尿毒癥患者的護(hù)理查房 腎內(nèi)科及內(nèi)分泌科 李珍娟 2015-08-05,護(hù)理查房內(nèi)容, 1、病例介紹 2、護(hù)理問題 3、護(hù)理措施 4、討論 ,一、病例介紹,(一)、評估 1、一般情況:患者，男，朱運(yùn)陽，51歲，已婚。患者患者訴3年前無明顯誘因出現(xiàn)納差、乏力、尿量減少，曾就診于我院，診斷為“終末期腎病”、“腎病高血壓”及“尿毒癥心臟病”，予血液透析后納差乏力有所好轉(zhuǎn)，尿量仍少。現(xiàn)患者一直予維持性血液透析治療，隔三天一次。近一天，患者無誘因出現(xiàn)胸悶氣促，無腹瀉、嘔吐、頭昏等不適，在家未治療，今就診我科，起病以來，患者飲食精神狀態(tài)可，大便正常，小便每日約20ml，體重?zé)o明顯改變。 今求診入我院，以“尿毒癥“收住我科.自此次起病以來，精神欠佳，食納可，大小便可，體重?zé)o明顯變化。,一、病例介紹,2、健康狀況評估：入院查體：T 37，P 94次/分，R 20次/分，BP 192/124mmHg,貧血貌，自動體位。眼瞼無水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在。頸軟，頸靜脈充盈。雙肺聞及哮鳴音及干啰音，無胸膜擦音心率94次/分，心律齊，心音正常，心尖搏動位于第五肋間，無脈搏短絀。雙下肢無凹陷性水腫。生理反射存在，克、布、巴氏征陰性。,一、病例介紹,3、輔助檢查:輔助檢查: 本次入院檢查腎功能：尿酸：603.00umol/l，尿素氮：14.23mmol/l，肌酐1559.00umol/l。 4、 入院診斷: 慢性腎功能衰竭尿毒癥期 腎性高血壓 腎性心臟病,二、護(hù)理問題,P1 體液過多:與腎小球率過濾下降導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)。 P2 胸悶、氣促 : 與心輸出量及心臟負(fù)荷增加有關(guān) P3 潛在并發(fā)癥:水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào) P4活動無耐力 與腎功能不全所致的腎性貧血有關(guān)。 P5、營養(yǎng)失調(diào):與低于機(jī)體需要量，與長期限制蛋白質(zhì)攝入和丟失、消化吸收功能紊亂等因素有關(guān)。,二、護(hù)理問題,P6 、有感染的危險(xiǎn) 與血透置管及機(jī)體免疫力下降有關(guān)。 P7、有損傷的危險(xiǎn) 與活動無耐力，易摔倒有關(guān) P8 、預(yù)感性悲哀 與治療效果差、反復(fù)住院有關(guān)。,三、護(hù)理措施,P1體液過多 1、 嚴(yán)重水腫，高血壓的患者應(yīng)限制水納的攝入，水的攝入量控制在前一天的尿量+500ml 2、 密切觀察病人的水腫情況和生命體征的變化，定期測體重; 3、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量; 效果評價(jià): 患者水腫較前有所好轉(zhuǎn)，血壓控制在理想狀態(tài).,二、護(hù)理措施,P2 胸悶、氣促 : 與心輸出量及心臟負(fù)荷增加有關(guān) 1、保證室內(nèi)空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，開啟空調(diào)時(shí)注意給病人保暖,督促患者翻身、協(xié)助拍背以防發(fā)生呼吸道感染。 2、嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。 3、觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度改變。 4、按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝入. 5、準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。 6、觀察藥物療效與毒副作用，如擴(kuò)血管藥可引起血壓下降等,二、護(hù)理措施,硝普鈉屬于血管擴(kuò)張劑那么我們在給患者使用硝普鈉時(shí)應(yīng)注意： 1、嚴(yán)密觀察血壓變化，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴數(shù)，開始速度為每分鐘12.5ug，最好使用注射泵，以后每5-10分鐘遞增5-10ug。 2、注意避光，現(xiàn)配現(xiàn)用，液體配制后無論是否用完需6-8小時(shí)更換。 3、交代病人切勿自己調(diào)節(jié)滴數(shù)，體位改變時(shí)動作宜緩慢，避免直立性低血壓發(fā)生。 4、長期用藥者，應(yīng)監(jiān)測血氰化濃度，防止氰化物中毒。（氰化物中毒表現(xiàn)為惡心、嘔吐、出汗、煩躁及頭痛等 效果評價(jià): 患者胸悶、氣促好轉(zhuǎn)，能半臥位入睡。,三、護(hù)理措施,P3、潛在并發(fā)癥:水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào) 1、使用利尿劑時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測電解質(zhì)。 2、及時(shí)監(jiān)測血壓變化，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)擴(kuò)血管藥物的滴數(shù)。 3、交代患者避免刺激性食物，少食多餐，保持大便通暢. 4、嚴(yán)密觀察患者病情，根據(jù)情況準(zhǔn)備搶救物品，病情變化時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 效果評價(jià):未發(fā)生并發(fā)癥。,三、護(hù)理措施,P4 活動無耐力 注意觀察病情變化: （1）休息與運(yùn)動:指導(dǎo)病人合理休息及活動，減少機(jī)體耗氧量。根據(jù)腎功能的程度、發(fā)生發(fā)展的速度及基礎(chǔ)疾病等，制定透析計(jì)劃，并定期復(fù)查腎功能及電解質(zhì)。飲食宜高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的動物蛋白，如瘦肉、魚肉，雞蛋等。 （2）根據(jù)貧血程度，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以輸血. 效果評價(jià): 活動耐力增強(qiáng)，患者平地行走無不適。,三、護(hù)理措施,P5 營養(yǎng)失調(diào) 1 指導(dǎo)期進(jìn)食低優(yōu)蛋白，低鹽，低磷飲食 2 注意休息與活動，提供舒適的環(huán)境提供其休息與睡眠 3 必要時(shí)靜脈輸入營養(yǎng)藥液，如血漿，白蛋白、輸血等 效果評價(jià):患者能遵循飲食原則，正確進(jìn)食，食欲得到一定的改善。,三、護(hù)理措施,P5 . 有感染的危險(xiǎn) 與血透置管及機(jī)體免疫力下降有關(guān)。 1、觀察造瘺處有無紅腫及滲液等感染征象，告知患者造瘺處一側(cè)禁測血壓、輸液、輸血等一切治療及提取重物,必要時(shí)遵醫(yī)囑予以換藥治療。 2、加強(qiáng)營養(yǎng)支持:鼓勵(lì)患者進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素清淡食物，如瘦肉、魚肉及雞蛋等，滿足機(jī)體需要，提高病人的抗病能力。 3、保持皮膚的清潔,溫水擦浴，防抓傷，禁用肥皂及乙醇擦身，勤換衣褲、床單，勤剪指甲，防皮膚抓傷感染。 4、預(yù)防外源性感染 保持室內(nèi)清潔，空氣流通。 效果評價(jià):未發(fā)生感染。,三、護(hù)理措施及依據(jù),P6、有損傷的危險(xiǎn) 與活動無耐力，易摔倒有關(guān) 1、根據(jù)病人的活動耐力及血壓情況，調(diào)節(jié)運(yùn)動量。 2、皮膚損傷預(yù)防: 保持床單平整，避免皮膚摩擦機(jī)體受壓。勤剪指甲，避免抓傷及人為創(chuàng)傷皮膚，注射部位與穿刺部位交替更換，防止局部血腫形成。 3、囑留陪護(hù)。 效果評價(jià):未發(fā)生跌倒。,三、護(hù)理措施,P7、 自我形象紊亂 與血透置管有關(guān) 首先與病人及其家屬建立相互信任的良好關(guān)系，注意觀察病人的情緒反應(yīng)及行為表現(xiàn)，鼓勵(lì)病人講出自己所關(guān)注和問題并及時(shí)給予有效的心理指導(dǎo)。向病人及家屬解釋血透置管對尿毒癥治療的重要性，并囑其家屬予以鼓勵(lì)和支持。適當(dāng)進(jìn)行戶活動，爭取社會支持系統(tǒng)的幫助，減少孤獨(dú)感，積極配合治療。 效果評價(jià):患者對治療樹立了信心，坦然接受血透置管,三、護(hù)理措施,P8 、預(yù)感性悲哀 與治療效果差、反復(fù)住院有關(guān)。 1、安慰病人，鼓勵(lì)病人講出心中的感受，以消除緊張情緒，保持思想樂觀，情緒穩(wěn)定。 2、主動向病人介紹環(huán)境及同病室的病友，消除病人的 陌生和緊張。 3、耐心向病人解釋病情，使病人認(rèn)識到尿毒癥目前不能根本治愈，可以通過規(guī)律透析治療得到控制。 4、增加病人的探視次數(shù)，必要時(shí)留家人陪伴，通過良好的思想溝通，減輕患者的思想壓力，有利于病愈。 效果評價(jià): 患者了解自己的病情，能接受治療，情緒平穩(wěn)。,四、討論,劉喜云護(hù)士長：肌酐的正常值？ 李小芳(實(shí)習(xí)生）：44132umol/l。 劉喜云護(hù)士長：什么是慢性腎功能衰竭？ 李利娟(護(hù)士）：簡稱腎衰，是指各種原因造成慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害，致其腎臟明顯萎縮，不能維持基本功能，臨床出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡，全身各系統(tǒng)受累為主的臨床綜合征。,四、討論,劉喜云護(hù)士長： 生活上給予患者怎樣的指導(dǎo)？ 陳虹(護(hù)師)： 休息與活動：充足的睡眠與休息減少機(jī)體的耗氧量；適當(dāng)?shù)幕顒涌烧{(diào)節(jié)身心狀況，提高病人的活動耐力。隨時(shí)監(jiān)測血壓，血壓過高，對腎有極大危害。因此，必須指導(dǎo)病人根據(jù)病情的變化做好休息與活動的自我調(diào)節(jié)并按時(shí)、按量遵醫(yī)囑予以口服降壓藥。 飲食指導(dǎo);予以高蛋白、高維生素易消化的低鹽低脂食物，如雞蛋、瘦肉、魚等，禁吃豆類如黃豆，黑豆、豆?jié){等植物性蛋白。根據(jù)患者的尿量及腎功能情況，給予飲水指導(dǎo)。,四、討論,劉喜云護(hù)士長：患者出院，你們怎么給予患者健康指導(dǎo)？ 肖代紅(主管護(hù)師)護(hù)士： 1.疾病知識教育 簡介疾病的可能原因、臨床表現(xiàn)及目前主要診療方法，增強(qiáng)病人及其家屬的信心，以積極主動配合治療和護(hù)理。 2.自我病情監(jiān)測 主要是腎功能、電解質(zhì)、血壓監(jiān)測、感染的癥狀的自我監(jiān)測。具體包括頭暈、頭痛、乏力、氣促等癥狀、生命體征（特別是血壓與脈搏）、常見感染灶的癥狀（造瘺處有無紅腫、熱痛及滲液）。若有上述癥狀或體征出現(xiàn)或加重，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生護(hù)士匯報(bào)或及時(shí)就醫(yī)。,2015-08-05,