*1 單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式 單擊此處編輯母版副標(biāo)題樣式 l下肢靜脈血栓的預(yù)防與康復(fù)指導(dǎo) 王曉娟 概述 l下肢深靜脈血栓形成是指血液在下肢深靜 脈系統(tǒng)內(nèi)不正常凝結(jié)，堵塞管腔，導(dǎo)致靜 脈回流障礙的一種疾病。 l如果不及時(shí)治療，將會(huì)導(dǎo)致程度不一的慢 性深靜脈功能不全，影響工作和生活，甚 至致殘，有時(shí)甚至威脅病人的生命。 下肢深靜脈血栓常見部位 l近端深靜脈 血栓 l膕經(jīng)脈 （含膕經(jīng)脈 ）以上。發(fā) 病率較低 l遠(yuǎn)端深靜脈 血栓 l膕經(jīng)脈 （含膕經(jīng)脈 ）以下。發(fā) 病率較高 發(fā)病機(jī)制 l一。靜脈壁損傷 l靜脈內(nèi)膜損傷 l靜脈是血管內(nèi)給藥的常用途徑，各種 刺激性溶液（如化療藥物、高深營(yíng)養(yǎng)液或 抗生素等）都可損傷靜脈內(nèi)膜。 l直接的機(jī)械損傷 l反復(fù)靜脈穿刺或塑料管的長(zhǎng)期留置在 靜脈中，是靜脈血栓發(fā)生的一個(gè)重要原因 。PICC置管使上肢靜脈血栓的發(fā)生率增加 。 l二。靜脈血流的異常 l大多數(shù)靜脈血栓均原發(fā)于血流緩慢的部位 。 l靜脈血流速度較動(dòng)脈血流緩慢，下肢靜脈 內(nèi)的血流幾乎只有依靠肌肉泵的作用才能 向心回流。 l在制動(dòng)或長(zhǎng)期臥床條件下血流過分緩慢， 易于血栓形成。 l靜脈瓣膜的瓣窩內(nèi)血流緩慢，且易產(chǎn)生渦 流，也是產(chǎn)生血栓的主要部位。 護(hù)理措施 l血流緩慢、血液淤滯 l 體位 l手術(shù)后、高凝狀態(tài)和長(zhǎng)期臥床病人，應(yīng)盡 早下床活動(dòng) l暫時(shí)不能下床者，要平臥位，需變更體位 時(shí)，要盡量縮短左側(cè)臥位時(shí)間。 l術(shù)后早期要避免長(zhǎng)時(shí)間的坐位。 l運(yùn)動(dòng)（雙下肢主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)） l踝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng) l被動(dòng)擠壓小腿肌群 l膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng) l下肢抬舉運(yùn)動(dòng) l有條件可穿壓脈帶或動(dòng)力波 適應(yīng)癥 l被動(dòng)運(yùn)動(dòng) l麻醉未完全清醒、心梗急性期、腦梗死早 期、活動(dòng)無耐力、下肢功能障礙 l主動(dòng)運(yùn)動(dòng) l下肢手術(shù)制動(dòng)、手術(shù)麻醉清醒后、心?；?復(fù)期、腦梗死恢復(fù)期、各類中小術(shù)后、長(zhǎng) 期臥床 血液粘稠 l原因 l術(shù)前腸道準(zhǔn)備頻繁腹瀉 l高熱出汗 l禁食的病人補(bǔ)液量不足 l術(shù)中失液過多 l措施 l及時(shí)補(bǔ)充血容量 靜脈管壁損傷和內(nèi)皮細(xì)胞的損傷 l原因 l下肢同一部位、同一靜脈反復(fù)穿刺輸液 l靜脈使用化療藥、高滲藥等對(duì)血管壁刺激 性大的藥物。 l措施 l避免下肢同一部位、同一靜脈反復(fù)穿刺輸 液 l避免外周血管使用化療藥、高滲藥等血管 壁刺激性大的藥物。 癥狀 l下肢腫脹 l疼痛 l淺靜脈擴(kuò)張 l患肢皮溫增高 預(yù)防 l1.基本預(yù)防措施：功能鍛煉、早期下床活動(dòng) 、做深呼吸運(yùn)動(dòng)。 l2.物理預(yù)防措施：足底靜脈泵、間歇充氣加 壓裝置及梯度壓力彈力襪。 l3.藥物預(yù)防措施：注射抗凝藥物。 基本預(yù)防措施 l1.臥床期間要定時(shí)更換體位，每12h/次，避免膝下墊枕過度屈髖， 鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸及咳嗽。 l l2.臥床期間定時(shí)進(jìn)行下肢肢體的主動(dòng)活動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，如膝、踝及趾 關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)，舉腿活動(dòng)，護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督并檢查病人的活動(dòng) 情況。 l l3.盡早下床活動(dòng)是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的最有效措施。 l l4.需長(zhǎng)期輸液或經(jīng)靜脈給藥者，避免在同一部位、同一靜脈反復(fù)穿刺 ，尤其是使用刺激性藥物更要謹(jǐn)慎. l l5.重視病人主訴，若病人站立后有下肢有沉重、脹痛感，應(yīng)警戒下肢 深靜脈血栓形成的可能。 l 6.注意患者雙下肢有無色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無深壓 痛，如有及時(shí)通知醫(yī)生。 l7.低脂飲食，宜清淡、忌辛辣刺激、肥膩之品；肥胖者積極參加體育 鍛煉，減輕體重。 l l8.戒煙煙中尼古丁刺激血管收縮，影響靜脈回流。 l l9.高危病人（血液呈高凝狀態(tài)）應(yīng)適當(dāng)服用活血化瘀中藥或抗凝藥物 。 l l10.保持大便通暢，多食纖維素豐富食物，如芹菜、韭菜、蜂蜜、香 蕉，必要時(shí)用開塞露、麻仁軟膠囊等，避免因排便困難引起腹壓增高 ，影響靜脈回流。 l11.勿使用過緊衣物：如腰帶、緊張內(nèi)衣， 避免血液瘀滯。 l l12.各種術(shù)后病人應(yīng)慎用止血藥物，可適當(dāng) 墊高下肢或?qū)π⊥冗M(jìn)行按摩，使小腿肌肉 被動(dòng)收縮；或盡早下床活動(dòng)，以利靜脈血 回流。長(zhǎng)期臥床的病人應(yīng)鼓勵(lì)病人作足背 屈活動(dòng)，必要時(shí)對(duì)小腿進(jìn)行按摩，使小腿 肌肉被動(dòng)收縮，防止靜脈血栓形成。 物理預(yù)防措施 l分級(jí)加壓彈性長(zhǎng)襪（壓脈帶） l優(yōu)點(diǎn) l1.明確的壓力梯度，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，透氣性強(qiáng) l2.增加血流速度138%，防止血管過度擴(kuò)張導(dǎo)致血 管壁的損壞。 l3.長(zhǎng)筒效果更好，短統(tǒng)適應(yīng)性強(qiáng)。 l缺點(diǎn) l1.無法完全適合腿型 l2.長(zhǎng)筒要求更高，不能完全符合壓力梯度 l3.使用不當(dāng)可能引起并發(fā)癥，如水腫、淺表性血 栓性靜脈炎。 禁忌癥 腿部大面積水腫、畸形、嚴(yán)重動(dòng)脈硬化、缺 血、炎癥 嚴(yán)重的靜脈炎、局部皮膚功能障礙 潰瘍、近期皮膚移植 間歇充氣壓力泵（動(dòng)力波） l優(yōu)點(diǎn) l1.踝部、小腿、大腿梯度連續(xù)圓周壓力，準(zhǔn)確測(cè) 量靜脈再充盈時(shí)間。 l2.增加血流速度240%，促進(jìn)前列腺素的釋放，刺 激纖維蛋白溶解作用。降低血液粘稠度，避免血 管過度擴(kuò)張，減少血管壁的損壞。 l缺點(diǎn) l機(jī)器昂貴且較為笨重 l使用不當(dāng)時(shí)容易造成動(dòng)脈缺血 l禁忌癥 l任何可能受到不良影響的腿部情況，例如： 皮炎、靜脈結(jié)扎、壞疽 最近接受過皮膚移植 嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化或血管缺血性疾病 由充血性心衰引發(fā)的下肢大面積水腫或肺水腫 下肢嚴(yán)重畸形 懷疑有深部血管血栓形成 藥物預(yù)防 l應(yīng)以抗凝血酶的藥物為主 l低劑量肝素 2500u H,2次/d。 l低分子肝素 其作用起效快，作用維持時(shí)間 長(zhǎng)，皮下注射后23h，抗凝作用達(dá)高峰， 作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)20h，只需皮下注射1次/d。 國(guó)際預(yù)防靜脈血栓栓塞研究會(huì)推薦不同的 預(yù)防方法 l低危人群，使用壓脈帶預(yù)防，同時(shí)鼓勵(lì)患 者盡早下床活動(dòng)， l中危人群，使用小劑量肝素，低分子肝素 、右旋糖昔和阿司匹林預(yù)防，亦推薦持續(xù) 使用動(dòng)力波直至患者能下地行走后。穿壓 脈帶預(yù)防。 l高危人群，推薦同時(shí)使用藥物和機(jī)械預(yù)防 方法，即選用低分子肝素，同時(shí)使用動(dòng)力 波比較有效。 l對(duì)于創(chuàng)傷病人有高危因素，同時(shí)禁忌抗凝 治療，又無法使用物理方法預(yù)防時(shí)，應(yīng)盡 早植入下腔靜脈濾器，最好在48h內(nèi)，能有 效預(yù)防肺靜脈血栓。 l對(duì)于手術(shù)患者，還可通過硬膜外麻醉、加 快手術(shù)過程、減少術(shù)中出血、術(shù)后早期活 動(dòng)等來降低深靜脈血栓的發(fā)生率。