教學(xué)查房之冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的 診斷及治療,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科 孫利強(qiáng),教學(xué)查房目的,掌握冠心病的概念、分類(lèi) 掌握冠心病的臨床表現(xiàn) 熟悉冠心病診斷、藥物治療 熟悉冠心病的介入治療,冠心病的定義,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱(chēng)冠狀動(dòng)脈性心臟病(coronary heart disease)，簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病。,Coronary Atherosclerotic Heart Disease,冠脈解剖圖,冠狀動(dòng)脈病變,5,左主干,左旋支,右冠,左前降,心臟解剖,病因,年齡性別,高血壓,肥胖 缺少體力活動(dòng) 進(jìn)食過(guò)多的動(dòng)物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽 遺傳因素 A型性格者,次要危險(xiǎn)因素：,血中同型半胱氨酸增高 胰島素抵抗增強(qiáng) 血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高 病毒、衣原體感染,近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素還有：,冠心病的危險(xiǎn)因素,可以改變/控制的因素,高血壓,飲食 口味重,缺乏運(yùn)動(dòng),冠心病的危險(xiǎn)因素,不能改變的因素,性別,年齡,遺傳,冠心病的臨床分型,無(wú)癥狀性心肌缺血型 心絞痛型 心肌梗死型 缺血性心肌病型 猝死 型,主要內(nèi)容,穩(wěn)定型心絞痛 ACS,不穩(wěn)定型心絞痛 心肌梗死,不穩(wěn)定型心絞痛 unstable angina pectoris,發(fā)病機(jī)制,不穩(wěn)定斑塊,斑塊內(nèi)出血,表面有 血小板聚集,斑塊纖維帽 出現(xiàn)裂隙,刺激冠狀 動(dòng)脈痙攣,不穩(wěn)定型心絞痛,斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊模式圖模式圖,外膜,外膜,lipid core,脂核,早期斑塊破裂的位置,溶解中 的血栓,新平滑肌細(xì)胞的募集,斑塊趨向穩(wěn)定,外膜,動(dòng)脈粥樣硬化與缺血性心臟病,進(jìn)行性,狹窄,血管痙攣,斑塊破裂,出血,血栓,缺血,缺血性事件,Divinagracia RA, 1999,臨床表現(xiàn),原有穩(wěn)定型心絞痛在1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加、程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類(lèi)藥物緩解作用減弱； 1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛； 休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛（Prinzmetals variant angina )； 由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛。,嚴(yán)重程度分級(jí),高,中,低,ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛,V4、V5、V6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高,不穩(wěn)定型心絞痛的防治,防治原則： 病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動(dòng)態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理,1.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 2. 緩解疼痛：吸入或含化硝酸類(lèi)藥物，必要時(shí)靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應(yīng)用受體阻滯劑 3.抗栓、抗凝治療 4.介入治療或CABG,嚴(yán)重者需進(jìn)行擇期PCI或搭橋手術(shù)； 提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)患者壽命,CABG,健康指導(dǎo),改變生活方式,合理膳食 控制體重 適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 戒煙 減輕精神壓力,外出時(shí)隨身攜帶硝酸甘油以備急需。 硝酸甘油見(jiàn)光易分解，應(yīng)放在棕色瓶?jī)?nèi)存放于干燥處，以免潮解失效。 藥瓶開(kāi)封后每6個(gè)月更換1次，以確保療效。,患者，張XX，女，75歲，以“間斷心前區(qū)不適，伴雙臂不適10天余”為主訴入院。（2016-01-16） 患者10天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)不適，性質(zhì)不能描述，持續(xù)約30min,休息后稍緩解，發(fā)作時(shí)伴有雙臂的不適感，無(wú)胸痛、頭暈、惡心、嘔吐、泛酸、燒心癥狀；至商丘市第一人民醫(yī)院就診，查心電圖示：下壁、廣泛前壁ST-T段改變，診斷為冠心病，給予阿司匹林、阿托伐他汀等藥物治療效果不佳。,病歷摘要,病歷摘要,既往史：高血壓12年，血壓最高210/110mmHg,血壓控制不佳（未規(guī)律用藥，近期口服坎地沙坦），無(wú)糖尿病史；3年前因子宮腫瘤，曾行子宮切除術(shù)；無(wú)煙酒嗜好 入院診斷:1.冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛 心功能級(jí)（NYHA分級(jí)）； 2.高血壓3級(jí)很高危組； 3.甲狀腺功能減退 4.多發(fā)腔隙性腦梗塞,體格檢查 HR: 64次/分 ；BP:163/83 mmHg,心律整齊，無(wú)心臟雜音。雙肺呼吸音清晰，雙肺底未聞及干濕羅音。 實(shí)驗(yàn)室檢查（外院2016-01-09） TSH 7.46uIU/ml 超敏-C反應(yīng)蛋白 6.2mg/L, 6.92mmol/L ，余未見(jiàn)異常 實(shí)驗(yàn)室檢查（本院2016-01-15） NEUT% 77.6.0% ，ALT 73 U/L, AST 71 U/L, ,余未見(jiàn)異常 頭顱MRI （外院2016-01-06） ：多發(fā)腔隙性腦梗塞,查體及相關(guān)檢查,心電圖（外院2016-01-07）,心電圖（本院2016-01-16）,超聲心動(dòng)圖,心臟超聲：LAS:37mm,LVD:45mm,EF62%,室間隔與左室后壁不厚，兩者呈逆向運(yùn)動(dòng)，左室壁運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)明顯階段異常,波立維（氯吡格雷）75mg qd 拜阿司匹林0.1g qd 立普妥（阿托伐他?。?0mg qn （硝酸異山梨酯）10mg tid 萬(wàn)脈舒（低分子肝素鈣）0.4ml q12h 絡(luò)活喜（氨氯地平片）5mg qd,術(shù)前用藥,CAG,CAG,CAG,PCI,6FJR3.5 ; Runthrough NS ;Sprinter 2.015mm Balloon,PCI,Endeavor Resolute stent 2.2524mm,PCI,NC sprinter balloon 2.512mm,PCI,PCI,Thank you for your attention,