心搏驟停和心肺腦復(fù)蘇 鄧國防 1 心搏驟停(cardiac arrest) n是指患者的心臟正?；驘o重大病 變的情況下，受到嚴(yán)重的打擊， 致使心臟突然停搏，有效泵血功 能消失，引起全身嚴(yán)重缺氧、缺 血。 2 猝死 n指突然的、沒有意料到的、迅速 的、自然死亡。 nWHO規(guī)定：從發(fā)病到死亡不超 過6小時。 n對象：平素健康的人、病情穩(wěn)定 者、病情正在改善者。 3 第一節(jié) 概 述 4 原因 心源性 心跳驟停 非心源性 心跳驟停 1 5 （一）心源性原因 n1.冠心?。菏浅扇诵牟E停的主 要病因。 n男女比例為34:1 n其中70死于醫(yī)院外。 n冠心病猝死10死于發(fā)病后15分 鐘內(nèi)；30死于發(fā)病后15分鐘至 2小時。 6 n2.心肌病變：急性病毒性心肌炎 及原發(fā)性心肌病常并發(fā)室性心動 過速或嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯，易 導(dǎo)致心搏驟停。 n3.主動脈疾病：主動脈瘤破裂、 夾層動脈瘤、主動脈發(fā)育異常， 如馬凡氏綜合征、主動脈瓣狹窄 。 7 （二）非心源性原因 1.突然的意外事故 窒息、嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷 藥物中毒、藥物過敏 電擊、雷擊或溺水 、急性中毒 2. 麻醉和手術(shù)意外 8 3.嚴(yán)重電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào) n嚴(yán)重低鉀和高血鉀 n嚴(yán)重高血鈣可致傳導(dǎo)阻滯、室性 心律失常甚至發(fā)生室顫。 n嚴(yán)重高血鎂也可引起心臟停搏。 n酸中毒時心肌收縮力，又使血鉀 增高，也可發(fā)生心搏驟停。 9 二、心搏驟停的類型 n（一）心室顫動 n（二）心室靜止 n（三）電機(jī)械分離 10 （一）心室顫動 n又稱室顫，占心搏驟停的80%。 n表現(xiàn)：心室肌發(fā)生不協(xié)調(diào)、快速 而紊亂的連續(xù)顫動。心電圖表現(xiàn) QRS波群消失，代以連續(xù)而快慢 不規(guī)則、振幅不一的心室顫動波 ，頻率為200400次/分。 11 n粗顫：顫動波波幅高并且頻率快 ，較容易復(fù)律； n細(xì)顫：波幅低并且頻率慢，則復(fù) 律可能性小，多為心臟停頓的先 兆。 12 （二）心室靜止 n心電圖：完全無心室活動波， 呈平線或僅見房性P波。 13 （三）電機(jī)械分離 n心電圖：緩慢(2030次/分鐘)、 矮小、寬大畸形的心室自主節(jié)律 ，但無心搏出量，即使采用心臟 起搏，也常不能獲得效果，為死 亡率極高的一種心電圖表現(xiàn)，易 被誤認(rèn)為心臟仍在跳動。 14 臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn) 15 （一）臨床表現(xiàn) n1.意識突然喪失或伴有短暫抽搐。 n2.脈搏捫不到，血壓測不出。 n3.心音消失。 n4.呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣，后即停止， 多發(fā)生在心搏驟停后30秒內(nèi)。 n5.瞳孔散大。 n6.面色蒼白伴青紫。 16 診斷 意識喪失 大動脈 搏動消失 2 17 n根據(jù)2000年8月15日美國心臟協(xié)會 （AHA）在國際權(quán)威循環(huán)雜志 上頒布的最新心肺復(fù)蘇（CPR）與 心血管急救（ECC）指南2000中規(guī) 定：鑒于脈搏判斷的難度，對非專 業(yè)人員不再要求判斷脈搏，而是要 求檢查循環(huán)體征：給人工呼吸并評 價患者的正常呼吸、咳嗽情況，以 及對急救通氣后的運(yùn)動反應(yīng)。當(dāng)然 對專業(yè)人士仍要求檢查脈搏，以確 認(rèn)循環(huán)狀況。 18 心搏驟停后的病理生理特點(diǎn) n心肌和腎小管：不可逆的無氧缺 血損傷閾值約30分鐘。 n肝細(xì)胞：可以支持無氧缺血狀態(tài) 約12小時。 n大腦：46分鐘，小腦1015 分鐘，延髓2030分鐘。 19 第二節(jié) 心肺腦復(fù)蘇的起源與發(fā)展 20 一、心肺腦復(fù)蘇概念的形成 n復(fù)蘇術(shù)：對危重患者處于瀕死階 段的搶救性醫(yī)療措施。 n心搏驟停的搶救，人們在50年代 和60年代期間逐步形成現(xiàn)代心肺 復(fù)蘇方法. n1956年Zoll提出了體外電擊除 顫法。 21 n1958年美國Peter Safar發(fā)明了 口對口人工呼吸法。 n1960年Kouwenhoven氏首先創(chuàng) 立并倡導(dǎo)“不開胸心臟按壓術(shù)” ，發(fā)表了第一篇有關(guān)胸外心臟按 壓的文章，被稱為心肺復(fù)蘇的里 程碑。開創(chuàng)了以胸外心臟按壓為 基礎(chǔ)的心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）。 22 口對口 呼吸法 體外電 擊除顫法 胸外心 臟按壓 CPR三大要素 23 二、心肺腦復(fù)蘇理論的發(fā)展 n醫(yī)學(xué)專業(yè)人員學(xué)習(xí)CPCR和實踐已有 40多年的歷史。AHA1974年開始制 定了心肺復(fù)蘇指南，并在醫(yī)學(xué)發(fā)展 的進(jìn)程中逐步完善CPCR的內(nèi)容，分 別于1980、1986和1992年多次修訂 再版，并將其應(yīng)用于CPCR主要機(jī)構(gòu) 和高等急救培訓(xùn)教程，為救助者和 急救人員提供了有效、科學(xué)的救治 建議，指導(dǎo)挽救了更多的心血管急 癥患者。 24 n2005年11月，美國心臟協(xié)臟協(xié) 會（AHA ）正式公布了2005年新版高級級心臟臟 復(fù)蘇蘇指南。新版指南不僅僅強(qiáng)調(diào)調(diào)了基 本生命支持（BLS）對對提高病人心 臟臟復(fù)蘇蘇成功率的重要性，而且針對針對 胸腔擠壓擠壓 與人工通氣比率，以及電電 除顫顫技術(shù)術(shù)要求等內(nèi)容也作了重要的 修改和說說明，對對復(fù)蘇蘇后病人腦腦功能 的評評估及采用降溫的方式來保障腦腦 功能的恢復(fù)也有了新的建議議。 25 （一）三階段九步驟法 n1.基本生命支持期（BLS ） n2.進(jìn)一步生命支持期 （ALS） n3.長期生命支持期（PLS） 26 1.基本生命支持期（BLS） n是指緊急供氧期。（現(xiàn)場心肺復(fù) 蘇術(shù)，CPR技術(shù)） nAAirway，開放氣道 nBBreathing，呼吸支持 nCCirculation，循環(huán)支持 27 2.進(jìn)一步生命支持期(ALS) n也稱高級生命支持。是指在BLS 基礎(chǔ)上應(yīng)用輔助設(shè)備、技術(shù)等恢 復(fù)自主呼吸和循環(huán)期。 nDdrug，給藥 nEElectrocardiograph，心電圖 nFFibrillation treatment，除顫 28 3.長期生命支持期（PLS ） n也稱持續(xù)生命支持，是指長期復(fù) 蘇的復(fù)蘇后強(qiáng)化護(hù)理。 nGGauging，估計可治性、判 斷死因 nHHuman mentation，保持和 恢復(fù)人的智能活動 nIIntensive care，強(qiáng)化監(jiān)護(hù)。 29 （二）CAB順序 n在三階段九步驟法的基礎(chǔ)上，有 人提出將ABC改為CAB，即主 張對于心搏驟?；颊?，復(fù)蘇時首 先進(jìn)行循環(huán)支持。 30 （三）急救生存鏈 n1990年美國心臟病協(xié)會介紹了 一種心搏驟停受害者的治療模式 ，稱為“生存鏈”。概括為四個快 速： n快速求救：“第一目擊者”具有 識別心搏驟停的基本知識并及時 求救。 31 n快速心肺復(fù)蘇（Early CPR） ：經(jīng)徒手CPR培訓(xùn)者即能維持受 害者起碼的循環(huán)狀況，直至實行 電除顫。 n實驗及臨床研究表明，四個早期 環(huán)節(jié)中最為重要的一環(huán)是早期除 顫。 32 n快速電擊除顫 （Early defibrillation）：盡可能 快地給受害者實施除顫。 n快速高級生命支持：盡早提供 呼吸支持、血管活性藥物使用及 生命監(jiān)護(hù)等醫(yī)療支持。 33 （四）ABCD思考模式 n強(qiáng)調(diào)ABCD的重要性。 n所謂ABCD是明確搶救中 有序的程序。 n分初次ABCD和再次A BCD 。 34 初次ABCD nAairway nA1評估意識 nA2打開呼吸道，評估呼吸，用3L。 look看胸廓有否起伏。 listen聽呼吸氣體聲音 feel感覺呼吸氣流 35 nBBreathing，給予正壓呼吸 nCCirculation，胸外心臟按壓 nDefibrillation電擊除顫 36 再次ABCD nAairway，盡快給予呼吸道器材。 nBBreathing，盡快給予有效通氣 和給氧量。 nCCirculation，建立靜脈通路， 確認(rèn)心律失常的種類及心電監(jiān)護(hù)， 給予合適的治療。 nDdifferential diagnosis,尋找原 因，鑒別診斷并立即處理。 37 第三節(jié) CPCR的一般程序和方法 38 39 40 41 42 43 一、 基本生命支持 n在患者發(fā)病現(xiàn)場進(jìn)行的徒手心肺復(fù) 蘇技術(shù)。（CPR） n基礎(chǔ)生命支持（BLS）又稱初期復(fù) 蘇處理或現(xiàn)場急救。 n主要目的：是向心、腦及全身重要 器官供氧，延長機(jī)體耐受臨床死亡 時間 44 BLS基本步驟 n判斷 呼救 體位 A D C B 45 1.判 斷 n意識喪失 n大動脈搏動消失 46 意識喪失 n搖動病人肩部，并大聲呼叫。 n手指掐壓人中、合谷穴5秒，無 反應(yīng) 意識喪失。 47 大動脈搏動消失頸動脈 n頸動脈位置：氣管與胸鎖乳突肌 之間凹陷處。 n方法：食中指并攏，置于患者喉 結(jié)處，向一側(cè)滑動至胸鎖乳突肌 前緣凹陷處。 48 復(fù)蘇五不要 n對可疑病例不要猶豫，不要等專家 指導(dǎo)或請求心電。不要反復(fù)聽心音 。 n不要依賴瞳孔做判斷依據(jù)。 n就地?fù)尵?，不要隨意移動病人。 n不要隨意中斷心臟按壓。 n對于只有2個搶救者時，不要先準(zhǔn)備 其他搶救物品。 49 2.啟動急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng) n一旦判定患者意識喪失，無論能 否肯定有無循環(huán)，急救人員都應(yīng) 立即實施心肺復(fù)蘇。同時立即呼 救。 n呼喊附近的人參與急救或幫助撥 打當(dāng)?shù)氐募本入娫挕?50 3.放置復(fù)蘇體位 n復(fù)蘇體位：患者仰臥在硬質(zhì)平面 ，頭不可高于胸部，且頭頸部應(yīng)與 軀干始終保持在同一個軸面上，雙 上肢置于身體兩側(cè)，解開衣領(lǐng)和腰 帶。 n如果患者面朝下時，應(yīng)將患者整體 翻轉(zhuǎn)，即頭、肩、軀干同時轉(zhuǎn)動 。 51 整體翻轉(zhuǎn) 52 恢復(fù)體位 n對無反應(yīng)，但已有呼吸和循環(huán)體 征的患者，應(yīng)采取恢復(fù)體位。如 患者繼續(xù)取仰臥位，患者的舌體 、粘液、嘔吐物有可能梗阻氣道 ，采取側(cè)臥位。 53 采取體位的一般原則 n患者盡量取正側(cè)位； n體位應(yīng)該穩(wěn)定； n避免胸部受壓影響呼吸； 54 n懷疑有頸部脊髓損傷者應(yīng)采取仰 臥位； n易于觀察通氣情況和氣道管理； n體位本身不應(yīng)造成患者進(jìn)一步損 傷。 55 急救者位置 n一個急救者：位于患者一側(cè)，肩頸 水平。 n兩個急救者：兩人分為兩側(cè)。 一人位于頭部水平負(fù)責(zé)人工通氣； 一人位于胸部水平負(fù)責(zé)胸外按壓。 56 一人搶救位置 57 一人操作示意圖 58 雙人同側(cè)搶救示意圖 59 4.開放氣道A n清除患者口中的異物和嘔吐物。 n解除舌后綴。（下頁） n開放氣道后 判斷呼吸情況 有呼吸 無呼吸 做2次人工呼吸 ， 判斷循環(huán) 是否恢復(fù) 相應(yīng)治療 60 判斷呼吸方法 n前提：開放氣道 看：觀察胸部有無起伏動作。 聽：將耳朵貼近患者的口鼻附近 聽有無氣流呼出的聲音。 感覺：有無氣息。 n判斷及評價時間：100次/分. n按壓和呼吸比例：5：1 92 二、高級生命支持 nALS主要是在BLS基礎(chǔ)上，應(yīng)用 輔助設(shè)備及特殊技術(shù)，建立和維 持有效的通氣和血液循環(huán)，識別 及治療心律失常，建立有效的靜 脈通路，改善并保持心肺功能及 治療原發(fā)疾病。 n一般在醫(yī)療單位中進(jìn)行。 93 （一）用輔助設(shè)備控制氣道A n口咽氣道、鼻咽氣道。 n氣管插管 n氣管造口術(shù) 94 n一次性 使用口 咽通氣 管 95 （二）氧療和人工通氣-B n簡易人工呼吸器 n給氧：氧流量1215L/min. nFiO2:只用呼吸囊無氧連接：21 ； n有氧氣設(shè)備：90100 96 簡易人工呼吸器 97 q簡易呼吸器 供病人呼吸衰 竭、呼吸驟停 時急救用。可 用空氣或空氣 和氧氣作間歇 正壓人工呼吸 和輔助呼吸。 規(guī)格：成人、 小兒、嬰兒。 98 （三）心臟循環(huán)支持C n電擊除顫 n心電監(jiān)護(hù) n建立靜脈通路 n藥物治療 99 藥物治療 n腎上腺素仍是首選藥物 。 n經(jīng)典用法： n靜脈：1mg，iv,35min一次。 如不成功則25mg/次 或135mg遞增。 n氣管給藥：22.5mg/次。 100 給藥途徑 n靜脈給藥：首選建立周圍靜 脈(肘前或頸外靜脈)通道，或 經(jīng)肘靜脈插管到中心靜脈。 n氣管給藥：只適用于完成氣 管插管者。藥液必須稀釋成 10ml/次。 101 （四）尋找病因明確診斷-D n有專家將引起心搏驟停的 原因用英文單詞的頭一個 字母歸納為6“H”和6“T”。 102 6H nhypovolemia(低血容量) nhypoxia(低氧血癥)、 nhypo/hyperthermia(低/高溫)、 nhypo/hyper electrolytes(電解質(zhì)升 高/降低)、 nhypo/hyper glycemia(低/高糖血癥 )、 nHydrogenionacidosis(酸中毒)； 103 6T ntrauma(創(chuàng)傷) ntension pneumothorax(張力性氣 胸)、 nthrombosis lungs(肺栓塞)、 nthrombosis heart (心臟栓塞)、 ntamponade cardiac(心包填塞)、 ntablets(藥物過量)。 104 三、持續(xù)生命支持 nPLS的重點(diǎn)：腦保護(hù)、腦復(fù)蘇及 復(fù)蘇后疾病的防治。 n嚴(yán)密監(jiān)測心、肺、肝、腎、凝血 及消化器官的功能，一旦發(fā)現(xiàn)異 常立即采取有針對性的治療。 105 腦復(fù)蘇治療措施 n維持血壓于正?；蛏愿哂谡Ｋ?平 。 n呼吸管理：及早加壓給氧，以糾 正低氧血癥。 n降溫 n腦復(fù)蘇藥物的應(yīng)用 106 降 溫 n降溫開始時間：產(chǎn)生腦細(xì)胞損害 和腦水腫的關(guān)鍵性時刻，是循環(huán) 停止后的最初5分鐘。因此降溫 時間越早越好，爭取在搶救開始 后5分鐘內(nèi)用冰帽降溫。 107 降溫深度 n體溫（肛表或鼻腔溫度） q亞冬眠（35）或 q冬眠（32）水平 q腦組織溫度降至28 108 降溫持續(xù)時間 n持續(xù)時間根據(jù)病情決定，一般需2 3天，嚴(yán)重者可能要1周以上。為了 防止復(fù)溫后腦水腫反復(fù)和腦耗氧量 增加而加重腦損害，故降溫持續(xù)至 中樞神經(jīng)系統(tǒng)皮層功能開始恢復(fù)， 即以聽覺恢復(fù)為指標(biāo)，然后逐步停 止降溫，讓體溫自動緩慢上升，絕 不能復(fù)溫過快，一般每24小時體溫 提升12為宜。 109 降溫方法 n物理降溫：頸部、前額、腋下 、腹股溝應(yīng)用冰袋。必須在頭 部放置冰帽。 n藥物降溫：應(yīng)用冬眠藥物。 n物理降溫必須和藥物降溫同時 進(jìn)行。 110 降溫護(hù)理要點(diǎn) n及早降溫 n深度要夠：頭部要求28，肛門 要求34-32。 n持續(xù)時間要長 n降溫過程要平穩(wěn) n逐漸升溫：先自下而上撤冰袋， 保持每24h體溫上升1-2為宜。 111 腦復(fù)蘇藥物的應(yīng)用 n1.冬眠藥物：主要目的在于消除低溫 引起的寒戰(zhàn)，解除低溫時的血管痙 攣，改善循環(huán)血流灌注和輔助物理 降溫。 n選用冬眠號（哌替啶100mg、非 那根50mg、冬眠靈50mg） n號（哌替啶100mg、非那根50mg 、乙酰普馬嗪20mg）分次肌注或靜 滴。 112 2.脫水劑 n常用藥速尿或20%甘露醇、50% 葡萄糖。 n20%甘露醇250 ml靜脈注射或快 速靜滴，30分鐘滴完； n速尿20 mg 靜脈注射，視病情重 復(fù)使用。 113 n3.激素的應(yīng)用：地塞米松常為 首選藥物。 n4.促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物的應(yīng)用 ：ATP可供應(yīng)腦細(xì)胞能量，恢 復(fù)鈉泵功能，有利于減輕腦水 腫。葡萄糖為腦獲得能量的主 要來源。此外輔酶A、細(xì)胞色 素C、多種維生素等與腦代謝 有關(guān)的藥物均可應(yīng)用。 114 心肺腦復(fù)蘇有效的指征 n1.瞳孔由大變小，對光反應(yīng)恢復(fù) 。 n2.腦組織功能開始恢復(fù)的跡象 患者開始掙扎 肌張力增加 115 吞咽動作出現(xiàn) 自主呼吸恢復(fù) n3.心電圖：自主心跳恢復(fù)。 n4.發(fā)紺消退。 116 終止心肺復(fù)蘇的指征 n（一）復(fù)蘇成功，轉(zhuǎn)入下 一階段治療。 n（二）復(fù)蘇失敗 心臟死亡 腦死亡 117 1.心臟死亡 nCPCR30分鐘后，出現(xiàn)下列情形者 ： n瞳孔散大或固定： n對光反射消失； n呼吸仍未恢復(fù)； n深反射活動消失； n心電圖成直線。 118 2.腦死亡 n目前尚無明確的“腦死亡”診斷標(biāo) 準(zhǔn)，故需慎重執(zhí)行，以避免不必 要的醫(yī)療糾紛。即使腦死亡明確 ，在我國出于倫理學(xué)方面的原因 ，也應(yīng)征求患者家屬意見方可執(zhí) 行。 119 關(guān)于腦死亡 n指以腦干或腦干以上中樞神經(jīng)系統(tǒng) 永久性地喪失功能為參照系而宣布 死亡的標(biāo)準(zhǔn)。 n腦死亡有別于“植物人”，“植物人” 腦干功能是正常的，昏迷只是由于 大腦皮層受到嚴(yán)重?fù)p害或處于突然 抑制狀態(tài)，病人可以有自主呼吸、 心跳和腦干反應(yīng)，而腦死亡則無自 主呼吸，是永久、不可逆性的。 120 n中國以往臨床經(jīng)驗判斷死亡的標(biāo)準(zhǔn) 是心臟停止跳動，自主呼吸消失， 血壓為零。隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展， 病人的心跳、呼吸、血壓等生命體 征都可以通過一系列藥物和先進(jìn)設(shè) 備加以逆轉(zhuǎn)或長期維持。但是如果 腦干發(fā)生結(jié)構(gòu)性損傷破壞，無論采 取何種醫(yī)療手段最終發(fā)展為心臟死 亡。因此，與心臟死亡相比，腦死 亡顯得更為科學(xué)，標(biāo)準(zhǔn)更可靠。 121 122