膽囊結(jié)石,普外二科 唐莉莉,膽囊結(jié)石,膽囊結(jié)石為發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石，主要為膽固醇結(jié)石和以膽固醇為主的混合性結(jié)石，常與急性膽囊炎并存。是常見(jiàn)病、多發(fā)病。主要見(jiàn)于成年人，以女性多見(jiàn)，男女之比約為1:3。但隨年齡增長(zhǎng)起性別差異逐漸減少，老年男女發(fā)病比例基本相等。,解剖生理,膽囊位于腹部的右側(cè)，肝臟的下面 膽囊儲(chǔ)存和濃縮肝臟產(chǎn)生的膽汁，膽汁經(jīng)膽囊管及膽總管排入十二指腸內(nèi),解剖生理,病因,膽囊結(jié)石是綜合性因素作用的結(jié)果。 主要與脂類(lèi)代謝異常、膽囊的細(xì)菌感染和收縮排空功能減退有關(guān)，這些因素引起膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生變化，使膽汁中的膽固醇呈過(guò)飽和狀態(tài)，沉淀析出、結(jié)晶而形成結(jié)石。 其他如成核因子、雌激素及其水平亦可能與膽囊結(jié)石的形成有關(guān)。,病因,膽道感染膽汁瘀滯、細(xì)菌或寄生蟲(chóng)入侵 膽道梗阻結(jié)石、腫瘤 代謝因素主要與脂代謝有關(guān) 膽囊功能異常膽囊收縮功能減退，膽囊 內(nèi)膽汁瘀滯利于結(jié)石形成 致石基因,膽石類(lèi)型,膽固醇結(jié)石： 80%位于膽囊內(nèi)，外觀(guān)灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線(xiàn)不顯影。 膽色素結(jié)石： 75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀(guān)棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。X線(xiàn)不顯影。 混合性結(jié)石: 60%膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線(xiàn)顯影(陽(yáng)性結(jié)石)。,病理生理,飽餐及進(jìn)食油膩食物后引起膽囊收縮，或睡眠時(shí)體位改變至結(jié)石移位并嵌頓于膽囊頸部而導(dǎo)致膽汁排出受阻，膽囊強(qiáng)烈收縮而發(fā)生膽絞痛。 較大的結(jié)石長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)嵌頓和壓迫膽囊壺腹部或頸部，尤其在解剖學(xué)變異導(dǎo)致膽囊管與膽總管平行者，可引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，臨床可出現(xiàn)膽囊炎、膽管炎或阻塞性黃疸，稱(chēng)為Mirizzi綜合征；,病理生理,較小的結(jié)石可經(jīng)過(guò)膽囊管排入膽總管形成繼發(fā)性膽管結(jié)石。進(jìn)入膽總管的結(jié)石在通過(guò)膽總管下端時(shí)可損傷Oddi括約肌或嵌頓于壺腹部引起膽源性胰腺炎； 較大結(jié)石可經(jīng)膽囊十二指腸瘺進(jìn)入小腸可引起個(gè)別病人發(fā)生膽石性腸梗阻。,病理生理,結(jié)石及炎癥反復(fù)刺激膽囊粘膜可誘發(fā)膽囊癌。 若膽囊結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓而未合并感染時(shí)，積聚于膽囊的膽汁中的膽紅素被膽囊黏膜吸收，加上膽囊分泌的黏性物質(zhì)而形成膽囊積液，積液呈無(wú)色透明，稱(chēng)為白色膽汁。,臨床表現(xiàn),約30的膽囊結(jié)石病人可終身無(wú)臨床癥狀。而僅于體檢或手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)的結(jié)石稱(chēng)為靜止性結(jié)石。 病人是否出現(xiàn)臨床癥狀與結(jié)石大小、部位、是否合并感染、梗阻及膽囊的功能有關(guān)。 單純性膽囊結(jié)石、無(wú)梗阻和感染時(shí)，常無(wú)臨床癥狀或僅有輕微的消化系統(tǒng)癥狀。 當(dāng)結(jié)石嵌頓時(shí)，則可出現(xiàn)明顯癥狀和體征。,臨床表現(xiàn), 膽絞痛: 脂餐誘發(fā)、睡眠時(shí)、陣發(fā)性、向肩背放射 胃腸道癥狀: 腹脹、惡心、嘔吐、噯氣 感染中毒癥狀： T、P、WBC 寒戰(zhàn)高熱、中毒性休克 繼發(fā)性病變： Mirizzi綜合征:膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸,癥狀,1腹痛：表現(xiàn)為突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈疼 痛，可向右肩部、肩胛部或背部放射。 常發(fā)生于飽餐、進(jìn)食油膩食物后或睡眠時(shí)。 這是由于油膩飲食后膽囊收縮或睡眠時(shí)體位改變致結(jié)石移位并嵌頓于頸部，使膽汁排空受阻，膽囊強(qiáng)烈收縮所致。 2消化道癥狀：常伴惡心、嘔吐、厭食、腹脹、腹部不適等非特異性的消化道癥狀。,體征,Murphy征陽(yáng)性 腹膜刺激征 可捫及腫大膽囊 黃疸,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC 、NEU% B超：首選 CT MRI,非手術(shù)治療,禁食 、胃腸減壓； 輸液、糾正水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡； 使用維生素K解痙、止痛，應(yīng)用抗菌素； 溶石或排石療法。,手術(shù)治療,膽囊切除術(shù)（最佳選擇） 1.適應(yīng)證： 膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作，有臨床癥狀 嵌頓在膽囊頸部或膽囊管處，可致急性發(fā)作 膽囊炎或膽囊壞疽穿孔 慢性膽囊炎可使膽囊萎縮，膽囊無(wú)功能， 長(zhǎng)期炎癥刺激還可導(dǎo)致膽囊癌 結(jié)石充滿(mǎn)膽囊，膽囊已無(wú)功能,手術(shù)方式,開(kāi)腹膽囊切除術(shù) OC 腹腔鏡膽囊切除術(shù) LC 小切口膽囊切除術(shù),查房病例,床號(hào)：49床 姓名：趙保國(guó) 性別：女 年齡： 63歲 診斷：膽囊結(jié)石 膽囊炎 糖尿病,病史簡(jiǎn)介,患者于2013年5月14日 15:17時(shí) 以間斷上腹部疼痛不適2年為主訴步入病房。 查體:腹軟，全腹無(wú)明顯壓痛及反跳痛。 入院：測(cè)T36.3 P80次/分 R20次/分 BP136/73mmHg.給予二級(jí)護(hù)理，低脂飲食，完善相關(guān)檢查。 彩超提示：膽囊炎、膽囊泥沙樣結(jié)石、脂肪肝、肝內(nèi)鈣化灶。,病史簡(jiǎn)介,5月17日 10:30入手術(shù)室在全麻下“行腹腔鏡膽囊切除術(shù)”，術(shù)畢于13:30回病房，病人全麻已清醒，切口無(wú)滲血。測(cè)T36.3 P53 次/分 R17 次/分 BP135/71mmHg。給予一級(jí)護(hù)理、禁食水、吸氧3升/分，心電監(jiān)護(hù)，示波:竇性心動(dòng)過(guò)緩，律齊，Spo2100.測(cè)BP.Pqh,持續(xù)胃腸減壓接負(fù)壓吸引球，尿管、腹腔引流管分別接無(wú)菌引流袋。補(bǔ)液抗炎治療。 5月18日停測(cè)BP.Pqh及留置尿管。 5月19日停腹腔引流管。 今日術(shù)后第4天，生命體征平穩(wěn)，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。于今日08:41出院。,術(shù)前護(hù)理,護(hù)理診斷 疼痛 與膽囊結(jié)石突然嵌頓、胰腺及其周?chē)M織炎癥有關(guān) 有體液不足的危險(xiǎn) 與惡心嘔吐有關(guān) 焦慮 與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 知識(shí)缺乏 缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí),疼痛,目標(biāo)：患者疼痛減輕或得到控制 措施： 協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其有節(jié)律的深呼吸 禁食、胃腸減壓，減輕腹脹和腹痛 觀(guān)察疼痛的程度、性質(zhì)，及時(shí)告知醫(yī)生，遵醫(yī) 囑使用止痛藥，觀(guān)察鎮(zhèn)痛效果 控制感染，遵醫(yī)囑及時(shí)合理應(yīng)用抗菌藥 評(píng)價(jià)：患者主訴疼痛減少，腹痛程度減輕,體液不足,目標(biāo) ：患者體液得以維持平衡 措施： 密切觀(guān)察生命體征、意識(shí)、皮膚黏膜溫度和色 澤，記錄24 h出入量 CVC，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓 迅速建立2條靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液 補(bǔ)液中應(yīng)觀(guān)察有無(wú)出現(xiàn)休克指征，并備好搶救物品 評(píng)價(jià)：患者水電解質(zhì)平衡，生命體征平穩(wěn)，無(wú)休克發(fā)生,焦慮,目標(biāo)：減輕患者的思想顧慮，使患者情緒穩(wěn)定。 措施： 多與病人溝通，有針對(duì)性的進(jìn)行心理疏導(dǎo) 介紹病區(qū)環(huán)境及床位醫(yī)生及護(hù)士，消除對(duì)環(huán)境的陌生感 幫助同病室患者之間建立良好的關(guān)系 與家屬充分溝通講解手術(shù)可能取得的效果，介紹成功案例，消除患者的緊張心理 評(píng)價(jià) 患者焦慮心理減輕，能積極配合治療護(hù)理,知識(shí)缺乏,目標(biāo)：患者掌握與疾病及康復(fù)有關(guān)的知識(shí) 措施： 經(jīng)常與病人交流，了解病人的真實(shí)感受，滿(mǎn)足病人的需求 根據(jù)病人掌握知識(shí)的程度，有針對(duì)性的介紹和手術(shù)相關(guān)的知識(shí) 講解各引流管引流的目的，及簡(jiǎn)單的護(hù)理注意事項(xiàng) 講解疾病的相關(guān)知識(shí)，消除因知識(shí)缺乏而導(dǎo)致的焦慮。 評(píng)價(jià)：患者了解術(shù)后注意事項(xiàng)，能主動(dòng)配合治療護(hù)理,術(shù)后護(hù)理,護(hù)理診斷 潛在并發(fā)癥 出血、膽瘺、胰瘺、多器官功能障礙或衰竭 舒適的改變 與切口疼痛以及各種引流管的放置有關(guān) 自理能力下降 與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關(guān) 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與術(shù)后長(zhǎng)期臥床及留置多根管道等有關(guān) 焦慮 與罹患疾病、擔(dān)心預(yù)后及住院費(fèi)用高有關(guān),潛在并發(fā)癥,目標(biāo)：能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥 措施： 加強(qiáng)病情觀(guān)察:包括神志、生命體征、尿量、腹部體征及引流液的量、顏色和性質(zhì) 加強(qiáng)腹部切口及各種引流管的護(hù)理 及時(shí)查看各輔助檢查：血常規(guī)、生化值、淀粉 酶等 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持 及時(shí)傾聽(tīng)患者主訴 評(píng)價(jià)：患者暫未出現(xiàn)并發(fā)癥,舒適的改變,目標(biāo)：病人術(shù)后不適程度減輕，得到 較好休息 措施： 提供適宜的環(huán)境 禁食，胃腸減壓及指導(dǎo)病人深呼吸放松 遵醫(yī)囑給予消炎利膽、解 痙止痛的治療 做好切口及引流管的護(hù)理 鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的想法，盡可能的滿(mǎn)足患者合理需求 評(píng)價(jià)：患者的舒適需求基本得到滿(mǎn)足,自理能力下降,目標(biāo)：病人的需求得到滿(mǎn)足 措施： 四送到床頭，滿(mǎn)足病人日常生活需要 口腔護(hù)理bid、會(huì)陰擦洗bid 向患者講解床頭鈴的使用方法，以便需求能及時(shí)得到滿(mǎn)足 按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的需求 同時(shí)鼓勵(lì)病人在力所能及的情況下自我護(hù)理，充分發(fā)揮病人的主觀(guān)能動(dòng)性 評(píng)價(jià)：病人住院期間的需求基本得到滿(mǎn)足。,皮膚完整性受損,目標(biāo):病人住院期間皮膚完整 措施： 向病人及家屬說(shuō)明預(yù)防皮膚破損、壓瘡等的重要性及措施 協(xié)助患者修剪指（趾）甲 溫水擦洗qd，保持皮膚清潔 保持床單位清潔干燥 做好各引流管周?chē)つw的護(hù)理 評(píng)價(jià)：住院期間病人的皮膚完整,焦慮,目標(biāo)：病人焦慮情緒得以改善 措施： 積極主動(dòng)關(guān)心病人，鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心感受 為病人提供有利于治療及康復(fù)的信息，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心 盡量滿(mǎn)足病人各種需要 利用家屬及社會(huì)各支持系統(tǒng)的力量 評(píng)價(jià)：病人焦慮情況減輕,健康教育,飲食宜少食多餐，每天以45餐為好。 少吃動(dòng)物油、多吃植物油；少吃豬內(nèi)臟、蛋黃等含膽固醇高的食物，多吃蔬菜水果（含糖少）。 忌食辣椒、濃茶、咖啡。 注意勞逸結(jié)合，避免過(guò)度疲勞。 心情愉快，情緒穩(wěn)定，少憂(yōu)慮悲傷，多樂(lè)觀(guān)開(kāi)朗。 如出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，及時(shí)復(fù)診。,謝謝聆聽(tīng)！,Thank you,