冠心病診治新進展 嘉應(yīng)學院醫(yī)學院附屬醫(yī)院內(nèi)科 董建新 Date Date 中國疾病死亡率統(tǒng)計資料 運用MONICA方法 1991-1995年在150萬人群中的調(diào)研 男性 女性 Date 冠心病的流行程度和分布特征 （一）冠心病的死亡率： 2005年城市居民：46.3/10萬 農(nóng)村居民：22.2/10萬 與年齡的關(guān)系：65-69歲(城市)142.9 /10萬 (農(nóng)村)81.0 /10萬 是45-49歲的9倍 而且男性均高于女性 Date 冠心病的流行程度和分布特征 （二）冠心病的發(fā)病率： 35-74歲1984年男146/10萬 女：62/10萬 1997年男244/10萬 女：112/10萬 而且有逐年上升的趨勢 Date 冠心病的危險因素調(diào)查 1、吸煙率：男性 53.9%，女性 3.1% 2、超重和肥胖23.2% 3、高血壓18.8%（1.6億） 4、血脂異常18.6%（1.6億） 5、糖尿病9.7%（1億）（2010-11最新公 布） 6、城市無體育鍛煉的78.4% Date 冠心病的預(yù)防 1、原始預(yù)防：目標人群：青少年，目的 是有效地防止或減少高血壓、血脂異常 、糖尿病、肥胖等心血管疾病危險因素 的發(fā)生。方法：健康教育，健康的生活 方式（合理膳食、適量運動、不吸煙、 限酒、心理平衡）、健康消費品健康的 環(huán)境等。 Date 冠心病的預(yù)防 2、一級預(yù)防：目標人群：已經(jīng)具有一種 或多種心血管病危險因素，目的是去除 、減少和控制現(xiàn)存的危險因素，防止新 的危險因素的發(fā)生。方法：提高心血管 病危險因素的檢出率、治療率、和控制 率（達標率）。 Date 冠心病的預(yù)防 3、二級預(yù)防：目標人群：明確診斷的冠 心病患者。目的是有效地防止或遏制已 經(jīng)存在的動脈粥樣硬化的進一步發(fā)展， 預(yù)防各種急性事件的發(fā)生。方法：健康 教育，改善生活方式（合理膳食、適量 運動、戒吸煙、限酒、心理平衡）、控 制各種危險因素，積極治療血脂異常、 高血壓、糖尿病等。 Date 動脈粥樣硬化的進程 單核細胞 LDL-C 黏附分子 巨噬細胞 泡沫細胞 氧化的 LDL-C 斑塊破裂 平滑肌細胞 CRP 斑塊不穩(wěn)定 和血栓形成 氧化炎癥內(nèi)皮功能受損 CRP: C反應(yīng)蛋白 LDL-C: 低密度脂蛋白 Date 內(nèi)皮功能損傷是動脈粥樣硬化的始動因 素 內(nèi)皮細胞激活 通透性 粘附性 血管舒張 內(nèi)皮細胞 單核細胞 粘附分子 巨噬細胞 細胞因子 平滑肌細胞 自由基 Date 動脈粥樣硬化最終導致心腦血管疾 病 ST段抬高心肌梗塞、 Date 冠狀動脈疾病的機制遠未清楚 今天 動脈粥樣化形成是許多危險因子的相互作用 動脈壁各種細胞、各種血細胞相互作用 分子信使相互作用 炎癥在動脈粥樣硬化形成的各個階段均起主要作 用： 參與動脈粥樣硬化的各種并發(fā)癥（局部、心肌、全身） 動脈內(nèi)皮接觸各種各樣的危險因素 脂質(zhì)異常 參與高血壓的種種促血管收縮物質(zhì) 高血糖者的糖氧化產(chǎn)物 肥胖組織的促炎細胞因子 Date 過去 對CAD病理生理的主要認識是冠狀動脈 狹窄的嚴重程度 我們根據(jù)狹窄的程度來判斷發(fā)生事件的危 險 視動脈粥樣硬化為一節(jié)段性疾病或為局灶 性疾病 Date 動脈粥樣硬化是彌漫性病變 今天 動脈粥樣硬化的進展中，大部分病 變向外生長，而不是內(nèi)向生長 雖有相當大負荷而不產(chǎn)生狹窄 狹窄是動脈粥樣硬化的“冰山之尖” 病變進展到造成狹窄之時，內(nèi)膜的 粥樣硬化常已廣泛，呈彌漫性分布 到處都可能有不限制血流的粥樣病 變 Date 發(fā)現(xiàn)易損斑塊的意義 昨天 冠脈粥樣硬化是一種節(jié)段性或局部的疾病 ，只需要簡單地用冠脈搭橋或PCI處理 今天 病人常見到不止一個易損斑塊 系列IVUS研究發(fā)現(xiàn)許多人有不止一個破 裂斑塊 血管重建不能解決所有問題 Date 易損斑塊的破裂和血栓形成是冠心病的基 礎(chǔ) Date 易損斑塊的特點 管腔 管腔 不穩(wěn)定病變 穩(wěn)定病變 外膜 纖維帽 脂核 脂核 纖維帽薄 脂核大 大量的炎癥細胞 管腔狹窄不嚴重 斑塊呈隱藏狀態(tài)“隱藏” ，不但血管影像無法發(fā)現(xiàn) ，且在觸發(fā)血栓形成之前 無癥狀，不造成缺血 Date 冠心病的分型 昨天 冠心病的分型是以后果 來定義的，如Q波心肌梗 死，非Q波心肌梗死， 治療強調(diào)局部 今天 分型是以病理生理為基 礎(chǔ)的，強調(diào)前瞻性， 治療強調(diào)局部和全身結(jié) 合 Date 冠心病的分型 傳統(tǒng)： 心絞痛、心肌梗塞、無癥狀心肌缺血、缺 血性心肌病、猝死 現(xiàn)在： 急性冠脈綜合癥（包括不穩(wěn)定性心絞痛、 非ST段抬高心肌梗塞、 ST段抬高心肌梗 塞、猝死）、慢性冠脈?。ǚ€(wěn)定性心絞痛 、無癥狀心肌缺血、缺血性心肌病、X綜 合征） Date 冠心病的檢查方法 昨天 更注重檢查管腔狹窄：心電圖、運動試驗、核素 、冠脈造影 針對心肌損傷的生化不特異：心肌酶 有創(chuàng)：冠脈造影 今天 更強調(diào)易損斑塊的檢出：OCT、虛擬組織成像、 斑塊MRI 更特異、出現(xiàn)更早的心肌損傷標記物：肌鈣蛋白 、肌紅蛋白、炎性標志物 無創(chuàng)：多層CT、MRI Date 冠心病的檢查方法 炎性標志物: 1、hs-CRP：作為一種炎性標志物，近年 來廣泛應(yīng)用于心血管疾病，利于識別易 損性斑塊，應(yīng)用于冠心病的危險分層。 Date 冠心病的檢查方法 一、炎性標志物: 2、髓過氧化酶：是一種血紅素蛋白，其生化功能 是催化氯化物及過氧化氫為次氯酸鹽，次氯酸鹽 進入循環(huán)導致內(nèi)皮細胞凋亡和低密度脂蛋白的過 氧化，應(yīng)激時，巨噬細胞和中性粒細胞穿入內(nèi)皮 下分泌基質(zhì)金屬蛋白酶和髓過氧化酶，降解膠原 層使纖維帽變薄，因此近年來應(yīng)用于心血管疾病 ，提示易損性斑塊存在，應(yīng)用于冠心病的危險分 層。 Date 冠心病的檢查方法 一、炎性標志物: CD40配體 可以活化粥樣斑塊內(nèi)的內(nèi)皮細胞，促進斑 塊破裂和后續(xù)的血栓形成，臨床價值需 進一步商討。 Date 肌鈣蛋白在AMI患者中的應(yīng)用 在AMI早期，敏感性劣于肌紅蛋白 在36小時，敏感性50% 在1016小時，敏感性基本上為100% 持續(xù)約710天 但要注意： 肌鈣蛋白不是完美的檢查 單次肌鈣蛋白陰性不能排除ACS或AMI 第一次肌鈣蛋白漏診16-25%的AMI患者 假陽性率為3-13% Date 尋找更早、更特異的標記物 缺血修飾白蛋白 Date 穩(wěn)定型冠心病治療 藥物治療 一、預(yù)防心肌梗塞和死亡的藥物 （1）抗血小板治療（阿司匹林 二磷酸腺苷受體拮抗劑） （2）-受體阻滯劑 （3）HMG-CoA還原酶抑制劑 （4）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 Date 穩(wěn)定型冠心病治療 藥物治療 二、抗心絞痛和抗缺血治療 （1） -受體阻滯劑 （2）硝酸酯類藥物 （3）鈣通道阻滯劑 （4）曲美他嗪 Date 穩(wěn)定型冠心病PCI與保守治療比較 （薈萃分析circulation.2005;111:2906-2912 ） 11項臨床隨機試驗，共計2950例（PCI 組1476例，保守治療組1474例） 隨訪時間：1-7年 觀察終點：總死亡率，心源性死亡或心 肌梗死，非致性心肌梗死，CABG，PCI 穩(wěn)定型冠心病 PCI治療 Date 穩(wěn)定型冠心病PCI與保守治療比較 臨床終點 PCI組藥物組 風險 比 P值 死亡951010.940.68 心源性死 亡或MI 1261091.170.28 非致死性 MI 87661.280.12 CABG1091061.030.82 PCI2192431.230.34 Date 穩(wěn)定型冠心病PCI與保守治療比 較 對于無近期心肌梗死的慢性穩(wěn)定性冠心 病患者，與藥物保守治療相比，PCI并不 能在死亡、心肌梗死或需要隨后的血運 重建治療方面提供任何益處。 循環(huán)（中文版）：2006 年2月第5卷第1期，P18， 閆明珠，孫藝紅譯，胡大一校 Date 急性冠脈綜合癥的治療 Date 一、溶栓治療 總體評價 簡便易行，便于開展 僅有1/3的AMI患者適合并接受溶栓治療 最高的開通率也僅為7080% 至多3555達到TIMI-3級血流 成功溶栓后36個月有6070保持通暢 殘余狹窄較重，約1530的患者有復發(fā)心 肌缺血 0.35%1.13%發(fā)生顱內(nèi)出血 Date 溶栓開始時間與挽救生命數(shù)量 個/1000次溶栓 起病在12h以上的患 者，溶栓治療的好處 未得到廣泛證實 在所有AMI患者中， 每1000人接受溶栓可 以挽救18個生命 加用阿司匹林后，每 治療1000個病人則可 以挽救50個生命 Date 個/1000次溶栓 伴有ST段抬高的患 者接受溶栓后可以 使死亡率降低21 伴有BBB和前壁導 聯(lián)ST段抬高的患者 接受接受溶栓治療 的得益最大 心電圖與挽救生命數(shù)量 Date 溶栓藥物 阿替普酶（愛通立 ）：重組單鏈血纖維 蛋白溶酶原活化劑（tPA） 用法：90分鐘加速給藥： 首先15mg/iV 后5omgiVdrip/30min 剩余35mgiVdrip/60min Date 溶栓藥物 瑞替普酶 （派通欣 ）：第三代重組單鏈 血纖維蛋白溶酶原活化劑（tPA） 用法：150MU溶于510ml注射用水，靜 脈推注2min 30min后重復上述劑量。 Date 溶栓藥物 尿激酶 ： 用法: （一）150（2.2萬U/kg）萬U溶于100ml 注射用水，3060min （二）50萬U溶于20ml注射用水/IV10min ，100萬U溶于100ml注射用水/30min。 Date 二、抗血栓藥物治療 抗血小板藥物 阿司匹林 (ASA) ADP受體拮抗劑(噻氯匹啶、氯吡格雷 普拉格雷) GP IIb/IIIa 抑制劑 (阿昔單抗, tirofiban, lamifiban, eptifibatide，xemilofiban, lafradafiban) 主要抗血栓藥物 Date 二、抗血栓藥物治療 抗凝藥物 普通肝素 (UFH) 低分子量肝素 (LMWH) 磺達肝癸鈉（人工合成2.5mg qd ih） 直接凝血酶抑制劑 (水蛭素, 重組水蛭素) 主要抗血栓藥物 Date GP IIb/IIIa 抑制劑 臨床試驗匯總分析 使用GP IIb/IIIa抑制劑的能降低30日死亡與MI的風險 Date 30日死亡率匯總分析結(jié)果 合并DM的UA/NSTEMI患者使用GP IIb/IIIa抑制劑能降低30日死亡率 Date UA/NSTEMI合并糖尿病 30日死亡率(%) 合并DM的UA/NSTEMI患者接受PCI更應(yīng)使用GP IIb/IIIa抑制劑 Date 抗凝治療 UFH與LMWHTIMI 11B與ESSENCE試驗薈萃分析 死亡+MI+緊急血運重建(%) 使用低分子量肝素(LMWH)的早期不良事件發(fā)生率低于普通肝素(UFH) Date Thrombolytic Therapy in UA/NSTEMI It Does not work ! Date 他汀類藥物 逆轉(zhuǎn)或消退動脈粥樣硬化逆轉(zhuǎn)或消退動脈粥樣硬化研究研究 研究例數(shù)藥物隨訪(年) MARS270Lovastatin2.2 MAAS381Simvastatin4 SCRIP3004 REGRESS 884Pravastatin 2 LCAS 429Fluvastatin2.5 常規(guī)藥物行為干預(yù) 他汀類藥物能有效逆轉(zhuǎn)或消退動脈粥樣硬化 Date 他汀類藥物與他汀類藥物與PCIPCILIPSLIPS試驗試驗 入選1996-1998年歐洲、加拿大與巴西共77個中心的1677名合并穩(wěn)定或不穩(wěn)定 性心絞痛或SMI、并成功行PCI的患者，TC3.5-7.0mmol/L，出院時分別給予 Fluvastatin 80mg/d和安慰劑3-4年 Fluvastatin安慰劑P 值 例數(shù)844833 MACE21.426.70.01 心臟死亡1.52.90.06 全因死亡4.35.90.11 再狹窄以外的MACE16.022.575例) 有良好冠脈基礎(chǔ)的醫(yī)院 醫(yī)院年P(guān)TCA200例 最好有CABG能力 Date 直接PCI與院前溶栓 CAPTIM研究 入選840名6h、伴有ST段抬高、首診于移動急救單元的AMI患者 隨機分為加速alteplase溶栓和直接PCI組，然后全部轉(zhuǎn)入有急診PCI 條件的中心 溶栓組有26%行挽救性PCI 30日主要終點 (%) 院前溶栓 (n=419) 直接PCI (n=421) P 值 死亡3.84.80.61 再梗死3.71.70.13 致殘性卒中 (DS)1.000.12 復合終點 (死亡再梗死DS)8.26.20.29 結(jié)論：直接PCI與院前溶栓并行挽救性PCI的近期結(jié)果相當 Date 就地溶栓還是轉(zhuǎn)院PCI？ 臨床試驗發(fā)表例數(shù)支持轉(zhuǎn)院PCI Straumann 等 1999146 NRMI-2登記 2000305812 PRAGUE 研究2000300 PRAGUE-2 研究2002850 DANAMI-2試驗20021572 Air PAMI 研究*2002138 在無PCI條件的醫(yī)院，AMI (包括高危AMI) 轉(zhuǎn)院 PCI優(yōu)于就地溶栓治療 *高危AMI患者 Date 涂層支架有關(guān)的臨床試驗涂層支架有關(guān)的臨床試驗 TAXUS II TAXUS II 試驗試驗 ( (PaclitaxelPaclitaxel涂層支架涂層支架 ) ) TAXUS III TAXUS III 試驗試驗 ( (PaclitaxelPaclitaxel涂層支架涂層支架 ) ) PRESENT PRESENT 試驗試驗 ( (TacrolimusTacrolimus涂層支架涂層支架 ) ) EVIDENT EVIDENT 試驗試驗 ( (TacrolimusTacrolimus涂層支架涂層支架 ) ) SIRIUS SIRIUS 試驗試驗 ( (SirolimusSirolimus涂層支架涂層支架 ) ) DELIVER DELIVER 試驗試驗 ( (PaclitaxelPaclitaxel涂層支架涂層支架 ) ) 涂層支架可能使整個冠心病的治療模式徹底改寫！ Date 冠狀動脈搭橋的發(fā)展趨勢 全動脈化完全血運重建 新技術(shù)與新器械 微創(chuàng)CABG 智能CABG 相關(guān)藥物 Date 血管再生治療方法 經(jīng)心肌激光血運重建 (TMR) 經(jīng)皮心肌激光血運重建 (PMR) 透視下PMR 非透視下PMR (NOGA標測系統(tǒng)) 治療性血管再生 (Therapeutic Angiogenesis) 血管生長因子 (VEGF, bFGF，HGF) 基因治療 Date 治療性血管再生的給藥方式 轉(zhuǎn)基因生長因子 質(zhì)粒DNA 脂質(zhì)體DNA 病毒載體 重組腺病毒 逆轉(zhuǎn)錄病毒 腺相關(guān)病毒 全身給藥 (單次或重復) 局部給藥 局部控釋 冠脈途徑 心包途徑 TMR/PMR 經(jīng)胸途徑 (微創(chuàng)，CABG) 目前尚臨床研究階段 經(jīng)皮心肌內(nèi)給藥(PIMD)系統(tǒng)正處于實驗研究階段 Date 干細細胞移植治療療心肌梗死 目前尚臨床研究階段 有很大的爭議 采取同種異體干細胞即從臍帶分離的間充質(zhì) 干細胞經(jīng)過幾次擴增后，通過冠脈介入導管 的方式注射到梗死的冠狀動脈里面治療冠心 病 Date 此數(shù)據(jù)來源于中國心血管病報告2008-2009 Date PCI數(shù)量 2006年112580例 2007年144673例， 增加28.5% 2008年約180000例 ，增加24.4% 2009年約240000例 ，增加33.3% Date 然而： 井噴之勢！ 中國慢性病報告 (2006) 標化死亡率 1/10萬 13 5 12 0 10 5 90 75 60 45 30 15 0 15 0 19 85 19 90 19 95 20 00 20 05 20 10 腦血管病 冠心病 年 中國心血管病死亡率 Date 不是所有的冠狀動脈狹窄都需直接干預(yù) 穩(wěn)定性 狹窄程度 缺血范圍及心肌存活 與非創(chuàng)傷方法比較之優(yōu)劣 PCI主要解決急-重的情況！ Date TIMI IIIBTIMI IIIB ConservativeConservativeInvasiveInvasive VANQWISHVANQWISH MATEMATE FRISC IIFRISC II TACTICS-TACTICS- TIMI 18TIMI 18 VINOVINO RITA-3RITA-3 TRUCS TRUCS ISAR- ISAR- COOL COOL 不穩(wěn)定型心絞痛與非不穩(wěn)定型心絞痛與非STST段抬高段抬高MI MI 主要臨床試驗結(jié)果主要臨床試驗結(jié)果: : 早期侵入優(yōu)于早期保守？早期侵入優(yōu)于早期保守？ Date 抗炎治療 冠心病的機遇 急性冠脈綜合征： 強效免疫抑制劑或抗 炎劑 長期預(yù)防：疾病相關(guān)抗原的疫苗 Date 目前可作為抗炎治療的藥物 降脂藥：他汀類 PAARs激動劑：曲格列酮（PPAR在脂 肪形成的級聯(lián)反應(yīng)中起關(guān)鍵作用） RAS阻斷劑：ACEI，ARB， 類固醇激素：糖皮質(zhì)激素 COX2抑制劑 非激素類消炎鎮(zhèn)痛藥 Date 他汀類抗炎作用的臨床證據(jù) 他汀類藥物能降低高膽固醇血癥患者 MCP-1和MMP-9 他汀類藥物降低冠心病患者CRP 他汀能降低ASC患者血漿MCP-1和MMP -9，同時抑制外周血單核細胞分泌MCP- 1和MMP-9 Date 炎癥與冠心病的困惑（一） 炎癥與AS發(fā)生機制 是因？或是果？ 是伴隨？還是有致病作用？ Date 炎癥與冠心病的困惑（二） 抗炎治療： 有無臨床效益？ 有哪些風險？ 如何防范可能出現(xiàn)的風險？ Date 炎癥與冠心病的困惑（三） 有效治療+抗炎治療 臨床獲益有無增加？ 選用哪類抗炎藥物？ Date 一級預(yù)防 改善生活方式 降壓 調(diào)脂 抗栓治療 阿司匹林 降糖 有效的心血管事件一級預(yù)防措施 Date 三項制度：認證制度 培訓制度 質(zhì)控制度 三項制度: 構(gòu)成中國心血管介入診療規(guī)范化的框架 Date 猝死的預(yù)防 中國每年54萬人發(fā)生猝死 預(yù)防： 1、篩查高危人群：缺血性性心臟 病、大心臟、寬QRS、EF35%、 持續(xù)性室速 2、ICD或CRT-D治療 Date Date