慢性結(jié)石性膽囊炎護(hù)理查房,普外科 *,病情介紹,基本資料： 姓名：* 床號(hào)：A1 性別：女 民族：漢 年齡：78歲 婚姻：已婚 入院時(shí)間：2012-7-13 入院診斷：慢性結(jié)石性膽囊炎、高血壓、上消化道出血。,護(hù)理查體,生命體征：T：36.8，P:68次/分，R：20次/分，BP：180/60mmHg 一般情況：神志清楚 皮膚鞏膜：無(wú)黃染 腹部視診：腹部平坦，腹部呼吸為主 腹部觸診：右上腹壓痛，無(wú)反跳痛，莫非氏征陽(yáng)性 腹部叩診：肝濁音界存在，雙腎區(qū)無(wú)叩痛 腹部聽(tīng)診：腸鳴音正常，無(wú)氣過(guò)水聲,病情介紹,病人主訴：反復(fù)右上腹痛四月余，加重十小時(shí)。 現(xiàn)病史：缺 既往史：缺 個(gè)人史：缺。,婚育史：缺 家族史：缺,相關(guān)檢查,血常規(guī)檢查： 血紅蛋白: 40 110-150g/L 白細(xì)胞： 7.62 4.0-10 109/L 血小板:175 100-300 109/L 急診生化： 總蛋白： 48.1 60-87 g/L 白蛋白: 27.2 34-48g/L ABO血型：O型Rh（+） 胃鏡檢查：小腸出血可能,病人心理狀況,入院后心里消極，心情低落，目前正在恢復(fù)中。 建議家屬在生活中，治療中多給與關(guān)懷照顧，養(yǎng)成良好的習(xí)慣,護(hù)理診斷,恐懼：與病情逐漸加重有關(guān)。 生活自理能力低下：與出現(xiàn)乏力與頭暈有關(guān)。 知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)。,護(hù)理措施,監(jiān)測(cè)心率，呼吸，血壓，.脈搏的情況，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理 觀察并記錄患者嘔吐，排便情況，有無(wú)出血。 根據(jù)醫(yī)囑，正確給予抗炎，抑酸，護(hù)胃，止血治療，輸血治療時(shí)，注意觀察有無(wú)輸血反應(yīng)，認(rèn)真記錄。 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。做好放墜床，跌倒預(yù)防措施 向患者及家屬講解淺顯易懂的疾病相關(guān)知識(shí) 防止并發(fā)癥出現(xiàn)，做好皮膚護(hù)理 注意心理護(hù)理 （一）加強(qiáng)溝通，解釋 加強(qiáng)觀察頭暈，心悸，口渴，四肢厥冷，出汗，暈厥等失血性周?chē)h(huán)衰竭癥狀。 嚴(yán)密觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖和周?chē)o脈，尤其是頸靜脈充盈情況。 觀察嘔血，黑便情況，估計(jì)病人出血量，必要時(shí)用心電監(jiān)護(hù)。 嘔血時(shí)，指導(dǎo)病人漱口，做好口腔護(hù)。,護(hù)理措施,（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)： 維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給予靜脈輸液 病人出血期間給予禁食，無(wú)明顯活動(dòng)性出血，給予清淡而無(wú)刺激性的低溫流質(zhì)。出血停止后改半流，逐漸過(guò)度到正常飲食 （三） 活動(dòng)無(wú)耐力： 提供安靜，舒適的環(huán)境，注意保暖。 協(xié)助病人日?；旧?。 臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。 出血停止后適當(dāng)室內(nèi)活動(dòng)，逐漸增加。 和病人指定活動(dòng)計(jì)劃，逐漸提高活動(dòng)耐力,護(hù)理措施,（四） 排便異常： 協(xié)助病人做好肛門(mén)周?chē)つw護(hù)理，保持清潔，干燥。 密切觀察繼續(xù)出血情況和再出血情況。 防止病人出血停止或因數(shù)天無(wú)排便而濫用瀉藥 （五） 焦慮： 主動(dòng)介紹管床醫(yī)生和護(hù)士。 盡量主動(dòng)滿(mǎn)足病人生理，心理需求，讓病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感。 針對(duì)病人的顧慮給予確認(rèn)，解釋或指導(dǎo)。,護(hù)理措施,（六）疾病相關(guān)知識(shí)缺乏： 解釋疾病有關(guān)危險(xiǎn)因素。 針對(duì)疾病的程度，建議病人合理的飲食。 解釋各項(xiàng)檢查前后的注意事項(xiàng)。 指導(dǎo)病人按時(shí)服藥。 應(yīng)盡量少用或不用對(duì)胃有刺激性的藥物，如必需使用時(shí)，應(yīng)加用保持胃粘膜藥物。,疾病知識(shí)介紹,消化道出血是臨床常見(jiàn)病，常因發(fā)病較急而又診斷不清危及患者生命。消化道出血通常分為上消化道出血與下消化道出血。上消化道出血指出血點(diǎn)位于屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃及十二指腸等部位的出血。下消化道出血是指發(fā)生在屈氏韌帶以下的消化道出血，包括小腸、結(jié)腸和直腸。 引起上消化道出血的原因通常有食管、胃及十二指腸的潰瘍和黏膜糜爛導(dǎo)致的出血,占55%74%;食管胃底靜脈曲張破裂出血,占5% 14%;賁門(mén)黏膜撕裂(Mallory2Weiss)綜合征,占2% 7%;血管病變,占2%3%;腫瘤,占2%5%。 導(dǎo)致下消化道出血的常見(jiàn)原因有:下消化道腸道的憩室炎占20% 55%; 血管發(fā)育異常占3% 40%; 腫瘤占8% 26%;炎癥占6% 22%; 良性的肛門(mén)直腸疾病占9% 10%。,臨床表現(xiàn),消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、出血量與度，還取決于患者出血前的全身狀態(tài)。主要表現(xiàn)： 嘔血和黑糞 失血性周?chē)h(huán)衰竭 氮質(zhì)血癥 貧血,嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。幽門(mén)以上出血常有黑糞和嘔血，幽門(mén)以下出血常為黑糞。 出血量少而速度慢可僅見(jiàn)黑糞 出血量大而速度快可因血液反流入胃引起嘔血。,（一）嘔血與黑糞,（二）失血性周?chē)h(huán)衰竭,消化道大量出血時(shí)常發(fā)生急性周?chē)h(huán)衰竭，其程度輕因出血量大小和失血速度快慢而異。當(dāng)出血量超過(guò)l000ml且速度快者，可引起頭昏、心悸、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、脈壓變小、血壓波動(dòng)，如果不及時(shí)治療，進(jìn)而出現(xiàn)皮膚濕冷、花斑，患者精神萎靡或煩躁，重者反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊。,（四）氮質(zhì)血癥,腸性氮質(zhì)血癥 腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱(chēng)為腸性氮質(zhì)血癥。 周?chē)h(huán)衰竭 周?chē)h(huán)衰竭致腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率下降。 腎功能衰竭 休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致腎功能衰竭。,(五) 貧血,患者可出現(xiàn)面色蒼白，伴頭暈、心悸。程度取決于失血量、出血前有無(wú)貧血、出血后液體平衡狀態(tài)因素。 出血早期血象檢查無(wú)變化；34小時(shí)后組織液滲入血管內(nèi)使血液稀釋才出現(xiàn)貧血。 出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即見(jiàn)增高，出血停止后逐漸降至正常，如出血不止可持續(xù)升高。,謝謝！,