,乳腺癌骨轉移和骨相關疾病臨床診療專家共識(2016版),.,背 景,隨著治療方法和技術的進步，乳腺癌患者的中位生存時間延長的同時骨轉移患者增加，乳腺癌骨轉移已經(jīng)越來越為臨床醫(yī)生所關注。對乳腺癌骨轉移和骨相關疾病臨床診療專家共識(2010版）進行更新。本專家共識的目的是希望運用循證醫(yī)學的方法，基于目前研究的進展和相關研究數(shù)據(jù)為臨床醫(yī)生的診療提供切實的幫助。,.,乳腺癌骨轉移診療發(fā)展歷程,.,乳腺癌骨轉移專家共識會 2014 . 北 京,.,編寫組指導及執(zhí)筆：,指導：,執(zhí)筆：,.,編寫組成員名單：（按照姓氏筆畫順序排列）,.,診斷方法,概 述,臨床表現(xiàn),2,1,3,治 療,4,骨改良藥物臨床應用,5,2015.1月正式發(fā)表！,.,2014版更新重點 治療及骨改良藥物,.,概 述,在晚期乳腺癌中，骨轉移的發(fā)生率為65%75%，而首發(fā)為骨轉移者占27%50%。臨床研究時SREs定義為： 骨痛加劇或出現(xiàn)新的骨痛 病理性骨折（椎體骨折、非椎體骨折） 椎體壓縮或變形、脊髓壓迫 骨放療后癥狀（因骨痛或防治病理性骨折或脊髓壓迫） 高鈣血癥,.,乳腺癌骨轉移診斷要點,骨放射性核素掃描（ECT）是最常用的骨轉移初篩方法 X線、CT可以明確有無骨質破壞 MRI有助于并了解骨轉移對周圍組織的影響尤其是脊柱穩(wěn)定性 PET/CT的價值有待進一步研究骨活檢是診斷乳腺癌骨轉移的金標準 臨床上各種診斷方法應該合理應用，必要時應通過骨活檢取得病理診斷。,.,乳腺癌骨轉移臨床特點,乳腺癌骨轉移多見為多發(fā)性溶骨性病變，伴有疼痛的骨轉移嚴重影響患者生活質量，但骨轉移本身一般不直接威脅患者生命；有效的治療手段多，不合并內臟轉移的患者生存期相對較長,.,乳腺癌骨轉移治療方案,.,乳腺癌骨轉移治療原則,乳腺癌骨轉移作為復發(fā)轉移疾病應以全身治療為主，按照分類治療原則選擇化療、內分泌治療、分子靶向治療。包括雙膦酸鹽在內的骨改良藥物已經(jīng)成為基本治療，可以預防和治療SREs放射治療和包括雙膦酸鹽和針對分子分型的抗腫瘤治療藥物聯(lián)合，可以有效提高治療有效性,治療原則,.,內科治療中新增藥物選擇,基于靶向藥物證據(jù)的完善，共識中新增了對Her-2過表達的患者應考慮含曲妥珠單抗和拉帕替尼等抗Her-2藥物的治療方案內分泌治療中新增了藥物氟維司群的應用,更新1.內科,.,放療在骨轉移綜合治療中的作用,骨轉移患者放射治療的目標是在腫瘤患者的生存時間內，預防或減輕因骨轉移病灶帶來的癥狀或功能障礙。骨放療方案的建議由3種改為5種（40Gy /20F /4w, 30Gy /10F /2w, 20Gy /4 F /2w、23Gy/4 F /3w、8Gy / F），且增加立體定向放射治療等特殊的高度適形放射治療技術。放射治療和包括雙膦酸鹽和針對分子分型的抗腫瘤治療藥物聯(lián)合，可以有效提高治療有效性。,更新2.放療,.,手術治療方案制定更加個體化,應對骨轉移患者密切隨訪觀察, 早期發(fā)現(xiàn)骨轉移灶, 對具有潛在病理骨折的長骨是否需要手術作出恰當?shù)呐袛? 爭取在骨折前、截癱前進行有效的外科治療, 切實提高患者的生活質量。增加制定外科治療方案考慮的10大因素: 1. 放化療和激素治療敏感程度預測、起效時間; 2. 腫瘤類型及分期化療; 3. 病理骨折風險、脊髓受壓或受壓風險; 4.脊柱不穩(wěn)定、頑固性疼痛; 5. 預計病人可以存活3 個月以上;6局部有良好的手術條件( 軟組織及骨) ; 7.全身狀況能耐受手術及麻醉(Karnofsky 或Burchenal評分) ; 8.孤立的骨轉移病灶/ 有無內臟轉移; 9. 轉移灶及出現(xiàn)轉移灶時間; 10.術前更好的生活質量。,更新3.外科,.,術語改變：“雙膦酸鹽類藥物”更名為“骨改良藥物”為便于后續(xù)添加新型藥物（如破骨細胞抑制劑等）的研究數(shù)據(jù)，將“雙膦酸鹽類藥物”改為“骨改良藥物”,更新4.骨改良藥物,更名“骨改良藥物”,.,推薦了一種新的骨改良藥物地諾單抗,NCCN（2011版）指南提出：如存在骨轉移、預期壽命3個月且腎功能正常，在化療或內分泌治療的同時，應加用地諾單抗、雙膦酸鹽（均同時補充鈣和維生素D）。推薦可考慮地諾單抗120mg，q4w，皮下注射，用于預防骨轉移所致骨相關事件。,更新5.地諾單抗,.,地諾單抗（Denosumab）,是一種有獨特作用機制的骨吸收抑制劑，其特異性靶向核因子 B 受體活化因子配體( receptoractivator of NF-B ligand，RANKL) 抑制破骨細胞活化和發(fā)展，減少骨吸收，增加骨密度。美國FDA于2010年11月18日批準地諾單抗（denosumab，狄諾塞麥，商品名：Xgeva）用以預防癌癥已經(jīng)轉移并且損害骨質的腫瘤患者骨相關事件（SREs）。但地諾單抗這一獲準適用人群不包括多發(fā)性骨髓瘤或其它白血病患者。單個隨機臨床研究提示，乳腺癌骨轉移需接受雙膦酸鹽治療者也可考慮地諾單抗(denosumab，地諾塞麥)120 mg，每4周給藥1次，皮下注射治療。由于皮下注射方便，且治療期間無需常規(guī)監(jiān)測腎功能，地諾單抗為骨轉移患者提供了一種新的治療選擇。目前中國大陸上市臨床研究正在進行。,.,地諾單抗（Denosumab）,三項隨機-雙盲的臨床研究證實了地諾單抗的安全性和療效，總共有5723名患者參與研究。這些研究在乳腺癌、前列腺癌以及多種其它癌癥患者身上對地諾單抗與唑來膦酸作了比較。這些研究旨在測定由于癌癥，患者最終出現(xiàn)骨折或脊髓壓迫，或為控制疼痛需要進行放射或手術治療間隔的時間。 在前列腺癌患者中，地諾單抗延遲SREs優(yōu)于唑來膦酸。前列腺癌患者中SREs延遲時間中位值21個月，唑來膦酸為17個月。 在乳腺癌患者中，唑來膦酸使SREs延遲的中位時間為26個月，而地諾單抗沒有達到這一水平。 在其它實體瘤患者中，地諾單抗和唑來膦酸使SREs延遲的中位時間不相上下。受試者主要的實體瘤為非小細胞肺癌、多發(fā)性骨髓瘤、腎癌以及小細胞肺癌。,.,地諾單抗組至首次和后續(xù)（多次） SRE時間均顯著優(yōu)于唑來膦酸組,地諾單抗較唑來膦酸AE更少，耐受性好,J Clin Oncol. 2010 Dec 10;28(35):5132-9.,.,強調早期、規(guī)律、長期使用骨改良藥物,雙膦酸鹽用于轉移性乳腺癌已有用藥2年以上的安全性數(shù)據(jù)，對于乳腺癌骨轉移患者推薦使用2年，3-4周給藥一次，但是臨床實踐中應該鼓勵在安全有效的情況下持續(xù)應用。而針對乳腺癌患者預防由于CTIBL導致的骨丟失則推薦使用5年，每年給藥二次。雙膦酸鹽有時可能成為骨轉移患者在停用化療后唯一保留的全身用藥，維持治療期間可適當延長用藥間期。,更新6.骨改良藥物使用,.,推薦伊班膦酸的負荷劑量,推薦嚴重疼痛的轉移性骨痛患者使用伊班膦酸負荷劑量，起效快、不良反應輕。負荷劑量：6mg/d，連續(xù)3d靜注，以后每34周常規(guī)使用6mg/次。,更新7.伊班膦酸的負荷劑量,.,伊班膦酸負荷劑量-13例乳腺癌骨轉移患者骨痛顯著緩解,Onkologie. 2012;35(5):254-8.,VAS評分,7 天內患者疼痛分值顯著降低 ,14天觀察期內止痛持續(xù)有效，,(P0.01),止痛藥物使用減少，未出現(xiàn)腎臟毒性藥物耐受性良好。,顯著快速緩解骨痛,.,130 例晚期乳腺癌骨轉移伴中重度骨痛（2010.1 至 2014.8 ）,* 與治療前相比有顯著性差異，P=0.001,二線伊班膦酸負荷劑量快速緩解患者疼痛,中國骨與關節(jié)雜志2015年4月第4卷第4期,.,鈣、維生素D劑量調整,長期使用雙膦酸鹽聯(lián)合治療時，應注意每日同時補充:鈣（劑量由500mg/d調整為12001500mg/d）和維生素D（D3 400800 IU）。,更新8.鈣、維生素D劑量調整,.,Thanks！,.,