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1、急性心肌梗死心電圖變化,胸痛中心建設(shè)課件之一,主要內(nèi)容,心肌梗死新定義,1,心肌梗死心電圖分期,2,心肌梗死心電圖定位,3,ST段抬高形態(tài)與識別,4,定義：由于 心肌缺血引起的心肌壞死 臨床分五型： 1型：原發(fā)性冠脈事件引起 2型：需氧增多或供氧減少(原發(fā)?。?3型：伴有心肌缺血或冠脈內(nèi)血栓的心源性猝死型心肌梗死 4型：PCI相關(guān)性MI 5型：CAGB(冠狀動脈旁路移植術(shù)，冠脈搭橋術(shù))相關(guān)性MI,診斷模式的轉(zhuǎn)變,3：2模式,1+1模式,傳統(tǒng)觀點,缺 血性胸痛的病史,心電圖ST-T的動態(tài)演變,心肌酶學的升高,新觀念,+1項心肌缺血證據(jù)： 心肌缺血的癥狀 新的ST段改變或LBBB 出現(xiàn)病理性Q波

2、影像學證實新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性室壁運動異常 造影或尸檢證明冠狀動脈內(nèi)血栓,心肌生化標記物增高（超過參考上限值的99百分位值),2018ESC 心肌梗死定義第四版發(fā)布,重點增加了心肌損傷的概念，新版定義強調(diào)，至少一項肌鈣蛋白（cTn）升高超過正常值上限第99百分位數(shù)即可診斷心肌損傷， cTn的上升或下降意味著心肌損傷處于急性期； 而心肌梗死的診斷需要存在心肌缺血的證據(jù)，也就是以往定義提出的心肌缺血的癥狀、新的ST段改變或LBBB、出現(xiàn)病理性Q波、影像學證實新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性室壁運動異常、冠脈造影或尸檢證實的冠脈栓塞。,主要內(nèi)容,心肌梗死新定義,1,心肌梗死心電圖分期,2,心肌梗

3、死心電圖定位,3,ST段抬高形態(tài)與識別,4,心梗急性期心電圖分期,主要內(nèi)容,心肌梗死新定義,1,心肌梗死心電圖分期,2,心肌梗死心電圖定位,3,ST段抬高形態(tài)與識別,4,心肌梗死心電圖定位,前間壁,V1-V3,前 壁,V3-V5,高側(cè)壁,I 、avL,廣泛前壁,V1-V5、I、avL,下壁,II、III、avF,后壁,V7-V9,右室,V3r-V5r,冠狀動脈解剖,冠狀動脈供血,左室： 前間壁、前壁：LAD(左前降支 ) 前側(cè)壁：LAD(對角支）和LCX（鈍緣支） 下壁：RCA(右冠狀動脈)或LCX 后壁：RCA或LCX 室間隔：前上23，LAD;后下13，RCA或LCX 右室： 主要來自RC

4、A,左主干病變,STV14抬高伴STaVR抬高，且STaVR抬高大于STV1抬高（STaVRSTV10）則為左主干（常伴、V56導(dǎo)聯(lián)ST壓低）,左主干病變,I 、AVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，II III AVF導(dǎo)聯(lián)ST段嚴重壓低。若合并左前分支阻滯、右束支傳導(dǎo)阻滯提示左主干閉塞的可能性更高。右束支、左前分支由前降支的第一間隔支供血，所以當左主干閉塞時會出現(xiàn)左前分支阻滯及右束支傳導(dǎo)阻滯。,急性左主干閉塞的患者，入院時血壓低，皮膚濕冷，肺部可聞及濕啰音，提示進入心源性休克。有報道指出急性左主干閉塞后，平均約1.7小時出現(xiàn)心源性休克。 急性左主干閉塞患者，冠脈造影右冠大都無嚴重病變，且

5、冠脈為右優(yōu)勢型。正因為這樣才給患者有來到醫(yī)院就診的機會，否則可能已在院前猝死。,前壁心肌梗死,前壁/前間壁/前側(cè)壁出現(xiàn)心肌梗死圖形，梗死相關(guān)血管多為左前降支（LAD）,下壁心梗分析,STaVL壓低為RCA梗死；STaVL不壓低或抬高則為LCX STST高為RCA梗死，若同時STV1抬高,STV2正常，則為RCA近端梗死； STST則為LCX梗死 STV23無明顯壓低為RCA；STV23有明顯的壓低則為LCX STV4R抬高為RCA梗死；STV79抬高，RV1異常增高則為LCX梗死 下壁心肌梗死伴aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，不論V1導(dǎo)聯(lián)ST段是否壓低，均屬于高危亞型，提示梗死面積大，預(yù)后不良,Comp

6、any Logo,優(yōu)勢右冠中遠段閉塞的特點,Company Logo,下壁心肌梗死：右冠及回旋支的區(qū)別,主要內(nèi)容,心肌梗死新定義,1,心肌梗死心電圖分期,2,心肌梗死心電圖定位,3,ST段抬高形態(tài)與識別,4,ST段抬高形態(tài),新月型（凹面向上型） 弓背型（凹面向下型） 斜直型 墓碑型 巨R波型,新月型抬高,新月形ST段抬高，亦稱ST段凹面向上形抬高。此型心電圖改變可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)周，抬高幅度1mm10mm，常伴有對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段下移，尤以在急性下壁心肌梗死時更多見。,此型ST段抬高是急性心肌梗死常見心電圖改變，敏感性很高，但特異性不強，有許多情況可呈現(xiàn)此型心電圖變化，諸如急性心包炎，早期復(fù)極綜合

7、征，機體低溫，電擊復(fù)律術(shù)后，顱內(nèi)出血，高鉀血癥。,弓背形ST段抬高是AMI早期常見的一種類型，系指ST段上凸升高形似弓背形，抬高的ST段下行時又平滑移行于T波，兩者無明確界限，構(gòu)成一條凸起在基線以上的弓狀曲線故又稱為單向曲線 此型ST段改變也可見于變異型心絞痛時的暫時性ST抬高、室壁活動障礙時的持續(xù)性ST抬高及偶見高血鉀時右胸導(dǎo)聯(lián)ST段弓背形抬高等。,弓背型抬高,ST段斜直形抬高最早跡象是正常凹面向上的ST段變直燙平、ST段與T波正常連接角消失，難以察覺地移行到T波近肢，以致二者不易區(qū)分，此時ST段可無明顯移位，但間接地使T波變寬。繼之，變直的ST段顯著升高，T波仍然直立，因而T波顯得較前更為

8、寬大。 此型心電圖改變，ST段上移程度很輕，波微小，僅段呈斜直狀，這種改變多見于、和aVF導(dǎo)聯(lián)極易漏診，但往往在相對應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)上可呈顯明顯反向改變，可資鑒別。因此，在具體判斷ST段斜直形抬高時應(yīng)著重注意ST段呈斜直狀，至于ST段抬高與否并非必備條件,斜直型抬高,其ST段向上凸起并快速上升高達8mm16mm之間，凸起ST段頂峰高于其前的R波，R波矮小。時限狹窄通常0.04s，抬高ST段與其后T的升肢相融合，因此難以辨認單獨T波，且T波常無倒置,急性心肌梗死嚴重心肌損傷的特殊表現(xiàn)形式，提示冠脈多支病變，梗死面積較大，易導(dǎo)致各種室性心律失常，預(yù)后不良，故命名為墓碑形,墓碑型抬高,巨R波型抬高,QRS波

9、與sTT 融合在一起，sT段呈尖峰狀抬高或下斜，J點消失，R波下降支與sTT融合，渾然成一斜線下降，致使QRS波、sT段T 波形成單個三角形，呈峰尖、邊直、底寬的寬波，難以辨認各波段的交界，酷似“巨R波形”,與急性心肌梗死相關(guān)的心電改變,缺血性J波 進展性Q波 病理性Q波 R波丟失 de Winter 綜合征 Wellens綜合征,缺血性J波,定義： 冠狀動脈因阻塞性病變或功能性痙攣引起嚴重的急性心肌缺血事件發(fā)生時，心電圖可以新出現(xiàn)J波或原來存在的J波振幅增高或時限延長時，稱為缺血性J波，缺血性J波是心肌嚴重缺血時伴發(fā)的一種超急期的心電圖改變,進展性Q波,是指同一病人在相同體位下動態(tài)觀察原有Q

10、波導(dǎo)聯(lián)上Q波進行性增寬和加深或無Q波導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的小q波，并能除外間歇性束支阻滯或預(yù)激,病理性Q波,Q波寬度0.04s； Q波振幅大于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4； 不該出現(xiàn)Q波的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)了Q波。 不該出現(xiàn)Q波導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)電靜止區(qū)域有：aVL導(dǎo)聯(lián)Q波幅度1/2R，下壁Q波幅度60%R；Q波時間0.04s，幅度1/4R；V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波；V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS。,R波丟失,R波丟失是指由于梗死使相關(guān)導(dǎo)聯(lián)R波振幅降低。 R波丟失的診斷標準尚不統(tǒng)一，我們認為以下標準在臨床上較為實用和可靠： V1V4。導(dǎo)聯(lián)R波遞增順序改變 兩個連續(xù)的胸前導(dǎo)聯(lián)R波振幅相差50 動態(tài)觀察同一導(dǎo)聯(lián)R波進行性丟失,de Winter

11、 綜合征,胸前V1-6導(dǎo)聯(lián)J點壓低1-3mm，ST段呈上斜型下移，隨后T波對稱高尖；QRS波通常不寬或輕度增寬；部分患者胸前導(dǎo)聯(lián)R波上升不良；多數(shù)患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段輕度上抬。 犯罪病變均在前降支近段,de Winter 綜合征,Wellens綜合征,又被稱為“左前降支T波綜合征”，是指以胸前導(dǎo)聯(lián)T波特征性改變，伴有冠狀動脈左前降支近端嚴重狹窄的臨床綜合征。,Wellens綜合征 1、V2和V3導(dǎo)聯(lián)T波雙相或深倒置，偶爾出現(xiàn)于V1、V4、V5和V6導(dǎo)聯(lián) 2、心絞痛病史 3、心肌酶譜正常或輕微升高 4、胸前導(dǎo)聯(lián)無病理性Q波 5、心電圖無ST段抬高，或輕微ST段抬高（1 mm） 6、心電圖無R波丟失，R波遞增正常,變異性心絞痛（動態(tài)心電圖可以發(fā)現(xiàn)）,Thank You !,