闌尾疾病 闌尾疾病 l第一節(jié) 解剖生理概要 l 1 位置、外觀 l體表投影 McBurney點(diǎn) l尖端指向 l血管神經(jīng) l組織結(jié)構(gòu) 1 闌尾疾病闌尾疾病 闌尾位于右骼窩部，外形呈蚯蚓狀 ，長(zhǎng)約5-10 cm，直徑0. 5-0. 7 cm.尾起于 盲腸根部，附于盲腸后內(nèi)側(cè)壁，三條結(jié) 腸帶的會(huì)合點(diǎn)。因此，沿盲腸的三條結(jié) 腸帶向頂端追蹤可尋到闌尾基底部。 2 闌尾疾病闌尾疾病 l 絕大多數(shù)闌尾屬腹膜內(nèi)器官，其位 置多變，由于闌尾基底部與盲腸的關(guān)系 恒定，因此闌尾的位置也隨盲腸的位置 而變異，一般在右下腹部，但也可高到 肝下方，低至盆腔內(nèi)，甚而越過中線至 左側(cè)。 3 闌尾疾病闌尾疾病 闌尾位置、大小(異位闌尾的位置) 4 闌尾疾病闌尾疾病 體表投影 McBurney點(diǎn)體表投 影約在臍與右骼前上 棘連線中外1/3交界 處，稱為麥?zhǔn)宵c(diǎn) (McBurney點(diǎn))。麥?zhǔn)?點(diǎn)是選擇闌尾手術(shù)切 口的標(biāo)記點(diǎn)。 5 闌尾疾病闌尾疾病 闌尾為一管狀器官，遠(yuǎn)端為盲端，近端開 口于盲腸，位于回盲瓣卞方2-3 cm處闌尾系膜 為兩層腹膜包繞闌尾形成的一個(gè)三角形皺璧， 其內(nèi)含有血管、淋巴管和神經(jīng)。闌尾系膜短于 闌尾本身，這使闌尾蜷曲。闌尾系膜內(nèi)的血管 ，主要由闌尾動(dòng)、靜脈組成，經(jīng)由回腸末端后 方行于闌尾系膜的游離緣。闌尾動(dòng)脈系回結(jié)腸 動(dòng)脈的分支，是一種無側(cè)支的終末動(dòng)脈，當(dāng)血 運(yùn)障礙時(shí)，易導(dǎo)致闌尾壞死。闌尾靜脈與闌尾 動(dòng)脈伴行，最終回流人門靜脈。當(dāng)闌尾炎癥時(shí) ，菌栓脫落可引起門靜脈炎和細(xì)菌性肝膿腫。 6 闌尾疾病闌尾疾病 l血管神經(jīng) 7 闌尾疾病闌尾疾病 闌尾的神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔 叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳人，由于其傳人的脊 髓節(jié)段在第10, 11胸節(jié)，所以當(dāng)急性闌尾 炎發(fā)病開始時(shí)，常表現(xiàn)為臍周或上腹部 疼痛，闌尾有豐富的淋巴組織，參與免 疫功能。 8 第一節(jié) 急性闌尾炎第一節(jié) 急性闌尾炎 l【概述】 l急腹癥的首位。 l青少年多見 。 l轉(zhuǎn)移性右下腹痛及右下腹固定壓痛為特 征。 9 第一節(jié) 急性闌尾炎第一節(jié) 急性闌尾炎 l病因 l闌尾管腔阻塞 l闌尾管腔細(xì)，開口狹小，卷曲成弧形導(dǎo)致管腔 易于阻塞。 l淋巴小結(jié)增生占60%、糞石占35%、異物、炎性 狹窄、食物殘?jiān)?、蛔蟲、腫瘤等少見。 l管腔阻塞后，闌尾粘膜分泌粘液積聚，腔內(nèi)壓 力上升，血運(yùn)發(fā)生障礙，使闌尾炎癥加劇。 l細(xì)菌入侵 l多為G和厭氧菌。 10 l病理分型 l）急性單純性闌尾炎 屬輕型闌尾炎或病變?cè)缙?。病變多只限于粘膜和粘膜?層。闌尾外觀輕度腫脹，漿膜充血并失去正常光澤，表 面有少量纖維素性滲出物。鏡下，闌尾各層均有水腫和 中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，粘膜表面有小潰瘍和出血點(diǎn)。臨床癥 狀和體征均較輕。 l）急性化膿性闌尾炎 常由單純性闌尾炎發(fā)展而來，闌尾腫脹明顯，漿膜高度 充血，表面覆以纖維素性(膿性)滲出物。鏡下，闌尾粘膜 的潰瘍面加大并深達(dá)肌層和漿膜層，管壁各層有小膿腫 形成，腔內(nèi)亦有積膿。闌尾周圍的腹腔內(nèi)有稀薄膿液， 形成局限性腹膜炎。臨床癥狀和體征較重。 第一節(jié) 急性闌尾炎第一節(jié) 急性闌尾炎 11 第一節(jié) 急性闌尾炎第一節(jié) 急性闌尾炎 l）壞疽性及穿孔性闌尾炎 是一種重型的闌尾炎。闌尾管壁壞死或部分壞 死，呈暗紫色或黑色。闌尾腔內(nèi)積膿，壓力升 高，闌尾壁血液循環(huán)障礙。穿孔部位多在闌尾 根部和尖端。穿孔如未被包裹，感染繼續(xù)擴(kuò)散 ，則可引起急性彌漫性腹膜炎。 l）闌尾周圍膿腫 l急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔，如果此過程進(jìn)展 較慢，大網(wǎng)膜可移至右下腹部，將闌尾包裹并 形成粘連，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫 12 l轉(zhuǎn)歸： l炎癥消退:一部分單純性闌尾炎經(jīng)及時(shí)藥物治 療后炎癥消退。大部分將轉(zhuǎn)為慢性闌尾炎，易 復(fù)發(fā)。 l炎癥局限化:化膿、壞疽或穿孔性闌尾炎被大 網(wǎng)膜包裹粘連，炎癥局限，形成闌尾周圍膿腫 。需用大量抗生素或中藥治療，治愈緩慢。 l炎癥擴(kuò)散:闌尾炎癥重，發(fā)展快，未予及時(shí)手 術(shù)切除，又未能被大網(wǎng)包裹局限，炎癥擴(kuò)散， 發(fā)展為彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、感染 性休克等。 第一節(jié) 急性闌尾炎第一節(jié) 急性闌尾炎 13 第一節(jié) 急性闌尾炎第一節(jié) 急性闌尾炎 【臨床表現(xiàn)】 l腹痛: 開始于臍周和上腹部，開始痛不嚴(yán)重，位置不固定 ，呈陣發(fā)性，系闌尾管腔阻塞后擴(kuò)張、收縮引起的 內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛。 數(shù)小時(shí)(6-8h)后，腹痛轉(zhuǎn)移并固定在右下腹部，呈 持續(xù)性，這是闌尾炎癥侵及漿膜，壁層腹膜受到刺 激引起的體神經(jīng)定位疼痛。 7080轉(zhuǎn)移性，也有一開始就表現(xiàn)右下腹痛。 不同位置、不同病理類型闌尾炎的腹痛也有差異。 14 第一節(jié) 急性闌尾炎第一節(jié) 急性闌尾炎 胃腸道癥狀： l惡心、嘔吐最常見，早 期為反射性，晚期與腹 膜炎有關(guān)。 l便秘或腹瀉。 l盆腔位闌尾炎時(shí)，炎癥 刺激直腸和膀胱，引起 里急后重和尿頻。 l腹膜炎腸麻痹出現(xiàn)腹脹 和排氣排便減少。 全身癥狀： l乏力、頭痛、發(fā)熱等全 身中毒癥狀。 l化膿性、壞疽性闌尾炎 或腹膜炎:畏寒、高熱， 體溫可達(dá)39-40以上 。 l門靜脈炎:寒戰(zhàn)高熱、輕 度黃疸。 15 第一節(jié) 急性闌尾炎第一節(jié) 急性闌尾炎 體征 l強(qiáng)迫體位 l右下腹壓痛:麥?zhǔn)宵c(diǎn)，隨闌尾位置變異而改變，但始終固 定在一個(gè)位置。發(fā)病早期腹痛尚未轉(zhuǎn)移至右下腹時(shí)，右 下腹便可出現(xiàn)固定壓痛。壓痛的程度與病變的程度相關(guān) 。 l腹膜刺激征:有腹肌緊張、反跳痛和腸鳴音減弱或消失等 ，是壁層腹膜受刺激的防御反應(yīng)。提示闌尾炎癥加重， 出現(xiàn)化膿、壞疽或穿孔等病理改變。腹膜炎范圍擴(kuò)大， 說明局部腹腔內(nèi)有滲出或闌尾穿孔。但是，在小兒、老 人、孕婦、肥胖、虛弱者或盲腸后位闌尾炎時(shí)，腹膜刺 激征象可不明顯。 l右下腹包塊：如體檢發(fā)現(xiàn)右下腹飽滿，壓痛性包塊，邊 界不清，固定，應(yīng)考慮闌尾周圍膿腫的診斷。 16 l）其他體征 lA結(jié)腸充氣試驗(yàn) lB腰大肌試驗(yàn) lC閉孔內(nèi)肌試驗(yàn) lD肛門指診 第一節(jié) 急性闌尾炎第一節(jié) 急性闌尾炎 17 第一節(jié) 急性闌尾炎第一節(jié) 急性闌尾炎 羅氏征(Rovsing試驗(yàn))腰大肌征的示意圖 18 第一節(jié) 急性闌尾炎第一節(jié) 急性闌尾炎 19 第一節(jié) 急性闌尾炎第一節(jié) 急性闌尾炎 20 第一節(jié) 急性闌尾炎第一節(jié) 急性闌尾炎 21 第一節(jié) 急性闌尾炎第一節(jié) 急性闌尾炎 經(jīng)肛門直腸指檢: 引起炎癥闌尾所在位置壓痛。壓痛常在 直腸右前方。當(dāng)闌尾穿孔時(shí)直腸前壁壓 痛廣泛。當(dāng)形成闌尾周圍膿腫時(shí)，有時(shí) 可觸及痛性腫塊。 22 第一節(jié) 急性闌尾炎第一節(jié) 急性闌尾炎 實(shí)驗(yàn)室檢查 大多數(shù)急性闌尾炎病人的白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中 性粒細(xì)胞比例增高。白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高到(10-20) 109/L，可發(fā)生核左移。部分病人白細(xì)胞可無 明顯升高，多見于單純性闌尾炎或老年病人。 尿檢查一般無陽性發(fā)現(xiàn)，如尿中出現(xiàn)少數(shù)紅 細(xì)胞，說明炎性闌尾與輸尿管或膀朧相靠近。 明顯血尿說明存在泌尿系統(tǒng)的原發(fā)病變。在 生育期有閉經(jīng)史的女病人，應(yīng)檢查血清含G， 以除外產(chǎn)科情況。血清淀粉酶和脂肪酶，檢查 有助于除外急性胰腺炎。 23 第一節(jié) 急性闌尾炎第一節(jié) 急性闌尾炎 影像學(xué)檢查 腹部平片可見盲腸擴(kuò)張和液氣平面，偶爾可見 鈣化的糞石和異物影，可幫助診斷。 B超檢查有時(shí)可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或膿腫。 螺旋CT掃描可獲得與B超相似的效果，尤其有 助于闌尾周圍膿腫的診斷。這些特殊檢查在急 性闌尾炎的診斷中不是必需的，當(dāng)診斷不肯定 時(shí)可選擇應(yīng)用。在有條件的單位，腹腔鏡或后 彎隆鏡檢查也可用于診斷急性闌尾炎并同時(shí)作 闌尾切除術(shù)。 24 第一節(jié) 急性闌尾炎第一節(jié) 急性闌尾炎 【診斷】 l轉(zhuǎn)移性右下腹痛: 注意約1/3的病人開始就是右下腹痛， 特別是慢性闌尾炎急性發(fā)作時(shí)。 l右下腹固定壓痛和腹膜刺激征: 早期自覺腹痛尚未固定時(shí)，右下腹就有壓痛存在。 輔助檢查: WBC、中性比率，尿Rt(-) 腹平片、B超或CT： 25 第一節(jié) 急性闌尾炎第一節(jié) 急性闌尾炎 鑒別診斷（外科疾?。?潰瘍病急性穿孔:穿孔后，胃內(nèi)容物流注右髂窩，引起右下 腹急性腹痛。但多有潰瘍病史，多有暴飲暴食的誘因，發(fā) 病突然且腹痛劇烈。查體腹肌強(qiáng)直如木板，腹膜刺激征以 劍突下最明顯。X線有游離氣體，腹穿可抽出上消化道液 體。 右側(cè)輸尿管結(jié)石:絞痛沿輸尿管向外陰部、大腿內(nèi)側(cè)放散。 右下腹壓痛和肌緊張不太明顯，腹部平片可發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)石 ，而尿常規(guī)有大量紅細(xì)胞。 急性膽囊炎、膽石癥:膽囊炎常有膽絞痛發(fā)作史，伴右肩和 背部放散痛。檢查時(shí)可有莫菲氏征陽性，可觸到腫大的膽 囊，B超顯示膽囊腫大和結(jié)石聲影。 急性美克爾憩室炎:為先天畸形，主要位于回腸的末端。當(dāng) 臨床診斷闌尾炎而術(shù)中闌尾外觀基本正常時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查 末段回腸至少1米，以免遺漏發(fā)炎的憩室 26 第一節(jié) 急性闌尾炎第一節(jié) 急性闌尾炎 鑒別診斷（婦科疾病） l右側(cè)輸卵管妊娠:右側(cè)宮外孕破裂腹腔內(nèi)出血刺激右下腹 而腹痛。但宮外孕常有停經(jīng)及早孕史，發(fā)病前可有陰道出 血。病人繼腹痛后有內(nèi)出血及休克現(xiàn)象。婦科檢查可見陰 道內(nèi)有血液，子宮稍大伴觸痛，右側(cè)附件腫大和后穹窿穿 刺有血等陽性體征。 l卵巢囊腫扭轉(zhuǎn):有盆腔包塊史，且發(fā)病突然，為陣發(fā)性絞 痛，可伴輕度休克癥狀。婦科檢查時(shí)能觸到囊性包塊，并 有觸痛，B超證實(shí)有囊性包塊。 l卵巢濾泡破裂:未婚女青年，月經(jīng)后兩周發(fā)病，因腹腔內(nèi) 出血引起右下腹痛。體征輕，腹穿可抽血。 l急性附件炎:已婚婦女，有白帶過多史，發(fā)病多在月經(jīng)來 潮之前。婦科檢查可見陰道有膿性分泌物，子宮兩側(cè)觸痛 明顯，右側(cè)附件有觸痛性腫物。 27 第一節(jié) 急性闌尾炎第一節(jié) 急性闌尾炎 鑒別診斷（內(nèi)科疾?。?l右下肺炎和胸膜炎:可反射性引起右下腹痛。但肺炎及胸膜 炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等呼吸道癥狀，胸部體征如呼吸 音改變及濕羅音等。腹部體征不明顯，右下腹壓痛不存在。 胸部X線確診。 l急性腸系膜淋巴結(jié)炎:多見于兒童上感后，臨床上可表現(xiàn)為 右下腹痛及壓痛。但本病伴有高燒，腹痛壓痛較為廣泛，有 時(shí)尚可觸到腫大的淋巴結(jié)。 l局限性回腸炎:為非特異性炎癥，20-30歲的青年人較多見。 急性期時(shí)，病變處的腸管充血、水腫并有滲出，刺激右下腹 壁層腹膜，出現(xiàn)腹痛及壓痛。位置局限于回腸，無轉(zhuǎn)移性腹 痛的特點(diǎn)，腹部體征廣泛，有時(shí)可觸到腫大之腸管。病人可 伴有腹瀉，大便檢查成分異常。 28 第一節(jié) 急性闌尾炎第一節(jié) 急性闌尾炎 治療原則 一旦確診，應(yīng)早期施行闌尾切除術(shù) 29 第一節(jié) 急性闌尾炎第一節(jié) 急性闌尾炎 治療 l急性單純性闌尾炎:闌尾切除術(shù)，切口一期縫合 l化膿性、壞疽性闌尾炎:闌尾切除術(shù)，仔細(xì)清除膿 液，切口一期縫合 l穿孔性闌尾炎：右下腹經(jīng)腹直肌切口，闌尾切除術(shù) ，清除膿液，沖洗腹腔，根據(jù)情況放置腹腔引流，切 口一期縫合，術(shù)后觀察傷口，有感染及時(shí)引流。 l闌尾周圍膿腫:先行非手術(shù)治療，3-6個(gè)月后如仍有癥 狀者，再考慮切除闌尾。保守期間如膿腫有擴(kuò)大并可 能破潰時(shí)，應(yīng)急診引流。 30 第一節(jié) 急性闌尾炎第一節(jié) 急性闌尾炎 保守治療： l 僅適用于單純性闌尾炎及急性闌尾 炎的早期階段，病人不能耐受手術(shù)、或 客觀條件不允許、有手術(shù)禁忌征者。 l方法：禁飲食，應(yīng)用抗生素、補(bǔ)液 31 第一節(jié) 急性闌尾炎第一節(jié) 急性闌尾炎 闌尾切除術(shù)： 32 第一節(jié) 急性闌尾炎第一節(jié) 急性闌尾炎 33 第一節(jié) 急性闌尾炎第一節(jié) 急性闌尾炎 34 第一節(jié) 急性闌尾炎第一節(jié) 急性闌尾炎 35 第一節(jié) 急性闌尾炎第一節(jié) 急性闌尾炎 36 第一節(jié) 急性闌尾炎第一節(jié) 急性闌尾炎 37 第一節(jié) 急性闌尾炎第一節(jié) 急性闌尾炎 38 第一節(jié) 急性闌尾炎第一節(jié) 急性闌尾炎 39 第一節(jié) 急性闌尾炎第一節(jié) 急性闌尾炎 40 第一節(jié) 急性闌尾炎第一節(jié) 急性闌尾炎 并發(fā)癥及處理 急性闌尾炎的并發(fā)癥： l）腹腔膿腫 l）內(nèi)、外瘺形成 l）門靜脈炎 闌尾切除后的并發(fā)癥： l）出血 l）切口感染 l）粘連性腸梗阻 ）闌尾殘株炎 ）糞瘺 41 第一節(jié) 急性闌尾炎第一節(jié) 急性闌尾炎 小兒急性闌尾炎： l小兒的大網(wǎng)膜發(fā)育不健全，局限能力差 。 l小兒查體常不合作。體征不明顯。 l發(fā)展快，病情重。 l死亡率高達(dá)2-3%。1歲內(nèi)嬰兒穿孔率高達(dá) 80% 。 l應(yīng)立即手術(shù)切除闌尾。 42 第一節(jié) 急性闌尾炎第一節(jié) 急性闌尾炎 老年急性闌尾炎： l痛覺遲鈍，主訴不強(qiáng)烈、體征不典型 l臨床表現(xiàn)輕而病理改變重。 l穿孔率高、死亡率高，隨年齡增大而增 高。 l高齡不是手術(shù)的禁忌癥。 l但伴心血管疾病、糖尿病，應(yīng)注意處理 。 43 第一節(jié) 急性闌尾炎第一節(jié) 急性闌尾炎 妊娠期急性闌尾炎 l隨子宮增大，闌尾尖端呈反 時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)。壓痛點(diǎn)上移 。 l盆腔器官充血，刺激子宮易 流產(chǎn)、早產(chǎn)。 l大網(wǎng)膜上移，炎癥不易局限 而擴(kuò)散。穿孔的機(jī)會(huì)多 l腹膜刺激征不明顯，容易誤 診。 l早期闌尾切除術(shù)為主。 l臨產(chǎn)期并發(fā)穿孔、全身感染 重可剖宮產(chǎn)切除闌尾。 44 第二節(jié) 慢性闌尾炎第二節(jié) 慢性闌尾炎 l多由急性演變而來。 l多有糞石蟲卵、扭曲粘連、淋巴結(jié)增生。 l闌尾壁纖維化、增厚，管腔狹窄。 l常發(fā)右下腹痛。右下腹壓痛是唯一體征。 l鋇灌闌尾不顯影為特征。 l手術(shù)是唯一有效的治療。 l病理學(xué)慢性闌尾炎和臨床慢性闌尾炎并不總是相符。 l最后診斷不是病理，而是手術(shù)后癥狀的完全解除。術(shù) 后仍有癥狀不能輕易地按術(shù)后腸粘連對(duì)癥治療。 45 第二節(jié) 慢性闌尾炎第二節(jié) 慢性闌尾炎 大多數(shù)慢性闌尾炎由急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來，少數(shù) 也可開始即呈慢性過程。主要病變?yōu)殛@尾壁不同程度 的纖維化及慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。粘膜層和漿肌層可見 以淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主，替代了急性炎 癥時(shí)的多形核白細(xì)胞，還可見到闌尾管壁中有異物巨 細(xì)胞。此外，闌尾因纖維組織增生，脂肪增多，管壁 增厚，管腔狹窄，不規(guī)則，甚而閉塞。這些病變妨礙 了闌尾的排空，壓迫闌尾壁內(nèi)神經(jīng)而產(chǎn)生疼痛癥狀。 多數(shù)慢性闌尾炎病人的闌尾腔內(nèi)有糞石，或者闌尾粘 連，淋巴濾泡過度增生，使管腔變窄。 46 第二節(jié) 慢性闌尾炎第二節(jié) 慢性闌尾炎 臨床表現(xiàn)和診斷既往常有急性闌尾 炎發(fā)作病史，也可能癥狀不重亦不典型 。經(jīng)常有右下腹疼痛，有的病人僅有隱 痛或不適，劇烈活動(dòng)或飲食不節(jié)可誘發(fā) 急性發(fā)作。有的病人有反復(fù)急性發(fā)作的 病史。 47 第二節(jié) 慢性闌尾炎第二節(jié) 慢性闌尾炎 主要的體征是闌尾部位的局限性壓 痛，這種壓痛經(jīng)常存在，位置也較固定 。左側(cè)臥位檢體時(shí)，部分病人在右下腹 可觸及闌尾條索。X線鋇劑灌腸透視檢查 ，可見闌尾不充盈或充盈不全，闌尾腔 不規(guī)則，72小時(shí)后透視復(fù)查闌尾腔內(nèi)仍 有鋇劑殘留，即可診斷慢性闌尾炎。 48 第二節(jié) 慢性闌尾炎第二節(jié) 慢性闌尾炎 診斷明確后需手術(shù)切除闌尾，并行 病理檢查證實(shí)此診斷。慢性闌尾炎常粘 連較重，手術(shù)操作尤應(yīng)細(xì)致。 49