膀胱腫瘤的護(hù)理及并發(fā)癥,肖名敏 2016.09.30,查房目標(biāo),了解膀胱的解剖位置 了解膀胱腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑及發(fā)生部位 了解病因、病理 掌握膀胱腫瘤的臨床表現(xiàn)、輔助檢查 了解膀胱腫瘤的治療原則 掌握膀胱腫瘤的護(hù)理診斷 掌握膀胱腫瘤術(shù)前、術(shù)后護(hù)理 掌握膀胱癌術(shù)后的出院宣教,重點(diǎn)分析內(nèi)容,膀胱腫瘤的相關(guān)知識 介紹查房病例 討論、總結(jié),擬題問題,膀胱腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑及發(fā)生部位 膀胱腫瘤的臨床表現(xiàn)、輔助檢查 掌握膀胱腫瘤術(shù)前、術(shù)后護(hù)理 掌握膀胱癌術(shù)后的膀胱灌注化療的護(hù)理,案例,患者黃明星，男，66歲，已婚，農(nóng)民，2016.7.24因“排尿困難1年，加重2天”，擬“前列腺增生”收住入院，7.25B超提示前列腺體積不大，膀胱鏡檢查可見頸后唇抬高或呈環(huán)狀隆起，考慮膀胱癌，2016.7.26在局麻下行膀胱鏡檢查術(shù)+活檢術(shù)。于8.1在全麻下行經(jīng)尿道膀胱腫瘤鈥激光剜除術(shù)+尿道外口成形術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可，8. 8初次膀胱灌注化療，化療后有少許尿痛，患者精神可，胃納睡眠可，小便自解，無尿頻尿急尿痛，尿色清，8.11出院。,膀胱腫瘤解剖圖,膀胱是一個(gè)袋狀物，它是儲存腎臟所 液時(shí)，其肌肉壁會收縮，從而使 產(chǎn)生的尿液，并非在排尿時(shí)將尿液排除 尿液從尿道中排出；此外，膀胱 體外，膀胱壁布滿皺褶且富有彈性，它 的基部有兩塊環(huán)狀的肌肉叫作括 能儲存超過500ML的尿液當(dāng)膀胱盛滿尿 約肌，控制尿液的排出。 新生兒膀胱容量約50ml 成人男性約350750ml 成人女性250550ml。 膀胱大部分位于腹膜外。新生兒膀胱的位置較成人高。膀胱空虛時(shí)，完全位于盆腔內(nèi)，充盈則向前上部膨脹至腹腔. 成人膀胱呈四面錐形體、分底、體、尖及頸四部和上面，兩個(gè)下外側(cè)面.,膀胱腫瘤,泌尿系最常見的腫瘤。多數(shù)為移行長皮細(xì)胞癌。 轉(zhuǎn)移途徑：主要以淋巴轉(zhuǎn)移為主，主要轉(zhuǎn)移到盆腔淋巴結(jié)；血行轉(zhuǎn)移多在晚 期，主要轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨等。 發(fā)生部位：在膀胱側(cè)壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部，其發(fā)生可為多中心。 發(fā)病年齡多在50-70歲。,病因,1、長期接觸某些致癌物質(zhì) 如化學(xué)物質(zhì)：2-萘胺、聯(lián)苯愛等；某些職業(yè)工作人員：如染料、皮革、紡織等。 2、吸煙 是常見的致癌因素，大約1/3膀胱癌與吸煙有關(guān)。 3、膀胱慢性感染與異物長期刺激 如膀胱結(jié)石、膀胱炎等會增加發(fā)生膀胱癌的危險(xiǎn)。 4、其他 長期大量服用鎮(zhèn)痛藥非那西丁、內(nèi)源性色氨酸的代謝異常等誘因。,病理,組織類型：95%以上為上皮性腫瘤，其中絕大多數(shù)為移行細(xì)胞乳頭 狀癌，鱗癌和腺癌各占2%-3%。 分化類型：尿路上皮腫瘤分為乳頭狀瘤、乳頭狀低度惡性傾向的尿 路上皮腫瘤、低級別乳頭狀尿路上皮癌和高級別乳頭 狀尿路上皮癌。 生長方式：1、原位癌局限在黏膜內(nèi)，無乳頭亦無浸潤基底膜現(xiàn)象。 2、移行細(xì)胞癌多為乳頭狀，低分化者常有浸潤 3、鱗癌和腺癌為浸潤性癌。,1、 膀胱腫瘤中90%以上為移行細(xì)胞癌;鱗癌和腺癌少見，但惡性程度較高。 2、 膀胱腫瘤根據(jù)組織學(xué)改變分為三級。 一級低度惡性;二級中度惡性;三級高度惡性。 3、 膀胱腫瘤根據(jù)生長方式可分為三種： 原位癌 乳頭狀癌 浸潤性癌。,浸潤深度,Tis原位癌 Ta乳頭狀、無浸潤 T1固有層 T2淺肌層 T3深肌層或穿透膀胱壁 T4前列腺或膀胱鄰近組織,臨床表現(xiàn),1.血尿：無痛性間歇肉眼血尿是最常見、最早出現(xiàn)的癥狀多為全程。 2.排尿困難及尿潴留：發(fā)生于腫瘤較大或堵塞膀胱出口 3.尿頻、尿痛：膀胱刺激癥狀常因腫瘤瘤體較大或侵入肌層較深所 致，膀胱三角區(qū)及頸部的腫瘤更早出現(xiàn)，腫瘤壞死 潰瘍和合并感染時(shí)更明顯，屬晚期癥狀。 4.全身癥狀：惡心、食欲不振、發(fā)熱、消瘦、貧血、衰弱、惡病質(zhì) 類白血病反應(yīng)等。 5.下腹部腫塊、腰骶部疼痛：轉(zhuǎn)移癥狀腫瘤擴(kuò)展到盆腔、腹膜后腔或直腸引起腰痛 下腹痛放射到會陰部或大腿直腸刺激癥狀等。,輔助檢查,1.尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查新鮮尿液中發(fā)現(xiàn)脫落的腫瘤細(xì)胞。 2.影像學(xué)檢查：B超、CT、MRI 3.膀胱鏡檢查：是診斷膀胱癌最直接、最重要的方法。,治療原則,1、手術(shù)治療 膀胱癌治療以手術(shù)為主。 保留膀胱手術(shù)適用于Ta、T1期及分化良好T2期 (1) 經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TUR-bt)。(適用于2cm左右的帶蒂乳頭瘤） (2)膀胱部分切除術(shù)。（適用于范圍比較局限的浸潤性乳頭狀瘤，腫瘤應(yīng)距膀胱三角區(qū)及膀胱頸部較遠(yuǎn)） (3)膀胱全切除術(shù)（回腸膀胱、結(jié)腸膀胱、年老體弱者行輸尿管皮膚造口）,腸代膀胱,護(hù)理診斷,1、知識缺乏 缺乏與膀胱腫瘤相關(guān)知識 2、恐懼與焦慮 與恐懼癌癥、害怕手術(shù)、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 3、自我形象紊亂 與膀胱全切、尿流改道術(shù)后排尿方式改變有關(guān) 4、潛在并發(fā)癥 出血、感染、尿瘺,術(shù)前護(hù)理,1、心理護(hù)理：解釋手術(shù)、尿流改道術(shù)對于疾病治療的重要性，增 加病人對手術(shù)的信心。 2、飲食與營養(yǎng)：進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素及易于消化的飲食 3、腸道準(zhǔn)備：行腸道代膀胱術(shù)者，術(shù)前3日進(jìn)少渣半流質(zhì)飲食，術(shù) 前1-2日進(jìn)無渣流質(zhì)飲食，口服腸道不吸收抗生素， 術(shù)前一日及術(shù)晨進(jìn)行腸道清潔。 4、其他:術(shù)前2周戒煙。積極處理呼吸道感染。,術(shù)后護(hù)理,1、病情觀察與體位：密切觀察生命體征、意識與尿量變化。生 命體征平穩(wěn)后病人取半坐臥位。 2、引流管理 1)輸尿管支架：術(shù)后雙側(cè)輸尿管放置支架管的目的是支撐輸尿管、引流尿液。護(hù)理 時(shí)應(yīng)妥善固定，定時(shí)擠捏代膀胱的引流管以保持通暢，引流袋應(yīng)低于膀胱以防止尿液 反流。觀察引流尿液顏色、量、狀況發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)師處理。輸尿管支架管一般 于術(shù)后10-14日后拔除。,2）代膀胱造痿管：原位新膀胱術(shù)后留置代膀胱造痿管的目的為引流尿液及代膀胱沖洗。術(shù)后23周經(jīng)造 影新膀胱無尿痿及吻合口無狹窄后可拔除。 3）導(dǎo)尿管：原位新膀胱術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管，目的包括引流尿液、代膀胱沖洗及訓(xùn)練新膀胱的容量；護(hù) 理時(shí)應(yīng)經(jīng)常擠壓，避免血塊及念夜堵塞，待新膀胱容量達(dá)150ML以上可拔除。 4）盆腔引流管：目的是引流盆腔的積血積液，也是觀察有無發(fā)生活動性出血與尿痿的重要途徑，一般術(shù) 后35日拔除。 3、代膀胱沖洗:為預(yù)防代膀胱的黏液過多引起管道堵塞，一般術(shù)后第三日開始行代膀胱沖洗，每日12次， 腸黏液多者可適當(dāng)增加次數(shù)。 4、造口護(hù)理：及時(shí)清理造口及周圍皮膚黏液，使尿液順利流出。,5、并發(fā)癥的觀察護(hù)理 1）出血：膀胱全切術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后易發(fā)生出血。 2）感染：監(jiān)測體溫變化，保持傷口的清潔、干燥，敷料滲濕時(shí)及時(shí)更換，保持引流管固定良好，引 流暢通，更換引流袋嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)。 3）尿痿：術(shù)后代膀胱若分泌粘液過多易堵塞導(dǎo)尿管，導(dǎo)致儲尿囊壓力增大，易發(fā)生尿痿。 4）膀胱炎：膀胱灌注時(shí)間長，膀胱黏膜被化療藥物灼傷，出現(xiàn)尿頻尿急尿痛及血尿的情況。 5）膀胱刺激征：由于藥物刺激膀胱黏膜下層神經(jīng)所致，多可自行恢復(fù)。 6）尿道狹窄：經(jīng)尿道電切術(shù)后易造成尿道狹窄，囑病人定期進(jìn)行尿道擴(kuò)張。,膀胱灌注化療的護(hù)理,膀胱灌注化療主要用于保留膀胱的病人，術(shù)后早期，每周1次，共6-8次，后改為每月1次。灌注前4小時(shí)禁飲水，留置導(dǎo)尿管，排空膀胱，夾閉引流管，將配置好的化療藥經(jīng)尿管注入膀胱，再用10ml的空氣沖注管內(nèi)殘余藥液，藥液在膀胱內(nèi)保留30min至1h，協(xié)助病人變換體位，分別俯、仰、左、右側(cè)位，每個(gè)體位保留5-10min，半小時(shí)后，開放引流管，同時(shí)囑病人多飲水，待流出的尿液變清，連同尿管一起拔出，每日飲水2500-3000ml，起到生理性沖洗尿管的作用，減少化療藥物對尿道黏膜的刺激。,出院護(hù)理,1、生活飲食規(guī)律，多飲水，進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，注意休息，適當(dāng)鍛煉，增加機(jī)體抵抗力。 2、遵醫(yī)囑用藥，定期進(jìn)行化療，定期復(fù)查。 3、如出現(xiàn)無痛性血尿，尿頻、尿急、尿痛，腰痛腹痛及消瘦等癥狀，及時(shí)來醫(yī)院就診。 4、如行膀胱根治術(shù)后，保持造口周圍皮膚清潔、干燥，每天用清水清洗，正確掌握換袋方法，換袋時(shí)宜取坐位，防止逆行性感染。最好使用一次性尿袋，每日更換，及時(shí)傾倒尿液，防止感染。,新進(jìn)展,目前治療已處于最新治療方案。 生物治療 免疫治療 靶向治療,小結(jié)：,本次查房，,護(hù)士長小結(jié)：,謝謝觀賞,