冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 Coronary Atherosclerotic Heart Disease,概 念,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動脈粥樣硬化致使血管腔狹窄或阻塞，或(和)冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病,泡沫 細(xì)胞,脂質(zhì) 條紋,中間階 段損傷,動脈粥樣化,纖維 斑塊,復(fù)雜病變破裂,從十幾歲開始,從30歲開始,從40歲開始,主要為脂肪積聚,平滑肌細(xì)胞和膠原遷移、增殖,斑塊破裂 血栓形成,內(nèi)皮功能不全,動脈粥樣硬化的進(jìn)程,正常 血管,輕度 CAD,重度 CAD,擴張超過代償: 管腔狹窄,代償性擴張： 保持固定的管腔,進(jìn)展,中度 CAD,消退,冠脈重構(gòu),穩(wěn)定斑塊,不穩(wěn)定斑塊,破裂斑塊,冠狀動脈粥樣斑塊,冠心病是復(fù)雜的遺傳因素和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。比較肯定的因素包括：高齡、高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖、吸煙、缺乏體力活動和社會心理因素,病因,臨床分型,隱匿型冠心病 心絞痛型冠心病 心肌梗死型冠心病 心力衰竭和心律失常型冠心病 猝死型冠心病,不穩(wěn)定型心絞痛 非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死 三種病癥的共同病理基礎(chǔ)均為不穩(wěn)定的粥樣斑塊，只是伴發(fā)了不同程度的繼發(fā)性病理改變，包括血栓形成和血管痙攣等,急性冠脈綜合征,一級預(yù)防：預(yù)防各種危險因素，從而預(yù)防或延緩冠心病的發(fā)生，其對象幾乎是所有的社會人群 二級預(yù)防：對冠心病病人進(jìn)行衛(wèi)生宣傳教育，對動脈粥樣硬化危險因素采取針對性措施，防止冠狀動脈病變進(jìn)展，藥物或手術(shù)防治心肌缺血、心力衰竭或嚴(yán)重心律失常,預(yù) 防,穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛,心絞痛,穩(wěn)定型心絞痛 Stable Angina Pectoris,是在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇、暫時性的缺血缺氧，以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn) 陣發(fā)性的胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，多向左臂內(nèi)側(cè)放射，常發(fā)生于勞力負(fù)荷增加時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后緩解或消失,概 述,發(fā)作性胸痛的特點 部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、 左肩放射 性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感 誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷 持續(xù)時間：35min，不少于1min、不超過15min 緩解方法：休息或含服硝酸甘油后12分鐘緩解 體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快,臨床表現(xiàn),靜息心電圖 在正常范圍，可有陳舊性心肌梗死改變或非特異性ST-T改變 發(fā)作時心電圖 一過性ST段呈水平型或下垂型壓低，或ST段急性抬高，T波低平或倒置 心電圖負(fù)荷試驗 早期診斷冠心病的方法 動態(tài)心電圖 心電圖顯示缺血性ST-T改變，而當(dāng)時無心絞痛發(fā)作時，稱為無癥狀性心肌缺血。,實驗室和輔助檢查,實驗室和輔助檢查,心肌灌注顯像 隨冠狀動脈血流放射性核素很快被正常心肌攝取，而缺血心肌可顯示灌注缺損 心腔造影 顯示局限性室壁運動異常 正電子發(fā)射斷層心肌顯像（PET） 對心肌血流灌注和代謝顯像匹配分析可準(zhǔn)確評估心肌的活力。,冠狀動脈造影,診斷冠心病的重要手段 造影的主要指征 1.胸痛似心絞痛不能確診者 2.內(nèi)科治療無效的心絞痛，需明確冠狀動脈病 變情況而考慮冠脈介入治療或搭橋手術(shù)者,冠狀動脈造影,診 斷,典型的癥狀和體征，含用硝酸甘油后緩解，冠心病易患因素 心電圖ST-T動態(tài)改變 發(fā)作不典型者則需作心電圖負(fù)荷試驗或作24小時動態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測 診斷有困難者則可考慮作放射性核素檢查和選擇性冠狀脈造影,治療原則,減低心肌耗氧量，增加心肌血供，防止血小板凝聚，促使冠狀動脈側(cè)支循環(huán)的形成，同時積極防治動脈硬化,一般治療 藥物治療 硝酸酯類藥物 受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑 中醫(yī)中藥 其他,治 療,治 療,介入治療 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)、冠狀血管內(nèi)支架置入術(shù)等,左冠狀動脈前降支近端95狹窄,球囊擴張支架植入術(shù)后狹窄消失,治 療,冠狀動脈旁路移植術(shù) 適用于藥物治療效果不好，介入治療又屬禁忌證或預(yù)計介入治療遠(yuǎn)期療效較差者,不穩(wěn)定型心絞痛 Unstable Angina Pectoris,概 述,勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛 冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，使局部心肌血流量明顯下降，如斑塊內(nèi)出血，斑塊破裂，血小板聚集及（或）刺激冠脈痙攣，導(dǎo)致缺血性心絞痛,臨床表現(xiàn),低危組：新發(fā)的或原有勞力性心絞痛惡化加重，發(fā)作時ST段下降1mm，持續(xù)時間20分鐘 中危組：就診前一個月內(nèi)（但48小時內(nèi)未發(fā)）發(fā)作1次或數(shù)次，靜息心絞痛及梗死后心絞痛，發(fā)作時ST段下降1mm，持續(xù)時間20分鐘 高危組：就診前48小時內(nèi)反復(fù)發(fā)作，靜息心絞痛ST段下降1mm，持續(xù)時間20分鐘,治 療,一般處理 緩解疼痛 受體阻滯劑 非二氫吡啶類鈣拮抗劑：變異型療效最好 抗栓：阿司匹林、氯吡格雷 他汀類降脂藥物 介入治療或外科手術(shù)治療,急性心肌梗死 Myocardial Infarction,劇烈而持久的胸骨后疼痛，血清心肌酶增高，心電圖特征性動態(tài)改變，并可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，甚至猝死 AMI的基本病因為冠狀動脈粥樣硬化,概 述,粥樣斑塊破潰、血小板聚集及血栓形成、冠脈動脈痙攣相互作用，當(dāng)心肌缺血持續(xù)1小時以上時，即可發(fā)生AMI,臨床表現(xiàn),先兆：乏力、胸部不適、煩躁、不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作 疼痛：胸骨后壓榨性疼痛，窒息或瀕死感，持續(xù)半小時至數(shù)小時，休息或含服硝酸甘油無效 全身癥狀：發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增加和血沉增快等 胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹脹痛、納差、腹脹，呃逆,癥 狀,心律失常：多發(fā)生在24h內(nèi)，以室性期前收縮最為多見，下壁心肌梗死多合并房室傳導(dǎo)阻滯 低血壓和休克：為心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致 心力衰竭：AMI引起的左心衰竭稱泵衰竭，急性右室心肌梗死多表現(xiàn)為右心衰竭伴血壓下降,臨床表現(xiàn),癥 狀,在心尖部可聞及舒張期奔馬律，S1減弱 乳頭肌功能不全時，心尖部出現(xiàn)收縮期雜音 室間隔穿孔時在胸骨左緣第34肋間出現(xiàn)粗糙的收縮期吹風(fēng)樣雜音伴震顫 在梗死后23d，在心前區(qū)聞及心包摩擦音 發(fā)生心力衰竭、心源性休克、心律失常時則有其相應(yīng)的體征,臨床表現(xiàn),體征,面向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)： 寬而深的Q波（病理性Q波） ST段呈弓背向上型抬高，或與直立的T波融合成一條弓背向上的單向曲線 T波逐漸倒置 背向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與面向梗死區(qū)導(dǎo)聯(lián)相反的改變： R波增高 ST段壓低 T波直立并增高,ST段抬高性心肌梗死的心電圖,ST段抬高性心肌梗死,非ST段抬高性心肌梗死心電圖,心內(nèi)膜下心肌梗死：無病理性Q波；普遍性的ST段壓低0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)（有時還有V1導(dǎo)聯(lián)）ST段抬高；對稱性T波倒置 無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置改變,一般化驗檢查 白細(xì)胞 血沉 血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶 LDH 乳酸脫氫酶 血清肌鈣蛋白I/T（TnI / TnT）增高 CK-MB、TnI / TnT 血清心肌壞死標(biāo)記物,實驗室檢查,輔助檢查,放射性核素檢查 對梗死部位范圍、程度等作出定量診斷 超聲心動圖 心肌梗死時梗死區(qū)心肌節(jié)段性運動幅度降低，并伴左室射血分?jǐn)?shù)降低,診 斷,典型的臨床表現(xiàn)、特征性的心電圖、及實驗室檢查 老年病人突然發(fā)生原因不明的嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭，或發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者，應(yīng)考慮AMI的可能，并盡早進(jìn)行心電圖和心肌酶、肌鈣蛋白測定的動態(tài)觀察，以確定診斷 非ST段抬高的心肌梗死，血清心肌肌鈣蛋白測定的診斷價值更大,AMI的治療原則,保護和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌 防止梗死擴大，縮小心肌缺血范圍 處理嚴(yán)重心律失常、心力衰竭和各種并發(fā)癥,一般處理 心電監(jiān)護 建立靜脈輸液通道 吸氧 休息 飲食 保持大小便通暢 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜,治 療,心肌再灌注 用藥物溶栓和介入治療的方法，早期恢復(fù)冠脈血供，使缺血的心肌得到再灌注，以挽救瀕死的心肌，縮小梗死范圍，改善預(yù)后,治 療,治 療,藥物溶栓治療適應(yīng)證： 持續(xù)性胸痛，時間30min，硝酸甘油不能緩解 相鄰兩個或更多導(dǎo)聯(lián)ST抬高，在肢體導(dǎo)聯(lián)0.1mV，胸導(dǎo)聯(lián)0.2mV 發(fā)病在6h內(nèi)，若已發(fā)病612h，心電圖ST段抬高明顯，仍可溶栓 年齡70歲，70歲以上者可根據(jù)病人體質(zhì)情況慎重選擇,藥物溶栓治療禁忌證： 近期內(nèi)有活動性出血（消化道潰瘍、咯血等）或穿刺過不易壓迫止血的深部動脈 嚴(yán)重高血壓，血壓160/110mmHg或疑有主動脈夾層動脈瘤 有出血性腦卒中或半年內(nèi)有缺血性腦卒中史（包括短暫性腦缺血發(fā)作） 出血性疾病或有出血傾向 嚴(yán)重肝腎功能不全或惡性腫瘤,治 療,常用溶栓藥物的劑量和方法： 藥物有尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA） 尿激酶150萬IU加入10%葡萄糖液50100ml，30min內(nèi)滴入；46h后肝素 7500IU，每12h一次 鏈激酶皮試陰性后150萬IU60min內(nèi)靜脈滴入,治 療,冠脈再通的臨床指標(biāo)： 胸痛2h內(nèi)迅速減輕或消失 ST段2h內(nèi)回降50% CPK-MB峰值時間提前（14h內(nèi)） 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常,治 療,介入治療 經(jīng)溶栓治療冠脈再通但又再堵塞或仍有重度狹窄者，可緊急施行經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)（補救性PTCA） 直接PTCA及支架置入 已逐漸開展，多數(shù)研究顯示效果優(yōu)于藥物溶栓，但要求設(shè)備及技術(shù)條件較高,治 療,左冠狀動脈前降支近端95狹窄,治 療,球囊擴張支架植入術(shù)后狹窄消失,治 療,治 療,其它藥物治療,硝酸酯類藥物 受體阻滯劑 抗凝劑 抗血小板聚集藥 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 他汀類藥物 極化液、低分子右旋糖酐、促進(jìn)心肌代謝藥物,非ST段抬高性心肌梗死治療,治療措施與ST段抬高的心肌梗死有區(qū)別 抗栓不溶栓 低危組（無合并癥、血流動力穩(wěn)定、不伴反復(fù)胸痛）以阿司匹林和肝素治療為主 中危和高危組以介入治療首選,A aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷，噻氯吡啶） anti-anginals 抗心絞痛，硝酸類制劑 B beta-blocker 預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等 blood pressure control 控制好血壓 C cholesterol lowing 控制血脂水平 cigarettes quiting 戒煙 D diet control 控制飲食 diabetes treatment 治療糖尿病 E education 普及有關(guān)冠心病的教育 exercise 有計劃的、適當(dāng)?shù)倪\動鍛煉,預(yù) 防,