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1、急性心肌梗死 護理查房,2014-10-14 急診內(nèi)科 徐麗麗,內(nèi)容簡要,1疾病相關知識介紹 2病史介紹 3護理診斷 4護理目標，措施及效果評價 5健康教育,疾病相關知識介紹,非心律 失 常,診斷,臨床表現(xiàn),治療,定 義,冠狀動脈急性閉 塞，血流中斷， 所引 起的局部心肌缺血 性壞死 。,臨 床 表 現(xiàn),先兆：多數(shù)病人發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適，活動時心急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。 疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，休息或含用硝酸甘油多不緩解，多有大汗，煩躁不安，恐懼及瀕死感。,心律失常：以室性心律失常最常見，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死后在24小時內(nèi)發(fā)生心

2、律失常最多見和最為嚴重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動過緩、房室傳導阻滯。,臨 床 表 現(xiàn),臨 床 表 現(xiàn),全身癥狀：發(fā)熱，心動過速，血沉增快。 胃腸道癥狀：惡心，嘔吐，上腹脹痛 低血壓和心源性休克：皮膚濕冷，脈細而 快，尿量減少，面色蒼白，血壓下降。 心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困難，發(fā)紺，咳嗽。 體征：通常沒有特異體征，心律不齊，心尖部第一心音減弱，血壓下降。,特征性心電圖,1，ST段弓背向上抬高 2，T波倒置 3，病理性Q波（寬而深的Q波）,血清心肌酶,心肌肌鈣蛋白（特異性指標） 肌紅蛋白（出現(xiàn)最早）,如 何 診 斷 ？,治 療,一、監(jiān)護和一般治療：1.監(jiān)護。2.休

3、息：臥床休息2周。3.吸氧。 二、對癥處理： （一）解除疼痛：應盡早解除疼痛,一般可肌注杜冷丁50100mg,或嗎啡510mg,為避免惡心嘔吐可同時給予阿托品0.5mg 肌注。 （二）控制休克：有條件者應進行血流動力學監(jiān)測,根據(jù)中心靜脈壓, 判定休克的原因,給予針對性治療。 （三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。 （四）治療心力衰竭：嚴格休息,鎮(zhèn)痛或吸氧外,可先用利尿劑,常有效而安全。,治療,三、挽救瀕死心肌,縮小梗塞范圍. 溶血栓治療,目前常有的藥物有鏈激酶和尿激酶等。 四、心肌梗死急性期的介入性治療主要包括冠狀動脈內(nèi)溶栓術,冠狀動脈內(nèi)血栓吸引術和急診經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成

4、形術(PTCA)或急診PTCA+冠狀動脈內(nèi)支架植入術(ICS ）,病史介紹 基本資料,姓名：程龍保 性別：男 年齡：51歲 床號：38床 入院時間：2014年10月6日 入院診斷：冠心病 急性前壁心肌梗死,病史匯報,患者程龍保，男，51歲，漢族，患者系胸悶1周入院，入院體檢:體溫： 36.5 脈搏: 112次/分 呼吸: 20 次/分 血壓: 125/75mmHg，神清，精神可，雙側(cè)瞳孔等大等圓，3mm，光敏，雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕啰音，心律齊，未及明顯早搏及雜音，雙下肢不腫， 2014.10.06 外院心電圖示：V1、V2 、V3 、V4 、ST段弓背上臺，醫(yī)囑告病危，心電監(jiān)護與吸氧，囑

5、絕對臥床休息，保持大便通暢，一級護理，給與低鹽低脂飲食， 遵醫(yī)囑予活血、抗血小板抗凝、調(diào)脂等治療。,病史匯報,心電圖示：竇性心動過速 ，前壁心肌梗死 ，肢體導聯(lián)低電壓 ，V1、V2 、V3 、V4 、ST段弓背上臺0.2-0.6mv 心臟彩超示：左心增大 左心功能降低,輔助檢查,心梗三聯(lián),輔助檢查,病史匯報,患者積極完善術前準備，于10月10日在局麻下行PCI術，植入支架2枚，15：30返回病房，術中LCX近段見90%狹窄，術后欣維寧4ml/h靜脈泵入，持續(xù)36h，17：30訴術區(qū)疼痛，遵醫(yī)囑予雙氯酚酸利多卡因2ml肌注st后好轉(zhuǎn)，持續(xù)吸氧及心電監(jiān)護，患者術后生命體征基本正常， BP：98-1

6、10/70-80mmhg,spo2:98-99%之間，并主訴胸悶胸痛有所好轉(zhuǎn)，于10月11日9：00停病危改為病重，目前患者情緒較好，已住院第八天，夜間能安靜入睡。,護理診斷？護理措施？,護 理 診 斷 P1 胸悶 與心肌缺血低氧壞死有關。 P2 心律失常 竇性心動過速 與患者急性心肌梗死疾病有關 P3 潛在并發(fā)癥 猝死 P4 焦慮 、恐懼 與胸悶伴瀕死感及擔心疾病預后及治療費用有關。 P5 活動無耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關 P6 知識缺乏 與醫(yī)療信息來源受限有關 P7 有出血的危險 與抗凝藥物，手術穿刺有關。 P8 睡眠型態(tài)紊亂 與胸悶、術側(cè)肢體制動和術區(qū)疼痛、長期泵藥有關 P9 潛在并發(fā)

7、癥 心力衰竭 與心肌受損有關。 P10 潛在并發(fā)癥 便秘 與臥床、活動少、進食少有關 P11 潛在并發(fā)癥 栓塞 尿潴留 造影劑反應 腰酸、腹脹,護理措施,P1: 胸悶 與心肌缺血低氧有關。 護理目標：病人主訴胸悶程度減輕或消失。 措施： （1）絕對臥床休息,避免誘發(fā)因素。 (2)低流量給氧。 (3)持續(xù)心電監(jiān)護觀察心率、心律、血壓 神志變化，并做好記錄。 (4)觀察胸悶痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時間，有否向它區(qū)放射，并做好記錄；必要時藥物治療（醫(yī)囑予活血、抗血小板抗凝、調(diào)脂）。 (5)指導放松技術如：深呼吸，放松肌肉 效果評價：患者自入院自訴胸悶，生命體征在正常范圍內(nèi)，于10月10日行PCI術后胸悶

8、緩解。,護理措施,P2心律失常 竇性心動過速 與患者急性心肌梗死疾病有關 護理目標：竇性心律在60-100次/分之間 措施： （1） 儀器監(jiān)測：持續(xù)心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測，嚴密觀察心律、心率、血壓變化情況，每班記錄一次。 （2）搶救準備：備好急救藥品及器材（除顫儀、臨時起搏器等），隨時準備搶救。 （3）保持大便通暢，必要時用緩瀉劑。 （4）24小時保持靜脈輸液通暢 （5）癥狀觀察：觀察有無胸痛、氣促、肢痛、發(fā)熱等癥狀發(fā)生 效果評價：患者術前心率128-100次/分，術后心率在76-101次/分,3 ： 潛在并發(fā)癥猝死 護理目標：及時發(fā)現(xiàn) 避免糾紛 措施 ： （1）評估患者情況，判斷猝死的指

9、標 （2）絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，給氧24，以增加心肌氧供 （3）嚴密監(jiān)測生命體征，及早進行胸外心臟按壓，提高搶救成功的機會，做好除顫準備，協(xié)助醫(yī)生進行電除顫。 (4) 及時評估搶救及護理效果，遵醫(yī)囑用藥做好記錄。 效果評價：患者未發(fā)生猝死。,護理措施,護理措施,P4：焦慮與恐懼 與胸悶伴瀕死感及擔心疾病預后及治療費用有關。 護理目標：精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，增強治愈疾病的信心。 措施： （1）建立一個良好舒適的休養(yǎng)環(huán)境，病室安靜、整潔； （2）解釋說明有關疾病的基本知識和防治方法，增強戰(zhàn)勝疾病的信心 （3）加強與病人溝通，做好生活護理，態(tài)度和藹，取得病人的信賴 (4)心理護理 ：如下圖 效果評

10、價：患者及其家屬入院后積極配合治療，術后恢復良好,心理護理,病人:,焦慮,傷心,郁悶,否認,恐懼,緩解緊張情緒 關心安慰病人 做好解釋工作 取得家屬支持,護士,護理措施,P5: 活動無耐力 與胸悶，心肌氧的供需失調(diào)有關 護理目標：主訴活動耐力增強，活動后不適反應減輕或消失。 措施： (1)急性期絕對臥床休息，限制探視。 (2)根據(jù)病情采取循序漸進方式活動。 (3)協(xié)助病人生活護理，防壓瘡護理。 (4)準確記錄出入量，控制輸液速度。 效果評價：患者主訴活動耐力增強，可起床，床邊活動。,護理措施,P6 知識缺乏 與醫(yī)療信息來源受限有關 護理目標：患者能基本了解冠心病及心肌梗死的基本知識和防治方法

11、措施： （1）患者入院時管床護士以通俗的語言講解疾病相關知識及絕對臥床的重要性 （2）低鹽低脂飲食，少食多餐，忌辛辣刺激食物 （3） 講解保持情緒穩(wěn)定的重要性 （4）講解保持大便通暢的重要性，囑勿用力排便 （5）按時按量服藥 效果評價：患者能基本了解,護理措施,P7: 有出血的危險 與抗凝藥物，各種置管手術穿刺有關 護理目標：出血現(xiàn)象能及時發(fā)現(xiàn)或預防。 措施： (1)患者長期使用低分子肝素鈉、欣維寧、拜ASA等抗凝藥物，關注用藥反應，關注血常規(guī)、凝血常規(guī)變化 (2)患者PCI穿刺后延長局部壓迫止血的時間，加壓器加壓包扎，術后肢體制動，并嚴密觀察傷口有無出血、滲血或術區(qū)有無血腫，嚴密監(jiān)測生命體征

12、并向患者解釋重要性，以取得合作 (3)固定好各類置管，使用留置套管針，避免靜脈反復穿刺 (4)隨時觀察患者的口腔皮膚黏膜有無出血，或痰中帶血絲，或出現(xiàn)血尿 (5）如有出血情況，及時通知醫(yī)師，并立即配合醫(yī)生給予積極的處理 效果評價：患者未發(fā)生出血現(xiàn)象,P8睡眠型態(tài)紊亂 與胸悶、術側(cè)肢體制動和術區(qū)疼痛、長期泵藥有關 護理目標：患者睡眠情況得到改善 措施： （1）協(xié)助患者做輕度的翻身活動，緩解患者因久臥而產(chǎn)生的不適，指導患者右上肢如何擺放，超過6小時可輕微活動。 （2）創(chuàng)造舒適、安靜的環(huán)境，增加舒適度。 （3）將監(jiān)護儀及微量泵的報警聲盡量調(diào)低，以免影響病人休息，增加病人的心理負擔 （4） 患者術后當

13、晚訴術區(qū)疼痛，遵醫(yī)囑予雙氯酚酸利多卡因2ml肌注st后好轉(zhuǎn)，安靜入睡。 （5）必要遵醫(yī)囑給予口服舒樂安定 效果評價：患者目前一天睡眠時間為小時，夜間睡眠較好,護理措施,護理措施,P9: 潛在并發(fā)癥 心力衰竭 與心肌受損有關。 護理目標：能自覺避免誘發(fā)心力衰竭的因素，不發(fā)生心力衰竭。 措施： （1）嚴密床旁心電監(jiān)護，觀察心律、心率情況 （2）觀察有無心衰癥狀，如呼吸困難、咳嗽咳痰、少尿、濕羅音。觀察生命體征情況。 （3）備好搶救藥品和器械，如利多卡因、除顫儀。 （4）避免引起猝死的誘發(fā)因素，如飽餐、用力排便、情緒激動等 （5）保持大便通暢，必要時用緩瀉劑。 （6） 24小時保持靜脈輸液通暢 效果

14、評價：患者未發(fā)生心力衰竭,護理措施,P10: 潛在并發(fā)癥 便秘 與緊張恐懼、臥床、活動少、進食少有關。 護理目標：患者不發(fā)生便秘 措施： (1)每日管床護士評估病人排便情況,如:次數(shù)、性狀、排便難易程度、心理顧慮等。 (2)心理疏導，解除思想負擔。向病人解釋床上排便對控制病情的重要意義。 (3)囑勿用力排便，予飲食、腹部按摩指導。 (4)指導病人采取通便的措施。 效果評價：患者入院后乳果糖1包tid，近期大便通暢，每日一次，未發(fā)生便秘,護理措施,P11 潛在并發(fā)癥 栓塞 尿潴留 造影劑反應 腰酸、腹脹 護理目標：患者不發(fā)生上述并發(fā)癥 措施： （1）局部觀察：術側(cè)動脈搏動情況及術側(cè)皮膚顏色、溫度

15、及疼痛情況（雙上肢體對比），發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，協(xié)助處理。 （2） 做好心理疏導，解除床上排便時的緊張心理 （3）誘導排尿，如溫水沖洗會陰、聽流水聲、熱敷，或輕輕按摩膀胱并適當加壓，以上措施均無效時行導尿術、 （4） 鼓勵病人多飲水，一般飲水2000ml以上，宜清淡、易消化，配制營養(yǎng)餐，避免過飽 ，嚴格記錄24小時出入量。 （5）患者由于術后要求平臥，術側(cè)肢體限制活動所致，應告訴患者當起床能活動后腰酸、腹脹的癥狀會自然消失，同時可適當活動另一側(cè)肢體，床頭可抬高1530度。 效果評價：患者未發(fā)生上述并發(fā)癥,健康教育,1、注意保暖，避免感冒,注意勞逸結(jié)合，根據(jù)心功能進行適當?shù)目祻湾憻?。?周應絕對臥床休息，進食、排便、翻身、洗漱等一切日常生活有護理人員幫助照料。避免不必要的翻動，并限制親友探視。 2、學會自我控制，避免緊張、勞累、情緒激動、飽餐、便秘等誘發(fā)因素,保持良好心態(tài)。戒除不良嗜好 。 3、合理飲食 向患者介紹常用食物中的營養(yǎng)含量，制定用餐計劃，堅持以清淡、低鹽、低脂、富含維生素、礦物質(zhì)食物為主，保證飲食質(zhì)量，避免暴飲暴食。 5、遵醫(yī)囑服藥，預防再梗塞。出現(xiàn)不適，及時通知醫(yī)護人員，并定期巡視。,不足之處望多多提點指教，萬分謝謝咯！,Thank you!,