療，予輸液處理。后以上癥狀好轉(zhuǎn)不明顯，當日下午近6時行心電圖提示“急性下壁心肌梗死“，予以口服阿司匹林0.3g后急轉(zhuǎn)我院治療，收治入院。病程中患者無畏寒，發(fā)熱，無頭痛、意識障礙，無咳嗽，無夜間不能平臥，無反酸，噯氣，無腹痛，腹瀉，黑便，近日飲食、睡眠一般，大小便正常。,2019/3/23,病史介紹,既往史：患者既往有“2型糖尿病”病史2年，平時口服瑞格列奈片1mg Tid，血糖水平控制不佳。 個人史：原籍出生長大，無疫水、疫區(qū)接觸史。無煙酒不良嗜好。 家族史：否認家族性、遺傳性疾病史。 文化程度：小學(xué) 職業(yè)：農(nóng)民 入院測 T36.8 P 58次分 R18次 分 BP 10262mmHg,輔助檢查,胸片: 支氣管感染 心影增大 B超:肝囊腫 肝腎隱窩極少許積液 心臟彩超：左心增大 二尖瓣中度反流 主動脈瓣退行性改變 左室舒張收縮功能減退,2019/3/23,輔助檢查,6.16 肌鈣蛋白 12.62 ngmL 肌酸激酶 1582 uL 血糖 13.8 mmolL 6.17 肌鈣蛋白 21.95 ngmL CK 1147 uL CK-MB 15.3 ngmL 血糖 11.5 mmolL RBC 2.581012l HGB 73 gL 血小板 95109l 6.18 9:00 肌鈣蛋白 16.9 ngmL CK-MB 13.2 ngmL RBC 2.81012l HGB 80 gL 血小板 89109l 20:00 RBC 3.261012l HGB 98 gL 血小板 85109l,2019/3/23,輔助檢查,2019/3/23,入院診斷 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性下壁心肌梗死 2型糖尿病 心律失常-度房室傳導(dǎo)阻滯 中度貧血 Killip I級,2019/3/23,入科治療 1.一級護理，低鹽低脂，糖尿病飲食，下病危 2.給予心電、血壓、血氧監(jiān)護，囑其臥床休息 3.給予抗血小板，調(diào)脂，穩(wěn)定斑塊等對癥治療 4.積極完善心電圖、血常規(guī)、生化、胸片等相關(guān)檢查,2019/3/23,6.18 口服藥 阿司匹林 0.1g 1日 氯吡格雷 75mg 1日 立普妥 40mg 1晚 氯化鉀片 1.0g 2日 靜脈藥 NS 100ml 血栓通 450mg NS 100ml 冸托拉唑 80mg NS 250ml 參麥 50mg 低分子肝素 4000 H 2日 甘精胰島素 6H 1日,2019/3/23,6.19 行冠脈造影術(shù) ，右冠植入3枚支架 6.20 患者體溫37.7 ，訴腹脹，醫(yī)囑加用美洛西林靜滴，消化酶膠囊，莫沙必利口服 6.18-26 患者血壓波動80-11050-70mmHg ，多巴胺150mg稀釋后持續(xù)泵入中 6.27 患者病情平穩(wěn)，血壓波動90-10050-60mHg ，醫(yī)囑停用多巴胺 6.29 再次行冠脈造影術(shù) ，前降支植入2枚支架,護理診斷？,護理措施？,2019/3/23,護 理 診 斷,1.疼痛 疼痛是最突出的癥狀，與心肌缺血低氧有關(guān) 2 活動無耐力 與急性疼痛，心肌氧的供需失調(diào)有關(guān) 3.有便秘的危險 與緊張恐懼、臥床、活動少、進食少有關(guān) 4.焦慮 與劇烈疼痛伴瀕死感及擔心疾病預(yù)后 5.有出血的危險 與使用低分子肝素鈉抗凝劑有關(guān) 6.知識缺乏 與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān) 7: 營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量 與進食差、貧血有關(guān) 8.潛在并發(fā)癥 心力衰竭 猝死 9.潛在并發(fā)癥 低血糖反應(yīng),2019/3/23,P1: 疼痛 疼痛是最突出的癥狀，與心肌缺血低氧有關(guān),I:1.飲食與休息：絕對臥床休息，低鹽低脂飲食。 2.給氧：鼻導(dǎo)管吸氧，2-5L/min 。 3.心理護理：給予病人心理支持，向病人講明在ICU任何病情變化都在醫(yī)護人員的嚴密監(jiān)護下并能夠得到及時救治。 4.遵醫(yī)囑給予嗎啡止痛，注意觀察有無呼吸抑制。 5.監(jiān)測患者疼痛性質(zhì)部位持續(xù)時間及有無放射。 o:病人主訴疼痛程度減輕,注意觀察患者的呼吸情況。,2019/3/23,P2: 活動無耐力 與急性疼痛，心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。,I:1向病人解釋合理活動的重要性 2.急性期絕對臥床休息，根據(jù)病情采取循序漸進方式活動 3.協(xié)助病人生活護理,指導(dǎo)病人床上活動鍛煉肢體功能 4.病情穩(wěn)定無并發(fā)癥，24h后可坐床邊椅等，逐步增加活動量 o:主訴活動耐力增強，活動后不適反應(yīng)減輕或消失,2019/3/23,P3:有便秘的危險 與緊張恐懼、臥床、活動少、進食少有關(guān)。,I:1.講解保持大便通暢的重要性 2.及時增加富含纖維素的蔬菜水果 3.適當按摩腹部順時針方向，以促進腸蠕動。 4.排便時提供隱蔽的環(huán)境 5.嚴密監(jiān)測生命體征，尤其是血壓的變化 6.必要時可用緩瀉劑，或者用開塞露或低壓鹽水灌腸 O:患者大便正常,2019/3/23,P4:焦慮、恐懼 與劇烈疼痛伴瀕死感及擔心疾病預(yù)后,I:1.安定情緒。醫(yī)護人員盡可能和病人在一起，與其保持良好的溝通，向病人講明良好心理狀態(tài)的重要性 2.尊重病人。確認病人的痛苦并以最和善的態(tài)度、最妥善的語言，有針對性地進行解釋和安慰。 3.向病人講解心肌梗死的有關(guān)知識和使用監(jiān)護系統(tǒng)的意義，消除病人的恐懼感。 4.鼓勵患者多飲水，以利造影劑的盡早排出，減少對腎臟 的損害 O:患者焦慮緩解，積極配合治療,2019/3/23,P5: 有出血的危險 與低分子肝素鈉抗凝劑使用有關(guān),I:1.嚴格遵醫(yī)囑用藥，按時按量 2.各種醫(yī)療護理穿刺后延長局部壓迫止血的時間 3.嚴密監(jiān)測患者的生命體征、皮膚黏膜、大便情況，注意有無牙齦及消化道出血情況 4.注意個人衛(wèi)生，保持口腔皮膚清潔 5.如有出血情況，及時通知醫(yī)師，并立即配合醫(yī)生給予 積極的處理 o:無出血現(xiàn)象的發(fā)生,2019/3/23,P6: 知識缺乏 與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān),I:1.以通俗的語言講解疾病相關(guān)知識及絕對臥床的重要性 2.低鹽低脂飲食，少食多餐，忌辛辣刺激食物 3.講解保持情緒穩(wěn)定的重要性 4.講解保持大便通暢的重要性，囑勿用力排便 5.按時按量服藥 o: 患者已了解疾病相關(guān)知識，能積極配合治療。,2019/3/23,P7: 營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量 與進食差、貧血有關(guān) I: 1.給予高蛋白、高維生素、易消化食物，加強營養(yǎng)，改善病人的全身情況。 2.給予輸血或濃縮紅細胞以減輕貧血和緩解機體的缺氧狀態(tài)。 3.預(yù)防感染 o: 患者現(xiàn)貧血有所改善。,2019/3/23,P8: 潛在并發(fā)癥 心力衰竭 猝死,I:1.嚴密床旁心電監(jiān)護，觀察心律、心率情況 2.觀察有無心衰癥狀，如呼吸困難、咳嗽咳痰、少尿、濕羅音。觀察生命體征情況。 3.嚴格掌握輸液滴速，控制液體入量，記錄患者的出入量。 4.備好搶救藥品和器械，如吸痰器等。 5.避免飽餐、用力排便、情緒激動等可加重心臟負擔的因素。 O:病人未發(fā)生心力衰竭、猝死,2019/3/23,P9:潛在并發(fā)癥 低血糖反應(yīng),I:1.按時進食，生活規(guī)律 2.不可隨便增加藥量 3.每次用胰島素均應(yīng)仔細核對劑量 4. q6h 測血糖 5. 隨身帶糖果以備用 o:病人未發(fā)生低血糖反應(yīng),2019/3/23,急性心肌梗塞護理常規(guī)： 1、入院24小時內(nèi)絕對臥床休息，無合并癥者24小時后在醫(yī)護人員指導(dǎo)下可行早期活動，按“心梗病人康復(fù)活動指南表”進行活動。做好病人的生活護理。 2、入院后嚴密觀察病情變化，給予心電監(jiān)護，觀察心率、血壓、心律的變化，協(xié)助病人翻身、洗漱，滿足病人生活所需。 3、保持病室肅靜，謝絕探視，減少不良刺激，使病人得到充分的休息。并備好各種搶救藥品及搶救器械。 4、入院后給予持續(xù)中流量吸氧（3-4升/分），以后根據(jù)病情改為低流量吸氧（1-2分），病情平穩(wěn)后停止吸氧。 5、給予低脂、低膽固醇、高維生素、清淡易消化的半流食，少食多餐，不宜過飽。,2019/3/23,6、保持大便通暢，入院后常規(guī)給予緩瀉劑，指導(dǎo)病人在床上排便，囑病人排便時勿用力，以免加重心臟負擔，發(fā)生意外。 7、對持續(xù)劇烈心絞痛的患者，應(yīng)遵醫(yī)囑及時給予止痛劑。 8、嚴格掌握輸液量及輸液速度，注意有無肺水腫出現(xiàn)。準確記錄24小時出入水量。 9、應(yīng)用抗凝劑治療者應(yīng)注意皮膚粘膜有無出血點、大小便顏色。 10、做好病人的心理護理，及時了解病人的心理狀態(tài)，避免因不良心理因素影響而加重病情。,2019/3/23,健 康 宣 教,1.積極治療高血壓、高脂血癥、糖尿病等疾病，避免肥胖及缺乏運動等不良因素。 2.合理調(diào)整飲食，適當控制進食量，禁忌刺激性食物及煙、酒，少吃動物脂肪及膽固醇、熱量、糖類含量較高的食物，多吃蔬菜、水果。 3.避免各種誘發(fā)因素，如緊張、勞累、情緒激動、便秘、感染等。 4.注意勞逸結(jié)合，康復(fù)期適當進行康復(fù)鍛煉。 5.按醫(yī)囑服藥，隨身常備保健盒等，并定期門診隨訪，堅持治療。 6.指導(dǎo)病人及家屬當病情突然變化時應(yīng)采取簡易應(yīng)急措施。,2019/3/23,Killip分級方法：臨床上普通采用，簡便易行。 I 級是指急性心肌梗塞患者無心力衰竭； 級指有輕度至中度的心力衰竭，肺羅音聽取范圍小于兩肺野之50%，出現(xiàn)第3心音，靜脈壓升高； 級指有重度心力衰竭、肺水腫，肺羅音聽取范圍大于兩肺野的50%； 級為心源性休克的患者。,2019/3/23,一度房室傳導(dǎo)阻滯：每個心房沖動都傳導(dǎo)至心室，但PR間期超過0.20s。QRS波群形態(tài)正常者。 二度型房室傳導(dǎo)阻滯：PR間期進行性延長直至一個P波受阻不能下傳心室；相鄰PR間期呈進行性縮短，直至一個P波不能下傳心室；包含受阻P波在內(nèi)的PR間期正常竇性PP間期的兩倍。 二度型房室傳導(dǎo)阻滯：心房沖動傳導(dǎo)突然阻滯，但PR間期恒定不變。下傳搏動的PR間期正?；蜓娱L。2：1房室阻滯可屬第二度型或型房室阻滯。若同時記錄到3：2阻滯，第二個心動周期之PR間期延長者，便可確認為型阻滯。 三度房室傳導(dǎo)阻滯：心房與心室活動各自獨立，互不相關(guān)；心房率快于心室率，心房沖動來自竇房結(jié)或心房異位節(jié)律（房性心動過速、心房撲動或心房顫動）；心室起搏點通常在阻滯部位稍下方。如位于希氏束及其近鄰，心室率4060次/min，QRS波群正常，心律亦較穩(wěn)定；如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠端，心室率可低至40次/min 以下，QRS波群增寬，心室節(jié)律亦常不穩(wěn)定。,2019/3/23,休克指數(shù)脈搏/收縮壓 0.5為正常 1為輕度休克,失血2030 1為休克 1.5為嚴重休克,失血3050 2為重度休克,失血50% 輕度休克：失血量1600ml,2019/3/23,2019/3/23,中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力。它可判斷病人血容量、心功能與血管張力的綜合情況，有別于周圍靜脈壓力。后者受靜脈腔內(nèi)瓣膜與其他機械因素的影響，故不能確切反映血容量與心功能等狀況。 CVP測定常用于：1.急性心力衰竭：2.大量輸液或心臟病人輸液時；3.危重病人或體外循環(huán)手術(shù)時。 CVP正常值為049118kPa(5一12 cmH2O)，降低與增高均有重要,臨床意義。如休克病人CVP5 cmH2O表示血容量不足，應(yīng)迅速補充血容量。在補充血容量后，患者仍處于休克狀態(tài)， 而CVP15 cmH2O ，則表示容量血管過度收縮或有心力衰竭的可能，應(yīng)控制輸液速度或采取其他相應(yīng)措施。 若CVP20 cmH2O表示有明顯心力衰竭，且有發(fā)生肺水腫的危險，應(yīng)暫停輸液或嚴格控制輸液速度，并給予速效洋地黃制劑和利尿藥或血管擴張劑。 注：少數(shù)重癥感染患者雖CVP15 cmH2O ，也有發(fā)生肺水腫者。,2019/3/23,Coronary artery anatomy,過去AMI死亡率30%40% 監(jiān)護措施應(yīng)用：死亡率15% 溶栓療法：死亡率8% 急診PTCA：死亡率進一步降低至4% 死亡多在1w內(nèi)，以24h內(nèi)最多,特征性心電圖改變,病理性Q波 ST段抬高 T波倒置,Q,ST,T,AMI心電圖動態(tài)演變,盡快恢復(fù)心肌的血液灌注 保護和維持心臟功能 挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大,心肌梗死治療原則,再灌注心肌,冠脈介入治療,溶栓治療,起病36h最多在12h內(nèi),閉塞的冠狀動脈再通,心肌再灌注,溶栓治療 優(yōu)點： 國內(nèi)已普及和推廣； 方便，不需特殊的儀器設(shè)備和專業(yè)人員； 基層醫(yī)院也可開展； 再通率可達60-80。 缺點： 有禁忌癥； TIMI III級血流低，30-35； 再閉塞率高，約30； 出血并發(fā)癥，顱內(nèi)出血0.5-1.0%。,急診PTCA Stent,優(yōu)點： 冠脈再通率高，約90； TIMI III級血流率高達85； 再閉率很低； 無出血并發(fā)癥； 禁忌癥很少。 缺點： 需要一定條件設(shè)備和一組專業(yè)人員； 難以普及到基層醫(yī)院。 可出現(xiàn)無再流現(xiàn)象,兩者比較,介入治療,發(fā)病時間在12小時以內(nèi)，伴心源性休克者可延長到18-36小時 Door-to-ballon在90min 直接PCI ,補救性PCI和溶栓治療再通者的PCI,溶栓治療時間窗口,起病時間12小時，最佳時間6小時。 溶栓時間越早，冠脈再通率越高。,1）適應(yīng)證： 病后12h內(nèi)，相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mv，年齡75歲。 發(fā)病雖超過12h（618h之間），但痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者。 年齡雖75歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者。,2）禁忌證,絕對禁忌證 活動性內(nèi)出血和出血傾向。 懷疑主動脈夾層 長時間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇。 近期腦外傷和出血性腦血管意外病史。 孕婦 活動性消化性潰瘍 血壓200/120mmHg 糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病。,3）常用藥物及用法,1. 尿激酶：靜脈給藥，100150萬 U，30min1h滴注完； 2. 重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完,冠狀動脈再通指標, 胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失 2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降50%或恢復(fù)至等電位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi) 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等） 冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動脈內(nèi)溶栓治療者）,欣維寧-鹽酸替羅非班氯化鈉注射液,鹽酸替羅非班,50ml：12.5mg,成份,規(guī)格,欣維寧-鹽酸替羅非班氯化鈉注射液,用法用量,禁忌,適應(yīng)癥:,用法,注意事項,適應(yīng)癥:,鹽酸替羅非班注射液與肝素聯(lián)用， 適用于不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波心肌梗塞病人，預(yù)防心臟缺血事件， 適用于冠脈缺血綜合征病人進行冠脈血管成形術(shù)或冠脈內(nèi)斑塊切除術(shù)，以預(yù)防與經(jīng)治冠脈突然閉塞有關(guān)的心臟缺血并發(fā)癥。,用法用量:1,本品僅供靜脈使用，需用無菌設(shè)備。本品可與肝素聯(lián)用，從同一液路輸入。 建議用微量泵輸入本品。必須注意避免長時間負荷輸入。還應(yīng)注意根據(jù)病人體重計算靜脈推注劑量和滴注速率。 臨床研究中的病人除有禁忌癥外，均服用了阿司匹林。,用法用量:2,不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波心肌梗塞： 鹽酸替羅非班注射液與肝素聯(lián)用由靜脈輸注，起始30分鐘滴注速率為0.4g/kg/min起始輸注量完成后，繼續(xù)以0.1g/kg/min的速率維持滴注。,用法用量:3,在驗證療效的研究中，本品與肝素聯(lián)用滴注一般至少持續(xù)48小時，并可達108小時。病人平均接受本品71.3小時。在血管造影術(shù)期間可持續(xù)滴注，并在血管成形術(shù)/動脈內(nèi)斑塊切除術(shù)后持續(xù)滴注12-24小時。當病人激活凝血時間小于180秒或停用肝素后2-6小時應(yīng)撤去動脈鞘管。,使用說明：1,1、在使用之前應(yīng)肉眼檢查顆粒及變色。 2、調(diào)整適當?shù)慕o藥速度。 3、任何剩余溶液須丟棄。,使用說明：2,本品可以與下列注射藥物在同一條靜脈輸液管路中使用： 硫酸阿托品、多巴酚丁胺、多巴胺、鹽酸腎上腺素、呋塞米、利多卡因、硫酸嗎啡、硝酸甘油、氯化鉀。 但是本品不能與地西泮(安定)在同一條靜脈輸液管路中使用。,不良反應(yīng):,根據(jù)文獻資料，本品與肝素和阿司匹林聯(lián)合治療時，與藥物有關(guān)的最常見不良事件是出血(通常是滲出或輕度出血)。 除有禁忌癥外，病人均接受阿司匹林治療。 血紅蛋白下降大于50g/L，伴或不伴有一個確定部位的出血、顱內(nèi)出血或心包填塞。 血紅蛋白下降大于30g/L，伴有已知部位的出血、自發(fā)性肉眼血尿、嘔血或咯血。,禁忌:,鹽酸替羅非班禁用于對其任何成分過敏的患者。 由于抑制血小板聚集可增加出血的危險，所以鹽酸替羅非班禁用于： 有活動性內(nèi)出血、顱內(nèi)出血史、顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形及動脈瘤的患者；也禁用于那些以前使用鹽酸替羅非班出現(xiàn)血小板減少的患者。,注意事項:,鹽酸替羅非班應(yīng)慎用于下列病人： 1、近期(1年內(nèi))出血，包括胃腸道出血或有臨床意義的泌尿生殖道出血 2、已知的凝血障礙、血小板異?；蜓“鍦p少病史 3、血小板計數(shù)小于150000/mm3 4、1年內(nèi)的腦血管疾病史 5、1個月內(nèi)的大的外科手術(shù)或嚴重軀體創(chuàng)傷史 6、近期硬膜外的手術(shù) 7、病史、癥狀或檢查結(jié)果為壁間動脈瘤 8、嚴重的未控制的高血壓(收縮壓大于180mmHg和/或舒張壓大于110mmHg) 9、急性心包炎 10、出血性視網(wǎng)膜病 11、慢性血液透析,2014.6.24,不足之處望多多提點指教，萬分謝謝咯！,Thank you!,