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1、一例惡性腫瘤合并消化道出血患者護(hù)理查房,查房,六、前沿技術(shù),一、患者基本資料,姓名：毛生 性別：男 年齡 ：85 民族：漢 于2019年1月27日平車入病房 既往史：高血壓病史1年余、陳舊性腦梗2年余、硬膜下血腫引流術(shù)后半年、 主訴：間斷劍突下脹痛1月，突發(fā)劇烈疼痛14小時(shí)而入院 過敏史：自訴口服嗎丁啉過敏，惡心、嘔吐癥狀明顯 個(gè)人史：吸煙史60余年，近一年減量，平均每日1-2支，偶有少量飲酒 入院T37.9 P:103次/分 R:24次/分 BP:106/73mmHg,二、患者病情進(jìn)展情況,入院前 無明顯誘因劍突下脹痛不適，伴食欲減退、燒心，偶有惡心，無嘔吐，伴腰背部放射痛，排氣通常后可緩解

2、，近一月間斷發(fā)作 （天津總醫(yī)院、南開醫(yī)院、人民醫(yī)院、第一中心醫(yī)院就診均建議轉(zhuǎn)院治療） 診斷：消化道穿孔？胃癌？ 入院后： 患者神清、精神差、未進(jìn)食水、睡眠差、大便三日未解、小便深黃,二、患者病情進(jìn)展情況,?？撇轶w 全腹散在壓痛、伴反跳痛及肌緊張，腸鳴音弱（2次/分），未聞及高調(diào)腸鳴音及氣過水聲 輔助檢查 全腹彩超：可疑消化道穿孔、胃壁明顯增厚、胃壁低回聲腫物、腹腔積液、 立位腹平片：右側(cè)氣腹，腹部結(jié)腸管積氣、積便 心電圖：竇性心律、ST-T缺血性改變 血糖6.31mmol/l,二、患者病情進(jìn)展情況,輔助檢查：血細(xì)胞分析（住院）：血紅蛋白濃度125g/L，紅細(xì)胞壓積390，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值1051

3、09，嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值000109L，中性粒細(xì)胞百分比798，淋巴細(xì)胞百分比159，嗜酸性粒細(xì)胞百分比00。生化全項(xiàng)：二氧化碳結(jié)合力1906mmo1，血糖842moL/L，尿素氮（酶法）855mol，總蛋白485g/L，白蛋白261gL，谷氮胺轉(zhuǎn)肽酶79UL，乳酸脫氫酶3126UL，羥丁酸脫氫酶2474U，鈣198mo1/L，甘油三脂036mmo1/L，高密度脂蛋白膽固醇095mumo1/L。,二、患者病情進(jìn)展情況,凝血四項(xiàng)：活化部分凝血活酶時(shí)間371s。D二聚體定量：D二聚體378mgL。血?dú)夥治觯显海核釅A度734，氧分壓7900mmHg，乳酸濃度250mnoLL。B型納尿肱（BMP南

4、院）：B型尿鈉尿肽2631pgmL。降鈣素原檢測(cè)PCT定量：降鈣素原100.21ngml。血淀粉雨、術(shù)前四項(xiàng)未見異常。血型B型，Rh（）。,二、患者病情進(jìn)展情況,入院診斷 消化道穿孔 彌漫性腹膜炎 胃惡性腫瘤 感染性休克 腹腔積液 肝囊腫 高血壓 陳舊性腦梗死 硬膜下血腫引流術(shù)后,二、患者病情進(jìn)展情況,2019年1月17日17:18分 全麻下行腰穿孔修補(bǔ)術(shù)，盆腔積液約3000ML黃綠色、胃大彎及胃底部8*7cm腫物，蒼白、質(zhì)硬、邊際不清，疑為惡性腫瘤，手術(shù)順利完畢 術(shù)后：腹部加壓包扎、引流管通暢、可見黃綠色液體引出 胃管持續(xù)胃腸減壓 尿管通暢,三、患者治療情況,診療計(jì)劃 1監(jiān)護(hù)室護(hù)理常規(guī) 2病

5、危（向患者家屬交待病情，告病危，患者年老體衰、潰瘍穿孔術(shù)后、病情危重、預(yù)后不佳，隨時(shí)可能出現(xiàn)呼吸、心跳驟停而危及生命，隨時(shí)可能岀現(xiàn)病情變化，若行檢查離開病途中及過程中，亦有可能出現(xiàn)意外而危及生命，患者家屬表示理解，并已在病危通知單上簽字。） 3負(fù)離子空氣治療（1日）、電氣海治療、輸液泵使用（加溫器）0、病床紫外線消毒（2日）,三、患者治療情況,4心電監(jiān)護(hù)、無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)、呼吸監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)護(hù)Qd 5吸氧PRT 6保留尿管、保留胃管、禁食水、外陰擦洗（2日） 7保留深靜脈管、深靜脈置管處換藥（1周）,三、患者治療情況,8術(shù)后醫(yī)囑、腹腔引流 9完善相關(guān)化驗(yàn)檢查：血細(xì)胞分析（住院）、急癥七項(xiàng)（生化

6、）、凝血四項(xiàng)、尿常規(guī)（住院）（不含儀器沉渣）、降鈣素原檢測(cè)CT定量 10中醫(yī)治以：活血化瘀、理氣止痛中藥 11西醫(yī)治以禁食水、抑酸護(hù)胃、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥支持治方。,三、患者治療情況,11西醫(yī)治以：禁食水、抑酸護(hù)冐、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥支持治療。 予：09氯化鈉注射液100 ML ivdrip St 注射用淵托拉唑40 G ivdrip St 09氯化鈉注射液5 LL ivdrip St 10葡萄糖注射液500 L ivdrip St 50萄糖注射液8 OL ivdrip St 自備藥即刻胰島素注射液20 U ivdrip St 復(fù)方筑基酸注射液500 ML ivdrip St,三、患者治療情況

7、,50葡萄糖注射液60 ML ivdrip St 自備藥即刻胰島素注射10 IU ivdrip St 氯化鈉注射液180M靜脈泵入St 氯化鉀注射液3G靜脈泵入St 20萄糖注射被6 OOML ivdrip s 50葡萄糖注射液80 ivdrip St 自備藥即刻胰島素注射14 IU ivdrip St 12待化驗(yàn)回報(bào)后進(jìn)一步完善診療,四、患者護(hù)理及效果評(píng)價(jià),1、緩解病人的焦慮與恐懼 2、改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況 3、并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護(hù)理,1、緩解病人的焦慮與恐懼,向病人和家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)和治療過程；講解手術(shù)過程和手術(shù)室環(huán)境；交代手術(shù)配合要點(diǎn)、注意事項(xiàng)；了解患者最擔(dān)心、最關(guān)心、最需要解決的問

8、題，針對(duì)具體問題做耐心細(xì)致的解釋安慰工作；介紹成功病例，增強(qiáng)患者和家屬治療疾病的信心。 效果評(píng)價(jià)：患者和家屬已了解疾病相關(guān)知識(shí)，知曉治療過程，焦慮恐懼明顯緩解。,2、改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況,(1)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持 給予高蛋白高熱量高維生素低脂肪、易消化和少渣的食物;對(duì)不能進(jìn)食者,應(yīng)遵醫(yī)囑給于靜脈輸液,補(bǔ)充足夠的熱氨量，遵醫(yī)囑輸血漿或全血以改普病人的營(yíng)養(yǎng)狀況,提高其對(duì)手術(shù)的耐受性。 輸血核對(duì),2、改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況,(2)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理 1)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 喂養(yǎng)管的護(hù)理:妥善固定喂養(yǎng)管,防止滑脫、移動(dòng)扭曲和受壓;保 持喂養(yǎng)管的通暢，防止?fàn)I養(yǎng)液沉積堵塞導(dǎo)管，每次輸注營(yíng)養(yǎng)液前 后用生理鹽水或溫開水20 3

9、0ml沖管。 做好胃管妥善保管宣教,2、改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況,控制輸人營(yíng)養(yǎng)液的溫度、濃度和速度:以37攝氏度左右為宜，溫 度偏低會(huì)刺激腸道引起腸痙攣導(dǎo)致腹痛、腹脹，溫度過高則可灼 傷腸道黏膜,甚至可引起潰瘍或出血；營(yíng)養(yǎng)濃度過高易誘發(fā)傾倒綜合征。 觀察有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉和水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的 發(fā)生。 效果評(píng)價(jià):患者手術(shù)順利完成，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況良好,3、并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護(hù)理,（1）、術(shù)后出血 （2）、感染 （3）、吻合口瘺和殘端破裂 （4）、消化道梗阻,(1)術(shù)后出血,1)病情觀察:嚴(yán)密觀察病人的生命體征,包括血壓、脈搏心率呼吸、 神志和體溫的變化。 2)禁食和胃腸減壓:觀察胃腸減

10、壓引流液量和顏色。若術(shù)后短期內(nèi) 從胃管引流出大量鮮紅色血液,持續(xù)不止,應(yīng)警惕有術(shù)后出血,需及時(shí) 報(bào)告醫(yī)師處理。,(1)術(shù)后出血,3)加強(qiáng)對(duì)腹腔引流的觀察。 4)止血和輸血:若病人術(shù)后發(fā)生胃出血，應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物和輸新鮮 血，或用冰生理鹽水胃內(nèi)灌注等。若經(jīng)非手術(shù)療法不能有效止血或出血 超過500m/h,應(yīng)積極完善術(shù)前準(zhǔn)備并做好相應(yīng)的術(shù)后護(hù)理。 效果評(píng)價(jià)：術(shù)后患者出現(xiàn)消化道出血，經(jīng)搶救給予輸入全血，出血停止，病情緩解。,(2)感染,1)完善術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前戒煙、進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸的訓(xùn)練。 2)體位:清醒后取低半臥位，有利于腹腔滲出液積聚于盆腔,一旦 感染 ,便于引流。 3)口腔護(hù)理:減少細(xì)菌的

11、繁殖。,(2)感染,4)保持腹腔引流通暢:妥善固定引流管;保持引流通暢;觀察 和記錄引流液的量、顏色和性質(zhì);嚴(yán)格無菌操作。 5)適當(dāng)床上活動(dòng)，雙下肢循環(huán)治療。 效果評(píng)價(jià)：術(shù)后患者恢復(fù)良好，偶有體溫升高，經(jīng)治療后體溫恢復(fù)正常。,(3)吻合口瘺和殘端破裂,1)充分的術(shù)前準(zhǔn)備，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)術(shù)后吻合口愈合。 2)維持有效胃腸減壓:可防止胃腸道內(nèi)積液積氣,減輕胃腸內(nèi)壓力: 妥善固定和防止滑脫;保持通暢;觀察和記錄引流液的量顏色 和性質(zhì)。若胃管引流通暢而引流胃液量逐漸減少，則是胃腸蠕動(dòng)恢 復(fù)的標(biāo)志。,(3)吻合口瘺和殘端破裂,3)加強(qiáng)觀察和記錄:注意觀察病人的生命體征和腹腔引流情況。 4)保護(hù)瘺口周

12、圍皮膚。 5)支持治療的護(hù)理:根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)液,維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。 6)遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥物。 效果評(píng)價(jià)：術(shù)后患者吻合口愈合良好，周圍皮膚完好。,(4)消化道梗阻,若病人出現(xiàn)惡心、嘔吐腹脹、甚至腹痛和停止肛門排便排氣，應(yīng) 警惕消化道梗限和腸胃蠕動(dòng)無力所致的胃排空障礙。護(hù)理時(shí)應(yīng)根 據(jù)醫(yī)囑予以:,(4)消化道梗阻,1)禁食、胃腸減壓，記錄出入水量。 2)維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡,給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，糾正低蛋白。 3)應(yīng)用促胃動(dòng)力藥物。 4)加強(qiáng)心理護(hù)理，減輕焦慮或抑郁。 效果評(píng)價(jià)：經(jīng)護(hù)理患者結(jié)腸管積氣、積便緩解，大便正常。,五、健康指導(dǎo),五、健康指導(dǎo),（1）飲食指導(dǎo) 1）日常飲食要定時(shí)、定量、少

13、食多餐以減少胃腸道的負(fù)擔(dān)。 2）經(jīng)胃管進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)液 I 、妥善固定營(yíng)養(yǎng)管:若經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)時(shí),應(yīng)將營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)管妥善固定于面頰部,防止脫出。,五、健康指導(dǎo),II、取合適的體位:根據(jù)營(yíng)養(yǎng)管位置及病情,置病人于合適的體位。因 患者有意識(shí)障礙、胃排空遲緩、經(jīng)胃管輸注營(yíng)養(yǎng)液取半臥位,以防營(yíng)養(yǎng)液反 流和誤吸。 III、加強(qiáng)觀察:若病人突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出類似營(yíng)養(yǎng)液的 痰液,應(yīng)鼓勵(lì)和刺激病人咳嗽,以排出吸人物和分泌物。,五、健康指導(dǎo),（2）生活指導(dǎo) 1）積極預(yù)防壓瘡：因該病人為臥床病人，每小時(shí)更換一次體位。 2）功能鍛煉：患者無自主活動(dòng)的能力，有家屬輔助其進(jìn)行床上肢體運(yùn)動(dòng)，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。,五、健康指導(dǎo),

14、3）睡眠指導(dǎo)：睡眠時(shí)保持室內(nèi)安靜、整潔、光線昏暗，可適當(dāng)加以按摩，以緩解疼痛帶來的睡眠形態(tài)紊亂。 4）疼痛護(hù)理：家屬可使其聽音樂、相聲等轉(zhuǎn)移注意力。,五、健康指導(dǎo),（3）心理指導(dǎo) 使其保持心情舒暢，負(fù)性情緒對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)有抑制作用，可促 進(jìn)腫瘤的發(fā)生和發(fā)展。,五、健康指導(dǎo),（4）衛(wèi)生指導(dǎo) 1）注意患者個(gè)人衛(wèi)生：及時(shí)更換污染的被服衣物、 保持環(huán)境清潔，通風(fēng)良好。 2）經(jīng)常修剪指甲：防止抓傷皮膚，造成感染；避免碰撞和擠壓水腫部皮膚，家屬注意皮膚、口腔粘膜的護(hù)理，減少病人與感染人群的接觸。 3）對(duì)于周身管路應(yīng)定時(shí)護(hù)理，防止出現(xiàn)感染等并發(fā)癥出現(xiàn)。,五、健康指導(dǎo),（5）疾病指導(dǎo) 1）囑其按時(shí)按量，遵醫(yī)囑

15、服藥。 2）注意保護(hù)胃管、尿管、引流管、深靜脈置管，防止管路 返流、脫出、打折、扭曲、阻塞，及時(shí)觀察引流液的顏色、性質(zhì) 和量，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。 3）向家屬說明患者病情變化及相關(guān)注意事項(xiàng)。 4）定期門診復(fù)查，如出現(xiàn)腹部不適，應(yīng)及時(shí)就診。,PS 深靜脈置管護(hù)理,術(shù)前護(hù)理,LOREM,術(shù)中護(hù)理,LOREM,術(shù)后護(hù)理,LOREM,術(shù)前護(hù)理,術(shù)中護(hù)理,術(shù)后護(hù)理,腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù):,患者取仰臥位，采用氣管插管全身麻醉; 采用四孔操作 法，在 臍 上 或 下 緣 置 入 10 mm 套 管，建 立 壓 力15 mmHg 左右的人工 CO2 氣腹； 拔除氣腹針后，置入腹腔鏡給予探查;,腹腔鏡胃穿

16、孔修補(bǔ)術(shù):,分別以腋前線左肋緣下、左鎖骨中線平臍處為主操作孔和輔助操作孔，孔間距 10 cm 左右，必要時(shí)在右側(cè)腹增加一個(gè) 5 mm 套管協(xié)助暴露，清除穿孔周圍胃內(nèi)容物及壞死部位，縫合穿孔部位，使用大網(wǎng)膜覆蓋; 使用 0 9% NaCl 溶液沖洗切口，安放引流管; 術(shù)后行抗感染、抑酸、靜脈營(yíng)養(yǎng)、胃腸減壓等治療。,開腹胃穿孔修補(bǔ)術(shù):,患者取仰臥位，采用 氣 管 插 管 全 身 麻 醉; 在 右 上 腹 正 中 部 做12 cm 左右橫向切口，以可見穿孔部位為宜; 清除穿孔周圍胃內(nèi)容物及壞死部位，修補(bǔ)穿孔部位; 使用 0 9%NaCl 溶液沖洗切口，安放引流管，縫合手術(shù)切口; 術(shù)后行抗感染、抑酸、

17、靜脈營(yíng)養(yǎng)、胃腸負(fù)壓吸引等治療。,胃腸減壓,胃腸減壓是普外科常用的重要護(hù)理技術(shù)， 經(jīng)鼻腔將胃管插入胃內(nèi)， 在胃管外端接負(fù)壓引流器， 利用負(fù)壓吸引出胃內(nèi)的氣體和內(nèi)容物， 減輕腹脹和吻合口張力， 改善胃腸壁血液循環(huán)， 有利于切口的愈合， 并促進(jìn)消化功能的恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥。,1,胃管器材的選擇,2,胃管型號(hào)的選擇,3,胃腸減壓技術(shù)操作技術(shù)的進(jìn)展,4,胃腸減壓術(shù)的護(hù)理,CONTENT,1、硅 膠 胃 管： 硅膠胃管較傳統(tǒng)的橡膠胃管比較壁薄腔大， 便于輸注和引流； 無 異 味、 質(zhì) 地 軟、 與 組 織 相 容 性 好， 對(duì)粘膜刺激性小， 病人易于接受； 彈性大、 胃管頭端較硬， 便于順利插管； 管道

18、透明， 方便引流管的觀察； 且價(jià)格不高， 目前使用率高。 可用于各種病人， 特別是留置時(shí)間長(zhǎng)、 病情較重的病人。,2、成人飽腹一般選擇 20 號(hào)的胃管， 便于引流， 以防引流過程中食物阻塞胃管。 空腹或禁食 24 小時(shí)以上者一般選擇16 號(hào)的胃管， 以減少病人的不適感， 促進(jìn)病人的舒適度。 兒童及嬰兒可根據(jù)年齡選擇型號(hào)較小的胃管。,胃管插入長(zhǎng)度：傳統(tǒng)胃腸減壓術(shù)胃管插入長(zhǎng)度多為 4555 厘米， 有兩種測(cè)量方法， 一是前額發(fā)跡至劍突的距離， 二是耳垂至鼻尖至劍突的距離， 由于患者身高不同， 具體插入深度帶有盲目性， 大量報(bào)道顯示此兩種方法都達(dá)不到有效的引流部位。 對(duì)此， 很多學(xué)者做了研究， 發(fā)表

19、不同見解如下：,1、 鼻尖耳垂加發(fā)跡劍突。 在傳統(tǒng) 4555 的插管深度基礎(chǔ)上， 再增加 10 厘米， 插入深度約為 5565 厘米， 特殊身高病人還要適當(dāng)增加長(zhǎng)度,2 、傳統(tǒng)長(zhǎng)度基礎(chǔ)增加 710cm。 研究認(rèn)為， 胃 貯存食物主要由胃底和胃體完成， 胃腸減壓時(shí)， 胃管前端達(dá)賁門下 1015cm， 即達(dá)到胃體較低部位， 才能徹底引流。 插管時(shí)先采用傳統(tǒng)測(cè)量長(zhǎng)度加 7cm， 若引流不充分， 再插入 3cm， 研究顯示可以達(dá)到有效的胃腸減壓目的。,1 妥善固定胃腸減壓管 2 保持 引 流 通 暢 3 引流液顏色、 性質(zhì)和量的觀察 4 加強(qiáng)口腔護(hù)理 5 咽部疼痛護(hù)理 6 拔管指征是術(shù)后 34 天， 引流液量減少， 胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)后遵醫(yī)囑即可拔管。,不常規(guī)留置胃腸減壓管在快速康復(fù)外科胃腸道手術(shù)中的應(yīng)用,術(shù)后胃腸道手術(shù)長(zhǎng)期留置胃管，僅僅起到使胃空虛，防止誤吸的有限作用，難以起到有效降低腸道壓力、防止吻合口瘺的作用，反而極易會(huì)對(duì)鼻腔、口腔、食道和胃黏膜造成損害，引起鼻腔、口腔、肺部炎癥、水腫和感染，使患者出現(xiàn)咽喉疼痛、惡心、排痰困難等不適癥狀。,常規(guī)留置胃管的弊端,謝謝大家！,