,等級醫(yī)院評審中內(nèi)部審計(jì) 迎評體會(huì),四川綿陽四四醫(yī)院 朱勇 2016年8月6日,等級醫(yī)院評審中內(nèi)部審計(jì)迎評體會(huì),醫(yī)院概況 綿陽四O四醫(yī)院始建于1964年（系原電子工業(yè)部部屬重點(diǎn)醫(yī)院） 2014年被評為三級甲等綜合醫(yī)院 醫(yī)院占地4.9萬余平方米 業(yè)務(wù)用建筑面積7萬余平方米 開放床位1500張,等級醫(yī)院評審中內(nèi)部審計(jì)迎評體會(huì),人員簡況 在崗職工1300余人 全國“我最喜愛的十大健康衛(wèi)士”1人 四川省有突出貢獻(xiàn)優(yōu)秀專家3人，省級學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人5人，省名中醫(yī)2人 碩士研究生導(dǎo)師10人 博士、碩士百余人 高級專業(yè)技術(shù)人員190余人,等級醫(yī)院評審中內(nèi)部審計(jì)迎評體會(huì),學(xué)科建設(shè)、教學(xué)、科研 中國基層醫(yī)師心血管疾病培訓(xùn)示范中心，心血管?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地，省內(nèi)首家醫(yī)院院士工作站，省內(nèi)首批國務(wù)院重大疾病救助四川省農(nóng)村兒童先天性心臟病定點(diǎn)救助醫(yī)院 “全國肝炎防治健康教育計(jì)劃實(shí)施基地”、“全國中醫(yī)藥防治傳染病臨床基地”、 “西京消化病醫(yī)院綿陽整合醫(yī)學(xué)中心”、“綿陽市心血管疾病防治中心”、“綿陽市消化疾病防治中心”、“綿陽市傳染病防治中心” 等品牌。,等級醫(yī)院評審中內(nèi)部審計(jì)迎評體會(huì),學(xué)科建設(shè)、教學(xué)、科研 省級重點(diǎn)學(xué)（專）科4個(gè)：心血科內(nèi)科、消化內(nèi)科、腹部外科、呼吸內(nèi)科 西南醫(yī)科大學(xué)、川北醫(yī)學(xué)院、成都醫(yī)學(xué)院等高等院校臨床教學(xué)基地 獲批為“國家自然基金依托單位”，承擔(dān)或參與科研項(xiàng)目167項(xiàng)。其中：國際合作項(xiàng)目2項(xiàng)，國家重大科技專項(xiàng)1項(xiàng)，國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目5項(xiàng)，國家衛(wèi)計(jì)委吳階平基金項(xiàng)目1項(xiàng)，省部級項(xiàng)目8項(xiàng)。,等級醫(yī)院評審中內(nèi)部審計(jì)迎評體會(huì),前言 2011年，原國家衛(wèi)生部印發(fā)了三級綜合醫(yī) 院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版),標(biāo)志著第二周期醫(yī)院等級評審工作正式啟動(dòng)。,等級醫(yī)院評審中內(nèi)部審計(jì)迎評體會(huì),評審標(biāo)準(zhǔn) 第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 第二章 醫(yī)院服務(wù) 第三章 患者安全 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 第六章 醫(yī)院管理 第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià),等級醫(yī)院評審中內(nèi)部審計(jì)迎評體會(huì),在醫(yī)院評審評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有重大調(diào)整的情況下，醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門如何順利通過評審并按照評審標(biāo)準(zhǔn)促進(jìn)審計(jì)工作持續(xù)改進(jìn)？,等級醫(yī)院評審中內(nèi)部審計(jì)迎評體會(huì),評審主要特點(diǎn) 把堅(jiān)持醫(yī)院公益性放在重要地位 新增社會(huì)評價(jià) 強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)質(zhì)量管理 加大日常評價(jià)比重 重點(diǎn)是“以病人為中心”,等級醫(yī)院評審中內(nèi)部審計(jì)迎評體會(huì),評審包括方面 對醫(yī)院的書面評價(jià) 醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià) 現(xiàn)場評價(jià) 社會(huì)評價(jià) 關(guān)鍵作用：現(xiàn)場評價(jià),等級醫(yī)院評審中內(nèi)部審計(jì)迎評體會(huì),現(xiàn)場評價(jià)遵循循環(huán)原理 P （plan）計(jì)劃：方針和目標(biāo)的確定以及活動(dòng)計(jì)劃的制訂 D（do）執(zhí)行：具體實(shí)施計(jì)劃的內(nèi)容 C（check）檢查：檢查執(zhí)行計(jì)劃的效果，查找問題 A（action）行動(dòng)：對總結(jié)檢查結(jié)果進(jìn)行處理，成功的經(jīng)驗(yàn)加以肯定并推廣和標(biāo)準(zhǔn)化，未解決的問題放到下一個(gè)PDCA循環(huán)中解決、提高,PDCA-科學(xué)的工作程序,大循環(huán)套小循環(huán),舉例,科室內(nèi)要成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，開展PDCA要求的科室內(nèi)部質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是一個(gè)小的PDCA循環(huán)，院級質(zhì)量控制部門要求開展的醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 就是一個(gè)大的PDCA循環(huán)。,等級醫(yī)院評審中內(nèi)部審計(jì)迎評體會(huì),現(xiàn)場評價(jià)結(jié)果 A 優(yōu)秀 B 良好 C 合格 D 不合格 E 不適用 不適用：指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或者不同意設(shè)置的項(xiàng)目。,等級醫(yī)院評審中內(nèi)部審計(jì)迎評體會(huì),現(xiàn)場評價(jià)結(jié)果 判定原則： 要達(dá)到“B良好”檔者，必須先符合“C合格”檔的要求； 要達(dá)到“A優(yōu)秀”檔者，必須先符合“B良好”檔的要求。,等級醫(yī)院評審中內(nèi)部審計(jì)迎評體會(huì),現(xiàn)場評價(jià)結(jié)果,等級醫(yī)院評審中內(nèi)部審計(jì)迎評體會(huì),現(xiàn)場評價(jià)結(jié)果,等級醫(yī)院評審中內(nèi)部審計(jì)迎評體會(huì),三級綜合醫(yī)院評審：內(nèi)部審計(jì)主要條款 6.6.6 （6.6.6.1） 建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實(shí)施內(nèi)部和外部審計(jì)制度，有工作制度與計(jì)劃，對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行定期評價(jià)與監(jiān)控，審計(jì)結(jié)果對院長負(fù)責(zé)。,等級醫(yī)院評審中內(nèi)部審計(jì)迎評體會(huì),各級標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)： C：1.有醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)制度； 2.有內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)及專職審計(jì)人員，有明確的崗位職責(zé)； 3.有年度審計(jì)計(jì)劃，對醫(yī)院有關(guān)部門和項(xiàng)目進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)；對政府采購項(xiàng)目全過程、重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)與監(jiān)督。,等級醫(yī)院評審中內(nèi)部審計(jì)迎評體會(huì),各級標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)： B：符合“C”，并 醫(yī)院年度財(cái)務(wù)報(bào)告按規(guī)定經(jīng)注冊會(huì)計(jì)師審計(jì)有注冊會(huì)計(jì)師簽發(fā)“醫(yī)院年度財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告”。,等級醫(yī)院評審中內(nèi)部審計(jì)迎評體會(huì),各級標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)： A：符合“B”，并 1.醫(yī)院對審計(jì)報(bào)告相關(guān)意見和建議有整改的措施及成效追蹤； 2.向職工代表大會(huì)報(bào)告審計(jì)工作情況。,等級醫(yī)院評審中內(nèi)部審計(jì)迎評體會(huì),現(xiàn)場評價(jià)方法及要素 資料查閱 醫(yī)院提供內(nèi)部審計(jì)資料包括但不限于：內(nèi)審機(jī)構(gòu)及專職審計(jì)人員崗位設(shè)置與職責(zé)；實(shí)施內(nèi)、外部審計(jì)范圍、內(nèi)容、方法、流程及審計(jì)結(jié)果的報(bào)告與應(yīng)用；年度審計(jì)工作計(jì)劃編制、實(shí)施規(guī)范；對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行定期評價(jià)與監(jiān)控，對院內(nèi)部門和項(xiàng)目進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)，對政府采購項(xiàng)目全過程、重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)與監(jiān)督范圍、方法和程序等的規(guī)定；年度財(cái)務(wù)報(bào)告按規(guī)定經(jīng)注冊會(huì)計(jì)師審計(jì)、簽發(fā)的規(guī)定和程序；根據(jù)審計(jì)意見和建議改進(jìn)工作，向職工代表大會(huì)報(bào)告審計(jì)工作的規(guī)定。,等級醫(yī)院評審中內(nèi)部審計(jì)迎評體會(huì),現(xiàn)場評價(jià)方法及要素 調(diào)查訪談 評審員對醫(yī)院審計(jì)部門負(fù)責(zé)人及工作人員進(jìn)行訪談：審計(jì)崗位職責(zé)；工作內(nèi)容、方式；近3年組織或參與對院內(nèi)部門和項(xiàng)目進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)，對政府采購項(xiàng)目全過程、重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)與監(jiān)督的名稱及工作情況；近3年審計(jì)報(bào)告主要內(nèi)容，以及醫(yī)院財(cái)務(wù)管理改進(jìn)的成績和存在的問題；向職工代表大會(huì)報(bào)告審計(jì)工作情況的形式、時(shí)間、報(bào)告人和主要內(nèi)容等。,等級醫(yī)院評審中內(nèi)部審計(jì)迎評體會(huì),現(xiàn)場評價(jià)方法及要素 實(shí)地訪視 對醫(yī)院審計(jì)部門進(jìn)行實(shí)地訪視：近3年年度審計(jì)計(jì)劃及執(zhí)行記錄、審計(jì)報(bào)告；對醫(yī)院基建、物資設(shè)備采購等使用專用資金項(xiàng)目、部門的審計(jì)記錄；政府采購項(xiàng)目、重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)的專項(xiàng)審計(jì)與監(jiān)督記錄；注冊會(huì)計(jì)師簽發(fā)的“醫(yī)院年度財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告”；近3年審計(jì)報(bào)告問題糾正、財(cái)務(wù)管理改進(jìn)的記錄、憑證與實(shí)例。,等級醫(yī)院評審中內(nèi)部審計(jì)迎評體會(huì),現(xiàn)場評價(jià)方法及要素 個(gè)案追蹤 對近3年醫(yī)院進(jìn)行的內(nèi)部審計(jì)、對政府采購項(xiàng)目全過程審計(jì)和對重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)的案例進(jìn)行追蹤。追蹤內(nèi)容：審計(jì)計(jì)劃編制、執(zhí)行情況；依法依規(guī)開展內(nèi)部審計(jì)工作要求的執(zhí)行、落實(shí)情況；審計(jì)工作向職工代表大會(huì)的報(bào)告。,等級醫(yī)院評審中內(nèi)部審計(jì)迎評體會(huì),現(xiàn)場評價(jià)方法及要素 抽查考核 對審計(jì)案例、審計(jì)部門人員、醫(yī)院工作人員進(jìn)行抽查，了解審計(jì)制度執(zhí)行及審計(jì)案例整改情況等。,等級醫(yī)院評審中內(nèi)部審計(jì)迎評體會(huì),對策 建立健全內(nèi)部審計(jì)制度 按照醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作要求及PDCA循環(huán)原理，對原有內(nèi)部審計(jì)工作制度等制度進(jìn)行修訂；新制定內(nèi)部審計(jì)工作流程圖、審計(jì)整改工作管理辦法。,等級醫(yī)院評審中內(nèi)部審計(jì)迎評體會(huì),對策 抓好審計(jì)整改 審計(jì)整改一直以來是審計(jì)工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)，我院新制定審計(jì)整改工作管理辦法。該制度明確要求接受審計(jì)的部門在收到審計(jì)報(bào)告的60日內(nèi)向?qū)徲?jì)部門報(bào)送審計(jì)整改自查報(bào)告，審計(jì)部門在90日內(nèi)對審計(jì)整改情況進(jìn)行追蹤驗(yàn)證，對審計(jì)整改工作列入督查事項(xiàng)。,等級醫(yī)院評審中內(nèi)部審計(jì)迎評體會(huì),對策 查漏補(bǔ)缺，持續(xù)整改 按照評審要求，對未實(shí)施內(nèi)部審計(jì)的事項(xiàng)開展審計(jì)及持續(xù)整改。在實(shí)施細(xì)則上要求開展的審計(jì)項(xiàng)目如未進(jìn)行，則審計(jì)部門立即開展該項(xiàng)目審計(jì)，這本身也是持續(xù)整改的要求。,等級醫(yī)院評審中內(nèi)部審計(jì)迎評體會(huì),對策 其他條款的審計(jì)監(jiān)管 條款“655 有針對信息化的資金和人力資源保障?！?，A級標(biāo)準(zhǔn)為“加強(qiáng)信息建設(shè)經(jīng)費(fèi)審計(jì)與監(jiān)管，保障投入效益?！?條款“6. 8. 10對外包服務(wù)質(zhì)量與安全實(shí)施監(jiān)督管理?！?，A級標(biāo)準(zhǔn)為“有年度外包業(yè)務(wù)管理的內(nèi)部審計(jì)報(bào)告。”,等級醫(yī)院評審中內(nèi)部審計(jì)迎評體會(huì),對策 做好評審資料準(zhǔn)備 審計(jì)部門按照管理文件、行政管理、綜合材料、零星工程審計(jì)、專項(xiàng)審計(jì)等分類進(jìn)行資料整理收集，以迎接評審員進(jìn)行醫(yī)院現(xiàn)場評價(jià)。,等級醫(yī)院評審中內(nèi)部審計(jì)迎評體會(huì),對策做好評審資料準(zhǔn)備,等級醫(yī)院評審中內(nèi)部審計(jì)迎評體會(huì),在迎接評審的過程中，只要內(nèi)部審計(jì)部門認(rèn)真做好標(biāo)準(zhǔn)的解讀并按照PDCA原理進(jìn)行持續(xù)整改，就一定會(huì)在評審中取得好的成績。,等級醫(yī)院評審中內(nèi)部審計(jì)迎評體會(huì),現(xiàn)場評審陪檢工作和注意事項(xiàng) 現(xiàn)場評審的方法 文獻(xiàn)查閱 資料佐證 提問 操作 個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤 各種訪談,等級醫(yī)院評審中內(nèi)部審計(jì)迎評體會(huì),現(xiàn)場評審陪檢工作和注意事項(xiàng) 現(xiàn)場評價(jià)日程,等級醫(yī)院評審中內(nèi)部審計(jì)迎評體會(huì),現(xiàn)場評審陪檢工作和注意事項(xiàng) 現(xiàn)場評價(jià)日程,等級醫(yī)院評審中內(nèi)部審計(jì)迎評體會(huì),現(xiàn)場評審陪檢工作和注意事項(xiàng) 評審專家組（約17-19名）： 領(lǐng)隊(duì) 1名 社會(huì)監(jiān)督員 1名 總聯(lián)絡(luò)員 1名 工作人員 1名 綜合管理組、醫(yī)療藥事組、護(hù)理院感組： 各5名（組長1名，組員3名，小組聯(lián)絡(luò)員兼實(shí)習(xí)評審員1名 ）,等級醫(yī)院評審中內(nèi)部審計(jì)迎評體會(huì),現(xiàn)場評審陪檢工作和注意事項(xiàng) 對陪檢對接人員（陪同人、記錄人）的要求 熟悉評審條款、醫(yī)院自評報(bào)告等； 熟悉醫(yī)院基本情況、質(zhì)量管理體系、組織架構(gòu)及職能分工； 熟悉醫(yī)院樓層分布及部門、科室、護(hù)理單元設(shè)置； 熟悉部門科室負(fù)責(zé)人、聯(lián)絡(luò)員聯(lián)系方式； 熟悉醫(yī)院應(yīng)急管理相應(yīng)要求； 陪同對接人員應(yīng)保持電話暢通（備用電池）； 應(yīng)給陪同對接人員準(zhǔn)備白大褂、記錄夾板、記錄本、筆等,等級醫(yī)院評審中內(nèi)部審計(jì)迎評體會(huì),現(xiàn)場評審陪檢工作和注意事項(xiàng) 醫(yī)院總聯(lián)絡(luò)員及助手 負(fù)責(zé)陪同領(lǐng)隊(duì)及總聯(lián)絡(luò)員，做好服務(wù)工作； 問清評審的時(shí)間、地點(diǎn)、人物、要求，作好內(nèi)外溝通協(xié)調(diào)及陪檢工作； 加強(qiáng)與專家組總聯(lián)絡(luò)員的溝通，了解評審時(shí)間、專家人數(shù)及專業(yè)方向、日程安排、配合要求等； 召開迎檢工作會(huì)，布置相關(guān)工作，做好接受專家檢查的準(zhǔn)備和配合工作。,等級醫(yī)院評審中內(nèi)部審計(jì)迎評體會(huì),現(xiàn)場評審陪檢工作和注意事項(xiàng) 醫(yī)院分組陪同院領(lǐng)導(dǎo) 負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)陪同各組專家，統(tǒng)籌做好分組陪檢服務(wù)工作； 負(fù)責(zé)向問題及時(shí)整改組下達(dá)各記錄員反饋問題整改指令； 為每名專家配備一名助手、準(zhǔn)備一件白大褂； 為每組專家配備一名記錄員。,等級醫(yī)院評審中內(nèi)部審計(jì)迎評體會(huì),現(xiàn)場評審陪檢工作和注意事項(xiàng) 評審專家助手 陪同評審專家檢查，并做好問題記錄； 熟悉評審專家檢查部門科室和內(nèi)容，專家詢問時(shí)，能夠簡要介紹情況； 協(xié)調(diào)好受檢部門科室的迎檢工作； 能夠預(yù)見不利于評審的因素并采取相應(yīng)措施和信息傳遞； 做好信息傳遞工作，及時(shí)將存在問題反饋至分組陪同院領(lǐng)導(dǎo)。,等級醫(yī)院評審中內(nèi)部審計(jì)迎評體會(huì),現(xiàn)場評審陪檢工作和注意事項(xiàng) 評審記錄員 服從評審專家和專家助手的安排，全程做好記錄； 提前通知專家下一步檢查的科室； 通知部門、科室迎評聯(lián)絡(luò)員提交專家所需資料； 協(xié)助評審專家助手做好信息傳遞工作。,等級醫(yī)院評審中內(nèi)部審計(jì)迎評體會(huì),現(xiàn)場評審陪檢工作和注意事項(xiàng) 問題及時(shí)整改人員 負(fù)責(zé)根據(jù)院領(lǐng)導(dǎo)下達(dá)的整改指令組織實(shí)施整改，要求即時(shí)整改到位； 做好整改落實(shí)情況記錄； 負(fù)責(zé)質(zhì)量管理追蹤會(huì)準(zhǔn)備工作。,等級醫(yī)院評審中內(nèi)部審計(jì)迎評體會(huì),