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1、高血壓病防治與隨訪管理,隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及人們生活方式的改變，高血壓病的發(fā)病率逐年增加，而高血壓病的病因至今尚未明確，目前也沒(méi)有徹底的根治方法，現(xiàn)主要通過(guò)降壓藥物和改變生活方式來(lái)控制本疾病，但用藥要求堅(jiān)持按時(shí)、按量、監(jiān)測(cè)血壓進(jìn)行劑量調(diào)整甚至要終身服用；改變生活方式（如控制體重，減少緊張刺激，低鹽飲食，運(yùn)動(dòng)等）也需長(zhǎng)期、持續(xù)進(jìn)行。,我國(guó)居民高血壓患者人數(shù)(億),1959-2002年全國(guó)高血壓患病率(%)比較,我國(guó)高血壓患者知曉率及控制率（%）,患病不知道 1.07億 69.8%,知曉人數(shù) 5300萬(wàn) 30.2%,高血壓控制狀況,美國(guó),NHANES I,1976-80,美國(guó),NHANES II,

2、1988-91,中國(guó),高血壓調(diào)查,1991,知曉率,51%,73%,27%,治療率,31%,55%,12%,控制率,10%,29%,3%,美國(guó)資料為18-74歲人群，中國(guó)資料為15歲以上人群。資料來(lái)源：:美國(guó)2次國(guó)家健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查 結(jié)果。:陶壽淇, 1991年抽樣調(diào)查結(jié)果，中國(guó)高血壓雜志 1995。*: 2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查綜合報(bào)告。,中國(guó),高血壓調(diào)查,2002*,30.2%,24.7%,6.1%,一、高血壓病的發(fā)現(xiàn)、 登記及高危人群篩查,高血壓防治是指以健康促進(jìn)理論為依據(jù)，采取全人群、重點(diǎn)人群和患者相結(jié)合的防治策略，從控制危險(xiǎn)因素、早診早治和患者的規(guī)范化管理三個(gè)環(huán)節(jié)入手，構(gòu)筑

3、高血壓防治的全面戰(zhàn)線，努力提高居民高血壓防治知識(shí)的知曉率、高血壓治療率和控制率。 如何去發(fā)現(xiàn)、登記高血壓病患者是我們進(jìn)行早診斷早治療的基礎(chǔ)，進(jìn)一步調(diào)查和控制導(dǎo)致高血壓的危險(xiǎn)行為因素，然后進(jìn)行規(guī)范化管理，從而改變不良的生活行為習(xí)慣及特殊心理，提高生活質(zhì)量，降低致殘率及死亡率。,高血壓患者的發(fā)現(xiàn)、登記及高危人群篩查途徑,門(mén)診初診測(cè)血壓制度：為每一位前來(lái)就診的18歲以上的初診患者測(cè)量血壓，并在門(mén)診日志上進(jìn)行登記。 通過(guò)建立家庭健康檔案、開(kāi)展周期性體檢、設(shè)立高血壓測(cè)量點(diǎn)、入戶訪視、義診等方式發(fā)現(xiàn)高血壓病患者，并進(jìn)行登記。 門(mén)診就診患者中，有高血壓家族史、長(zhǎng)期過(guò)量飲酒、超重肥胖、長(zhǎng)期膳食高鹽等情況者在門(mén)

4、診日志上進(jìn)行登記。 設(shè)置小區(qū)信息管理員：每個(gè)小區(qū)選擇一位具有組織能力且思想行為活躍的一位老人隨時(shí)進(jìn)行本小區(qū)信息反饋。 建立高血壓登記本，對(duì)發(fā)現(xiàn)的所有高血壓患者進(jìn)行登記，并錄入微機(jī)，進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。,二、患者管理,高血壓管理是采取多種途徑和方法主動(dòng)地為已發(fā)現(xiàn)的高血壓患者提供衛(wèi)生保健服務(wù)，包括并發(fā)癥的預(yù)防和康復(fù)。對(duì)高血壓患者進(jìn)行系統(tǒng)的分級(jí)管理是預(yù)防和控制高血壓及其并發(fā)癥的重要手段。其內(nèi)容包括：建立患者檔案、定期隨訪、危險(xiǎn)因素管理、效果評(píng)價(jià)及健康教育等。,建立患者檔案,隨訪管理原則,慢病管理醫(yī)生在首次隨訪時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者血壓級(jí)別和其他危險(xiǎn)因素情況，進(jìn)行患者危險(xiǎn)分層 根據(jù)高血壓患者危險(xiǎn)分層情況，實(shí)行分級(jí)隨

5、訪和管理；如果由于條件限制或信息缺乏而不能實(shí)施危險(xiǎn)分層，可按照血壓情況分級(jí) 慢病管理醫(yī)生在首次隨訪時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的臨床評(píng)估和管理級(jí)別，為高血壓患者制定個(gè)體化隨訪管理方案,對(duì)于每一例登記管理的高血壓患者，由管理醫(yī)生在首次隨防患者時(shí)認(rèn)真填寫(xiě)隨訪記錄單。 管理醫(yī)生在隨訪時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的血壓、各種危險(xiǎn)因素和臨床情況的改變以及觀察療效，書(shū)寫(xiě)原始隨訪記錄，同時(shí)要發(fā)放健康處方并讓患者了解自己的病情，包括血壓、危險(xiǎn)因素及同時(shí)存在的臨床情況，了解控制血壓的重要性及終生堅(jiān)持治療的必要性,對(duì)所有高血壓患者，包括給予藥物治療的患者，均應(yīng)進(jìn)行健康教育，建議其按照健康教育處方，采取非藥物干預(yù)措施，改變不良生活方式； 基層

6、衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)將符合轉(zhuǎn)診條件的高血壓患者及時(shí)轉(zhuǎn)向綜合醫(yī)院。,高血壓分級(jí)分層,隨訪管理內(nèi)容及要求,對(duì)于所有已確診的高血壓患者，都應(yīng)根據(jù)高血壓患者潛在危險(xiǎn)的大小將患者進(jìn)行分類(lèi)，進(jìn)行分級(jí)定期隨訪有效管理,一級(jí)管理要求,管理要求：至少3個(gè)月隨訪一次，了解血壓控制情況，針對(duì)患者存在的危險(xiǎn)因素情況采取非藥物治療為主的健康教育處方。當(dāng)單純非藥物治療612個(gè)月效果不佳時(shí)，增加藥物治療。,血壓水平為1級(jí)且無(wú)任何其它心血管疾病危險(xiǎn)因素患者的隨訪內(nèi)容,二級(jí)管理要求,管理要求：至少2個(gè)月隨防一次，了解血壓控制情況，針對(duì)患者存在的危險(xiǎn)因素采取非藥物治療為主的健康教育處方，改變不良生活方式。當(dāng)單純非藥物治療36個(gè)月效果不佳

7、時(shí)，增加藥物治療，并評(píng)價(jià)藥物治療效果。,血壓水平為1級(jí)，合并12個(gè)其它心血管疾病危險(xiǎn)因素患者的隨訪內(nèi)容,三級(jí)管理要求,管理要求：至少1個(gè)月隨訪一次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓危象，了解血壓控制水平，加強(qiáng)規(guī)范降壓治療，強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥，密切注意患者的病情發(fā)展和藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)向患者提出靶器官損害的預(yù)警與評(píng)價(jià)，督促患者到醫(yī)院進(jìn)一步治療。 血壓水平為2級(jí)以上或合并3個(gè)以上其它心血管疾病危險(xiǎn)因素或合并靶器官損害、并存相關(guān)疾病患者的隨訪內(nèi)容(見(jiàn)下頁(yè)),隨訪管理方式,1）門(mén)診隨訪管理：適用于定期去醫(yī)院就診的患者。 2）個(gè)體隨訪管理：對(duì)行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期來(lái)醫(yī)院就診的患者，電話預(yù)約，上

8、門(mén)服務(wù)。 3）群體隨訪管理：可滿足行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期來(lái)醫(yī)院就診的患者。慢性病管理醫(yī)生可通過(guò)在小區(qū)設(shè)立高血壓俱樂(lè)部或高血壓管理學(xué)習(xí)班等各種形式開(kāi)展患者群體管理。,血壓控制效果評(píng)估,每年度對(duì)患者進(jìn)行血壓控制評(píng)估，按照患者全年血壓控制情況，分為優(yōu)良、尚可、不良三個(gè)等級(jí)。 優(yōu)良：全年有四分之三以上時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以下（9個(gè)月）； 尚可：全年有二分之一以上時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以下（6個(gè)月9個(gè)月）； 不良：全年有二分之一或以下時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以下（6個(gè)月）。,危險(xiǎn)癥狀和體征檢測(cè),看：患者有意識(shí)改變嗎？ 問(wèn)：劇烈頭痛或頭暈嗎？ 惡心嘔吐嗎？ 視力

9、模糊、眼痛嗎？ 心悸胸悶嗎？ 喘憋不能平臥嗎？ 心前區(qū)疼痛嗎？ 四肢發(fā)麻、下肢浮腫嗎？ 上述癥狀/體征任何一項(xiàng)異常緊急處理后立即轉(zhuǎn)診,危險(xiǎn)癥狀和體征檢測(cè),高血壓患者出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)不清等情況時(shí)，不能排除突發(fā)腦血管意外的可能；出現(xiàn)視力模糊癥狀時(shí)不能排除視網(wǎng)膜病變或腦血管意外的可能；出現(xiàn)心悸、心前區(qū)疼痛癥狀時(shí)，不能排除心血管意外的可能。,處 理,血壓正常： 問(wèn)：是否有其他不適（藥物副作用、并存臨床癥狀、并發(fā)癥）？ 否繼續(xù)原方案，規(guī)律服藥患者1個(gè)月后隨訪 是查明異常原因 初次發(fā)現(xiàn)對(duì)癥治療、調(diào)整用藥2周后隨訪 連續(xù)兩次轉(zhuǎn)診,血壓異常： 就要判別上一次隨訪血壓是否異常？ 1）如果異常因連續(xù)兩

10、次血壓異常，原則上要轉(zhuǎn)診 2）如果正常，問(wèn)：是否規(guī)律服藥？ 是規(guī)律用藥： 初次發(fā)現(xiàn)換用不同類(lèi)的另一種藥2周后隨訪 換藥后血壓連續(xù)兩次異常轉(zhuǎn)診 現(xiàn)用藥物有部分效果 初次發(fā)現(xiàn)加用不同類(lèi)的第二種藥2周后隨訪,連續(xù)兩次轉(zhuǎn)診 沒(méi)有規(guī)律用藥 現(xiàn)用藥物副作用太大，患者難以忍受 初次發(fā)現(xiàn)換用不同類(lèi)的另一種藥2周后隨訪 連續(xù)兩次轉(zhuǎn)診 經(jīng)常遺忘強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持服藥的意義，督促患者按醫(yī)囑服藥 其他原因?qū)е卵獕寒惓?初次發(fā)現(xiàn)根據(jù)異常原因調(diào)整現(xiàn)方案2周后隨訪 連續(xù)兩次轉(zhuǎn)診,注意事項(xiàng) 如同時(shí)患有其他與高血壓無(wú)關(guān)的疾病，根據(jù)其他疾病診療規(guī)范處理 健康生活方式指導(dǎo) 告訴患者如有異常立即復(fù)診 確定下次隨訪時(shí)間,若患者血壓控制不理想，或

11、所服藥物有難以耐受的副作用，調(diào)整用藥，2周后隨訪。 患者血壓控制在正常范圍內(nèi)，且所服藥物未出現(xiàn)不良反應(yīng)，1個(gè)月后隨訪,健 康 教 育,1、應(yīng)避免精神緊張及大量吸煙、飲酒、高鈉飲食、高脂飲食并控制體重； 2、生活方式的調(diào)整可有效降低血壓并降低其他心血管危險(xiǎn)因素； 3、參加病例管理花費(fèi)少及危險(xiǎn)性?。?4、即使單獨(dú)通過(guò)生活方式的調(diào)整不足以控制血壓，也能夠減少抗高血壓用藥的數(shù)量和劑量； 5、各種健康生活方式的調(diào)整要持之以恒。 6、為高血壓高危人群發(fā)放健康處方，指導(dǎo)其每周至少測(cè)量一次血壓，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行戒煙、限酒、減重、合理膳食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等,健康教育最終達(dá)到的目標(biāo),讓患者達(dá)到自我監(jiān)測(cè)血壓的能力 自我評(píng)估血

12、壓的能力 對(duì)藥物的作用及副作用簡(jiǎn)單了解 加強(qiáng)患者依從性的能力 掌握行為矯正的基本技能 尋求健康知識(shí)的能力 就醫(yī)的能力 培養(yǎng)對(duì)高血壓治療的信心和信念,如何去做健康教育,*作為醫(yī)務(wù)人員必須具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、心理學(xué)知識(shí)和業(yè)務(wù)素質(zhì)，掌握正確的溝通技巧，了解患者的心理及生理需求，科學(xué)地進(jìn)行健康宣教，最終達(dá)到使其遵從醫(yī)護(hù)囑托的目的。,溝通漏斗與溝通金三角,*健康教育也需要要有耐性，需要長(zhǎng)期的持續(xù)的進(jìn)行，讓其成為一種習(xí)慣，并能自覺(jué)規(guī)律進(jìn)行藥物及非藥物治療、血壓監(jiān)測(cè)、控制危險(xiǎn)行為因素，最終達(dá)到防治的目的。,健康教育講解其實(shí)就是一種和高血壓患者的 溝通，需要掌握幾個(gè)技巧 談話技巧 ： 尊重對(duì)方 語(yǔ)言通俗易懂

13、語(yǔ)速適中 表達(dá)清楚，對(duì)于一個(gè)不懂醫(yī)學(xué)知識(shí)的人講醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)等于白費(fèi)口舌，另外要適當(dāng)?shù)闹貜?fù)。 傾聽(tīng)技巧 ：耐心集中精力聽(tīng)，不輕易打斷 觀察技巧 ：觀察表情、眼神,高血壓病防治中，由于高血壓病患者的特殊心理和社會(huì)特征及對(duì)本病治療上的一些認(rèn)識(shí)誤區(qū)，導(dǎo)致患者普遍存在從醫(yī)行為不良，使從醫(yī)行為不良成為本病的危險(xiǎn)行為因素。通過(guò)各種方式去改變?nèi)藗兊纳钚袨榱?xí)慣顯得至關(guān)重要。 所以我們首先要了解高血壓患者的特殊心理和社會(huì)特征及從醫(yī)行為。,很簡(jiǎn)單，就是遵從醫(yī)護(hù)的囑托。其實(shí)在我們的基本醫(yī)療活動(dòng)中，不僅僅是高血壓病患者，其他患者都普遍存在從醫(yī)行為不良，導(dǎo)致疾病的反復(fù)發(fā)作及惡化，這就要求醫(yī)護(hù)人員采用更多、更有效、更合理的適

14、宜技術(shù)，管護(hù)、糾正、引導(dǎo)種種從醫(yī)行為不良，提高患者治愈率及患者的生存質(zhì)量。,什么是從醫(yī)行為？,高血壓病患者的特殊心理和社會(huì)特征,*早期高血壓病患者及輕癥患者因大多無(wú)癥狀或體征，并能正常工作，日常生活不受影響，故易被本人和家庭忽視。 *部分患者剛發(fā)現(xiàn)有高血壓時(shí)，心情緊張，希望藥到病除，常會(huì)盲目用藥。 *血壓控制較穩(wěn)定后，又因害怕藥物的副作用而擅自停藥。,*以自我感覺(jué)來(lái)估計(jì)血壓的高低或 血壓一降便立即停藥。 *以藥品價(jià)格貴賤來(lái)定藥品取舍。 *夏季血壓不高時(shí)不服藥。 *一些老年患者或有些患者由于工作繁忙忘記、不按時(shí)治療。 *不能長(zhǎng)期堅(jiān)持藥物和非藥物治療。,感謝您的傾聽(tīng)， 感謝能與您分享,法國(guó)天才數(shù)學(xué)

15、家加羅瓦，在參加巴黎理工大學(xué)考試的時(shí)候，因?yàn)樗S性的思維，令考官很困惑，因而他很生氣，一怒之下用黑板擦擲向考官直接命中，所以他被送進(jìn)了監(jiān)獄，入獄前將自己一份寫(xiě)得很潦草的后人研究一百五十年都完成不了手稿交給了他一個(gè)朋友，后來(lái)在半個(gè)世紀(jì)里人們根據(jù)這部手稿做出了一個(gè)新的數(shù)學(xué)體系群論。只可惜他死的太早，不是坐牢死的，是被槍擊中而死，在法國(guó)有一個(gè)風(fēng)俗，如果兩個(gè)男人同時(shí)愛(ài)上一個(gè)女人，就要用決斗的方式來(lái)決定歸屬，不幸的是他的對(duì)手是法國(guó)最好的槍手之一，兩個(gè)人距離二十五步遠(yuǎn)面對(duì)面，他中彈倒地身亡，這個(gè)故事告訴我們永遠(yuǎn)不要做自己沒(méi)把握的事。,社區(qū)高血壓病例管理隨訪流程圖,在流程圖中不同的顏色表示不同的緊急程度，

16、從綠色、黃色、橙色到深紅色程度逐漸增加。,后面內(nèi)容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料可以編輯修改使用 資料僅供參考，實(shí)際情況實(shí)際分析,主要經(jīng)營(yíng)：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等 秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對(duì)待每一位客戶，做到讓客戶滿意！ 致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡(jiǎn)歷、論文寫(xiě)作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書(shū)、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類(lèi)模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求,感謝您的觀看和下載,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,